Hemograma en pediatria

DR. MAX BARRANTES J IMÉNEZPEDÍATRA

EL HEMOGRAMA EN PEDIATRÍA

El Hemograma en pediatríaGeneralidades

En el recién nacido se pueden ver niveles de Hb muy elevados de hasta 19 gm/dl, compuesta en un 90% de hemoglobina fetal. Que cambia a hemoglobina tipo adulto, entre los 2 - 3 meses alcanzando las cifras más bajas en esas edades.

Aunque hay anemias por perdidas sanguíneas como en la enfermedad hemorrágica del recién nacido la causa más frecuente es la anemia ferropénica que de no ser tratada produce alteraciones permanentes en el neuro desarrollo.

En el periodo neonatal se puede observar que enfermedades como la osteopetrosis con macrocitosis (VCM elev.), dacriocitosis y leucocitos con formas inmaduras como mielocitos y metamielocitos.

A N E M I AD I A G N Ó S T I C O

I N D I C E S E S P E C I F I C O S P O R E D A D

E d a d

H g b( g m % )m e d ia

( - 2 D S )

H t c( % )

m e d ia( - 2 D S )

V C M( f l )

m e d ia( - 2 D S )

C H C M( g m % G R )

m e d ia( - 2 D S )

R e t i s( % )

L e u c o c i t o sW B C / m m 3

X 1 0 0 0M e d ia ( + 2 D S )

P la q u e t a s1 0 3 / m m 3

M e d ia ( + 2 D S )

2 6 – 3 0 s e m . g e s t a c i ó n .

2 8 s e m .3 2 s e m .

1 3 . 4( 1 1 )1 4 . 51 5 . 0

4 1 . 5( 3 4 . 9 )

4 54 7

1 1 8 . 2( 1 0 6 . 7 )

1 2 01 1 8

3 7 . 9( 3 0 . 6 )3 1 . 03 2 . 0

( 5 – 1 0 )( 3 – 1 0 )

4 . 4( 2 . 7 )

--

2 5 4( 1 8 0 – 3 2 7 )

2 7 52 9 0

R N T . + ( c o r d ó n )1 – 3 d ía s2 s e m .1 m e s

1 6 . 5 ( 1 3 . 5 )1 8 . 5 ( 1 4 . 5 )1 6 . 6 ( 1 3 . 4 )1 3 . 9 ( 1 0 . 7

5 1 ( 4 2 )5 6 ( 4 5 )5 3 ( 4 1 )4 4 ( 3 3 )

1 0 8 ( 9 8 )1 0 8 ( 9 5 )1 0 5 ( 8 8 )1 0 1 ( 9 1 )

3 3 . 0 ( 3 0 . 0 )3 3 . 0 ( 2 9 . 0 )3 1 . 4 ( 2 8 . 1 )3 1 . 8 ( 2 8 . 1 )

( 3 – 7 )( 1 . 8 – 4 . . 6 )

--

1 8 . 1 ( 9 - 3 0 )1 8 . 9 ( 9 . 4 – 3 4 )

1 1 . 4 ( 5 – 2 0 )1 0 . 8 ( 4 - 1 9 . 5 )

2 9 01 9 22 5 2

-2 m e s e s6 m e s e s6 m – 2 a .2 – 6 a .

1 1 . 2 ( 9 . 4 )1 2 . 6 ( 1 1 . 1 )1 2 . 0 ( 1 0 . 5 )1 2 . 5 ( 1 1 . 5 )

3 5 ( 2 8 )3 6 ( 3 1 )3 6 ( 3 3 )3 7 ( 3 4

9 5 ( 8 4 )7 6 ( 6 8 )7 8 ( 7 0 )8 1 ( 7 5 )

3 1 . 8 ( 2 8 . 3 )3 5 . 0 ( 3 2 . 7 )3 3 . 0 ( 3 0 . 0 )3 4 . 0 ( 3 1 . 0 )

-( 0 . 7 – 2 . 3 )

-( 0 . 5 – 1 . 0 )

-1 1 . 9 ( 6 – 1 7 . 5 )

1 0 . 6 ( 6 – 1 7 )8 . 5 ( 5 – 1 5 . 5 )

-( 1 5 0 – 3 5 0 )

““

6 – 1 2 a .1 2 – 1 8 a H o m b . M u j .A d u l t o s H o m b . M u j .

1 3 . 5 ( 1 1 . 5 )

1 4 . 5 ( 1 3 )1 4 . 0 ( 1 2 )

1 5 . 5 ( 1 3 . 5 )1 4 . 0 ( 1 2 )

4 0 ( 3 5 )

4 3 ( 3 6 )4 1 ( 3 7 )

4 7 ( 4 1 )4 1 ( 3 6 )

8 6 ( 7 7 )

8 8 ( 7 8 )9 0 ( 7 8 )

9 0 ( 8 0 )9 0 ( 8 0 )

3 4 . 0 ( 3 1 . 0 )

3 4 . 0 ( 3 1 . 0 )3 4 . 0 ( 3 1 . 0 )

3 4 . 0 ( 3 1 . 0 )3 4 . 0 ( 3 1 . 0 )

( 0 . 5 – 1 . 0 )

( 0 . 5 – 1 . 0 )( 0 . 5 – 1 . 0 )

( 0 . 8 – 2 . 5 )( 0 . 8 – 4 . 1 )

8 . 1 ( 4 . 5 – 1 3 . 5 )

7 . 8 ( 4 . 5 1 3 . 5 )7 . 8 ( 4 . 5 – 1 3 . 5 )

7 . 4 ( 4 . 5 – 1 1 )7 . 2 ( 4 . 5 – 1 1 )

“

““

““

R e f : A d a p t e d f r o m : F o r e s t i e r F , e l a l . P e d ia t r R e s 1 9 8 6 ; 2 0 :3 4 2 ; O s k i F A , N a i m a n J L . H e m a t o l o g ic a l p r o b l e m s i n t h e N e w b o r n I n f a n t . W BS a u n d e r s 1 9 8 2 ; N a t h a n D , O s k i F A . H e m a t o l o g y o f I n f a n c y a n d C h i l h o o d . W B S a u n d e r s , 1 8 9 1 ; M e t o t h Y , e t a l . A c t a P a e d S c a n d 1 9 7 1 ;6 0 :3 1 7 ; W in t r o b e . C l i n ic a l H e m a t o l o g y . L e a & F e b i g e r , 1 9 8 1 .

El Hemograma en pediatríaFormula roja

Microcíticohipocromo

Macrocítico Normocíticonormocrómico

Alteracionesmorfológicas

A. déficit hierroTalasemiaA. sideroblásticaIntoxicación por Pb

A. megaloblásticaA. aplásticaLeucemiaDrogas

Pérdida Ag. sangreInfeccionesInflamaciones Cr.Enf. renal Cr.Enf. malignas

EsferocitosOvalocitosEstomatocitosA. Drepanocític

aEsquistocitos

Formula rojaValores normales:

Número de eritrocitos:

Millones de células/mm³ – X10¹² /L

Cordón umbilical 3,9 – 5,5

1 -3 días 4,0 – 6,6

1 sem 3,9 – 6,3

2 sem 3,6 – 6,2

1 m 3,0 – 5,4

2m 2,7 - 4,9

3 – 6 m 3,1 – 4,5

6m-2a 3,7 – 5,3

2 -6 años 3,9 -5,3

6 -12 años 4,0 - 5,2

12 -18 años VM

4,5 - 5,34,1 - 5,1

El Hemograma en pediatríaValores normales CHCM

% Hb/células

Nacimiento 30 - 36

1 – 3 días 29 - 37

1 – 2 semanas 28 – 38

1 – 2 meses 29 – 37

3 m – 2 años 31.8 – 36

2 – 18 años 32 – 37

> 18 años 32 – 37

El Hemograma en PediatríaFormula leucocitaria

X 1.000 células/mm³

Recién Nacido 9 - 30

1 mes 4 -19.5

6 meses 6 – 17.5

6 meses – 2 años 6 - 17

2 años -6 años 3.0 – 15.5

6 años-12 años 4.5 – 13.5

12 – 18 años 4.5 – 13.5

Adultos 4.5 - 11

El hemograma en pediatríaFormula leucocitaria - diferencial

Células/mm³

Mielocitos 0

Neutrófilos en cayado = bandas 150 – 400

Neutrófilos segmentados 1.500 – 5.800

Linfocitos 1.500 – 3.000

Monocitos 285 – 500

Eosinófilos 50 – 250

Basófilos 15 – 20

El Hemograma en PediatríaFórmula roja

La formula roja esta compuesta por datos sobre hematocrito (Hto), concentración de la hemoglobina (Hb), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), volumen corpuscular medio (VCM), recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas.

Información sobre la dispersión del tamaño de los eritrocitos (RDW) (Red blood cell distribution width), el que se expresa en % y representa el coeficiente de variación de tamaños de los eritrocitos.

El Hemograma en PediatríaFormula roja

Desórdenes hereditarios de la síntesis de la Hb, como la ß Talasemia en estado heterocigoto, pueden ser confundidas con déficit de hierro, pero existen diferencias especialmente en RDW, el cual está aumentado en déficit de hierro y normal en las ß Talasemia; el frotis puede ser diferente con mayor grado de poiquilocitosis y punteado basófilo en pacientes con rasgos talasémicos que en niños con déficit de hierro.

El Hemograma en PediatríaFormula roja

Las causas de anemias normocíticas con recuento de reticulocitos normales o disminuidos son: infecciones, inflamaciones crónicas, enfermedades renales crónicas, enfermedades malignas que invaden la médula ósea.

Las anemias con VCM alto y RDW normal se ve en anemias aplásticas y preleucemias.

Anemias con VCM alto y RDW alto en déficit de ácido fólico, deficiencia de Vitaminas B12 y anemias hemolíticas inmunes por crioaglutininas.

El Hemograma en pediatríaFormula roja

El rango normal de CHCM es de 34 ± 2 mg/dl. Es el método más útil para detectar deshidratación celular del eritrocito.

La CHCM del eritrocito en esferocitosis familiar está aumentada por sobre el límite alto de lo normal (36 mg/dl) en 50% de los casos. Asimismo, los pacientes con drepanocitosis también tienen eritrocitos con disminución en la CHCM, debido a la deshidratación celular.

La CHCM disminuida, bajo 30 mg/dl se considera hipocromía y se ve en condiciones que llevan a síntesis insuficientes de Hb.

EL HEMOGRAMAFormula blanca

El recuento absoluto de linfocitos normal hace improbable que haya un defecto en los linfocitos T

Un recuento absoluto de neutrófilos normal, excluye la neutropenia absoluta y adquirida. Cuando hay recuentos elevados entre la infecciones

casi siempre se descartan deficiencias de adhesiones leucocitarias.

El Hemograma en pediatríaFormula blanca

Leucocitosis: es un aumento en el número de leucocitos circulantes > 11 000 mm³. Pueden ser fisiológicas como ocurre en el recién nacido (hasta 30.000 mm³), secundarias a ejercicios, alteraciones emocionales como: miedo, agitación, ovulación o secundarias a inflamación producida por enfermedades infecciosas inflamatorias, neoplásicas, estados de estrés metabólico (acidosis, anoxia, convulsiones...), sangrados agudos o enfermedades hematológicas.

El Hemograma en PediatríaFormula blanca

Los neutrofilosLa neutrofilia corresponde al aumento de

polimorfonucleares sobre 6.000 o 10.000 mm³. Se ve con mayor frecuencia en las infecciones bacteriana agudas y en forma pasajera al comienzo de las infecciones virales.


Reacción leucemoide granulocíticaCorresponde a la presencia de hiperleucocitosis de más de

50.000 mm³ y/o desviación izquierda extrema con aparición de bandas, mielocitos, promielocitos y muy raramente mieloblastos. No hay blastos leucémicos, ni neutropenia y en general tampoco anemia ni trombopenia.

La causa más frecuente en el niño son las infecciones bacterianas (con mayor frecuencia pulmonares y urinarias). El diagnóstico diferencial es la leucemia mieloide crónica, rara en niños. La tinción histoquímica para fosfatasas alcalinas ayuda a diferenciarlas, esta es intensamente positiva en la reacción leucemoide y débil o negativa en la leucemia mieloide crónica.

El hemograma en PediatríaFormula blanca

EosinofiliaSe considera eosinofilia el aumento de eosinófilos

sobre 500 mm³. En el niño se ven aumentos moderados con mayor frecuencia en parásitos que tengan contacto con la sangre (ascaris, larva migrans de Toxocara canis o Catis, anquilostoma, sarcoptes scabiei). Son causa también de eosinofilia las enfermedades alérgicas como asma, urticarias y eczema, drogas como penicilinas, aminoglicósidos, cefalosporinas, hierro y otras; así como enfermedades granulomatosas, cirrosis hepática, neoplasias tipo enfermedad de Hodgkin y post radioterapia.


LinfocitosisHasta los 4 ó 5 años de edad los linfocitos predominan

sobre los segmentados.La linfocitosis puede ser de dos tipos: relativas o

absolutas.Las linfocitosis relativas son aquellas en que hay más

de 50% de linfocitos con cifras leucocitarias disminuidas o normales. En niños se presentan con mayor frecuencia frente a infecciones virales respiratorias, digestivas o exantemáticas (sarampión, rubéola, varicela) con aproximadamente 10% o más de linfocitos atípicos o hiperbasófilia. Con menor frecuencia en tifoidea, brucelosis, tuberculosis.


Las linfocitosis absolutas corresponden a aquellas en que en el hemograma hay más de 10.000 linfocitos mm³, con cifras leucocitarias aumentadas que pueden llegar a ser > de 50.000 mm³. Se presentan en tosferina, adenovirus tipo 12, linfocitosis infecciosa, mononucleosis infecciosa. Esta última aproximadamente en la 2ª semana de evolución presenta más de 20% de linfocitos medianos o grandes hiperbasófilos. Este síndrome mononucleósico también se puede ver en toxoplamosis, enfermedad por citomegalovirus, hepatitis infecciosa, y medicamentos (fenitoina).


MonocitosisLa presencia de más de 1.000 monocitos mm³ en

lactante hasta los 2 años y más de 800 monocitos mm³ en preescolares y escolares, se consideran monocitosis.

Se presentan en general acompañadas de linfocitosis y eosinofilia moderada en convalecencia de enfermedades infecciosas, como por ejemplo en resolución de neumonías, infecciones crónicas granulomatosas (TBC, Hodgkin), infecciones virales y en infecciones por gérmenes intracelulares (Brucelosis, Listeria monocitógena).

La monocitosis es un signo de gravedad en infecciones severas, como la sepsis del lactante.


Leucopenias Se considera leucopenia la presencia al hemograma

de menos de 4.000 leucocitosis mm³, con disminución relativa o absoluta de neutrófilos y/o linfocitos.


NeutropeniasEl hallazgo de menos de 1.500 polimorfonucleares mm³,

corresponde a neutropenia. Estas pueden ser transitorias o prolongadas y en cuanto al riesgo de infección pueden dividirse en:

a. Leves: de 1.000 – 1.500 (asintomáticas) b. Moderadas: de 500 – 1.000 (infecciones cutáneas) c Graves: menos de 500 (infecciones bucofaríngeas, neumonías y sepsis)

En cuanto a su origen puede ser por menor producción, alteraciones en la maduración (centrales) o por mayor destrucción o secuestro (periféricas). Pueden ser secundarias a infecciones severas, drogas, esplenomegalia, desnutrición severa, enfermedades del colágeno, inmunes, aplasias o invasión por células neoplásicas.

El Hemograma en pediatría Formula blanca

LinfopeniasMenos de 2.000 linfocitos mm³ en el hemograma

corresponden a linfopenias. Pueden ser congénitas (raras) o adquiridas por infecciones virales, que pueden acompañarse de leucopenias y producir "anergia" importante (sarampión, rubéola, varicela.) El SIDA, que puede presentarse en hijos de madres infectadas o por transfusiones, también puede producir linfopenia.

Otras causas de linfopenia son la desnutrición, enfermedad de Hodgkin, inmunosupresores, corticoides, citostáticos y radioterapia.

El Hemograma en pediatríaPlaquetas

PlaquetasLas alteraciones en el número de plaquetas

así como en su tamaño pueden ser claves en el diagnóstico. Hay una gran variación en el rango normal del recuento de plaquetas. En general se define como trombocitopenia, recuentos de plaquetas menor de 150 000 mm³ y trombocitosis entre 600.000 o 1.000.000 o más.


TrompocitopeniaCuando existe trombocitopenia aislada, la

causa más común es la PTI, pero existen trombocitopenias asociadas a un gran número de otras condiciones como coagulación intravascular diseminada (C.I.V.D), anemia hemolítica microangiopática, hiperesplenismo, disminución de la producción en el caso de anemia aplástica, invasión de la médula por enfermedades malignas como leucemias, neuroblastoma, linfoma u otras.


TrombocitosisLa trombocitosis en la infancia raramente causa

complicaciones. El recuento de plaquetas elevado es casi siempre reactivo. Las infecciones suelen ser la causa más frecuente (virales, bacterianas o mycoplasma), pero existen muchas otras condiciones que se asocian a trombocitosis como son la anemia por déficit de hierro, enfermedad de Kawasaki (en segunda a tercera semana), síndrome nefrótico, traumas y algunos tumores. Debido a que no existen secuelas aparentes en estas trombocitosis reactivas, raramente se indica terapia antiplaquetarias, salvo en S. Kawasaki que constituye la excepción, porque se acompaña de vasculitis.

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