GRIPA AVIARÅ, INCLUSIV GRIPA A (H5N1), LA OAMENI: … · prin care AI poate fi transmiså de la om la om, din cauza mortalitå¡ii crescute a bolii cauzatå de unii viru¿i de AI

REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOL. IX, NR. 3-4, AN 2006116

SCOPUL DOCUMENTULUI

Scopul acestui document este de a oferi unghid lucråtorilor din sistemul de îngrijire asånåtå¡ii (HCW*) pentru controlul infec¡ieidin loca¡iile pentru îngrijirea sånåtå¡ii, careevalueazå sau oferå îngrijire pacien¡ilor sus-pec¡i sau confirma¡i cu gripa aviarå (AI),inclusiv gripa aviarå A (H5N1).Acest ghid se poate folosi în perioadå cu-rentå de alertå pandemicå, în care sunt con-firmate infec¡iile umane cu AI, dar nu existådovezi de transmitere sus¡inutå interumanå.De¿i acest ghid poate fi modificat pe måsuraevolu¡ei AI, loca¡iile pentru îngrijirea sånåtå¡iiîl pot folosi împreunå cu ghidul pentru planurilena¡ionale în caz de pandemie de gripå aviarå.

GRUPUL ºINTÅ

Acest ghid poate fi folosit de cåtre proiec-tan¡ii guvernamentali, administratorii

loca¡iilor pentru îngrijirea sånåtå¡ii, spe-ciali¿tii în medicina muncii, furnizorii de în-grijire directå ¿i al¡i profesioni¿ti implica¡iîn îngrijirea pacientului.De¿i aceste recomandåri sunt aplicabile în lo-ca¡iile care interneazå pacien¡i, se pot aplica¿i altor loca¡ii pentru îngrijirea sånåtå¡ii.WHO subliniazå cå recomandårile din acestghid ar putea avea nevoie de adaptåri înfunc¡ie de zonå, de nevoile locale ¿i de limi-tarea resurselor. Loca¡iile pentru îngrijireasånåtå¡ii sunt încurajate så revizuiascå re-comandårile ¿i så le modifice în func¡ie deceea ce este posibil, practic ¿i prudent.

INFORMAºII RECENTE ÎN GHID

Acest ghid înlocuie¿te documentul: „GripaA (H5N1): Ghidul provizoriu WHO pentrucontrolul infec¡ei în loca¡iile pentru îngriji-rea sånåtå¡ii“, publicat de Biroul Regional

6GRIPA AVIARÅ, INCLUSIV GRIPA A (H5N1),LA OAMENI: GHIDUL PROVIZORIU OMSPENTRU CONTROLUL INFECºIEI ÎNLOCAºIILE SERVICIILOR DE SÅNÅTATE

Data ultimei revizuiri: 24 aprilie 2006

Organiza¡ia Mondialå a Sånåtå¡ii

Abrevieri folosite în acest document:

AI gripa aviaråBIPAP presiunea cåilor aeriene pozitivå de nivel dubluCPAP presiunea cåilor aeriene pozitivå continuåEU FFP protec¡ie pentru întreaga fa¡å în UE (mascå respiratorie)HCW lucråtor în sistemul de îngrijire a sånåtå¡iiHEPA aer particule de mare eficien¡åIHR Regulile Interna¡ionale pentru SånåtateNIOSH Institutul Na¡ional pentru Siguran¡a Ocupa¡ionalå ¿i Sånåtate (SUA)PPE echipament de protec¡ie personalSARS Sindromul Respirator Sever AcutWHO Organiza¡ia Mondialå a Sånåtå¡ii

* Orice persoanå care lucreazå în loca¡iile pentru îngrijirea sånåtå¡ii, de ex.: medicul, sora, fizioterapeutul, îngrijitorul de curå¡enie,psihologul, laborantul, ¿oferul pe salvare, etc. întâmplåtor sau nu el face parte din personalul loca¡iei de îngrijirea sånåtå¡ii.

117REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOL. IX, NR. 3-4, AN 2006

WHO pentru Pacificul de Vest în data de 10Martie 2004.Supravegherea cazurilor ¿i investigarea con-tac¡ilor ¿i cazurilor sunt de maximå impor-tan¡å în definirea ¿i identificarea schimbårilorîn epidemiologia infec¡iei umane cu AI ¿ivor continua så ¡inå la zi recomandårilepentru controlul infec¡iei ci AI. Modificårileacestui ghid se vor face când devin dispo-nibile informa¡ii adi¡ionale. Vå rugåm så våasigura¡i cå versiunea folositå este cea mairecentå, disponibilå pe: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelinestopics/en/index3.htmlÎn cazul unei pandemii de gripå umanå sevor aproba în curând recomandåri adi¡ionale

INFORMAºII ADIºIONALE

Acest ghid nu include informa¡ii despre diag-nosticul de laborator ¿i managementul clinic alpacien¡ilor cu infec¡ie AI. Referin¡e ale WHOlegate de acest subiect pot fi gåsite la: http://eee.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelinestopics/en/index1.html

I. SUMAR EXECUTIV

În mod normal viru¿ii AI nu infecteazå oameniidin cauza barierelor gazdei la infec¡ie, precum speci-ficitatea receptorului celular. Totu¿i, tulpinile AI trecuneori de bariera speciei ¿i infectezå oamenii direct,inclusiv tulpini foarte patogene care au cauzat bolifatale oamenilor. (1) În 1997, AI A (H5N1) aprovocat o epidemie la påsårile domestice în China.Regiunea administrativå specialå Hong Kong(SAR), infectând ¿i oameni, provocând 18spitalizåri ¿i 6 mor¡i. (2,3) De atunci, alte epidemiide AI (de ex. H9N2 în 1999, H7N2 în 2002 ¿i H7N7în 2003) au avut ca rezultat infectåri umane. (4)Pentru mai multe detalii despre AI ¿i importan¡atransmiterii acesteia la oameni, vezi Anexa 1.

De la ultima pandemie din 1968-1969, risculunei pandemii de gripa nu a fost niciodatå con-siderat mai mare decât în prezent. Chiar la dataredactårii acestui document, AI A (H5N1)provoacå pandemii la påsåri în multe pår¡i alelumii. Rezisten¡a råspândirii H5N1 la påsåri ex-pune sånåtatea oamenilor la douå mari riscuri.Primul este riscul infec¡iei când virusul se råspân-de¿te direct de la påsåri la oameni. Al doilea risc,care este chiar mai îngrijoråtor, este posibilitateaca acest virus foarte råspândit så infecteze oamenii¿i så se transforme într-o tulpinå care este atât foarte

infec¡ioaså pentru oameni cât ¿i foarte u¿or trans-misibilå de la om la om. O asemenea transformarear putea marca începutul unei pandemii.

Acest document con¡ine trei pår¡i: I. Sumarulexecutiv; II. Recomandåri pentru controlul infec-¡iei ¿i III. Anexe. Prima parte reprezintå un sumaral principalelor recomandåri ¿i o argumentare; adoua parte furnizeazå o descriere detaliatå a reco-mandårilor; anexele oferå informa¡ii adi¡ionalepentru recomandårile din partea a II-a ¿i câtevainstrumente practice.

Argumentare

Într-o epocå în care bolile transmisibile î¿i facfrecvent apari¡ia, måsurile preventive ¿i de controlal infec¡iei sunt piatra de temelie a abordårii preve-nirea transmiterii acestor boli in loca¡iile pentruîngrijirea sånåtåtii. Este aplicat asa cum s-a reco-mandat, nivelul de bazå al måsurilor de control ainfec¡iei (måsuri standard) va fi eficient în preve-nirea transmiterii celor mai contagioase boli înloca¡iile pentru îngrijirea sånåtå¡ii. Aplicareaacestor måsuri, de bazå, trebuie mereu sus¡inutåîn toate loca¡iile pentru îngrijirea sånåtå¡ii.

Organiza¡ia mondialå pentru sånåtate (WHO)considerå fiecare caz de transmitere a unui virusAI la oameni un motiv de îngrijorare, de vigilen¡å¿i supraveghere sporitå. În timpul epidemiei deAIA (H5N1) umanå din 1997 în Hong Kong SAR,nu a fost observatå transmiterea nosocomialå cânds-au folosit måsurile preventive în ceea ce prive¿tecontactul, [5,6] ¿i nu existå nici o dovadå cåtransmiterea de la om la om prin aer a AIA(H5N1)a apårut în acest fel. [7] Totu¿i este îngrijoråtorfaptul cå publica¡iile recente au dezvåluit cå lucrå-torii din sistemul de îngrijire a sånåtå¡ii (HCW) aufost expu¿i la pacien¡i infecta¡i cu AI fårå o pro-tec¡ie specificå. Acest lucru ar fi putut avea dreptrezultat transmiterea infec¡iei cu AIA(H5N1) laHCW cu consecin¡e pentru sånåtatea acestora ca¿i pentru Sånåtatea Publicå. HCW sunt primii caresunt expu¿i ¿i este de maximå importan¡å så fieproteja¡i împotriva riscurilor asociate cu furnizareaserviciilor de îngrijire a sånåtå¡ii.

Dovezile disponibile sugereazå cå transmitereavirusurilor gripale umane se face pe multe cåi in-clusiv picåturi mari, contact direct, indirect ¿i nu-cleii picåturilor. [8-12] Totu¿i, studiile observa-¡ionale fåcute în loca¡ii pentru îngrijirea sånåtå¡iisugereazå cå transmiterea prin picåturi este modulpreponderent de transmitere [8,9,11] ¿i sunt reco-mandate måsuri standard plus precau¡iuniîmpotriva picåturilor în cursul îngrijirii pacien¡ilorinfecta¡i cu gripa de sezon (Anexa 2).

118 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOL. IX, NR. 3-4, AN 2006

La data redactårii acestui document, lipsescîncå informa¡ii solide despre modalita¡ile precisede transmitere a virusurilor de AI. Totu¿i, datå fiindnesiguran¡a în ceea ce prive¿te modurile exacteprin care AI poate fi transmiså de la om la om, dincauza mortalitå¡ii crescute a bolii cauzatå de uniiviru¿i de AI (de ex. Gripa A(H5N1) ¿i a posibilitå¡iica virusul så sufere o muta¡ie sau så se transformeoricând într-o tulpinå capabilå de o transmitereeficientå de la om la om, par justificate måsurilesporite de precau¡ie în ceea ce prive¿te pacien¡iisuspec¡i sau confirma¡i cu AI.

Rezumatul recomandårilor OMS:

Måsurile standard ¿i pentru picåturi trebuieså fie nivelul minim de precau¡ie folosit întoate loca¡iile pentru îngrijirea sånåtå¡ii cândse îngrijesc pacien¡ii cu boli respiratorii fe-brile acute, indiferent dacå este sau nu sus-pectatå infec¡ia cu AI. Cele mai importanteelemente ale acestor precau¡iuni includ pro-tec¡ia fe¡ei (nas, gurå ¿i ochi dacå se antici-peazå contactul cu secre¡ii) ¿i igiena mâinilor;aceste precau¡ii sunt prioritare. (Anexa 3)Måsurile preventive totale, care includ pre-cau¡iuni standard pentru infec¡ia dobânditåprin contact sau calea aerianå (plus protec¡iaochilor dacå se anticipeazå contactul cusecre¡ii), trebuie aplicate când este posibil,pentru cei ce lucreazå în contact direct cupacien¡ii suspec¡i sau confirma¡i de AI, înmod special în cursul procedurilor genera-toare de aerosoli.Deoarece unele componente ale måsurilorpreventive totale (în special cele legate demåsurile împotriva cåii aeriene) ar putea sånu fie disponibile în toate loca¡iile pentruîngrijirea sånåtå¡ii, cererile minime pentrufurnizarea serviciilor de îngrijire a pacien-¡ilor cu AI trebuie så includå måsuri preven-tive standard, de contact ¿i pentru picåturi(plus protec¡ia ochilor când distan¡a fa¡å depacient este mai micå 1 metru, dacå se antici-peazå contactul cu secre¡ii sau procedurilegeneratoare de aerosoli). Elementele adi¡io-nale trebuie så devinå prioritare ¿i îndeplinitecând resursele o permit.

Recomandåri cu privire la echipamentul deprotec¡ie personal (PPE) pentru HCW care acordåîngrijire pacien¡ilor infecta¡i cu AI

Folosirea PPE este obligatorie dacå seanticipeazå contactul direct, îndeaproape, cu

pacientul ¿i când se intrå în camera unde sedesfå¿oarå proceduri cu producere deaerosoli la pacien¡ii cu AI.Må¿tile/respiratoarele care sunt cel pu¡in lafel de protectoare ca N95 certificatå deNIOSH, EU FFP2 sau echivalente (Anexa 4).– Trebuie folosite proceduri potrivite

pentru a alege un respirator care se potri-ve¿te bine ¿i så se facå un control al sigi-liului utilizatorului ori de câte ori sepoartå un respirator.

– Dacå nu este disponibil un respiratortrebuie folositå o mascå chirurgicalå po-trivitå sau o mascå de procedurå.

– Må¿tile chirurgicale ¿i de procedurå nuoferå protec¡ie împotriva particulelor micide aerosoli (nuclei de picaturå) ¿i proce-durile de generare de aerosoli (Anexa 4)nu trebuie fåcute dacå nu este disponibilun respirator.

Protec¡ia ochilor (ecran facial, vizor sauochelari de protec¡ie) dacå se anticipeazåcontactul cu secre¡ii ¿i pentru procedurilegeneratoare de aerosoli. Când se acordå în-grijire în contact apropiat cu un pacient cusimptome respiratorii (ex. tuse, strånut), sepot produce stropiri cu secre¡ii ¿i trebuie folo-sitå o protec¡ie pentru ochi.Månu¿i curate, nesterile, pentru ambele mâinicare trebuie så acopere man¿eta halatului.Halate cu mâneci lungi, curate, nesterile(dacå se poate impermeabile).Dacå se folosesc halate din pânzå, trebuiefolosit de asemenea un ¿or¡ impermeabil încazul în care se anticipeazå stropirea cu secre¡ii.

PPE este o parte integrantå a practicii de rutinåîn controlul infec¡iei ¿i este o componentå im-portantå a activita¡ilor de prevenire ¿i control caresunt folosite pentru reducerea riscului infec¡iilorasociate cu acordarea îngrijirilor de sånåtate,inclusiv în gripa aviarå în loca¡iile de îngrijireasånåtå¡ii. Totu¿i, folosirea exclusivå a PPE nuprevine achizi¡ia patogenilor asocia¡i cu procesulde îngrijire. Folosirea måsurilor de control al in-fec¡iei recomandate (Anexele 3 ¿i 4) este foarteimportantå pentru prevenirea unei posibile trans-miteri a AI ¿i a altor infec¡ii la HCW, pacien¡i ¿ivizitatori.

HCW trebuie instrui¡i asupra aplicårii må-surilor recomandate pentru controlul infec-¡iei ca ¿i asupra conceptelor care formeazåbaza acestor recomandåri.Igiena manualå este o componentå importantåa måsurilor de control a infec¡iei (Anexa 3).


HCW trebuie instrui¡i pentru utilizarea corectåa PPE. Folosirea incorectå a acestuia poateduce la lipsa protec¡iei HCW împotriva in-fec¡iilor asociate cu furnizarea serviciilor deîngrijire a sånåtå¡ii ¿i poate duce chiar la auto-contaminare ¿i inocularea agen¡ilor infec¡io¿i.Aplicarea PPE trebuie facutå cu aten¡ieînainte de intrarea în camera sau zona deizolare ¿i scoaterea atentå a PPE este foarteimportantå pentru a evita auto-contami-narea. Procedurile recomandate pentru apli-carea ¿i scoaterea PPE trebuie respectate.

Måsurile de prevenire a infec¡iei ¿i PPE suntdoar câteva din componentele unui program com-plex de prvenire ¿i control al infec¡iei în loca¡iilepentru îngrijirea sånåtå¡ii. Toate aceste loca¡iitrebuie så stabileascå un program de control alinfec¡iei ¿i este la fel de important så existe unprogram de control la nivel national pentru a sus-¡ine aceste activitå¡i în loca¡iile pentru îngrijireasånåtå¡ii (Anexa 5).

II. RECOMANDÅRI PENTRU CONTROLULINFECºIEI

1. Måsuri standard de control al infec¡iei pentrutoate loca¡iile de îngrijire a sånåtå¡ii

Måsurile standard [10] (Anexa 3) includ:a) Igiena mâinilor:– înainte ¿i dupå orice contact cu pacientul– dupå scoaterea manu¿ilor sau oricårui alt

obiect din PPE– igiena manualå de rutinå se face prin folo-

sirea unui tampon pe baza de alcool (de pre-ferat) sau prin spålarea mâinilor cu såpun ¿iapa ¿i prin folosirea unui prosop de unicåfolosin¡å pentru stergerea mâinilor.

– dacå mâinile sunt vizibil muradare sau på-tate cu sânge sau alte fluide sau dacå pieleacråpatå a fost expuså oricårui material po-ten¡ial infec¡ios, mâinile trebuie spålatefoarte bine cu apå ¿i såpun. Mâinile trebuiespålate ¿i dupå folosirea toaletei.

b) PPE bazat pe evaluarea riscului ¿i evitareacontactului cu sânge, fluide corporale,excre¡ii ¿i secre¡ii.

c) Mânuirea corectå a echipamentului pentruîngrijirea pacientului ¿i a rufelor murdare.

d) Prevenirea în¡epåturilor ¿i a rånilore) Igienizarea corectå a mediului înconjurator

¿i mamagementul diseminårii.f) Mânuirea corectå a resturilor (de¿eurilor)

Argumentare

Epidemia de SARS a ilustrat importan¡a må-surilor de bazå pentru controlul infec¡iei în loca¡iilepentru îngrijirea sånåtå¡ii.Transmiterea noso-comialå a SARS a fost deseori asociatå cu neres-pectarea nivelului de baza al måsurilor de controlal infec¡iei (måsuri standard). Måsurile standardinclud folosirea protec¡iei faciale (nas, gurå ¿i pro-tec¡ia ochilor dacå se anticipeazå contactul cu se-cre¡ii) de cåtre HCW care acordå îngrijirea, în con-tact apropiat cu pacien¡ii care tu¿esc sau strånutå.Totu¿i HWC din multe loca¡ii pentru îngrijireasånåtå¡ii în toatå lumea nu s-au obi¿nuit så folo-seascå aceastå protec¡ie ¿i så le cearå pancien¡ilorcu simptome respiratorii acute ¿i febrå så poartemå¿ti. În plus, numeroase studii au discutat desprelipsa de respectare a igienei manuale, o compo-nentå majorå a måsurilor standard. Folosirea tam-poanelor pentru mâini pe bazå de alcool în loca¡iilepentru îngrijirea sånåtå¡ii a fost introduså în ultimiiani ca încercare a sporirii respectårii igienei ma-nuale. Måsurile standard, inclusiv igiena manualå¿i folosirea corectå a protec¡iei faciale când se în-grijesc pacien¡ii cu boli respiratorii febrile, acute,trebuie så fie o prioritate în toate spitalele.

Pentru informa¡ii suplimentare despre måsurilestandard consulta¡i „Ghidul practic pentru con-trolul infec¡iei în loca¡iile pentru îngrijirea sånåtå¡ii“pe:http://www.wpro.who.int/publications/PUB_9290222387.htm

Prevenirea infec¡iilor dobândite în spital: „GhidPractic“ pe http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/WHO_CDS_CSR_ EPN_2002_12/en/

Pentru informa¡ii adi¡ionale despre igiena ma-nualå, vezi: „Ghidul WHO pentru igiena manualåîn îngrijirea sånåtå¡ii: rezumat“ pe: http://www.who.int/pacientsafety/events/05/global_challenge/en/index.html.

2. Igiena respiratorie/comportamentul bolnavilorîn timpul tusei în toate loca¡iile pentru îngrijireasånåtå¡ii

a) Persoanele cu infec¡ii respiratorii trebuieeducate så:

– Î¿i acopere nasul ¿i gura cu un ¿erve¡el cândtu¿esc ¿i så arunce ¿erve¡elul folosit în co¿ulde gunoi;

– Så foloseascå o mascå dacå tu¿esc, cândpoate fi permiså folosirea acesteia;

– Så respecte igiena manualå (så foloseascåtampoane pe baza de alcool sau så se spelecu apå ¿i såpun) dupå contactul cu secre¡iirespiratorii; ¿i

– Så stea la cel pu¡in 1 metru de alte persoane,dacå este posibil;


b) Spitalele trebuie så promoveze igiena res-piratorie/comportamentul bolnavilor în timpultusei prin:

– Educarea HCW, a pacien¡ilor, membrilor fa-miliei ¿i a vizitatorilor asupra importan¡eicontrolului aerosolilor respiratorii ¿i a secre-¡iilor pentru a ajuta la prevenirea transmiteriigripei ¿i a altor virusuri respiratorii.

– Utilizarea afi¿elor care cer ca pacien¡ii ¿imembrii familiei cu boli respiratorii febrileacute så foloseascå igiena respiratorie/com-portamentul în timpul tusei.

– Utilizarea afi¿elor care cer ca persoanele cu bolirespiratorii febrile acute så nu viziteze spitalul.

– Luarea în calcul a punerii la dispozi¡ia ¿erve-¡elelor ¿i må¿tilor, astfel încât måsurile decontrol a sursei så poatå fi folosite în zonecomune ¿i în zone folosite pentru evaluareapacien¡ilor cu boli respiratorii febrile acute.Zonele de întâlnire precum camerele dea¿teptare trebuie considerate o prioritate.

– Oferta de resurse pentru igiena manuala (ex. co¿uri de gunoi pentru tampoanele pebaza de alcool folosite, rezerve de materialepentru spålarea mâinilor) în toate zonele.Zonele de întâlnire precum camerele de a¿-teptare, sunt o prioritate.

Argumentare

Metodele de igienå respiratorie/comportamentulîn timpul tusei/ trebuie folosite de to¡i pacien¡ii cusimptome respiratorii (ex. Tuse, strånut). Impactulpe care îl are folosirea må¿tii pentru pacientul caretu¿e¿te sau strånutå asupra controlului picåturilor res-piratorii ¿i a secre¡iilor sau asupra transmiterii deinfec¡ii respiratorii, nu a fost studiat sistematic. Totu¿i,teoretic, orice måsurå care limiteazå dispersia deaerosoli respiratorii ar trebui så reducå posibilitateade transmitere. Folosirea må¿tilor poate fi dificilåpentru anumi¡i pacien¡i, caz în care trebuie så se punåaccentul pe comportamentul în timpul tusei.

Pentru informa¡ii adi¡ionale, consulta¡i: „Igienarespiratorie/comportamentul în timpul tusei înspitale“ pe: http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resphy.htm

3. Recunoa¿terea precoce, izolarea ¿i raportareacazurilor posibile de infectare cu virusul gripeiaviare.

a) Spitalele trebuie:Så transforme în prioritate stabilirea meto-delor de asigurare a recunoa¿terii precoce

¿i investigarea tuturor cazurilor posibile deAI (fig. 1)Så ini¡ieze prompt måsurile de control a in-fec¡iei în cazul în care este suspectatå in-fec¡ia cu virusul gripei aviare AISå se facå legatura între sistemul de supra-veghere între spitale ¿i sistemul de supra-veghere pentru Sånåtatea Publicå ¿i så seraporteze imediat toate informa¡iile esen¡ialedisponibile privind cazurile posibile de AIcåtre autoritå¡ile de Sånåtate Publicå prin sis-temul de supraveghere local, ca în Anexa 1a „Regulilor de Sånåtate Interna¡ionale 2005“(vezi:http://www.who.int/csr/ihr/one_pager_update_new.pdf.

De¿i Regulile de Sånåtate Interna¡ionalå(IHR)(2005) nu vor intra în vigoare pânå în iunie2007, acestea sunt citate aici ca ceea mai bunåpracticå recomandatå. La nivel na¡ional,IHR(2005) vor cere notificarea interna¡ionalå aWHO de cåtre statele pår¡i despre „gripa umanåcauzatå de un subtip nou. (Vezi Anexa 2 a IHR(2005).

b) În ¡årile* cu infec¡ie cu AI la animale sauoameni, se ia în considerare diagnosticul de AI:

la to¡i pacien¡ii care prezintå boli respiratoriifebrile acute grave (de ex. Febra >38°C,tuse, simptome de insuficien¡å respiratorie)sau alte boli inexplicabile grave (ex. Ence-falopatie sau diaree), [13] în special la pa-cien¡ii care au stat în apropierea påsårilor, apacien¡ilor cunoscu¡i sau suspecta¡i cu in-fec¡ie de AI sau care au stat lângå alte per-soane grav bolnave cu douå såptåmâniînainte de instalarea simptomelor.Membrii familiei care înso¡esc pacien¡ii sus-pec¡i de AI cåtre spital se pot considera cåau fost posibil expu¿i la AI ¿i trebuie, deasemenea, evalua¡i pentru infec¡ia cu AI.Dacå simptomele ¿i expunerea sus¡in posibi-liatatea infec¡iei cu AI, ace¿ti pacien¡i trebuieizolati, separa¡i de alte persoane ¿i evalua¡icât de repede posibil.

c) În ¡årile* fårå infec¡ie AI la animale sauoameni:

Pacien¡ii cu boli respiratorii febrile acutegrave (ex. Febra >38°C, tuse, semne deinsuficien¡å respiratorie) sau alte boli graveinexplicabile (ex. Encefalopatie sau diaree),

*Pentru a accesa informa¡ii de ultimå orå despre ¡årile afectate de AI ¿i despre defini¡ia de caz, acceseazå: http://www/who.int/csr/disease/avian_influenza/en.

Pentru a ob¡ine informa¡ii de ultimå orå despre ¡årile afectate de AI animalå, acceseazå: http://oie.int/englen_index.html


[13] trebuie chestiona¡i despre cålåtoriile în¡årile afectate de AI cu douå såptåmâni înain-tea simptomelor.Se ia în considerare diagnosticul cu AI lapacien¡ii cu boli respiratorii febrile acutecare au cålåtorit într-o ¡arå afectatå de AI cudouå såptåmâni înainte de instalarea simp-tomelor ¿i care au fost în apropierea påsårilorsau a pacien¡ilor cunoscu¡i sau suspecta¡i cuAI sau care s-au expus altor persoane gravbolnave într-o ¡arå afectatå de AI în aceaståperioadå.Dacå simptomele, cålåtoria ¿i expunereasus¡in posibilitatea infec¡iei cu virusul gripei

aviare AI, ace¿ti pacien¡i trebuie izola¡i, se-para¡i de alte persoane ¿i evalua¡i cât derepede posibil.

Argumentare

Identificarea rapidå ¿i izolarea pacien¡ilor, HWCsau a vizitatorilor care pot fi infecta¡i cu AI estede maximå importan¡å pentru a putea reduce riscultransmiterilor nosocomiale ¿i pentru a facilita unråspuns eficient în ceea ce prive¿te SånåtateaPublicå. Recunoa¿terea cazurilor posibile de AIdepinde de defini¡ia cazului de AI, care poate evo-lua pe måsurå ce mai multå informa¡ie devine dis-ponibilå.

Fig. 1


4. Måsuri de izolare pentru pacien¡ii suspec¡i sauconfirma¡i cu AI

a) Instalarea pacientuluiInstala¡i pacientul într-o camerå sau zonå cupresiune negativå (camerå de izolare pentruinfec¡ia contractatå pe calea aerului), dacåeste posibil (Anexa 6)Dacå nu este disponibilå o camerå cu presi-une negativå sau nu poate fi creatå prin ma-nipularea mecanicå a aerului, instala¡i paci-entul într-o camerå pentru o persoanåDacå o astfel de camerå nu este disponibilå,pacien¡ii suspec¡i sau confirma¡i cu AI potfi grupa¡i separat în camere cu mai multepaturi sau în saloane desemnate în acest scopU¿ile camerelor sau ale zonei unde se aflåace¿ti pacien¡i trebuie ¡inute închise când nusunt folosite pentru ie¿ire sau intrarePentru a u¿ura curå¡irea ¿i pentru a reduce oposibilå aerosolizare a virusului prin aspirare,pacien¡ii trebuie instala¡i în camere/zonefårå covoare, dacå este posibilCând este posibil, camerele de izolare trebuieså aibå propria chiuvetå, toaletå ¿i baieNumårul de persoane care intrå în camera deizolare trebuie limitat la numårul minim ne-cesar pentru îngrijirea ¿i sus¡inerea pacien¡ilor

b) grupareaDacå nu sunt disponibile camere pentru osingurå persoanå, pacien¡ii infecta¡i cu ace-lea¿i organisme pot fi grupa¡i (så împartå ocamerå). Aceste camere trebuie så fie într-ozonå bine definitå care este clar delimitatåde alte zone pentru îngrijirea pacien¡ilorcare nu sunt infecta¡i.Unitå¡ile sau ariile desemnate trebuie folositepentru gruparea pacien¡ilor infecta¡i cu AI(cazurile suspecte sau confirmate trebuieinstalate separate).Distan¡a dintre paturi trebuie så fie de celpu¡in 1 metru. Mårirea distan¡ei dintre pa-cien¡i poate fi teoretic de folos în prevenireatransmiterii aerosolilor respiratori.Când este posibil, HCW desemna¡i sålucreze în unitå¡ile de îngrijire a grupurilorde pacien¡i, trebuie så fie experimenta¡i ¿inu trebuie så lucreze ¿i în alte zone pentrupentru îngrijirea pacien¡ilorNumårul de persoane care intrå în zonagrupului trebuie limitat la numårul minimnecesar pentru îngrijirea ¿i sus¡inerea paci-entului

Se ia în considerare existen¡a echipamen-tului cu raze x portabil în zona grupuluiHCW care lucreazå în unitå¡i pentru grupulde pacien¡i trebuie con¿tientiza¡i cå pacien¡iiinfecta¡i cu AI pot fi infecta¡i ¿i cu al¡i pato-geni (ex. Staphylococus aureus, Closstridiumdifficile) ¿i trebuie så foloseascå måsurilestandard ¿i bazate pe infec¡ie (specific pato-genå), de control a infectiei unde acestea seaplicå pentru a preveni transmiterea infec-¡iilor asociate cu îngrijirea sånåtå¡ii

c) måsuri barierå pentru îngrijirea pacien¡ilorcu boli respiratorii suspec¡i sau confirma¡i cu in-fec¡ie AI

Pe lângå måsurile standard, to¡i HCW careoferå îngrijire pacien¡ilor cu boli respiratoriifebrile acute, suspec¡i sau confirma¡i cu in-fec¡ie AI trebuie så foloseascå PPE dupåcum se indicå în tabelul 1 de mai jos.

d) PPE pentru îngrijirea pacien¡ilor suspec¡isau confirma¡i cu infec¡ie AI:

Un aspirator care este cel pu¡in la fel de per-formant ca N95 certificat de NIOSH, EUFFP2, sau echivalent (Anexa 4)trebuie folosite procedurile corecte pentruselectarea unui respirator care se potrive¿tebine ¿i, oricând este posibil, trebuie folositun sigiliu pentru utilizatori de fiecare datåcând se poartå un respirator.Dacå nu sunt disponibile respiratoare, saudacå numårul lor este limitat, trebuie folositemå¿ti chirurgicale sau de procedurå potriviteatunci când se oferå îngrijire directå ¿i res-piratoarele trebuie rezervate pentru cazurileîn care se aplicå proceduri generatoare deaerosoli (Anexa 4).Månu¿i ambidextre curate nesterile dacå seanticipeazå contactul direct cu pacientul.Halate cu mâneci lungi, dacå se anticipeazåcontactul cu pacientul.Dacå se poartå un halat care nu este im-permeabil, trebuie purtat pe deasupra hala-tului un ¿or¡ impermeabil în caz cå se antici-peazå stropirea cu material poten¡ial infec-¡ios, ca måsura standard.Protec¡ie ocularå (scuturi faciale/ochelari/må¿ti) dacå se anticipeazå stropiri cu secre¡ii¿i pentru procedurile generatoare de aero-soli. Când se oferå îngrijire în contact apro-piat cu un pacient cu simptome respiratorii(ex: tuse/strånut), pot apårea stropiri cusecre¡ii ¿i trebuie folositå protec¡ia ocularå.


Urmarea pa¿ilor recomanda¡i pentru echi-parea ¿i dezechiparea de PPE ¿i folosireaigienei dupå scoaterea PPE, vezi (e) mai jos.Procedurile generatoare de aerosoli sporescpoten¡ialul de diseminare a aerosolilor cuparticule mici (nuclei de picåturi) ¿i trebuiefolosite doar:– Când este absolut necesar– Cu cel mai mic numår de personal ne-

cesar– Cu cel mai experimentat personal– În condi¡ii controlate, dacå se poate (ex.

Intubarea timpurie a pacien¡ilor seda¡i/paraliza¡i), ¿i

– Într-o camerå cu presiune negativå, dacåeste disponibilå

e) Procedurile pentru echiparea ¿i dezechi-parea de PPE:

Dacå se poate, monitorizarea echipårii ¿idezechipårii de PPE (ex. oglindå, persoanacare observå)Înaintea intrårii în camera/zona de izolare:

1. Aduna¡i tot echipamentul necesar2. Folosi¡i igiena manualå cu tampon pe bazå

de alcool (de preferat) sau såpun ¿i apå.3. Exemplul de mai jos este succesiunea sugeratå

de echipare cu PPE ¿i poate fi schimbatå în func¡iede organizarea unitå¡ii de izolare. Aceastå succe-siune are ca scop reducerea posibilitå¡ii de auto-contaminare ¿i auto-inoculare în timpul folosirii PPE¿i în timpul dezechipårii. De ex:

îmbråcarea unui halat impermeabilechiparea cu un respirator la îndemânåverificarea sigiliului respiratoruluifolosirea unui acoperåmânt pentru cap (ex:în timpul procedurii de generare de aerosoli)folosirea de scut facial sau ochelari de pro-tec¡iefolosirea månu¿ilor (asigura¡i-vå cå månu¿ileacoperå man¿eta mânecilor halatului)

4. Intra¡i în camerå ¿i închide¡i u¿a.Påråsirea camerei/zonei de izolare:

1. Dezechipa¡i-vå de PPE într-un mod care pre-vine contaminarea sau auto-inocularea prin PPEcontaminat sau mâini. Exemplul de mai jos reprezintåo succesiune sugeratå pentru scoaterea PPE:

Påråsi¡i camera/zona de izolareScoate¡i PPE fie în anticamerå sau, dacåaceasta nu existå, asigura¡i-vå cå nici mediuldin afara camerei/zonei de izolare ¿i nici altepersoane nu pot fi contaminateScoate¡i protec¡ia ocularå ¿i depune¡i-o laco¿ul de gunoi. Dacå aceasta este refolosibilå,

pune¡i scutul facial într-un container pentrudecontaminareScoate¡i acoperåmântul pentru cap ¿i de-pune¡i-l la co¿ul de gunoi dacå este uzatScote¡i halatul ¿i depune¡i-l la co¿ul de gunoiScoate¡i månu¿ile ¿i arunca¡i-le la co¿ul degunoi (acestea pot fi scoase de pe mâini cândse scoate halatul)Face¡i igiena manualå cu un tampon pe bazade alcool (de preferat) sau såpun ¿i apåScoate¡i respiratorul apucându-l de benzileelastice, nu atinge¡i partea din fa¡å a acestuia(aceasta poate fi contaminatå) ¿i depune¡i-lla co¿ul de gunoi.

2. Efectua¡i igiena manualå cu un tampon pebaza de alcool (de preferat) sau såpun ¿i apå.

f) Pregåtirea camerei/zonei de izolare:Asigurarea respectårii måsurilor de controla infec¡iei prin afi¿area pe u¿å;Existen¡a unui registru la intrarea în zona/camera de izolare. To¡i HCW ¿i vizitatorii careintrå în camera/zona de izolare trebuie så-¿inoteze numele (inclusiv informa¡ii de con-tact pentru vizitatori) în registru, astfel încâtgåsirea lor så fie posibilå, dacå este necesar.Înlåturarea mobilei neesen¡iale. Mobila rå-maså trebuie så fie usor de curå¡at ¿i nutrebuie så ascundå sau så re¡inå reziduri sauumezealå înåuntrul sau în jurul ei.Stocarea lenjeriei necesare în afara camereide izolare (ex: în vestiar).Chiuveta trebuie så fie dotatå cu rezerve po-trivite pentru spålarea mâinilor, cât ¿i cu tam-poane pe bazå de alcool lângå punctul deîngrijire ¿i lângå u¿a camerei.Dotarea co¿ului de gunoi cu saci potrivi¡i.Dacå se poate folosi¡i un co¿ care nu trebuieatins.Dotarea camerei de izolare cu un containerrezistent la obiecte ascu¡ite.Lucrurile personale ale pacientului trebuiereduse la minimum. Aseza¡i vasul pentru apå¿i cana, ¿erve¡elele ¿i toate lucrurile necesareigienei personale la îndemâna pacientului.Echipamentul uzual pentru îngrijirea pacien-tului (ex. Stetoscop, termometru, sfigmoma-nometru) trebuie folosit pentru un singurpacient, dacå este posibil. Orice obiect din echi-pamentul pentru îngrijire care este necesarpentru utilizare la al¡i pacien¡i trebuie curå¡atfoarte bine ¿i dezinfectat înainte de utilizare.Instala¡i lângå u¿å, pe coridor, un cåruciorpentru PPE. Este o listå utilå pentru a va


asigura cå tot echipamentul este disponibil(vezi lista exemplu în Anexa 6).Instala¡i un container cu capac lângå u¿å,pe coridor, pentru echipamentul care nece-sitå dezinfec¡ie ¿i sterilizare. Odatå ce echi-pamentul a fost curå¡at cum trebuie, poatefi trimis la dezinfec¡ie sau sterilizare, dupåcum se indicå.Påstra¡i echipamentul adecvat necesarpentru curå¡enie ¿i dezinfectare în camerade izolare ¿i asigura¡i curå¡enia zilnicå a ca-merei/zonei de izolare.Trebuie instalat în camera de izolare un tele-fon sau alt mijloc de comunicare pentru au¿ura comunicarea dintre pacient sau mem-brii familiei/vizitatori ¿i HCW pentru a reducenecesitatea ca un HCW så intre în camerå.

de personal prezent (Anexa 4). PPE trebuie såacopere bustul, mâinile, cât ¿i ochii, nasul ¿i gura.

c) Måsurile standard sunt nivelul minim deprecau¡ie indicate pentru to¡i pacien¡ii oricând(Anexa 3).

d) Månu¿ile trebuie purtate în concordan¡å cumåsurile standard. Dacå cererea de månu¿i poatedepå¿i stocul, purtarea lor trebuie så se facå cuprioritate pentru contactul cu sânge ¿i fluidecorporale (månu¿i pentru ambele mâini, nesterile)¿i pentru contactul cu câmpurile sterile (månu¿isterile).

e) Månu¿ile ¿i halatul sau ¿or¡ul trebuie purtateîn timpul procedurilor de curå¡enie.

f) Dacå se anticipeazå contactul cu sânge saualte fluide corporale ¿i se folosesc halate care nu

Tabelul 1.Måsuri barierå pentru persoanele care oferå îngrijire pacien¡ilor cu boli respiratorii febrile acute/suspecta¡i

sau confirma¡i de infec¡ie cu virusul AI

*Expunerea la påsåri în regiunile cu infec¡ie AI la animale sau expunere la pacien¡ii infecta¡i cu AI.

a) Procedurile de generare de aerosoli creazåaerosoli de diverse mårimi (particule de aerosolimari ¿i mici) (Anexa 4 ). Exemple de proceduride generare de aerosoli sunt: intubarea endotra-healå: administrarea de medica¡ie aerosolizatå sauvaporizatå; recoltarea de salivå pentru diagnostic;bronhoscopia; aspirarea aerianå; îngrijirea traheo-stomiei; fizioterapia pentru torace; aspirarea naso-faringianå; ventilarea cu presiune pozitivå prinmascå facialå (ex: BIPAP, CPAP); ventilarea osci-lantå de frecven¡å înaltå; excizia ¡esutului pulmonarpost-mortem.

b) De câte ori se poate, procedurile de generarede aerosoli trebuie executate în camera cu pre-siune negativå, în camere alåturate sau în alte zonepentru un singur pacient închise cu numår minim

sunt impermeabile, un ¿or¡ impermeabil trebuiepurtat peste halat.

g) Dacå nu este disponibil un respirator, folosi¡io mascå chirurgicalå bine strânså pe fa¡å.

h) Dacå nu este disponibil un respirator, folosi¡io mascå chirurgicalå bine strânså pe fa¡å ¿i un scutfacial.

i) Folosi¡i protec¡ia facialå dacå veni¡i în contactapropiat (<1m) cu pacientul.

j) Oferi¡i pacientului o mascå chirurgicalå (dacåo tolereazå), când acesta iese din camerå/zona deizolare.

Argumentare

Måsurile standard ¿i pentru picåturi trebuie såfie nivelul minim de precau¡ie folosit în toate


spitalele când se oferå îngrijirea ini¡ialå ¿i cânddiagnosticul etiologic este în a¿teptare pentrupacien¡ii cu boli respiratorii febrile acute, fie cåinfec¡ia cu AI este sau nu suspectatå. Camerele deizolare reduc riscul transmiterii infec¡iei de lapacientul surså la al¡ii prin reducerea transmiteriiprin contact direct sau indirect. PPE este folosit caparte a måsurilor de control al infec¡iei pentru aajunge la nivelul optim de protec¡ie. Limitareacontactului dintre persoanele infectate ¿i celeneinfectate, precum HCW adiacen¡i ¿i vizitatori,va reduce riscul transmiterii de AI la persoanelesusceptibile.

5. Durata måsurilor de control al infec¡iei

Måsurile de control al infec¡iei recomandatemai sus trebuie implementate cât timp pacientulpoate transmite infec¡ia;

Adul¡ii ¿i adolescen¡ii >12 ani – implemen-tarea måsurilor în timpul internårii (sau diag-nosticare) ¿i continuarea lor timp de 7 ziledupå scåderea febreiSugarii ¿i copii = 12 ani – implemenatreamåsurilor în timpul internårii ¿i continuarealor timp de 21 de zile dupå instalarea simpto-melor (copii mici pot råspândi virusul gripeide sezon cu titru crescut pânå la 21 dezile)[14].

6. Recomandåri pentru loca¡iile de îngrijire înambulator:

În ¡årile fårå infec¡ii raportate de AI la animalesau oameni

Alertarea persoanelor cu boli respiratoriifebrile acute pentru anun¡area imediatå apersonalului medical ¿i pentru folosireaigienei respiratorii/comportamentului întimpul tusei/(accesa¡i: http:www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm )Evaluarea promptå a pacien¡ilor cu bolirespiratorii febrile acuteProgramarea pacien¡ilor cu boli respiratoriifebrile acute la sfâr¿itul zilei sau la altå oråfa¡å de vizitele altor pacien¡iPacien¡ii cu boli respiratorii febrile acutetrebuie så stea în camerele de a¿teptare lacel pu¡in 1m (3 picioare) de celelalte per-soane/ sau în zone separate, dacå este posibil.Existen¡a ¿erve¡elelor în camera de a¿tep-tare, pentru secre¡iile respiratorii din timpultusei sau al strånutului. Existen¡a co¿urilorde gunoi pentru depunerea ¿erve¡elelorfolosite (co¿uri cu pedalå, dacå este posibil).

Existen¡a ¿erve¡elelor pentru mâini pe bazade alcool în camerele de a¿tepatare ¿i încura-jarea igienei manuale dupå contactul cusecre¡ii respiratori.Eliminarea sau scåderea numårului deobiecte folosite de to¡i pacien¡ii ca: pixuri,plan¿ete pentru hârtie, telefoane etc.Curå¡area ¿i dezinfectarea podelelor dincamera de a¿teptare ¿i de îngrijire a pacien-¡ilor zilnic, ori de câte ori acestea se mur-dåresc vizibil.Asigura¡i-vå cå instrumentele medicale suntigienizate bine ¿i dezinfectate înainte de a fifolosite pentru alt pacient.Persoanele cu boli respiratorii acute febriletrebuie så poarte må¿ti, pe cât posibil.HCW trebuie så urmeze måsurile standard¿i pentru picåturi când oferå îngrijire încontact direct cu pacien¡ii cu boli respiratoriifebrile acute.Dacå un pacient suspectat sau confirmat cuinfec¡ie de AI este trimis la alt spital, trebuienotificat respectivul spital.

În ¡årile cu infec¡ii de AI la animale sau oameni,pe lângå toate måsurile de mai sus, se respectå ¿i:

Stabilirea unui criteriu de triere pentru identi-ficarea promptå a persoanelor ce riscå infec-tarea cu AI.Plasarea pacien¡ilor cu boli respiratorii febrileacute în camere cu presiune negativå (dacåsunt disponibile) sau într-o camerå cu u¿å.ºine¡i u¿a închiså cu excep¡ia ie¿irilor ¿i intrå-rilor pânå la internare, plecarea acaså sau pânåla excluderea posibilitå¡ii infec¡iei cu AI.Dacå se suspecteazå infec¡ia cu AI, HCWtrebuie så foloseascå PPE pentru protec¡iatotalå, dacå este disponibil.Procedurile de generare de aerosoli, de marerisc la pacien¡ii cu boli respiratorii febrileacute (Anexa 4) nu trebuie fåcute în loca¡iade îngrijire în ambulatoriu decât dacå suntnecesare pentru salvarea vie¡ii ¿i nu existåaltå alternativå.Dacå astfel de procedurå este fåcutå într-oaltfel de loca¡ie „trebuie folositå o cameråcu presiune negativå, ¿i HCW care participåtrebuie så foloseascå måsurile de protec¡ietotalå.Dupå ce un pacient suspect de AI a påråsitambulatorul, cura¡a¡i ¿i dezinfecta¡i supra-fe¡ele din camera de examinare sau alte zoneunde a stat pacientul ¿i dezinfecta¡i tot echi-pamentul de îngrijire folosit pentru pacient.Dacå un pacient suspect de AI este internatsau transferat la alt spital, anun¡a¡i HCW care


îl transportå ¿i personalul de primire asupranecesitå¡ii måsurilor de control al infec¡iei.

7. Colectarea/transportul/mânuirea probelorbiologice în spitale

Probele care trebuie transportate trebuiepuse în pungi pentru probe rezistente, careau un buzunar separat, sigilabil pentru probå(adicå o geantå din plastic pentru probe îm-potriva accidentelor biologice).Personalul care transportå probele trebuieinstruit în ceea ce prive¿te practica demânuire sigurå ¿i procedurile de deconta-minare în caz de dispersie.Probele trebuie furnizate manual când esteposibil. Sistemele de tuburi pneumatice nutrebuie folosite la transportul probelor de lapacien¡ii suspec¡i sau confirma¡i cu AI.HCW care i-au probe de la pacien¡ii infecta¡icu AI,trebuie så poarte PPE de protec¡ietotalå.Formularul de cerere care înso¡e¿te probatrebuie clar etichetat ca „(suspect) AI“ ¿ilaboratorul trebuie anun¡at prin telefon cå„proba e pe drum“.Laboratoarele spitalice¿ti trebuie så urmezecele mai bune practici de biosiguran¡å.

Argumentare

Dupå cum am subliniat în måsurile standard(vezi sec¡iunea 1 de mai sus), toate probele trebuieconsiderate ca poten¡ial infec¡ioase ¿i HCW carele colecteazå sau le transportå trebuie så respectecu rigurozitate måsurile recomandate de controlal infec¡iei pentru a minimaliza posibilitatea deexpunere la infec¡ie.

Pentru informa¡ii adi¡ionale despre colectareprobelor accesa¡i: „Ghidul WHO pentru biosi-guran¡a laboratorului pentru lucru cu probelesuspectate de con¡inerea virusului de gripå aviaråA“ pe: http://www.coho.int/csr/disease/avian_influenza/greidelines/handlingspecimens/en/index.html

„Ghidul WHO pentru colectarea probelor dela oameni pentru diagnosticarea în laborator agripei aviare“ pe: http://www.coho.int/csr/disease/avian_influenza/greidelines/humanspecimens/en/index.html

Pentru mai multe informa¡ii despre bio-sigu-ran¡a în laborator vezi: „Manualul WHO pentrubio-siguran¡a în laborator“ pe: http://www.coho.int/csr/resources/publicatons/biosafety/WHO_CDS_CSR_LYO_2004_11/en

„Ghidul regulilor pentru transportul substan-¡elor infec¡ioase“ pe: http://www.coho.int/csr/r e s o u r c e s / p u b l i c a t i o n s / b i o s a f e t y /WHO_CDS_CSR_LYO_2005_22/en/index/html

8. Recomandåri pentru membrii familiei/vizitatori

Vizitatorii trebuie så fie restric¡iona¡i doar lacei necesari pentru binele ¿i îngrijirea pacientului.Ei trebuie informa¡i în ceea ce prive¿te risculposibil de transmitere al Al.

Vizitatorilor trebuie så li se dea PPE pentruprotec¡ia totalå ¿i trebuie instrui¡i cum så-lfoloseascå ¿i în ceea ce prive¿te igiena ma-nualå înainte de intrarea în camera/zona deizolare a pacientului.Pårin¡ii/tutorii pacien¡ilor copii trebuie spri-jini¡i pentru a fi lângå pacien¡i pe toatå pe-rioada spitalizåriiParin¡ii/rudele, tutorii legali pot asista la îngri-jirea pacien¡ilor infecta¡i cu AI în situa¡iispeciale (ex. lipsa resurselor, pacien¡i copii etc.)daca li se asigurå instruirea adecvatå ¿i supra-vegherea utilizårii de PPE ¿i igienå manualå.Deoarece membrii familiei e posibil så fi fostexpu¿i la AI prin intermediul pacientului sauprin expuneri în mediul similar, to¡i membriifamiliei ¿i vizitatorii trebuie examina¡i în ceeace prive¿te simptomele de boli respiratoriila internarea în spital.Membrii familiei ¿i vizitatorii cu simptometrebuie considera¡i posibile cazuri de AI ¿itrebuie evalua¡i pentru infec¡ia cu AI.

Argumentare

Dreptul copilului de a fi înso¡it de un pårinte/rudå/tutore legal tot timpul trebuie respectat. Îngri-jirea pacien¡ilor afla¡i în izolare devine o provocarecând resursele nu sunt adecvate sau când pacientulare obiceiuri igienice proaste, contamineazå me-diul în mod voit, sau nu poate fi considerat capabilde a ajuta la urmarea måsurilor de control alinfec¡iei pentru limitarea transmiterii de microor-ganisme (copii, pacien¡i cu stare mintalå alteratåsau persoane în vârstå). Asemenea pacien¡i trebuietrata¡i de la caz la caz, înclinând balan¡a între drep-turile pacientului ¿i riscurile pe care le pot prezentapentru al¡ii.

9. Transportul pacien¡ilor în spital

Mutarea ¿i transportul pacien¡ilor în afaracamerei/zonei de izolare trebuie fåcute doarîn scopuri esen¡iale. Zona în care vor fi pri-mi¡i trebuie informatå cât de repede posibil


înainte de ajungerea pacientului, desprediagnosticul acestuia ¿i despre måsurileindicate.Må¿tile chirurgicale ¿i de procedurå trebuiefolosite de pacien¡ii infecta¡i cu AI pentrucontrolul picåturilor respiratorii ¿i trebuiepurtate de cåtre pacien¡ii suspec¡i sau con-firma¡i cu AI în timpul transportului sau cândeste necesarå îngrijirea lor în afara camerei/zonei de izolare. Pacien¡ii trebuie så recurgåla igiena manualå dupå contactul cu secre-¡iile respiratorii.Dacå nu se tolereazå masca (din cauzavârstei pacientului sau a deteriorårii ståriirespiratorii) instrui¡i pacientul (sau rudacopilului, så acopere nasul, gura cu un ¿er-ve¡el în timpul tusei/strånutului sau så folo-seascå cea mai practicå alternativå de controlal secre¡iilor respiratorii. Dacå se poateinstrui pacientul så recurgå la igiena ma-nualå dupå igiena respiratorie.Dacå pacientul a intrat în contact cu anumitesuprafe¡e acestea trebuie curå¡ate ¿i dezin-fectate.HCW care transportå pacien¡i cu AI sunt sursaprincipalå de material infectat în spitale.

Argumentare

Pentru a reduce råspândirea viru¿ilor; lapacien¡ii infecta¡i cu AI secretiile respiratorii suntprincipala sursa de infectare a materialelor me-dicale.

10. Îngrijirea pre-spitaliceascå ¿i transportul înafara spitalului

Dacå pacien¡ii suportå, folosi¡i må¿ti chirur-gicale sau de procedurå pentru to¡i pacien¡iicu boli respiratoriii pentru controlul picå-turilor expectorate în timpul tusei. Dacå nueste posibil (ar afecta mai råu starea respira-torie, ar fi dificil de purtat pentru pacient)sfåtui¡i pacientul så-¿i acopere gura/nasul cuun ¿erve¡el când tu¿e¿te, sau så foloseascåcea mai practicå alternativå de control pentrusecre¡iile respiratorii.Examina¡i pacien¡ii cu boli respiratoriifebrile acute în ceea ce prive¿te to¡i factoriide risc.HCW trebuie så foloseascå måsuri de pro-tec¡ie totalå dacå se acordå îngrijire pre-spita-liceascå pentru pacien¡ii suspec¡i sauconfirma¡i cu AI sau în timpul transportuluiacestora într-un vehicul.

Dacå nu sunt necesare din punct de vederemedical pentru men¡inerea vie¡ii, proce-durile de generare de aerosoli (ex. ventilareamecanicå) trebuie evitate în timpul îngrijiriipre-spitalice¿ti sau în timpul transportului.În timpul transportului, optimiza¡i ventilareavehiculului pentru a cre¿te volumul schim-bului de aer. Când e posibil, folosi¡i ma¿inicare au compartimente separate pentru¿oferi ¿i pacient, pentru ventilarea separatåa fiecårei arii. În aceastå situa¡ie ¿oferii nuau nevoie de respiratoare.Anun¡a¡i spitalul de destina¡ie cât de repedeposibil, înaintea sosirii pacientului cå acestaeste suspect de AI ¿i despre måsurile deprecau¡ie necesare.Urma¡i procedurile indicate pentru arun-carea gunoiului ¿i pentru curå¡area ¿i dezin-fectarea ma¿inii pentru urgen¡å ¿i a echipa-mentului de îngrijire refolosibil dupå ce s-aoferit îngrijire pre-spitaliceascå sautransport. Pentru aceste proceduri folosi¡ihalat, månu¿i ¿i apoi igiena manualå.

Argumentare

Pacien¡ii cu infec¡ii AI grave pot cere transportde urgen¡å la un spital. Recomandårile de mai sussunt desemnate så protejeze HCW, inclusivpersonalul medical pentru urgen¡e în timpulîngrijirii prespitalice¿ti ¿i a transportului.

11. Îndepårtarea reziduurilor

Folosi¡i måsurile standard când lucra¡i cu resturisolide care pot fi contaminate cu virusul AI în afaracamerei/zonei de izolare. Resturile chimice (infec-¡ioase) includ resturi asociate cu sângele, fluidecorporale, secre¡ii ¿i excre¡ii; resturi de laboratorasociate cu procesarea probelor, ¡esuturi umane,inclusiv materiale sau solu¡ii ce con¡in sânge, ¡esutanimal sau carcase folosite în cercetare; includ ¿iobiecte ascu¡ite aruncate.

Toate resturile din camera/zona de izolaretrebuie mutate din camera/zona în containeresau pungi care nu permit vårsarea sau scur-gerea con¡inutului.Resturile trebuie clasificate în func¡ie delegile na¡ionale. Dacå resturile provenite dela pacien¡ii infecta¡i cu AI sunt clasificatedrept infec¡ioase, atunci toate resturile dincamera/zona de izolare trebuie considerateresturi chimice ¿i trebuie tratate ¿i depozitateîn conformitate cu politica spitalului ¿i înconcordan¡å cu regulile na¡ionale în legaturåcu asemenea resturi.


O singurå pungå pentru resturi este, deobicei, adecvatå, dacå resturile pot fi intro-duse în pungå fårå a contamina exteriorulacesteia. Dacå exteriorul a fost contaminat,trebuie folosite douå pungi (una în cealaltå).Dacå nu sunt disponibile mai multe pungi,curå¡a¡i ¿i dezinfecta¡i exteriorul pungiiînainte de a o scoate din camerå.Când se transportå resturile din camera/zonade izolare, folosi¡i månu¿i ¿i apoi igiena ma-nualå.De¿i riscul transmiterii infec¡iei cu AI prinmaterii fecale umane nu este cunoscut, fe-calele pacientilor infecta¡i cu AI trebuiemânuite cu aten¡ie ¿i trebuie evitatå o posi-bilå aerosolizare a acestora (ex. curå¡areafecalelor de pe pat, noptierå, haine sau tam-poane refolosibile pentru încontinen¡å prinstropirea cu apå).Resturile lichide ca urina sau fecalele pot fideversate în sistemul de canalizare, dacåacesta existå în locul respectiv. Coborâ¡icapacul toaletei când trage¡i apa.

12. Vasele ¿i tacâmurile

Folosi¡i måsurile standard pentru mânuireavaselor ¿i a tacâmurilor folosite de pacien¡i suspec¡isau confirma¡i cu AI în afara camerei de izolare.

Când e posibil, spåla¡i obiectele refolosibilecu detergent la temperatura apei recoman-datå. Dacå nu sunt disponibili detergen¡ipentru vase folosi¡i detergenti ¿i apa pentruspålarea acestora. Trebuie folosite månu¿ide cauciuc dacå obiectele se spalå manual.Dacå membrii familiei acordå îngrijire pa-cientului, trebuie så aibe vase ¿i tacâmuridoar pentru uzul respectivului pacient.Obiectele uzate trebuie depozitate cu alteresturi generale.

13. Rufele ¿i lenjeria

Folosirea måsurilor standard este recomandatåpentru mânuirea rufelor ¿i a lenjeriei care pot ficontaminate cu sânge, fluide corporale, secre¡ii sauexcre¡ii de la pacien¡ii suspec¡i sau contamina¡icu AI [15]

Pune¡i lenjeria murdarå direct într-un sacpentru lenjerie în camera/zona de izolare.ºine¡i rufele astfel încât sacul så nu se des-chidå sau så se rupå în timpul transportului¿i în zona de påstrare a rufelor murdare.Rufele foarte murdare trebuie împåturiteastfel încât cea mai mare patå så fie în centrul

månunchiului. Cantitå¡ile mari de materiesolidå (ex. fecale) trebuie îndepårtate de perufe cu månu¿i ¿i hârtie igienicå ¿i apoiaruncate într-o toaletå (coborâ¡i capacultoaletei când trage¡i apa), înainte de a punerufe în sac.Când transporta¡i rufe ¿i lenjerie murdare înafara camerei/zonei de izolare folosi¡i må-nu¿i, apoi igiena manualå.Rufele murdare ¿i lenjeria nu trebuie så fiescuturate sau mânuite astfel încât så creezecondi¡ii de contaminare a mediului înconju-råtor sau de acrosolizare a virusului.Personalul de la spålåtorie trebuie så folo-seascå måsurile standard ¿i så recurgå laigiena manualå dupå scoaterea PPE care aintrat în contact cu rufele ¿i lenjeria murdarå.Spåla¡i ¿i usca¡i rufele în concordan¡å custandardele ¿i procedurile de rutinå alespitalului [15].

14. Curå¡area ¿i dezinfectarea mediuluiînconjuråtor[15]

Curå¡area trebuie så preceadå dezinfectareaVirusul AI este inactivat de o serie dedezinfectan¡i [16] ca:– Dezinfectan¡i fenolici– Compu¿i de amoniu cuaternari– Compu¿i de peroxigen– Hipoclorit de sodiu (clor) (Anexa 7)– Alcool (Anexa 7)– Alte germicide cu recomandarea tuber-

culocidalå pe etichetå (15)Urma¡i recomandårile de utilizare/diluaredate de producåtor, timpul de contact ¿imânuirea dezinfectan¡ilor.Camerele pacien¡ilor trebuie curå¡ate celpu¡in odatå pe zi ¿i la sfâr¿it, dupå externare.Pe lângå spålarea zilnicå a podelelor ¿i altorsuprafe¡e orizontale, trebuie acordatå o aten-¡ie specialå spålårii ¿i dezinfectårii supra-fe¡elor atinse frecvent (ex. echipamentulmedical, noptierele ¿i rafturile, telecomenzilepentru televizor, butoanele de chemare, ba-rele de siguran¡å, clan¡ele, suprafe¡ele ven-tilatorului).Pentru a evita o posibilå aersolizare a viru-sului de AI trebuie folositå pe cât posibil ocurå¡are umedå ¿i nu uscatå sau måturare;curå¡a¡i suprafe¡ele orizonatale cu o cârpåumezitå cu o cantitate micå de dezinfectant.În timpul curå¡årii umede, solu¡iile decurå¡are ¿i echipamentul se contamineazårepede; mai întâi curå¡a¡i zonele mai pu¡in


contaminate ¿i schimba¡i solu¡iile de curå-¡are, cârpele ¿i mopurile frecvent.Este recomandatå metoda celor douå gåle¡i(una pentru solu¡ia de curå¡are ¿i alta pentruclåtire)Echipamentul folosit pentru curå¡are ¿i dez-infectare trebuie curat ¿i uscat dupå fiecarefolosire. Mopurile trebuie spålate zilnic ¿iuscate bine înainte de stocare sau refolosire.Zonele carpetate nu trebuie alocate pacien-¡ilor infecta¡i cu AI, dar dacå acest lucru nupoate fi evitat ¿i este necesarå aspirarea lor,trebuie folosit un aspirator cu filtru de aer(HEPA) foarte eficient.Zonele din jurul pacientului trebuie eliberatede orice obiecte ¿i echipament inutil pentruu¿urarea cura¡eniei zilnice.Cear¿afurile de unicå folosin¡å (de hârtie) suntutile pentru canapelele/paturile de examinarea pacien¡ilor în zonele destinate pacien¡ilorexterni; folosi¡i dezinfectant pentru spålareacanapelei dupå fiecare pacient.Nu folosi¡i sprai dezinfectant în camereleocupate sau libere. Aceasta este o practicåpoten¡ial periculoaså care nu are nici unavantaj dovedit pentru controlul bolii.

Argumentare

Virusul AI poate supravie¡ui pentru diverseperioade de timp (de la ore la zile) ¿i poate fiinactivat cu dezinfectan¡i standard folosi¡i înspitale. Curå¡area ¿i dezinfectarea trebuie såurmåreascå procedurile standard pentru mediilede îngrijire a sånåtå¡ii [15]. Curå¡area mediuluiînconjurator ¿i dezinfectarea se fac cu scopul de aîndepårta patogenii de pe supafe¡ele ¿i obiectelecontaminate, întrerupând astfel lan¡ul transmiterii.Dezinfec¡ia este un mijloc fizic sau chimic deucidere a microorganismelor (dar nu neapårat asporilor). Curå¡area trebuie så preceadå dezinfec¡ia.Obiectele ¿i suprafe¡ele nu pot fi dezinfectate dacånu sunt mai întâi curå¡ate de materie organicå(excre¡ii, secre¡ii, mizerii, pete etc.). Pentru maimulte detalii despre folosirea alcoolului ¿i aclorului, vezi Anexa 7.

15. Echipamentul de îngrijire a pacientului

Folosi¡i måsurile standard, practicile spitalului¿i recomandårile producåtorului pentru mânuirea¿i reprocesarea echipamentului folosit pentru îngri-jirea pacientului, inclusiv aparatura medicalå.

Dacå e posibil, plasa¡i echipamentul conta-minat în saci sau containere înainte de a-lscoate din camera/zona de izolare.

Curå¡a¡i echipamentul foarte murdar ¿i apoiaplica¡i un dezinfectant eficient împotriva viru-sului gripei înainte de a-l depune la container¿i de a-l scoate din camera/zona de izolare.Când transporta¡i echipamentul contaminatîn afara camerei/zonei de izolare, folosi¡imånu¿i ¿i apoi efectua¡i igiena manualå.Folosi¡i måsurile standard ¿i urma¡i recoman-dårile curente pentru curå¡area ¿i dezinfec¡iasau sterilizarea echipamentului refolosibil.Dacå nu este vizibil murdar, ¿terge¡i supra-fe¡ele externe ale echipamentului portabilfolosit pentru razele X ¿i alte proceduri încamera/zona de izolare cu un dezinfectantaprobat la soaterea din camera/zona de izolare.

16. Externarea pacientului

Dacå pacientul este externat în timp ce încåeste posibil infec¡ios (vezi sectiunea 5),membrii familiei trebuie så fie educa¡i în ceeace prive¿te måsurile de control al infec¡iei ¿icele de igienå (ex. igiena manualå ¿i folosireaunei må¿ti chirurgicale sau de procedurå decåtre pacientul care încå tu¿e¿te).Membrii familiei trebuie så evite påsårile ¿ialte animale care nu au fost bolnave, ¿i såî¿i automonitorizeze starea de sånåtate(Anexa 8).Ultima curå¡are a camerei pacientuluitrebuie fåcutå dupå externarea acestuia.

17. Recomandåri pentru sånåtatea la locul demuncå

17.1. Recomandåri pentru administratorii spita-lelor

Vaccinarea HCW împotriva gripei de sezon¿i monitorizarea absorb¡iei vaccinului. Ghi-dul WHO pentru folosirea vaccinului contragripei de sezon la persoanele cu risc deinfec¡ie cu AI este disponibil la : http://www.who.int/csr/disease/avian_influentza/guidealineas/seasonal_vaccine/en/ºine¡i un registru al HCW care au oferit îngri-jire pacien¡ilor infecta¡i cu AI.Organiza¡i un sistem de supraveghere pentrubolile asemånåtoare gripei în spital, inclusivauto-raportarea ¿i auto-izolarea HCW careau simptome.Organiza¡i un sistem de monitorizare cuabsen¡ele de la serviciu din motive de sånå-tate, mai ales pentru HCW, care oferå în-grijire pacien¡ilor infecta¡i cu AI.


Examina¡i to¡i HCW care oferå îngrijirepacien¡ilor cu AI în vederea simptomelorasemånåtoare gripei înainte så înceapåmunca; cei simptomatici trebuie evalua¡i ¿iscuti¡i de muncå.Dacå profilaxia antiviralå este recomandatåde politica localå, administratorii spitaluluitrebuie så contacteze oficialii pentru sånå-tatea publicå pentru asisten¡a în ob¡inereainhibitorilor de neuraminidazå pentruprofilaxia HCW ce oferå îngrijire pacien¡ilorinfecta¡i cu AI (Anexa 9).Organiza¡i un sistem de furnizare a inhi-bitorilor de neuraminidazå pentruHCW ex-pu¿i la pacien¡ii infecta¡i cu AI în func¡ie depoliticile na¡ionale/locale.Dezvolta¡i metode de sus¡inere pentru HCW(ex. sus¡inerea emo¡ionalå ¿i familialå) înfunc¡ie de necesitå¡i.

17.2. Recomandåri pentru to¡i HCWVaccinarea cât de repede posibil împotrivagripei de sezon* (dacå nu sunte¡i deja vacci-na¡i).Urma¡i igiena respiratorie ¿i manualå tottimpul.Urma¡i toate celelalte måsuri de control alinfec¡iei.Monitorizarea simptomelor de boli asemånå-toare bolii (tusei, durere de gât, respira¡iegreoaie)

17.3. Recomandåri pentru HCW care au oferitîngrijire pacien¡ilor infecta¡i cu AI

Verifica¡i temperatura de douå ori pe zi ¿iurmari¡i simptomele bolilor asemånåtoaregripei (tuse, durere de gât, respira¡ie greoaie/timp de 10 zile dupå ultima expunere poten-¡ialå la AI(Anexa 10)În cazul febrei >38°C sau a apri¡iei simpto-melor asemånåtoare gripei. HCW trebuie så-¿i limiteze interac¡iunea cu ceilal¡i, så seauto-excludå din zonele publice ¿i så anun¡eechipa pentru sånåtatea ocupa¡ionalå/con-trolul infec¡iei (¿i/sau furnizorul lor de ser-vicii de sånåtate) cå au simptome ¿i pot fiinfecta¡i cu AI.

Argumentare

HCW sunt ¿i membrii comunitå¡ii ¿i în timpulepidemiei de gripå de sezon pot fi infecta¡i cu gripåfie prin expunere în comunitate sau în spital (nu

neapårat ca rezultat al expunerii la pacient).Vaccinul de sezon nu-I va proteja împotriva AI,dar va ajuta la prevenirea infec¡iei concurente cugripa umanå ¿i AI, ceea ce va minimaliza posi-bilitatea de transformare a virusului. Nivelele pro-tectoare de anticorpi sunt de obicei, detectate la2-4 såptåmâni dupå vaccinarea împotriva gripeide sezon. În plus, HCW care oferå îngrijireapacien¡ilor cu AI pot fi expu¿i la viru¿i de AI ¿itrebuie monitoriza¡i ¿i sus¡inu¡i.

17.4. Alte probleme de sånåtatea munciiTestarea serologicå ¿i pentru alte tipuri deAI a HCW sau care au îngrijit pacien¡i cuAI cu boli asemånåtoare gripei.HCW sånåto¿i cu dovezi serologice a uneiinfec¡ii anterioare cu AI A(H5N1) ar trebuiså aibå anticorpi protectori împotriva acesteitulpini ¿i pot fi prioritari pentru îngrijireapacien¡ilor cu AI A(H5N1). Ace¿ti lucråtoripot fi prioritari ¿i pentru îngrijirea pacien¡ilorcare riscå complica¡ii serioase ale gripei (ex.pacien¡ii transplanta¡i ¿i nou-nåscu¡ii).HCW care sunt la risc mare de dezvoltare acomplica¡iilor a gripei (ex. femeile gravide,persoanele cu imunitate scåzutå) ¿i cele cuboli respiratorii trebuie informa¡i despreriscurile medicale ¿i så nu acorde îngrijirepacien¡ilor infecta¡i cu AI.HCW care au condi¡ii clinice care sporescriscul de gripå severå nu trebuie implicateîn ingrijirea directå a pacien¡ilor.

18. Strategiile de control administrativ în spital

Dezvoltarea de planuri pentru evaluarea ¿imanagementul pacien¡ilor suspec¡i sau con-firma¡i cu AI, inclusiv måsurile de controlale infec¡iei.Dezvoltarea unui sistem de identificare ra-pidå ¿i de izolare a posibilelor cazuri umanede AI ¿i anun¡area promptå a autoritå¡ilorde sånåtate publicå.În ¡årile cu infec¡ii de AI la animale sauoameni, lipi¡i afi¿e la toate intrårile ¿i în toatezonele de evaluare clinicå (clinici, departa-mente pentru urgen¡e, etc) din spitale pentrua alerta pacien¡ii ¿i vizitatorii în scopul rapor-tårii imediate a bolilor respiratorii febrileacute cåtre serviciile de sånåtate.Odatå ce pacien¡ii cu AI confirma¡i au fostinterna¡i supravegherea nenosocomialå

*Pentru mai multe informa¡ii despre vaccinul contra gripei de sezon, accesa¡i: http://www.coho.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/seasonal_vaccine/en/


trebuie sporitå pentru descoperirea trans-miterii la al¡i pacien¡i ¿i HCW.Instruirea HCW pentru a urma atât måsurilestandard cât ¿i pe cele prin picåturi pentruto¡i pacien¡ii cu boli respiratorii febrile acute.Instruirea HCW despre AI ¿i despre måsurilerecomandate pentru controlul infec¡iei lapacien¡ii suspec¡i sau confirma¡i cu AI .Folosirea metodelor bazate pe dovezi pentrua spori respectarea masurilor de control,inclusiv afi¿are in anumite locatii.Asigura¡i-vå cå sunt furnizate cele necesarepentru controlul infec¡iei, de exemplu:– Pentru igiena manualå (såpun ¿i apå

curentå, tampoane pe bazå de alcool)– PPE - halate, månu¿i, protec¡ie ocularå,

respiratoare ¿i må¿ti chirurgicale– Alte obiecte ale PPE pentru curå¡enie: în-

cål¡åri de protec¡ie, ¿or¡uri impermeabile¿i månu¿i de cauciuc.

– Un stoc adecvat de materiale de curå¡enie¿i dezinfec¡ie.

Lipi¡i afi¿e prin care cere¡i vizitatorilor cuboli respiratorii acute så nu mai viziteze/ intreîn spital.Instruirea HCW pentru controlul infec¡iei:

To¡i HCW:– så respecte måsurile standard ¿i pentru picå-

turi în cazul tuturor pacien¡ilor cu simptomefebrile acute;

– så cunoascå epidemiologia AI ¿i så respectetoate måsurile de control a infec¡iei pentrupacien¡ii suspec¡i sau cunoscu¡i cu AI(Anexele 1, 2, 3, 4)

HCW care pot intra în contact cu un pacientinfectat cu AI:

– så se auto-monitorizeze;– så se auto-raporteze la supraveghetorul din

spital;– så se instruiascå în ceea ce prive¿te folosirea

PPE; inclusiv porii pentru îmbråcarea ¿idezbråcarea PPE ¿i igiena manualå;Instruirea HCW ¿i a vizitatorilor în privin¡afolosirii corecte a PPE ¿i a igienei manuale:– Pa¿ii recomanda¡i pentru îmbracarea ¿i

dezbracarea de PPE ¿i igiena manualå;– Metodele corecte de selectare a unui

respirator disponibil care så se potri-veascå; instruirea persoanelor care vorpurta un respirator, cum så-l fixeze ¿i cumså-l sigileze;

Planificarea unui personal adecvat; folosireaunui PPE pentru protec¡ie totalå, spore¿teoboseala lucråtorului ¿i descre¿te productivitate.

Pauzele sunt necesare ¿i este folositor dacå unsupraveghetor monitorizeazå îmbråcarea ¿idezbråcarea de PPE.Pentru a mic¿ora numårul de HCW care intråîn camerele pacien¡ilor suspec¡i sau con-firma¡i cu AI, spitalele trebuie så ia în consi-derare ca îngrijirea primarå a acestor pacien¡iså fie facutå de asisten¡i bine ale¿i care så leserveasca masa, så colecteze probele, såcure¡e camera ¿i så mânuiascå lenjeria ¿i sådepoziteze resturile.Dezvoltarea unei politici de limitare a vizite-lor membrilor familiei (al¡ii decât pårin¡iipacien¡ilor copii) ¿i de asigurare cå vizitatoriirespectå måsurile de control al infec¡iei,inclusiv folosirea corectå a PPE ¿i igienamanualå.Asigura¡i-vå cå existå inhibitori de neurami-nidazå în spital, pentru tratamentul pacien-¡ilor ¿i proflaxia HCW expu¿i.Dezvolta¡i strategii de comunicare a risculuipentru HCW, pacien¡ii ¿i familiile pacien¡ilorsau vizitatori.Încuraja¡i parteneriatul dintre pacien¡i, fa-miliile lor ¿i HCW care promoveazå prac-ticile de control al infec¡iei în spital.Alinia¡i spitalul la planul na¡ional de pregå-tire în caz de pandemie, dacå acesta existå.Astfel de planuri includ existen¡a unor cli-nici de evaluare pentru AI, desemnarea unorspitale speciale pentru AI, controale la intra-rea în spital ¿i alte måsuri.

Argumentare

Administratorii spitalelor ¿i guvernele joacå unrol cheie în crearea condi¡iilor necesare la nivelinstitu¡ional pentru promovarea prevenirii råspân-dirii patogenilor asocia¡i cu îngrijirea sånåtå¡ii.Lipsa ghidurilor scrise, disponibilitatea scåzutå acondi¡iilor necesare (personal ¿i provizii), lipsaunei culturi sau tradi¡ii de aderare la måsurile decontrol al infec¡iei, ca ¿i lipsa unei conduceri ¿i aunei sus¡ineri administrative, toate acestea sunt¡inte pentru îmbunatå¡ire. Con¿tientizarea atitudiniiindividuale ¿i institu¡ionale cu privire la adaptareala schimbare, ob¡inerea unei participåri active latoate nivelele ¿i promovarea unui climat de sigu-ran¡å institu¡ionalå, toate acestea reprezintå pro-vocåri majore. Lec¡iile învå¡ate în timpul epidemieide SARS au aråtat cå cei mai importan¡i factoriimplica¡i în respectarea måsurilor au fost: percep¡iaHCW cå spitalele aveau politici ¿i protocoale clare,atitudinea ¿i ac¡iunile managerilor privind


importan¡a sånåtå¡ii muncii ¿i a siguran¡ei,instruirea adecvatå în ceea ce prive¿te måsurilede control al infec¡iei ¿i existen¡ei speciali¿tilor.

Educa¡ia, aprovizionarea regulatå ¿ipersonalul adecvat, atmosfera în institu¡ie¿i conducerea sunt temelia promovåriibunelor practici de control al infec¡iei.

19. Prioritatea PPE când proviziile sunt limitate

Realizarea stocului de PPE necesar trebuie såfie o prioritate institu¡ionalå

Refolosirea unor obiecte disponibile din PPEtrebuie evitatå.În acest moment nu existå date despre reuti-lizarea unor obiecte din PPE pentru gripå ¿irefolosirea poate spori potentialul de conta-minare; totu¿i, acest risc trebuie pus înbalan¡å cu nevoia de a oferi protectie HCW.Dacå nu existå provizii suficiente de PPE,spitalele pot recurge la refolosirea unorobiecte doar ca solu¡ie de urgen¡å, tempo-rarå ¿i numai dacå obiectul nu a fost mur-dårit evident sau stricat (cråpat sau rupt).Pentru a evita pierderile, evalua¡i criticsitua¡iile în care este necesar PPE folosindARGUMENTAREA DIN Tabelul 1.

Protec¡ia respiratorieDacå pacien¡ii infecta¡i sunt grupa¡i într-ozona comunå sau în mai multe camere ¿imai mul¡i pacien¡i pot fi vizita¡i într-operioadå scurtå de timp, poate fi practic såpurta¡i un respirator pe toatå durataactivitå¡ii.

Må¿tile chirurgicale ¿i de proceduråDacå nu este disponibil un respirator, trebuie

purtatå o mascå fixå chirurgicalå sau de procedurå.Purta¡i masca o datå ¿i apoi arunca¡i-oSchimba¡i masca dacå se umeze¿teNu låsa¡i masca agå¡atå de gâtDupå atingerea sau aruncarea unei må¿tiuzate, recurge¡i la igiena manualå

Månu¿ileDacå proviziile de månu¿i sunt limitate,påstra¡i månu¿ile pentru situa¡ia în care seanticipeazå contactul cu sânge sau fluidecorporale, ¿i în timpul procedurilor degenerare de aerosoli.Folosi¡i alte obiecte - barierå (ex. ¿erve¡elede hârtie, prosoape de unicå folosin¡å) cândnu existå contact direct cu secre¡iile respira-torii ale pacientului (ex. Atingerea

echipamentului pacientului). Igiena manualåeste foarte importantå în aceastå situa¡ie.

HalateleDacå stocul de halate este limitat, acesteatrebuie folosite în cazul procedurilor degenerare de aerosoli ¿i pentru activitå¡ile careimplicå apropierea de pacient (ex. în spita-lele pentru copii), sau când se anticipeazåalt contact corporal.Dacå existå o lipså de halate, acela¿i halatpoate fi purtat în timpul îngrijirii mai multorpacien¡i grupa¡i, dacå nu existå contact întrehalat-pacien¡i.

Protec¡ia ocularåEchipamentul de protec¡ie pentru ochi refo-losibil reprezintå un risc poten¡ial de infec¡ie.Toate aceste obiecte trebuie spålate ¿i dezin-fectate dupå fiecare folosire la ie¿irea dincamera/zona de izolare, folosind substan¡eeficiente împotriva gripei, de preferat sub-stan¡e recomandate de producåtor. Spålareatrebuie så preceadå dezinfectarea. Trebuieexecutatå igiena manualå dupå aruncarea sauspålarea echipamentului de protec¡ie ocularå.

20. Strategii de control al mediului înconjuråtorpentru spitale [15]

Påstra¡i o distan¡å de 1 metru între pacien¡iibolnavi/infecta¡i cu AI ¿i alte persoane.Måsurile includ plasarea pacientului într-ocamerå cu presiune negativå. Este recoman-dabil [15](Anexa 6) ca astfel de camere såcon¡inå:– O u¿å care se închide;– Presiune negativå monitorizatå, în rela¡ie

cu spa¡iu adiacent (ex. direc¡ia curentuluide aer este dinspre spa¡iu adiacent, precumcoridorul sau antricamera, spre camerå);

– 6-12 schimbåri ale aerului pe ora [19-21];– aerul din camerå så iaså afarå direct (asi-

gurându-vå cå nu-i expune pe al¡ii). Re-circularea aerului din camerele de izolaretrebuie evitatå. Dacå este recirculat, aerultrebuie filtrat cu un filtru HEPA.

Pentru spitalele care nu de¡in camere cupresiune negativå, presiunea poate fi creatåprin instalarea unui ventilator, ¿i direc¡io-narea aerului din interiorul camerei spreexterior unde nu existå nici o persoanå.Ca måsurå extra împotriva transmiterii in-fec¡iei pe calea aerului, unele camere deizolare au un hol (anticamerå) la intrare undepot fi depozitate PPE ¿i alte provizii ¿i undeHCW se poate îmbråca ¿i dezbråca de PPE.


Direc¡ia curentului de aer din aticamerå estevariabil ¿i HCW trebuie instruit unde så îm-brace ¿i unde så dezbrace PPE în func¡ie decurentul de aer din anticamerå.Au fost dezvoltate metode pentru a creeapresiune negativå ¿i schimbul de aer pe oråprin manipularea mecanicå a aerului [19-21]În spitalele fårå aer condi¡ionat, trebuiefolositå ventila¡ia naturalå (ferestre deschiseîn camerele/zonele de izolare) dacå vremeapermite, ¡inând u¿a închiså.[22]Folosi¡i dispozitive care nu necesitå atingere(ex. apa care poate fi låsatå så curgå sauopritå cu cotul sau piciorul)

Argumentare

Controlul mediului înconjuråtor poate reduceriscul de transmitere a AI în zonele de gåzduire apacien¡ilor infecta¡i cu AI sau în zonele în care seface examinarea pacien¡ilor cu boli respiratorii.

Pentru mai multe informa¡ii accesa¡i:”Ghidulpentru controlul infec¡iei în mediul înconjurator”p e : h t t p : / / w w w . c d c . g o v / m m w c / p r e v i e w /mmwrhtml/rr5210a1.htm

21. Îngrijirea deceda¡ilor

21.1. Mutarea corpului din camerå/zona deizolare

PPE care trebuie folosite de HCW:– respirator, daca HCW mutå corpul din

camera de izolare imediat dupå moarteapacientului;

– masca chirurgicalå sau de procedurå estede ajuns dacå aerul din camera de izolarea fost schimbat;

– halat de unicå folosin¡å cu mâneci lungi¿i man¿ete (impermeabil, dacå trupul estevizibil contaminat cu excre¡ii sau secre¡iipoten¡ial infec¡ioase). Ca altenativå, poatefi folosit un ¿or¡ impermeabil, dacå nuexistå halat impermeabil;

– månu¿i nesterile pentru ambele mâini (unsingur strat), care trebuie så acopere man-¿etele halatului.

Dacå se anticipeazå stropirea cu fluide cor-porale:– Boneta de tip balaclava (de unicå folo-

sin¡å)– Scut facial (de preferat) sau ochelari.Corpul trebuie introdus complet într-un sacimpermeabil înainte de scoaterea din ca-merå, zona de izolare ¿i de transferul laanatomia patologicå sau morgå.

Nu trebuie så se scurgå fluide corporale ¿iexteriorul sacului trebuie påstrat curat.Dupå dezbråcarea de PPE trebuie efectuatåigiena manualå.Transferul la anatomia patologicå sau morgåtrebuie så se producå cât de repede posibildupå deces.Dacå familia pacientului dore¿te så vadåcorpul dupå mutarea din camera/zona deizolare, li se poate permite. Dacå pacientula murit în perioada infec¡ioaså, familia tre-buie så poarte månu¿i ¿i halate ¿i så efec-tueze igiena manualå.Tradi¡iile culturale trebuie urmate când unpacient cu AI moare.

21.2. Examinarea post-mortem [24]Dacå este necesarå o examinare post-mortem,trebuie ob¡inut consim¡åmântul familiei.Familia nu trebuie så participe la procedurapost-mortem.Numårul de HCW participan¡i trebuie redusla minimumEchipa constå în cel pu¡in douå persoanecare poartå PPE

PPE recomandat pentru autopsieSalopete: bluze ¿i pantaloniHalate de unicå folosin¡å impermeabile, cumâneci lungi (dacå nu existå halate imper-meabile, se poate folosi un ¿or¡ impermeabilpeste halat)Må¿tile chirurgicale dacå aerosoli cu parti-cule mici pot fi genera¡i în timpul autopsiei,respirator cel putin la fel de protector ca unN95 certificat de NIOSH, EU FFP2 sau unechivalentScut facial (preferabil) sau ochelariFie månu¿i pentru autopsie (månu¿i sinte-tice, rezistente la tåiere) sau douå perechide månu¿i non sterile.Boneta de tip balaclava (de unicå folosin¡å)Ghete, pantofi de pânzå groaså sau pantofide protec¡ie (de unicå folosin¡å) sau pungide plastic rezistente.Îmbråcarea cu PPE: HCW trebuie så îmbracePPE în vestiar (vezi figura 2) înainte de intra-rea în camera post-mortem unde se gase¿tecorpul.

Îmbråcarea cu PPE1. În vestiar, HCW trebuie så schimbe hainele

de stradå cu salopete sau echivalenteleacestora ¿i pantofi de pânzå groaså;

2. Folosirea PPE standard pentru autopsie, osalopetå purtatå pe sub un halat imper-meabil, sau un halat normal plus un ¿or¡


impermeabil, protectie ocularå (ex. scut fa-cial, ochelari)månu¿i pentru autopsie saudouå perechi de månu¿i nesterile, respiratorsau mascå chirurgicalå (dupå caz) ¿i pantofide protec¡ie (figura 2)

3. Apoi intra¡i în camera post-mortem unde seaflå corpul.

Dezbråcarea de PPEDezbraca¡i PPE, evitând contaminarea mâinilor,

înainte de a dezbråca salopeta pentru autopsie ¿i dea o arunca în concordan¡å cu recomandårile. Dupåscoaterea månu¿ilor recurge¡i la igiena manualå(folosi¡i tampoane pe baza de alcool sau spåla¡i-våpe mâini cu apå ¿i såpun).

– efectuarea procedurilor sub jetul de apå,dacå existå posibilitatea de aerosolizare;

– evita¡i stropirea când extrage¡i ¡esutpulmonar.

Spålarea suprafe¡elor dupå autopsieSuprafe¡ele care au fost contaminate cu¡esuturi sau fluide corporale trebuie spålate¿i decontaminate prin:ªtergerea ¡esutului sau fluide corporale cumateriale absorbante sau a substan¡ei:– curå¡area atentå a suprafe¡ei cu apå ¿i

detergent lichid;– umezirea suprafe¡ei cu solu¡ie de hipo-

clorit de sodium; (Anexa 7)– alocarea a 10 minute pentru contact; ¿i– clåtirea abundentå

Argumentare

Måsuri de siguran¡å pentru trupurile umane in-fectate cu AI trebuie så fie în concordan¡å cu celefolosite pentru orice autopsie. În general, riscurilecunoscute ale muncii în camera de autopsie parså aparå mai degrabå din contactul cu material in-fectat ¿i mai ales din stropirea cu fluidele corporale,decât din inhalarea materialului infec¡ios. Totu¿i,dacå pacientul cu AI a murit în timpul perioadeiinfec¡ioase, plåmânii pot con¡ine încå virusul ¿ieste necesarå o protec¡ie respiratorie în timpul pro-cedurilor efectuate pe plåmâni sau al celor caregenereazå aerosoli cu particule mici (ex. folosireafieråstråului de putere, spålarea intestinelor). Deaceea, examinårile post-mortem ale pacien¡ilor cuAI trebuie fåcute într-o camerå post-mortem,urmårind måsurile de protec¡ie totalå.

21.3 Îngrijirea de la morgå [26]Personalul de la morgå trebuie informat cådecedatul a avut AI;Dacå personalul este chemat în legaturå cumoartea unui pacient infectat cu AI care amurit acaså, trebuie folosit PPE pentru pro-tec¡ia totalå în casa decedatului;La morgå, personalul ¿i echipa de îmormân-tare trebuie så urmeze måsurile standardcând îngrijesc corpul. Acestea includ folo-sirea corectå a PPE ¿i igiena manualå pentrua evita contactul neprotejat cu sângele, flui-dele corporale, secre¡iile sau excre¡iile.Îmbålsåmarea poate fi fåcutå ca de obicei.Pregåtirea igienicå a decedatului (ex. spå-larea corpului, a pårului, tåierea unghiilor¿i bårbierirea) trebuie realizatå;Corpul aflat în sac poate fi mutat în siguran¡åîn camera de påstrare de la morgå, trimis la

Figura 2.Îmbråcarea cu PPE, inclusiv masca chirurgicalå¿i ochelarii

Controlul mediului înconjuråtorOri de câte ori este posibil, efectua¡i autopsiatrupurilor infectate cu AI în camere deautopsie cu sistem adecvat de ventilare aaerului. Acesta include un minim de 6-12schimbåri de aer pe orå, presiune negativå¿i în zonele adiacente ¿i eliminarea aeruluidirect afarå. Sistemele de evacuare din jurulmesei de autopsie trebuie så direc¡ioneze aaerul (aerosolii) în direc¡ia opuså fa¡å deHCW care efectueazå procedura (ex. eva-cuarea în jos)Folosi¡i dispozitive de control ori de câte orieste posibil. Folosi¡i cabinete pentru bio-siguran¡å când lucra¡i cu probe mici.Când sunt disponibile, folosi¡i filter/husepentru fieråstråul oscilant sau ventila¡ie localåpentru controlul aerosolilor ¿i reducereavolumului eliberat în mediul încojuråtor.Reduce¡i aerosolii în camera de autopsie (ex.în timpul exciziei plamânilor) [24, 25] prin:– evitarea folosirii fieråstråului puternic;


crematoriu sau a¿ezat în sicriu pentru îmor-mântare;Dacå se va efectua autopsia, corpul poate fi¡inut la rece în morgå. Måsurile standard decontrol al infec¡iei trebuie respectate; nu maiexistå nici un risc de råspândire a AI pe caleaaerului sau prin picåturi;Dacå familia pacientului vrea så atingåcorpul, acest lucru le este permis. Dacå pa-cientul a murit în timpul perioadei infec¡i-oase, familia trebuie så poarte månu¿i ¿ihalate ¿i så efectueze igiena manualå;Dacå familia vrea så sårute sau så atingåcorpul (mâini, fa¡a) aceste pår¡i ale corpuluitrebuie dezinfectate folosind un antisepticcomun (ex. 70% alcool);Dacå familia dore¿te doar så vadå corpul ¿ifa¡a decedatului ¿i nu så-l atingå, nu estenevoie de nici un tip de PPE.

ANEXA 1Condi¡ii de apari¡ie a gripei aviare

1. GRIPA AVIARÅ

AI este o boalå infec¡ioaså a påsårilor cauzatåde tulpini de tip A a virusului gripei. Boala, care afost prima datå identificatå în Italia cu mai multde 100 de ani în urmå, a apårut în lumea în-treaga.[27]; toate påsårile sunt consideratesusceptibile de AI. Infec¡ia la påsåri provoacå unspectru larg de simptome, începând de la boalau¿oarå (patogeneitatea scåzutå) pânå la o boalåfoarte contagioaså ¿i fatalå care are ca rezultatepidemii grave, cunoscutå sub numele de „AIfoarte patogenå“ (HPAI). Aceastå formå este carac-terizatå prin instalarea bruscå, îmbolnåvire gravå¿i moarte rapidå a påsårilor/stolurilor, cu un procental mortalitå¡ii care se poate apropia de 100. Con-tactul direct sau indirect, între påsårile domestice¿i påsårile de apå sålbatice, migrarea, au fost consi-derate drept cauza frecventå a epidemiilor la po-pula¡iile de påsåri.

Este general acceptat faptul cå påsårile de apåmigratoare, cel mai adesea ra¡ele sålbatice, suntrezervorul viru¿ilor AI ,care pot fi transmi¿ipopula¡iilor de påsåri domestice ¿i puilor pentrucomer¡. În absen¡a unei supravegheri atente ¿i amåsurilor de control prompte, epidemia de AIpoate dura ani de zile.

Epidemia curentå de AI A(H5N1) foarte pato-genic, care a început în sud-estul Asiei la jumåtatealui 2003, este cea mai mare ¿i mai gravå de pânåacum. Niciodatå în istoria acestei boli nu au mai

fost afectate simultan atâtea ¡åri, Virusul AIA(H5N1) s-a dovedit ¿i deosebit de rezistent. Înciuda uciderii unui numår estimat de 150 milioanede påsåri, virusul este considerat acum endemicîn multe pår¡i din Indonezia ¿i Vietnam ¿i în unelepår¡i din Cambodgia, China, Tailanda ¿i posibil înRepublica Democrata Lao. Riscul unei pandemiiva persista pânå când boala este controlatå lapåsåri, ceea ce ar putea dura câ¡iva ani.

2. TRANSMITEREA AI A(H5N1) DE LA PÅSÅRI LAOAMENI

Primele cazuri umane de AI A (H5N1) asociatecu epidemia curentå la påsåri, au fost confirmateîn ianuarie 2004, dupå ce probele clinice prelevatede la doi copii ¿i un adult interna¡i într-un spitaldin Hanoi, Vietnam, cu o boalå respiratorie gravåau fost pozitive cu aceastå tulpinå.[28] De atuncialte cazuri umane au apårut în câteva ¡åri ¿i spec-trul clinic al infec¡iei cu AI A(H5N1) la oamenivariazå de la o infec¡ie asimptomatica pânå la boalacontagioaså gravå.[7] Pentru informa¡ii la zi despre¡årile afectate, acceseazå: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/en.

3. TRANSMITEREA AI A(H5N1) DE LA OM LA OM

De¿i evaluarea unei posibile transmiteri de AIA(H5N1) de la om la om este complicatå din cauzaprobabilitå¡ii cå unele contacte apropiate au dese-ori antecedente de expunere similare (ex. expune-rea la påsåri), dovezile disponibile indicå faptul cåe posibil cå transmiterea limitatå de la om la om såse fi produs. Totu¿i nu s-a demonstrat transmitereasus¡inutå ¿i nu existå dovezi cå a existat mai multde o genera¡ie de transmitere de la om la om.

În timpul epidemiei din 1997 în China. HongKong SAR, au existat dovezi pentru o posibilåtransmitere de la om la om între persoanele infec-tate ¿i contactele din familie ¿i HCW, dar contactulsocial nu a fost asociat cu infec¡ia cu AI A(H5N1)[5,6,29].

În timpul epidemiei curente, investigarea cazu-rilor umane de AI A(H5N1) sugereazå cå trans-miterea de la om la om este posibil så fi apårut îngrupuri din familii [28] ¿i într-un singur caz otransmitere aparentå de la mamå la copil.[30]

Pânå acum, toate cazurile secundare par så fiavut contact apropiat cu alte cazuri fårå så fi folositnici o måsurå, iar transmiterea de la om la om pecalea aerului nu a fost identificatå [31].

ºesutul conjunctiv uman ¿i celulele epitelialenazale cu cili con¡in receptori celulari care sunt


recunoscu¡i mai degrabå de hemaglutinina viru-sului gripei aviare decât de cea a virusului gripeiumane. [32, 33]. De aceea, contribu¡ia posibililorcåi de transmitere la oameni pot diferi între AIA(H5N1) ¿i gripa umanå de sezon. De¿i nu se ¿tiedacå inocularea în ochi sau nas este importantå înachizi¡ia infec¡iei umane cu AI A(H5N1), pareprudent så protejåm aceste locuri de inoculare. Deasemenea, din moment ce diareea a fost frecventobservatå la pacien¡ii infecta¡i cu AI A(H5N1) [7]¿i AI A(H5N1) a fost izolat din fecalele unui cazuman, [13] fecalele pot fi ¿i ele o surså de infec¡ie.

Transmiterea ¿i gravitatea bolii poate fi legatåde încårcåtura viralå, tulpina viralå ¿i råspunsulimun al gazdei. [31, 34]. Teoria avansatå în timpulepidemiei de SARS, cum ca „supra dispersia“poate apårea, nu este ¿i nu se ¿tie dacå o supra-dispersie poate apårea în cazul AlA (H5N1).

De¿i transmiterea de la om la om a AI A(H5N1)a fost rarå pânå acum, acumularea mutan¡ilor sautransformarea într-un virus de gripå umanå arputea duce oricând la transmisibilitatea crescutå avirusului. Infec¡iile HCW ar putea semnala o astfelde schimbare.

4. TRANSMITEREA DE AI A(H5N1) ÎN LOCAºII DEÎNGRIJIRI DE SÅNÅTATE

De¿i sunt complicate de diversele defini¡ii ale„expunerii“ ¿i de datele limitate, studiile recentearatå în acest moment cå AI A(H5N1) nu este u¿ortransmisibilå între oameni, în spitale. Pânå acum,în epidemia curentå (la animale), riscul de transmi-tere nesocomialå de AI A(H5N1) la HCW a fostfoarte scåzut, chiar ¿i atunci când nu s-au folositmåsuri de control specifice, ¿i nu au fost înregistratecazuri printre HCW care så fi urmat måsurile pentrucontact ¿i picåturi. Totu¿i, deoarece AI A(H5N1) nueste u¿or transmisibilå între oameni, în prezent,transmiterea nesocomialå nu este de a¿teptat så fiecomunå, indifferent de måsurile de precau¡ie folosite.Informa¡iile disponibile privind transmiterea de AIA(H5N1) în spitale la data redactårii prezentuluidocument, sunt rezumate mai jos.

În 1997, studii serologice ale HCW expu¿i lapacien¡ii infecta¡i cu AI A(H5N1) au sugerat cå,dacå transmiterea s-a produs, ea a fost ineficientå.[5,6] Într-un raport asupra primelor 10 cazuriumane spitalizate în douå spitale din Vietnam, întimpul epidemiei curente, nu a fost raportatå nicio boalå asemånåtoare gripei la personalul de îngri-jire sau laborator, chiar dacå doi dintre pacien¡iau fost îngriji¡i urmând doar måsurile standard ¿inici un spital nu a fost dotat cu camere de izolare

(presiune negativå) contra infec¡iei pe caleaaerului. [28]

În alt raport nu s-a gåsit nici o dovadå de trans-mitere printere HCW care au oferit îngrijire pentrudoi pacien¡i foarte grav bolnavi de AI A(H5N1)de¿i implementarea måsurilor pentru contact ¿ipicåturi a fost amânatå ¿i nu existå nici o cameråcu presiune negativå. [36]

În alte douå studii de seroprevalen¡å, nu s-aînregistrat nici o dovada de infec¡ie cu AI A(H5N1)la HCW expu¿i la pacien¡ii infecta¡i sau probelelor clinice. [37, 38] În unul din aceste studii, ceimai mul¡i HCW au raportat folosirea PPE când auîngrijit pacien¡i infecta¡i cu AI A(H5N1), 73% folo-sind masca chirurgicalå. [37] Folosirea camerelorcu presiune negativå nu a fost raportatå.

Celålalt studiu a avut ca subiect HCW care aufost expu¿i unui pacient infectat fårå folosirea PPE.Nici unul dintre ace¿ti HCW nu a fost infectat, înciuda faptului cå folosirea må¿tilor chirurgicale, amånu¿ilor ¿i halatelor nu a fost implementatå decâtla 48 de ore dupå spitalizarea pacientului. Dupåaceea, HCW care executau procedurile de generarede aerosoli au folosit respiratoare N95, bonete ¿iochelari, pe lângå halate ¿i månu¿i. [38] Acestspital nu era dotat cu camere cu presiune negativåsau sistem special de ventila¡ie.

În timpul epidemiei curente, pacien¡ii dinCambodgia, Tailanda ¿i Vietnam au fost spitaliza¡iîn medie la 6-8 zile dupå instalarea bolii, deci esteposibil, ca unii pacien¡i så fi fost mai pu¡in infec-¡io¿i în timpul spitalizarii, minimalizand riscultransmiterii de AI A(H5N1) catre HCW. [7, 37].

În febuarie 2005, un caz grav de boalå respira-torie a fost raportat la o asistentå care a îngrijit unpacient infectat din Vietnam. [7]. Acest caz nu afost confirmat, ¿i modul de transmitere este neclarpentru cå s-a mai raportat ¿i cå asistenta vizitaseun sat în care påsårile erau bolnave. În mod similar,în cazul unei asistente din Indonezia, care a pre-zentat simptome respiratorii pe 31 Decembrie 2005dupå ce a îngrijit un pacient infectat, expunereaîn timpul serviciului este pu¡in probabilå, din mo-ment ce s-a expus ¿i la påsåri infectate.

ANEXA 2Transmiterea gripei A de sezon de la om la om

Cele mai multe cuno¿tin¡e despre transmitereagripei A de sezon la om sunt bazate pe studiiepidemiologice ale gripei umane ¿i pe câteva studiiexperimentale pe animale.


Recomandårile de prevenire ¿i control al trans-misiei de la om la om sunt bazate pe urmåtoareleargumente.

1. AEROSOLII RESPIRATORI INFECºIOªI

Tusea, strånutul ¿i vorbirea pot genera aerosolirespiratori care con¡in particule de diverse mårimi.[39] Mårimea particulei este determinatå de for¡a¿i presiunea implicate în generarea particulelor;cu cât for¡a ¿i presiunea sunt mai mari, cu atât emai micå mårimea particulei. Durata timpului încare particulele råmân suspendate în aer estedeterminatå de mårimea particulei, viteza de de-punere, umiditatea relativå ¿i curentul de aer. Parti-culele mai mari (=5µm) råmân de obicei în aerpentru o perioadå de timp limitatå ¿i se stabilescla 1 metru (3 picioare) de surså. Particulele celemai mici (<5 µm) se evaporå repede ¿i rezidurileuscate care råmân (nuclei picåturilor) dispar dinaer încet. Pentru cå viteza curentului de aer dintr-o camerå poate fi mai mare decât viteza dedepunere, nucleii picåturilor pot fi purta¡i de cu-ren¡ii de aer o anumitå distan¡å ¿i råmân suspenda¡iîn aer o perioadå de timp considerabilå. [39] Nuexistå o mårime anticipatå pentru nuclei de picåturi;mårimea finalå depinde de natura fluidului care acon¡inut organismul/organismele, mårimea ini¡ialåa aerosolului, condi¡iile din mediul înconjuråtor(ex. Temperatura, umiditatea relativå ¿i curentulde aer), timpul petrecut în aer ¿i mårimea organis-mului din picåturå.

Ghidul de control al infec¡iei citeazå frecvento mårime a particulei de 5 µm ca punct critic careajutå la distinc¡ia dintre råspândirea bolilor printransmiterea prin picåturi (particule maimari=5µm) ¿i boli råspândite pe calea aerului(particule mici<5 µm).[10]

2. CÅILE DE TRANSMITERE A GRIPEI UMANEA [10]

Dovezile existente sugereazå cå transmitereaviru¿ilor gripei umane se face pe cåi multiple:picåturi mari, contact direct ¿i indirect ¿i nuclei depicåtura.[8-12]

Transmiterea pe calea aerului (nuclei de picå-turå) apare, mai posibil, în situa¡ii în care suntgenerate particule de nuclei de picåtura (ex. proce-durile de generare de aerosoli la pacien¡ii infecta¡i).

Folosind terminologia curentå pentru trans-mitere, gripa este transmiså între oameni prinpicåturi (transmiterea prin picåturi), prin contactdirect ¿i indirect (transmitere prin contact) ¿i

aerosoli cu particule mici (transmitere pe caleaaerului). [8-11] Totu¿i, importan¡a fiecårei cåi detransmitere, mai ales în locurile unde se face oschimbare a aerului pe ora adecvatå, råmâne ne-clarå. Studiile observa¡ionale fåcute în spitale su-gereazå cå transmiterea prin picåturi poate fi caleade transmitere cea mai importantå în acele loca¡ii.[8,9,12]

2.1 Transmiterea prin picåturiPicåturile sunt generate în principal prin tuse,

strånut ¿i vorbire. Transmiterea prin picåturi aparecând particulele mai mari (=5µm) care con¡inagentul infec¡ios sunt propagate în aer ¿i se de-poziteazå pe ¡esutul conjunctiv mucoasa nazalåsau gura unei noi gazed. Particulele mai mari rås-pândite în acest fel de obicei nu råmân suspendateîn aer mai mult timp; de aceea, nu este nevoie deo ventilare specialå a aerului. Transmiterea prinpicåturi mari a fost consideratå modalitatea ceamai importantå de transmitere a gripei bazatå petiparele epidemiologice ale transmiterii bolii.

Cele mai multe dovezi pentru transmiterea prinpicåturi a gripei umane de tip A sunt ob¡inute dinstudii observa¡ionale. [9] În timpul pandemiei degripå H2N2 din 1957-1958, un pacient bolnav înstare acutå a fost spitalizat într-o camerå pentrupatru persoane fårå nici o precau¡ie. În ziua urmå-toare, colegii de camerå ¿i HCW s-au îmbolnåvit.În consecin¡å, ¿i al¡i HCW ¿i pacien¡i din altesaloane s-au îmbolnåvit. Examenul epidemiologica aråtat cå HCW au ajutat la råspândirea infec¡ieila pacien¡ii din alte camere fie prin picåturi sauprin contact. [40]

Mai recent, au fost descrise evenimentele legatede gripa nosocomialå din douå spitale din StateleUnite. Într-un spital, transmiterea gripei s-a produsrar. Aici existau camere pentru o persoanå, daraveau presiune pozitivå.[8]

În celålalt spital, transmiterea gripei la pacien¡iicopii a fost observatå mai des printre pacien¡ii dinaceea¿i camerå, mai ales la cei din paturilealåturate. Pacien¡ii din alte camere din acela¿i salonnu s-au infectat, de¿i u¿ile camerelor erau deschise¿i pacien¡ii cu gripå nu au fost interna¡i în camerecu presiune negativå. [9] Aceste douå studii aratåcå modul predominant de transmitere a fost fieprin picåturi mari sau prin contact direct sauindirect.

2.2. Transmiterea prin contactTransmiterea prin contact poate apårea fie prin

contactul direct al pielii, fie prin contactul indirectcu virusul din mediul înconjuråtor ¿i infectarea ¡e-sutului conjunctiv, nasului ¿i gurii, care se întâm-plå de obicei prin mâinile contaminate.


Contactul direct implicå un contact corporal¿i transferul fizic de microorganisme dintre opersoana infectatå sau colonizatå ¿i o poten-¡ialå gazdå. A¿a se întamplå când un HCWîntoarce un pacient, îl îmbåiazå sau când facealte activitå¡i legate în îngrijirea acestuia, carenecesitå un contact personal direct. Trans-miterea prin contact direct poate så aparå ¿iîntre doi pacien¡i, din care unul reprezintå sursainfec¡iei ¿i celålalt o posibilå gazdå.Contactul indirect implicå contactul dintreo poten¡ialå gazdå cu un obiect-intermediarinfectat, de ex. suprafe¡e contaminate, echi-pament pentru îngrijirea pacien¡ilor, instru-mente sau lenjerie sau mâini contaminatecare nu au fost spålate sau månusi contami-nate care nu au fost schimbate între pacien¡i.

Dovezile pentru transmiterea prin contact apardin experimentele în care infec¡ia cu gripå a fostinduså prin picåturile nazale, [41] sugerând unposibil mod de transmitere prin contact (ex. Infec-tarea intranazalå prin degete contaminate).

Virusul gripei umane rezistå 24-48 de ore pesuprafe¡e fårå spori ¿i 8-12 ore pe pânzå, hârtie ¿i¿erve¡ele la o umiditate de 35-49% ¿i temperaturade 28 grade celsius. Virusul poate fi transmis depe suprafe¡ele fårå pori pe mâini timp de 24 deore ¿i de pe ¿erve¡elele de hârtie pe mâini timp de15 minute. Totu¿i, virusul gripei poate fi luat depe mâini timp de 5 minute ¿i numai dacå titrurilevirale au fost mari. [42] Supravie¡uirea virusuluidepinde ¿i de condi¡iile de mediu. [43]

2.3. Transmiterea pe calea aerului.Transmiterea pe calea aerului apare prin

împrå¿tierea fie a nucleilor de picåturå (particule< 5µm din picåturile evaporate ce con¡in microor-ganisme care pot råmâne suspendate în aer pe-rioade lungi de timp), fie a particulelor de praf cecon¡in agent infec¡ios.

Aceastå transmitere poate avea ca rezultat dis-persia mare a agentului infec¡ios prin curen¡ii deaer ¿i inhalarea de cåtre o posibilå gazdå dinaceea¿i camerå cu pacientul surså, dar la distan¡åmai mare, în func¡ie de factorii de mediu; de aceeaeste nevoie de o ventilare specialå a aerului pentrua se preveni transmiterea pe calea aerului.

Pânå acum, studiile disponibile nu au de-monstrat clar rolul acestei transmiteri în gripaumanå. Cele mai bune dovezi sunt ob¡inute dintr-un studiu din 1979 asupra transmiterii gripei într-un avion. [44] Pasagerii, inclusiv un pasager cares-a îmbolnåvit acut cu o tulpinå nouå de gripå:(H3N2), au fost re¡inu¡i pe pistå 4-5 ore. În acesttimp sistemul de ventila¡ie a fost oprit 2-3 ore. De¿i

pasagerul bolnav a stat în avion tot acest timp,ceilal¡i pasageri ¿i echipajul au putut ie¿i. Pasagerii(inclusiv cazul index) au fost, în cele din urmå,despår¡i¡i în douå grupuri ¿i au plecat spre desti-na¡ie în douå avioane.

În 72 de ore, 72% dintre pasageri ¿i echipaj s-au îmbolnåvit de o boalå asemånåtoare gripei (91%confirma¡i cu gripå). Riscul îmbolnåvirii a depinsde timpul petrecut la bord. Totu¿i, nu au existatdiferen¡e între grupurile din cele douå avioane,sugerând ca expunerea într-un avion cu ventilarestandard nu cre¿te riscul îmbolnåvirii. De¿i trans-miterea pe calea aerului este o posibilå explica¡ie,råspândirea prin picåturi ¿i contact nu pot fi exclusedeoarece pasagerii ¿i echipajul au trecut la distan¡åde 1 metru pe lângå pasagerul care tu¿ea, în drumspre diverse locuri în avion.

Studiile experimentale pe animale sunt o sursåde dovezi pentru transmiterea gripei pe caleaaerului; [34, 45-47], totu¿i nu este clar dacå acesterezultate pot fi extrapolate la oameni.

ANEXA 3Måsuri standard ¿i måsuri de prevenire atransmiterii

1. MÅSURI STANDARD [10]

Introducere

Måsurile standard trebuie folosite pentru to¡ipacien¡ii spitaliza¡i, oricare ar fi diagnosticul lorsau etapa posibilå a infec¡iei. Måsurile standardse aplicå cu privire la:

SângeToate fluidele corporale, secre¡ii ¿i excre¡iicu excep¡ia transpira¡iei, chiar dacå con¡insau nu sângePiele rånitå, ¿iMembrane mucoase

Aceste måsuri au ca scop reducerea riscului detransmitere a microorganismelor de la surse deinfec¡ie din spitale recunoscute sau nu.

Igiena manualå

Include spålarea mâinilor cu såpun ¿i apå ¿ifolosirea tampoanelor pe bazå de alcool; estefoarte importantå pentru prevenirea unei posibileauto-contaminåri a nasului, gurii ¿i a ¡esutului con-junctiv ¿i transferul micro-organismelor în mediulînconjuråtor sau la al¡i pacien¡i prin mâinile conta-minate. Mâinile trebuie spålate cu såpun, simplusau antibacterian, ¿i apa, când sunt vizibil murdaresau contaminate cu material proteic. Folosirea unui


tampon pe bazå de alcool pentru dezinfectarea derutinå a mâinilor este recomandatå pentru altesitua¡ii clinice.

Executa¡i igiena manualå dupå ce a¡i atinssânge, fluide corporale, secre¡ii , excre¡ii ¿i obiectecontaminate, chiar dacå a¡i purtat sau nu månu¿i.Efectua¡i igiena manualå imediat dupå ce a¡i scosmånu¿ile, înainte så atinge¡i alt pacient pentru aevita transferul de microorganisme la al¡i pacien¡isau în alte medii. E posibil så fie necesar så efectua¡iigiena manualå între sarcini ¿i proceduri pentruacela¿i pacient pentru a preveni contaminarea altorlocuri de pe corp.

Tamponarea pe bazå de alcool

Au fost recomandate pentru igiena mâinilorîn spitale când mâinile nu sunt vizibil mur-dare sau contaminate cu material proteic.Dacå mâinile sunt vizibil murdare sau conta-minate cu material proteic, trebuie så våspåla¡i cu apå ¿i såpun. Când vå deconta-mina¡i mâinile cu un tampon, aplica¡i-l pepalma unei mâini ¿i freca¡i mâinile una dealta, acoperind toatå suprafa¡a mâinilor ¿i adegetelor, pânå când acestea se usucå.Urma¡i toate recomandårile producåtoruluicu privire la cantitatea de produs care trebuiefolositå.[48]Multe studii au demonstrat cå gripa, un virusacoperit, este sensibilå la alcool în timpultestelor in vitro [49] ¿i in vivo, când undezinfectant manual pe bazå de alcool etilica redus virusul gripei de pe mâini la log10>2.5.[50]. Alcoolul etilic are o activitate maimare împotriva viru¿ilor, decât alcoolulisopropilic ¿i, de aceea, produsele dezinfec-tante pentru mâini pe baza de alcool etilicsunt preferate produselor pe bazå de alcoolisopropilic în spitalele unde este posibilåtransmiterea de AI.

Spålarea mâinilor

Când vå spåla¡i mâinile cu apå ¿i såpun, maiîntâi uda¡i mâinile, aplica¡i o cantitate de pro-dus recomandatå de producåtor, ¿i freca¡imâinile cel putin 15 secunde, acoperindtoatå suprafa¡a mânilor ¿i a degetelor. Clåti¡imâinile cu apå ¿i ¿terge¡i bine cu un prosopde unicå folosin¡å. Folosi¡i prosopul pentrua închide robinetul.

Månu¿ilePurta¡i månu¿i (curate, nesterile) când atinge¡i

sânge, fluide corporale, secre¡ii, excre¡ii ¿i obiecte

contaminate. Purta¡i månu¿i curate înainte såatinge¡i membrane mucoase ¿i piele rånitå.Schimba¡i månu¿ile între procedurile pe acela¿ipacient dupå contactul cu materialul care poatecon¡ine o concentrare mare de microorganisme.Scoate¡i månu¿ile repede, înainte så atinge¡i obiectenecontaminate ¿i alte suprafe¡e ¿i înainte så merge¡ila alt pacient.

Spåla¡i mâinile imediat pentru a evita transferulde microorganisme la al¡i pacien¡i sau în alte medii.

Protec¡ia facialå

MascaPurta¡i mascå, parte a protec¡iei faciale,pentru a proteja membranele mucoase alenasului ¿i gura în timpul procedurilor ¿i aîngrijirii pacien¡ilor, care sunt în måsurå sågenereze stropire cu sânge, fluide corporale,secre¡ii ¿i excre¡ii.

Protec¡ia ochilor/scutul facial

Protec¡ia ochilor trebuie folositå oricare arfi diagnosticul, când existå riscul de conta-minare a ochilor/¡esutului conjunctiv prinstropiri cu sânge, fluide corporale, secre¡ii¿i excre¡ii generate, în timpul îngrijirii pa-cientului. Folosirea protec¡iei oculare trebuiebazatå pe evaluarea individualå a risculuiîn momentul îngrijirii pacien¡ilor.Protec¡ia ocularå trebuie purtatå în timpulprocedurilor de generare de aerosoli (Anexa4)Când îngrijirea cere un contact apropiat cupacientul care are simptome respiratorii (ex.Tuse, strånut), se pot produce stropiri cu se-cre¡ii, ¿i protec¡ia ocularå trebuie folositåcând se lucreazå la mai pu¡in de 1 metru depacien¡ii cu boli respiratorii febrile acute.Protec¡ia ocularå se face folosind unul dinobiectele urmåtoare:– scutul facial– viziera sau– ochelari

HalatulPur¡ati halat (curat, nesteril) pentru protec¡ia

pielii ¿i prevenirea murdåririi hainelor în timpulprocedurilor ¿i activitå¡ilor de îngrijire care arputea genera stropirea cu sânge, fluide corporale,secre¡ii sau excre¡ii. Alege¡i un halat potrivit pentruactivitatea ¿i cantitatea posibilå de fluid.

Dezbråca¡i halatul murdårit cât de repede posibil¿i spåla¡i-va pe mâini pentru a evita transferul demicroorganisme la al¡i pacien¡i sau în alte medii.


Protec¡ia picioarelor

De¿i nu este consideratå de obicei ca elemental måsurilor standard, protec¡ia adecvatå a picioa-relor este un element important al protec¡iei HCW.Spitalele trebuie så se asigure cå to¡i HCW poartåîncål¡åri potrivite, de ex. pantofi impermeabili careacoperå bine piciorul (nu sandale), în timpul servi-ciului.

Echipamentul pentru îngrijirea pacientului

Mânui¡i echipamentul folosit ¿i murdar desânge, fluide corporale, secre¡ii ¿i excre¡ii într-unmod care så previnå expunerea pielii ¿i a mem-branei mucoase, contaminarea hainelor ¿i trans-ferul de microorganisme la al¡i pacien¡i ¿i în altemedii. Asigura¡i-vå cå echipamentul refolosibil nueste folosit pentru alt pacient pânå nu a fost curå¡at¿i sterilizat în mod adecvat. Asigura¡i-vå cå obiec-tele de unicå folosin¡å sunt depozitate cum trebuie.

Curå¡irea ¿i dezinfectarea mediului înconjuråtor

Asigura¡i-vå cå spitalul are måsuri adecvatepentru igienizarea zilnicå, curå¡area ¿i dezinfec-tarea suprafe¡elor, paturilor, noptierelor, echipa-mentului pentru noptierå ¿i pentru alte suprafe¡eatinse în mod frecvent ¿i asigura¡i-vå cå acestemåsuri sunt respectate.

Lenjeria

Mânui¡i, transporta¡i ¿i steriliza¡i lenjeria folositå¿i murdarå de sânge, fluide corporale, secre¡ii ¿iexcre¡ii astfel încât så preveni¡i expunerea pielii,a membranelor mucoase ¿i contaminarea hainelor¿i transferul microorganismelor la al¡i pacien¡i ¿iîn alte medii.

Sånåtatea muncii ¿i patogenii sangvini

Fi¡i aten¡i la prevenirea rånirii când folosi¡i ace,scalpele ¿i alte instrumente ascu¡ite; când mânui¡iobiectele tåioase dupå proceduri, când le spåla¡i¿i când depozita¡i acele folosite. Nu introduce¡iniciodatå, dupå folosire, acele în înveli¿ul deprotec¡ie, nu le manipula¡i folosind ambele mâinisau nu folosi¡i nici o altå tehnicå „dintr-o mi¿care“sau un mecanism mecanic de prindere a înveli¿uluiacului. Nu scoate¡i acele folosite din seringa cumâna ¿i nu îndoi¡i, rupeti sau manipula¡i cu mânaîn vreun alt mod acele folosite.

A¿eza¡i seringile de unicå folosin¡å utilizate ¿iacele, lamele de scalpel ¿i alte obiecte ascu¡ite într-un co¿ de gunoi rezistent, care trebuie plasat câtmai la îndemânå, în zona în care respectivele

obiecte sunt folosite. Evita¡i folosirea seringilorrefolosibile, dar dacå sunt necesare, aseza¡i serin-gile ¿i acele într-un container rezistent pentru a letransporta în zona pentru sterilizare. Folosi¡imu¿tiuce, pungi de resuscitare sau alte instrumentede ventilare ca alternativå la metodele de resusci-tare gurå la gurå în zonele unde se preconizeazånevoia de resuscitare.

Plasarea pacientului

Plasa¡i un pacient care contamineazå mediulsau care nu (sau de la care se a¿teaptå sa nu) ur-meazå regulile de igienå sau contol al mediuluiîntr-o camerå pentru o singurå persoanå.

Dacå o astfel de camerå nu este disponibilå,consulta¡i-vå cu profesioni¿tii în controlul infec¡ieiîn ceea ce prive¿te plasarea pacientului sau altealternative.

Informa¡ii despre måsurile standard ¿i pentrutransmiterea prin picåturi „Ghid practic pentru con-trolul infec¡iei în spitale“ pe: http://wpro.who.int/publications/PUB_ 9290222387. html

Prevenirea infec¡iilor dobândite în spital „Ghidpractic“ pe: http://who.int/csr/resources/publications/drugresist/WHO_CDS_CSR_ EPH_202_12/en

Informa¡ii despre igiena manualå„Ghidul WHO despre igiena manualå în

acordarea îngrijirii (proiect avansat): sumar“http://www.who.int/patientsafety/evens/05/

HH_Guidelines_100ct2005_AdvDraft_FINAL.pdf

2. MÅSURI ÎMPOTRIVA TRANSMITERII

Måsurile împotriva transmiterii (picåturi, con-tact pe calea aerului) vor fi folosite în plus pe lângåmåsurile standard când se asigurå îngrijirea paci-en¡ilor suspec¡i sau confirma¡i ca fiind infecta¡i cupatogeni foarte transmisibili sau importan¡i epide-miologic pentru care måsurile adi¡ionale, dincolode måsurile standard, sunt necesare pentru a în-trerupe transmiterea în spitale.

Måsuri împotriva transmiterii prin picåturi

Plasarea pacientului: camerå pentru o sin-gurå persoanå; dacå nu este posibil folosi¡igruparea, påstrând cel pu¡in 1m între paturilepacien¡ilor.Folosi¡i masca chirurgicalå sau de proceduråcând intra¡i în camera pacientului; folosireamå¿tii este obligatorie dacå lucra¡i la maipu¡in de 1m de pacient.Transportarea pacientului: limita¡i mi¿careaacestuia; folosi¡i masca chirurgicalå pentrupacient.


Måsuri împotriva transmiterii prin contact

Folosi¡i pentru orice contact cu pacientul saucu mediul pacientului:

– Månu¿i:Curate, nesterile, pentru ambele mâiniTrebuie så acopere man¿eta halatuluiTrebuie purtate doar o datå ¿i depozitatecorect

– Halat:De unicå folosin¡å din fibre sintetice sauunul de pânzå ce poate fi spålatAsigura¡i-vå ca are mårimea potrivitåpentru a acoperi în întregime zona caretrebuie protejatåTrebuie, de preferin¡å, purtate doar o datå¿i apoi depozitat sau dat la spålat, dupå caz,dupå care se efectueazå igiena manualå.

– Utiliza¡i fie echipament de unicå folosin¡å,fie aloca¡i echipament ca: stetoscop, tensiometru,termometru etc. unui singur pacient.Dacå estenevoie så-l folosi¡i pentru mai mul¡i pacien¡i,acesta trebuie så fie curå¡at ¿i dezinfectat întreutilizåri.

– Este foarte important ca HCW så se ab¡inåså-¿i atingå ochii, nasul, gura cu månu¿ile posibilcontaminate sau cu måna goalå.

– Evita¡i contaminarea suprafe¡elor dimprejurcare nu sunt necesare direct îngrijirii pacientului(ex. Mânerul u¿ii, întrerupåtoarele).

Måsuri împotriva transmiterii pe calea aerului

Când intra¡i în camera/zona de izolare saucând îngriji¡i un pacient cu o boalå con-tractatå pe calea aerului din alt spital, folosi¡iun respirator, cel pu¡in la fel de protector caN95 certificat de NIOSH, EU FFP2, sau unechivalent (Anexa 4) [10]Trebuie folosite proceduri corecte pentruselectarea unui respirator care se potrive¿tebine ¿i trebuie sigilat de fiecare datå cândeste purtat.Aceste måsuri includ ¿i controlul mediului,ca plasarea pacientului într-o camera/zonade izolare (presiune negativå) a infec¡ieiproduså pe calea aerului . [5]

Informa¡ii despre måsurile împotriva trans-miterii

„Ghid practic pentru controlul infec¡iei înspitale“ pe: http://www.wpro.who.int/publications/PUB_9290222387.html

„Prevenirea infec¡iilor dobândite în spital. Ghidpractic“ pe: http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/WHO_CDS_CSR_eph_2002_12/en/

Informa¡ii despre camerele de izolare pentruinfec¡ia dabânditå pe calea aerului

„Ghid pentru controlul infec¡iei în mediul în-conjurator, în spitale, 2003“ pe: http://www.cd.c.gov/ncidod/gl_environinfectin.html

ANEXA 4Protec¡ia respiratorie

1. PROCEDURILE DE GENERARE DE AEROSOLI,DE MARE RISC

Este probabil ca procedurile de generare deaerosoli så creascå poten¡ialul de imprå¿tiere a aero-solilor respiratorii cu particule mici (nuclei de picå-turå) în vecinåtatea imediatå a unui pacient cu AI.

Exemplu de generare de aerosoli:Intubarea endotrehealåAdministrarea medica¡iei aerosolizatå sauvaporizatå (aceastå cale de administraretrebuie descurajatå pentru pacien¡ii infecta¡icu AI, dacå nu se garanteazå respectareamåsurilor împotriva transmiterii pe caleaaerului);Diagnosticarea prin induc¡ia sputeiBronhoscopieAspira¡ia trahealåÎngrijirea traheostomieiFizioterapia toraceluiAspirarea nasogaringianåVentilarea cu presiune pozitivå prin mascafacialå (ex. BIPAP, CPAP)Ventilarea oscilatorie cu frecven¡å înaltåManevrele de resuscitareExcizia postmortem a ¡esutului pulmonar

Transmiterea de SARS la HCW în Toronto,Canada, a fost asociatå cu intubarea, cu aspirareaînainte de intubare ¿i manipularea må¿tilor deoxigen. [52.53]. Transmiterea în Hong Kong SARa fost asociatå cu folosirea unui nebulizator pentrumedica¡ie. [54] De¿i riscul procedurilor de gene-rare de aerosoli nu a fost evaluat în privin¡a gripei,sunt necesare måsuri adi¡ionale pentru HCW careefectueazå proceduri de generare de aerosoli la pa-cien¡ii infecta¡i cu AI. [55] PPE trebuie så acoperetoracele, bra¡ele ¿i mâinile ca ¿i ochii, nasul ¿i gura.

Acoperirea pårului este op¡ionalå.

2. PROTECºIA RESPIRATORIE PENTRUPROCEDURILE DE GENERARE DE AEROSOLI

Un respirator cel pu¡in la fel de performantca un N95 certificat de NIOSH, EU FFP2


sau un echivalent, este nivelul minim de pro-tec¡ie cerutå pentru HCW care efectueazåprocedurileCriterii corecte de selectare a respiratoruluicare se protrive¿te bine ¿i verificarea sigi-liului de fiecare datå când se poartå un res-pirator de unicå folosin¡å, înainte de a intraîn camera/zona de izolare.Respiratorul trebuie så stea fix pe fa¡å pentrua proteja complet HCW de expunerea laaerosoli cu particule mici.

3. CONTROLUL MEDIULUI PENTRUPROCEDURILE DE GENERARE DE AEROSOLI

Efectuarea procedurii într-o camera cupresiune negativå (dacå este posibil)Dacå nu este disponibilå o camerå cupresiune negativå:– Efectua¡i procedura într-o camera pentru

o singurå persoanå, cu u¿a care se în-chide, departe de al¡i pacien¡i

– Dacå e posibil, spori¡i schimburile de aer,crea¡i presiune negativå cåtre hol ¿i evi-ta¡i recircularea aerului din camerå ( cu-ren¡ii de aer så se îndrepte în afarå); [19,21]

– Dacå recircularea aerului din aceste ca-mere nu se poate evita, trece¡i aerul printr-un filtru HEPA înainte de recirculare.

– ºine¡i u¿ile închise cu excep¡ia intrårii sauie¿irii din camerå ¿i reduce¡i la minimumintrarea ¿i ie¿irea în timpul procedurii

– Pot fi folosite pentru pacien¡ii intuba¡i sis-teme de ventila¡ie închise

4. SELECTAREA ECHIPAMENTULUI DEPROTECºIE RESPIRATORIE

Respiratoarele

HCW care lucreazå cu pacien¡i infecta¡i cuAI trebuie så aleagå echipamentul de pro-tec¡ie cel mai avansat, dacå este disponibil,de preferat un respirator. Respiratoarele suntfiltre pentru fa¡å ce au ca scop protec¡ia celuicare le poartå de aerosolii care provin de laal¡ii, oricare ar fi mårimea particulei.Potrivirea ¿i etan¿area respiratorului de unicåfolosin¡å sunt foarte importante. Dacå acestanu este potrivit ¿i nu este etan¿, particuleledin aer pot fi inhalate ¿i respiratorul nu poatefi eficient.Cei care poartå respiratoare trebuie instrui¡icum så-l fixeze pentru a ob¡ine cea mai bunå

etan¿are. Când resursele permit, trebuie såse efectueze o probå înainte de primautilizare a unui respirator pentru a determinadacå se poate face o etan¿area corectå.O verificare a etan¿årii trebuie efectuatå defiecare datå când se poartå un respirator.Folosi¡i un respirator care filtreazå mai multde 94% din particulele din aer.[10]

Exemplele de respiratore folosite în aceste pår¡iale lumii:

– Statele Unite: N95(95%), N99(99%),N100(99,7%) certificate de NIOSH

– Australia/Noua Zeelandå: P2(94%),P3(99.95%)

– China II (95%), I (99%)– Japonia clasa 2 a (95%), clasa 3 a(99,9%)– Coreea clasa 1 a (94%), special (99,95%)– Uniunea Europeanå FFP2(95%) – clasa 2 a

sau FFP3 (99,7%), calsa a 2 a, certificate deCEAnumi¡i factori care trebuie lua¡i în seamåcând se aleg respiratorele în spital sunt:pre¡ul, disponibilitatea, impactul asupra mo-bilitå¡ii, impactul asupra îngrijirii pacien-tului, poten¡ialul de expunere la nivele maimari de secre¡ii respiratorii aerosolizate ¿ipoten¡ialul respiratoarelor refolosibile de afunc¡iona ca fomites pentru transmitere.

Pentru informa¡ii despre anumite respiratoare,vezi: http://www.cdc.gov/niosh/npptt/topics/respirators

h t t p : / / w w w . c d c . g o v / S L T C / r e s p i r a t o r yprotection/standards.html

Må¿tile chirurgicale ¿i de procedurå

Må¿tile sunt indicate când se îngrijesc pa-cien¡ii infecta¡i cu boli transmise prin picå-turi ¿i/sau ca parte a protec¡iei faciale în tim-pul îngrijirii pacientului care poate generastropiri cu sânge, fluide corporale, secre¡ii¿i excre¡ii.Må¿tile chirurgicale ¿i de procedurå nu oferåo protec¡ie respiratorie adecvatå împotrivaaerosolilor cu particule mici (nuclei de picå-turå) ¿i nu trebuie folosite în cazul bolilortransmisibile pe cale aerianå decât dacå nusunt disponibile respiratoare; [56-58] dacånu existå respiratoare disponibile, folosi¡i omascå strânså.Nu existå standarde minime sau metode detestare standard în ceea ce prive¿te eficien¡a


må¿tii chirurgicale ¿i existå o varietate marede må¿ti cu un grad divers de eficien¡å.Må¿tile chirurgicale ¿i de procedurå nu potfi ajustate ¿i, astfel, nu împiedicå påtrundereamicrobilor pe lângå marginea må¿tii cândutilizatorul inspirå, lucru care reprezintå olimitare majorå în protec¡ia împotriva nu-cleilor de picåturå. [59]Må¿tile chirurgicale sunt disponibile în douåtipuri de bazå: primul tip se fixeazå cu douålegåturi, se muleazå pe fa¡å, este flexibilåpentru a se ajusta pe nas ¿i poate fi dreaptå/plisatå; al doilea tip este pre-modelatå, sefixeazå cu o singurå bandå elasticå ¿i esteflexibilå în zona nasului.Må¿tile de procedurå sunt drepte/plisate ¿ise fixeazå dupå urechi. Toate må¿tile trebuieså fie impermeabile într-o anumitå måsuradar må¿tile chirurgicale trebuie så se con-formeze unor standarde specifice de pro-tec¡ie împotriva intrårii sângelui ¿i a altorfluide corporale.

ANEXA 5Programe na¡ionale de control al infec¡iei

Autoritatea sanitarå responsabilå trebuie så dez-volte un program na¡ional sau regional pentru con-trolul infec¡iei pentru a sus¡ine loca¡iile de îngrijirea sånåtå¡ii så reducå riscul infec¡iilor dobândite înprocesul de acordare a serviciilor de sånåtate.

Informa¡ii mai detaliate despre programele decontrol al infec¡iei gåsi¡i în „Prevenirea infec¡iilordobândite în spital: ghid practic“ pe adresa de internet:http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/WHO_CDS_CSR_EPH_ 2002_12/en/

Aceste programe trebuie:

så stabileascå obiective na¡ionale relevanteîn concordan¡å cu alte obiective na¡ionalepentru îngrijirea sånåtå¡ii;så creeze ¿i så înnoiascå regulat informa¡iiledin ghidurile pentru supraveghere, profilaxie¿i control al infec¡iei;så dezvolte un sistem na¡ional de monito-rizare a unor anumite infec¡ii ¿i så evaluezeeficien¡a interven¡iilor;så armonizeze programele de instruire ini-¡iale pentru HCW cu cele care urmeazå;så faciliteze accesul la materialele ¿i pro-dusele esen¡iale pentru igienå ¿i siguran¡å;

så încurajeze spitalele så promoveze celemai bune practici de control al infec¡iei;så încurajeze spitalele så monitorizezeinfec¡iile asociate cu oferirea serviciilor desånåtate ¿i så ofere feedback HCW implica¡i.

Autoritatea sanitarå na¡ionalå sau regionalåtrebuie så desemneze o agen¡ie care så verificeprogramul (un departament ministerial, institu¡iesau alt corp) ¿i så planifice activitå¡ile na¡ionalecu ajutorul unui comitet na¡ional de exper¡i.

Comitetul na¡ional pentru controlul infec¡ieitrebuie:

så aprecieze riscurile asociate cu tehnologiamodernå ¿i så monitorizeze riscul dobândiriiunei infec¡ii de la noile aparate ¿i produseînainte de aprobarea utilizårii lor;så aprecieze ¿i så se implice în investigareaepidemiilor;så comunice ¿i så coopereze cu alte comitetecare au interese comune ca: farmacia ¿i tera-pia, utilizarea antibioticelor, biosiguran¡a,sånåtatea ¿i siguran¡a, managementul de¿e-urilor ¿i comitetele pentru transfuzia de sânge.

Fiecare spital trebuie:

så conceapå un program de control al in-fec¡iei pentru a asigura buna stare a paci-en¡ilor, a HCW, a vizitatorilor ¿i a mediuluiînconjuråtor;så conceapå un plan de lucru anual ¿i såpromoveze buna îngrijire a sånåtå¡ii, izo-larea corectå, sterilizarea ¿i alte practicipentru controlul infec¡iei, instruirea HCW¿i supravegherea epidemiologicå;så ofere resurse suficiente pentru a sus¡ineprogramul de control al infec¡iei.

Prevenirea expunerii pacien¡ilor ¿i a HCW larisc este problema fiecårei persoane din spital caretrebuie sus¡inutå de conducerea administrativå.

ANEXA 6Camerele de izolare pentru infec¡iatransmisibilå pe calea aerului

Caracteristicile camerei de izolareMåsurile împotriva transmiterii pe calea aerului

includ controale ale mediului înconjuråtor precum:plasarea pacientului într-o camerå sau zonå deizolare (cu presiune negativå). (vezi fig.4). {15}


Figura 4.Principiile generale ale unei unitå¡i de izolare

A. Zona de dezinfec¡ieB. Depozit pentru haine, PPE nou.C. Sac rezistent pentru depozitarea PPE uzat.D. Suporturi de perete pentru tampoanele pe bazå de alcoolE. Ferestre doar spre exterior. Interzis publicului

Pentru mai multe informa¡ii acceseazå: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_environinfection.html

Pentru informa¡ii suplimentare despre måsurilede izolare vezi: “Ghid practic pentru controlulinfec¡iei în spitale„, pe adresa

h t tp : / /www.wpro .who. in t /publ ica t ions /PUB_9290222387.htm

„Prevenirea infec¡iilor dobândite în spital:

“Ghid Practic„ pe adresa:http://www.who.int/csr/resources/publications/

drugresist/WHO_CDS_CSR_EPH_2002_12/en/Pentru informa¡ii suplimentare despre igiena

mâinilor acceseazå “Ghidul WHO pentru igienamâinilor în îngrijirea sånåtå¡ii (proiect avansat)”:rezumat pe adresa:

http://www.who.int/pacientsafety/events/05/global_challenge/en.index.html

Listå de verificarea dotårilor pentru camera de izolare/zona pentru cårucioare/maså


ANEXA 7Folosirea dezinfectan¡ilor

ALCOOLUL ªI CLORUL

Spitalele cu resurse limitate ar putea så nu aibåacces la dezinfectante standard de spital. Alcoolul¿i clorul sunt alternative acceptabile când suntfolosite dupå cum se indicå mai jos:

ALCOOLUL

Alcoolul este eficient împotriva virusului gripal.[49] Alcoolul etilic (70%) este un germicid puterniccu spectru larg ¿i este considerat net superioralcoolului isopropilic. Alcoolul este deseori folositpentru dezinfectarea suprafetelor mici (ex. dopuride cauciuc pentru fiolele pentru mai multe dozede medica¡ie ¿i termometre). Pentru cå alcooluleste inflamabil, folosirea ca dezinfectant pentrusuprafe¡e trebuie limitat la zone mici ¿i numai înlocuri bine ventilate. Alcoolul poate producedecolorarea, umflarea, întårirea ¿i cråpareacauciucului ¿i a anumitor tipuri de plastic dupåfolosirea îndelungatå ¿i repetatå.

HIPOCLORITUL DE SODIU

Clorul este un dezinfectant puternic ¿i eficient,dar este repede dezactivat în prezen¡a materialului

organic. Ingredientul såu activ, hipocloritul desodiu este eficient pentru uciderea bacteriilor,ciupercilor ¿i a viru¿ilor, inclusiv a virusului gripal.

Clorul diluat folosit în gospodårie func¡ioneazådupå perioade de contact diverse (de la 10 la 60 deminute), este disponibil la pre¡ mic ¿i poate firecomandat pentru dezinfec¡ie în spitale. Totu¿i,clorul iritå membranele mucoase, pielea, sedescompune la cåldurå ¿i luminå ¿i reac¡ioneazårepede cu alte substan¡e chimice. De aceea, esteindicat så fi¡i precau¡i când utiliza¡i clorul. Folosireanecorespunzåtoare a clorului poate så-i reducåeficien¡a ¿i poate avea ca rezultat rånirea HCW.

MODURI DE PREPARARE/FOLOSIRE ACLORULUI DILUAT

Folosi¡i masca, månu¿i de cauciuc ¿i ¿or¡impermeabil. Sunt recomanda¡i ochelariipentru protec¡ia ochilor de stropire.Amesteca¡i ¿i folosi¡i solu¡ia de clor în zonebine ventilate.Amesteca¡i clorul cu apå rece pentru cå apafierbinte descompune hipocloritul de sodiu¿i îl face ineficient.Clorul care con¡ine 5% hipoclorit de sodiutrebuie diluat ca în tabelul de mai jos:

Hipocloritul de sodium: concentra¡ie ¿i utilizare

*ppm, pår¡i la milion


MÅSURI DE PRECAUºIE PENTRU FOLOSIREACLORULUI:

Clorul poate fi coroziv în cazul metalelor ¿ipoate distruge suprafe¡ele vopsite.Evita¡i contactul cu ochii. În caz contrar, clå-ti¡i imediat cu apå timp de 15 min ¿i consul-ta¡i un doctor.Clorul nu trebuie folosit împreunå sau ames-tecat cu al¡i detergen¡i de uz casnic pentruca ace¿tia îi reduc eficien¡a ¿i pot provocareac¡ii chimice.Când clorul este amestecat cu detergen¡iacizi (ca cei pentru curå¡area toaletei) se pro-duce un gaz toxic care poate cauza råni ¿ichiar moartea. Dacå este nevoie folosi¡i maiîntâi detergen¡ii ¿i clåti¡i bine cu apå înaintede folosirea clorului pentru dezinfec¡ie.Clorul nediluat produce un gaz toxic cândeste expus la luminå ¿i trebuie ¡inut într-unloc rece, întunecat ¿i nu la îndemâna copiilor.Hipocloritul de sodiu se descompune întimp. Pentru a-i asigura eficien¡a procura¡iclor recent produs ¿i evita¡i stocarea uneicantitå¡i prea mari.Solu¡ia de clor diluat trebuie fåcutå zilnic,etichetatå ¿i datatå iar cantitå¡ile nefolositetrebuie aruncate la 24 de ore dupå pregåtire.Materialele organice inactiveazå clorul,suprafe¡ele trebuie curå¡ate de materialeorganice înainte de a fi dezinfectate cu clor.Påstra¡i clorul diluat acoperit, protejat delumina soarelui, într-un loc întunecat (dacåe posibil) ¿i nu la îndemâna copiilor.

ANEXA 8Informa¡ii despre AI ¿i contactul cu gåini, ra¡e ¿ialte animale

Evita¡i contactul cu fermele de pui, ra¡e sauorice ferme unde au existat animale bolnave,tåiate sau suspicionate de AI.Dacå, din neaten¡ie, a¡i intrat în contact cuun mediu unde existå/au existat pui mor¡i,spåla¡i-vå mâinile bine ¿i supraveghea¡i-våtemperatura timp de 7 zile. Dacå face¡i bruscfebrå (>38°C) sau ave¡i semne de boalårespiratorie, consulta¡i doctorul pentru me-dica¡ie antiviralå.Dacå a¡i intrat în contact cu påsåri care aumurit de AI sau cu fecalele acestor påsåri,consulta¡i doctorul pentru a va instrui în ceeace prive¿te ob¡inerea tratamentului sau a me-dica¡iei pentru profilaxie, dacå este necesar.

ANEXA 9Profilaxia antiviralå dupå expunerea la AI

Medicamentele antivirale ¿i-au dovedit eficien¡aîn tratamentul ¿i preven¡ia gripei A de sezon. [60-

61] Sunt necesare date suplimentare despre rolulantiviralelor în tratamentelor ¿i profilaxia AI.Inhibitorii antivirali M2 mai vechi (amantidinå ¿iramatidinå) sunt ineficien¡i împotriva AI A(N5N1)in vitro, [62] dar AI A(H5N1) este sensibilå in vitrola inhibitorii de neuraminidazå (oseltamivir ¿izanamivir). [63-65] Doza minimå ¿i duratatratamentului împotriva AI cu inhibitori deneuraminidazå sunt necunoscute.

În rapoartele de pânå acum, din 25 de pacien¡icu AI A(N5N1) care au primit oseltamivir, 19 aumurit. E posibil ca totu¿i tratamentul så fi fostînceput prea tarziu ca så fie eficient. [7,28]Dezvoltarea unei rezisten¡e antivirale este oproblemå ¿i rezitentå la oseltamivir a fost detectatåla izolate de AI A(H5N1) de la câ¡iva pacien¡itrata¡i cu oseltamivir. [66, 67] Chiar dacå s-au dove-dit eficien¡i pentru tratamentul sau profilaxia AIA(N5N1), inhibitorii de neuraminidazå suntscumpi ¿i proviziile curente sunt limitate.

Spitalele trebuie så respecte politica na¡ionalåa profilaxiei cu antivirale pentru HCW careîngrijesc pacien¡ii infecta¡i cu AI

PROFILAXIA CU ANTIVIRALE PENTRU HCWPOSIBILI EXPUªI [7]

HCW trebuie så ia 75mg de fosfat de oselta-mivir în fiecare zi timp de cel pu¡in 7 zileîncepând imediat, sau cât de repede posibil,dupå expunerea neprotejatå (48 de ore) laun pacient infectat cu AI A(N5N1); pro-filaxia trebuie så continue pânå la 1 såptå-mânå dupå ultima expunere neprotejatå.[7]

ANEXA 10Model de formular de monitorizare a unei boliasemånåtoare gripei la un HCW

NUME:_____________________ Nr. telefonacaså:______________

FUNCºIA:___________________Locul demuncå:______________

Data/Datele expunerii (a se lista toate datele,folosi¡i pagina pe verso daca e necesar):___/___/______ ___/___/______

Tipul de contact cu pacientul cu AI, mediulpacientului sau virusul:

____________________________________________________________________________S-a folosit echipamentul personal de protec¡ie

(PPE): NU____ DA____Dacå da, lista¡i PPE folosit (ex. Halat, månu¿i,

respirator, masca chirurgicalå, protec¡ie ocularå,etc.):____________________________________

Lista¡i orice expunere în afara locului de muncå(ex. Expunerea la påsåri sau persoane cu bolirespiratorii febrile acute grave):_______________


Va rugåm så vå verifica¡i temperatura de douåori pe zi (diminea¡a AM; dupå-amiaza, PM) timpde 10 zile dupå îngrijirea unui pacient infectat cuAI (inclusiv 10 zile dupå ultima expunere). Deasemenea monitoriza¡i-vå în ceea ce prive¿teoricare dintre urmåtoarele simptome ale gripei:

Febra>38°CTuseInstalarea acutå a unei boli respiratorii

MULºUMIRI

Organiza¡ia Mondialå a Sånåtå¡ii (OMS) dore¿teså mul¡umeascå Funda¡iei Alfred P. Sloan pentruajutorul oferit la aceastå lucrare . WHO dore¿te såmul¡umeascå exper¡ilor din toatå lumea care aucontribuit la pregåtirea acestui document, inclusivM Bell ¿i DM Cardo, Divizia de Promovare aCalitå¡ii Serviciilor de Sånåtate, Centrelor dePrevenire ¿i Control al Bolii din Atlanta, SUA; AAMerianos, Universitå¡ii tehnologice Curtin,Australia; J. Morisson ¿i T.Tam, Centul dePrevenire ¿i Control al Bolilor Infec¡ioase, Agen¡iapentru Sånåtate Publicå din Canada; WH Seto,Departamentul de microbiologie, Universitatea dinHong Kong ¿i Spitalului Regia Maria (QueenMary), China, Regiunea Administrativå Specialå

Hong Kong; R. Young, Centrul pentru Protec¡iaSånåtå¡ii, Departamentul pentru Sånåtate, China,Regiunea Administrativå Specialå Hong Kong.

Acest document este produsul unor eforturi decolaborare prin intermediul WHO, conduse deDepartamentul pentru Råspuns ¿i Supraveghere aBolilor Transmisibile din Biroul Regional WHOpentru Pacificul de Vest (CSR/WPRO) ¿iDepartamentul de alerta în caz de epidemie ¿ipandemie ¿i råspuns din Sediul Central WHO (EPR/HQ), cu o contribu¡ie semnificativå a angaja¡ilordin alte birouri regionale WHO ¿i a multor partenerice colaboreazå cu WHO din întreaga lume.

G. Dzieban (Banca de dezvoltare asiaticå ¿iCSR/WPRO), K. Harriman (EPR/HQ) ¿i CL Pessoa– Silva (EPR/HQ) au coordonat pregåtirea acestuidocument.

Durere în gâtArtralgieMialgie sau obosealåSimptome gastointestinale (ex. Diaree,vomå, dureri abdominale)

Dacå apar simptome de boalå asemånåtoaregripei (ILI), limita¡i imediat contactul cu ceilal¡i,izola¡i-vå din zonele publice ¿i anun¡a¡i ________la ___________

BIBLIOGRAFIE

1. Webby RJ, Webster RG – Are we ready for pandemic influenza?Science 2003, 302:1519–1522.

2. Yuen KY et al. – Clinical features and rapid viral diagnosis of humandisease associated with avian influenza A H5N1 virus. Lancet 1998,351:467–471.

3. Chan P. – Outbreak of avian influenza A (H5N1) virus infection inHong Kong in 1997. Clin Infect Dis 2002, 34:S58–64.

4. Horimoto T, Kawaoka Y. – Influnenza: lessons from past pandemics,warnings from current incidents. Nat Rev Microbiol 2005, 3:591–600.

5. Buxton Bridges C et al – Risk of influenza A (H5N1), Hong Kong. JInfect Dis 2000, 181:344–348.

6. CDC – Update: isolation of avian influenza A(H5N1) viruses fromhumans–Hong King, 1997-1998. MMWR 1998, 46:1245-1247.

7. Beigle JH et al – Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N.Engl J Med 2005, 353:1374-1385.

8. Salgado C et al – Influenza in the acute hospital setting. LancetInfect Dis 2002, 2:1459155.

9. Buxton Bridges CB, Kuehnert MJ, Hall CB – Transmission ofinfluenza: implications for control in health care settings. Clin InfectDis 2003, 37:1094-1101.


–

10. Garner J. – Guideline for insolation precautions in hospitals. InfectControl Hosp Epidemiol 1996, 17:53-80.

11. Stott DJ, Kerr G, Carman WF – Neosocomial transmission ofinfluenza. Occup Med (Lond) 2002, 52:249-253.

12. Goldmann D – Transmission of viral respiratory infections in thehome. Perdiatr Infect Dis J 2002, 52:597-102.

13. de Jong MD et al – Fatal avian influenza A (H5N1) in a childpresenting with diarrhea followed by coma. N Engl J Med 2005,352:686-691.

14. Douglas RG – Influenza in man. In: Kilbourne ED, ed. The influenzaviruses and influenza. New York City, Academic PRess, 1975:395-447.

15. Sehulster L, Chinn R – Guidelines for enviromental infectioncontrol in health-care facilitiesc. Recommendations of CDC and theHealthcare Infection Control Practice Advisory COmmittee (HICPAC).MMWR 2003, 52:1-42.

16. Suarez D et al – The effect of various disinfectants on detection ofavian influenza virus by real time RT-PCR. Avian Dis 2003, 47:1091-1095.

17. Iami T et al – SARS risk perceptions in helathcare workers, Japan.Emerg Infect Dis 2005, 11:404-410.

18. Yassi A, Bryce E, Morre D – Protecting the faces of health careworkers: knowledge gaps and research priorities for effectiveprotection aganist ocuupationally-acquired respiratory infectiousdiseases. The Change Foundation, Occupational Health and SafetyAgency for Healthcare in BC, Ontario Hsopital Association, April 30,2004. Accessed 9 November, 2005.

19. Rutala W et al – Efficacy of portable filtration units in reducingaersolized particles in the size range of Mycrobacterium tuberculosis.Infect Control Hosp Epidemiol 1995, 16:391-398.

20. Mead K, Johnson D – An evaluation of portable high-efficiencyparticulate air filtration for expedient patient insolation in epidemic andemergency response. Ann Emerg Med 2004, 44:635-645.

21. Rosenbaum R et al – Use of a protable forced air system toconvert existing hospital space into a mass casualty isolation area. AnnEmerg Med 2004, 44:628-634.

22. Escompe A, Oeser C, Martinez C – Natural ventilation to reduceneosocomial transmission of tuberculosis and other airborne infections.Int J Tuberc Lung Dis 2005, 9:S56-57.

23. Claydon S – The high risk autopsy. Recognition and protectivo. AmJ Horensic Med Pathol 1993, 14.

24. Newson S et at – Aersols in the mortuary. J Clin Pathol 1983,36:127-132.

25. Healing TD, Hoffman PN, Young SEJ – The infection hazards ofhuman cadavers. Commun Dis Rep CDR Rev 1995, 5:R61-68.

26. Young S, Healing T – Infection in the deceased: a survey ofmanagement. Commun Dis Rep CDR Rev 1995, 5:R69-76.

27. Wilkinson L, Ap P – The development of the virus concept asreflected in corpora of studies on individual pathogenus 2. The agentof fowl plague-a model virus? Medical History 1975, 19:52-72.

28. Hied TT et al – Antibody influenza A (H5N1) in 10 patients inVietnam. N Engl J Med 2004, 350:1179-1188.

29. Katz JM et al – Antibody responce in individuals infected withinfluenza A (H5N1) viruses and detection of anti-H5 antibody amonghousehold an social contacts. J Infect Dis 1999, 180:1763-1770.

30. Ungchusak K et al – Probable person-to-perso transission of avianinfluenza A (H5N1). N Engl J Med 2005, 353:333-340.

31. Hayden F, Croisier A – Transmission of avian influenza viruses toand between humans. J Infect Dis 2005, 192:1311-1314.

32. Olofsson S et al – Avian influenza and sialic acid receptors: morethan meets the eye? Lancet Infect Dis 2005, 5:184-188.

33. Matrosovich M et al – Human and avian influenza viruses targetdifferent cell types in cultures of human airway epithelium. Proc NatlAcad Sci USA 2004, 101:4620-4624.

34. Schulman J – Experimental transmission of influenza virus andrecovery of airborne virus in the environment of infector mice. J ExpMed 1967, 125:479-488.

35. Olsen SJ et al – Transmission of the severe acute respiratorysyndrome on aircraft. N. Engl J Med 2003, 349:2416-2422.

36. Schultsh C et al – Avian influenza H5H1 and healthcare workers.Emerg Infect Dis 2005, 11:1158-1159.

37. Liem NT, Lim W – Lack of H5N1 avian influenza transmission tohsopital employees, Hanoi, 2004. Emerg Infect Dis 2005, 11:210-215.

38. Apisarnthanarak A et al – Seropervalence of anti-H5 antibodyamong Thai health care workers after exposure to Avian influenza(H5N1) in a teritary care center. Clin Infect Dis 2005, 40:e16-18.

39. Lidwell OM – Aerial dispersal of micro-organisms from the humanrespiratory tract. Soc Appl Bacteriol Symp Series 1974, 3:135-154.

40. Blumenfedl HL et at – Studies on influenza in the pandemic of1957-1958. I. An epidemiologic, clinical and serologic investigation ofan intrahospital epidemic, with a note on vaccination efficacy. J ClinInvest 1959, 38:199-212.

41. Couch R et al – Effect of route inoculation on experimentalrespiratory viral disease in volunteers and evidence of airbornetransmission. Bacterial Rev 1966, 30:517-529.

42. Bean B et al – Survival of influenza viruses on environmentalsurfaces. J Infect Dis 1982, 46:47-51.

43. Lu H et al – Survival of avian influenza virus H7N2 in SPF chickensand theri environments. Avian Dis 2003, 47:1015-1021.

44. Moser MR et al – An outbreak of influenza aboard a commercialairliner. Am J Epidemiol 1979, 110:1-6.

45. Schulman J – The use of an animal model to study transmission ofinfluenza virus infection. Am J Public Healt Nations Health 1968,58:2092-2096.

46. Loosli D et al – Experimental airborne influenza infection. IInfluence of humidity on survival of virus in air. Proc Soc Exp Biol Med1943, 53:205-206.

47. Andrews C, Glover R – Spread of infection from the respiratorytract of the ferret: I. Transmission of influenza A virus. Br J Exp Pathol1941, 22:91-97.

48. CDC – Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR2002, 51:1-44.

49. Ali J et al – Alcohols. In: Block S, ed. Disinfection, sterilization andpreservation. 5th ed. Philadelphia, Lippincott, Williams, and Wilkins,2000:229-253.

50. Schurmann W, Eggers H – Antiviral activity of an alcoholic handdisinfectant: comparison of the in vitro suspension test with in vivoexperiemnt on hands, and on individual fingertips. Antiviral Res 1983,3:25-41.

51. Klein M, Deforest A – Principles of viral inactivation. Disinfectants,sterilization, and preservation. 3rd ed. Philadelphia, Lea and Febirger,1983:222-434.

52. CDC – Cluster of severe acute respiratory syndrome cases amoungprotected health-care workers – Toronto, Canada, April 2003. MMWR2003, 52:433-436.

53. Loeb M et al – SARS among critical care nurses, Toronto. EmergInfect Dis 2004, 10:251-255.

54. Seto WH et al – Effectiveness of precautions against droplets andcontact in prevention of nosocomial transmission of severe acuterespiratory syndrome (SARS) Lancet 2003, 361:1519-1520.

55. Coooper A, Joglekar A, Adhikari N – A practical approach toairway management in patients with SARS. CMAJ 2003, 169:785-787.

56. Pippin D, Verderame R, Weber K – Efficacy of face masks inpreventing inhalation of airborne contaminants. J Oral Maxillofac Surg1987, 45.

57. Kaye K, Weber D, Rutala W – Nosocomial infections associatedwith respiratory therapy. In: Mayhall C, ed. Hospital Epidemiology andInfection Control. 3rd et. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins,2004:1207-1222.

58. Derrick JL, Gomersall CD – Protecting healthcare staff from severeacute respiratory syndrome: filtration capacity of multiple surgicalmasks. J Hosp Infect 2005, 59:365-368.

59. Lenhart SW et al – Issues affecting respirator selection for workersexposed to infectious aerosol: emphasis on healthcare setting. AppliedBiosafety 2004, 9:20-36.

60. Hayden FG et al – Use of the selective oral nuroaminidase inhibitorosteltamivir to prevent influenza. N Engl J Med 1999, 341:1336-1343.

61. Hayden FG et al – Inhaled zanamivir for the prevention of influenzain families. Zanamivir Family Study Group. N Engl J Med 2000,343:1282-1289.


62. Zeitlin G, Maslow M – Avian Influenza. Curr Infect Dis Rep 2005,7:193-199.

63. Leneva IA et al – Efficacy of zanamivir against avian influenza Aviruses that possess genes encoding H5N1 internal proteins and arepathogenic in mammals. Antimicrob Agents Chemother 2001,45:1216-1224.

64. Leneva IA et al – The neuraminidase inhibitor GS4104 (oseltamivirphosphate) is efficacious against A/Hong Kong/156/97 (H5N1) and A/Hong Kong/1074/99 (H9N2) influenza viruses. Antiviral Res 2000,48:101-115.

65. Govorkova E et al – Comparison of efficacies of RWJ-270201,zanamivir, and oseltamivir against H5N1, H9N2, and other avianinfluenza viruses. Antimicrob Agents Chemother 2001, 45:2723-2732.

66. WHO – Inter-country-consultation: influenz A/H5N1 in humas in Asia:Manila, Philippines, 6-7 May. 2005. Accessed 7 November, 2005.http:/www.who.int/csr/resources/publications/influneza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_7/en/

67. Le Q et al – Avian flu: isolation of drug-resistant H5N1 virus. Nature2005, 437:1108.

INSTRUCºIUNI PENTRU AUTORI

Revista Românå de Boli Infec¡ioase, publica¡ie trimestrialå a Societå¡ii Na¡ionale Române de Boli Infec¡ioase,acceptå manuscrise din urmåtoarele categorii:• Editoriale• Referate generale• Lucråri originale: cercetare clinicå sau de laborator, profilaxia bolilor infec¡ioase. Articolele vor avea maximum 5000

de cuvinte, iar rezumatele, în limba românå ¿i englezå, maximum 200 cuvinte.• Note privind rezultatele preliminare ale unor cercetåri de specialitate.• Opinii despre articolele care au fost publicate în revistå (maximum 400 cuvinte)• Recenzii de cår¡i.

PREGÅTIREA MANUSCRISULUI

Manuscrisele vor fi trimise în dublu exemplar (format A4, margine liberå de 2,5 cm, litere de mårime 10-12, ladouå rânduri), format electronic pe dischetå sau CDROM ¿i vor respecta urmåtoarele capitole:• Pagina de titlu – numele autorului (autorilor), titulatura profesionalå ¿i academicå. Dacå manuscrisele au fost

prezentate cu ocazia unor congrese, conferin¡e sau simpozioane, vor fi men¡ionate data ¿i locul desfå¿uråriiacestora.

• Rezumatul – maximum 200 de cuvinte, redactat în limba românå ¿i englezå, structurat în patru paragrafe:obiective, material ¿i metodå, rezultate, concluzii. La finalul rezumatului vor fi men¡ionate trei pânå la zececuvinte cheie. Pagina de rezumat va con¡ine ¿i titlul manuscrisului.

• Referin¡ele bibliografice vor fi trecute în ordinea citårii în text.• Tabele ¿i figuri – în dublu exemplar, pe pagini separate, numerotate în ordinea apari¡iei în text ¿i cu titlul

inserat dupå numår.• Vå rugåm så evita¡i folosirea abrevierilor, cu excep¡ia situa¡iilor în care abrevierea este men¡ionatå dupå

termenul in extenso ¿i folositå ulterior în text. Se acceptå abrevierile standard ale unitå¡ilor de måsuråinterna¡ionale.

• Sunt de preferat denumirile generice ale medicamentelor; cele comerciale vor fi folosite numai când estecazul.

• Pentru materialele care au fost deja publicate va fi men¡ionat dreptul de copyright.• Materialele pentru publicat vor fi trimise pe adresa Clinicii de Boli Infec¡ioase ¿i Tropicale «Dr.Victor Babe¿»,

¿os. Mihai Bravu Nr. 281, Sector 3, Cod-30303, Bucure¿ti.

Stima¡i Colegi,

Revista Românå de Boli Infec¡ioase, publica¡ie trimestrialå a Societå¡ii Na¡ionale Române de Boli Infec¡ioase,are plåcerea de a vå invita så colabora¡i la publicarea de articole în paginile sale.

În cadrul programului pentru educa¡ie medicalå continuå, publicarea unui articol în paginile Revistei Românede Boli Infec¡ioase este creditatå de Colegiul Medicilor din România cu:• 75 credite pentru primul autor.• 25 credite pentru coautori.

Revista este disponibilå gratuit pentru membrii Societå¡ii Na¡ionale Române de Boli Infec¡ioase, iar înscrierease poate face pe baza unui formular pe care îl ata¿åm prezentei scrisori.

Medicii abona¡i la aceastå publica¡ie sunt credita¡i cu 2,5 credite CMR.De curând, revista a primit din partea Ministerului Educa¡iei ¿i Cercetårii – Consiliul Na¡ional al Cercetårii

ªtiin¡ifice din Învå¡åmântul Superior – confirmarea cå Revista de Boli Infec¡ioase va fi recomandatå ConsiliuluiNa¡ional de Atestare a Titlurilor ¿i Diplomelor Universitare ¿i se va afla pe lista revistelor ¿tiin¡ifice acreditate.

Vå trimitem alåturat ¿i instruc¡iunile de redactare a materialelor pentru autori.

Colegiul de redac¡ie

DOMNULE PREªEDINTE

Subsemnatul _________________________________________• medic1 ________________________________________• cadru didactic2 _________________________________• cu titlu ¿tiin¡ific _________________________________

Cu serviciul la ______________________________________Adresa: ___________________________________________Telefon: __________________________________________solicit så devin4

• membru ¦• membru asociat ¦• membru corespondent ¦

al Societå¡ii Na¡ionale Române de Boli Infec¡ioase

Prin prezenta cerere, må oblig så respect prevederile statutului societå¡ii.

Data Semnåtura,

Scrisoarea de înscriere se trimite la adresa Societå¡ii Na¡ionale Române de Boli Infec¡ioase: Str. IonelPerlea, Nr. 10, Cod 70754, Bucure¿ti, sector 1.

Cotiza¡iile se trimit prin mandat po¿tal în contul IBAN – RO57RNCB0082044163730001, BCR,Sucursala Unirea, Bucure¿ti sau la bancå prin foaie de vårsåmânt. Cod fiscal – 13742044.

Cotiza¡ia anualå pentru medicii speciali¿ti ¿i primari este de 60 RON (600.000 lei) pentru mediciireziden¡i 30 RON (300.000 lei).

1 rezident, specialist, primar2 preparator, asistent, ¿ef de lucråri, conferen¡iar, profesor3 doctor în boli infec¡ioase sau specialitate asociatå4 se marcheazå cu x în cåsu¡a aleaså

Domiciliul personal: ora¿ _________________________________________Str. ______________________________ Nr. ________ , Bl. ___________Sc. _______, Etaj ___________ , Ap. ___________ , Sector_____________Telefon: ______________________

Documents

GRIPA AVIARÅ, INCLUSIV GRIPA A (H5N1), LA OAMENI: … · prin care AI poate fi transmiså de la om la om, din cauza mortalitå¡ii crescute a bolii cauzatå de unii viru¿i de AI