GRIPA 2012

7/27/2019 GRIPA 2012

http://slidepdf.com/reader/full/gripa-2012 1/68

GRIPA

Conf. Dr. Victoria Aramă

7/27/2019 GRIPA 2012


7/27/2019 GRIPA 2012


Epidemii sezoniere de gripă

• Virusuri gripale A şi B

• Cauzate de drift antigenic recunoaştere deficitarăa virusului de către sistemul imun

• Populatie parţial imunizată, protecţie încrucişată • Survin la intervale de:

– 2 - 3 ani pt tipul A

– 4 - 5 ani pt tipul B

• Localizate la o regiune / continent

• Afectează 5-15 % din populaţie

• Afectează cu precădere vârstânicii / persoane tarate

• Mortalitate: 0,1 %

7/27/2019 GRIPA 2012


Pandemii de gripă

• Virus gripal de tip A cu o nouă configuraţie antigenică • Cauzate de shift antigenic :

recombinare între 2 virusuri transmiterea la om a unui sub-tip animal

• Absenţa anticorpilor protectori în populaţie• 3 - 4 pandemii gripale într-un secol (10-40 ani)• Epidemie la scară mondială • Se extinde rapid pe întreg globul• Afectează 25-50 % din populaţia globului

• Afectează adulţii sănătoşi • Letalitate 1/1000 – 1/10.000• H5N1: virus cu potenţial pandemic • H1N1: virus pandemic

7/27/2019 GRIPA 2012


A nu se confunda ...

Aşteptată în sezonul rece

Cazuri izolate în Asia

Ar putea apare în orice

moment

Gripă sezonieră

(Boală umană)

Caz uman de gripă

aviară (Zoonoză)

Pandemie de gripă

(Zoonoză care

evoluează ca boală umană)

7/27/2019 GRIPA 2012


Pandemii de gripă

A (H1N1) – v. aviar mutant

A (H2N2) – v.

aviar-uman recombinant

A (H3N2) – v.

aviar-uman recombinant

1918: “Spanish Flu” 1957: “Asian Flu” 1968: “Hong Kong Flu”

20-40 milioane decese 1-4 milioane decese 1-4 milioane decese

WHO Report on Global Surveillance of Epidemic-prone Infectious Disease. Influenza.

www.who.int/emc-documents/surveil…scsrisr 200. html/Influenza/Influenza.htm.

7/27/2019 GRIPA 2012


VIRUSURI GRIPALE AVIARE & UMANE

7/27/2019 GRIPA 2012


Clasificare

RNA virus

Tip A Tip B

Influenza virus

Tip C

Influenza C virus

ORTHOMYXOVIRIDAE Famil ia:

Genul:

Tip:

Rezervor:

Om

AnimalOm Om

Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87

7/27/2019 GRIPA 2012


Antigene

interne

Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87

Structura vir ală (1)

Nucleocapsidă:

Nucleoproteină

Matrix protein (M2)

Haemaglutinin (HA)

Neuraminidase (NA)

80 to 120 nm

Antigene

de

suprafaţă

7/27/2019 GRIPA 2012


Antigenele de suprafaţă

• Glicoproteine antigenice de suprafaţă = spiculi

• Clasificarea virusului gripal A în sub-tipuri virale

• Genele care codifică HA / NA = mare labilitate genetică: – mutaţii

– recombinări

– deleţii

– inserţii

• Hemaglutinina (HA): 16 HA

• Neuraminidaza (NA): 9 NA

7/27/2019 GRIPA 2012


Hemaglutinina (HA)

• Asigură fixarea virusului la nivelul receptorilor

celulei gazdă (acid sialic)

• Permite aglutinarea hematiilor unor specii deanimale

• 16 HA

• H5, H7, H9 – v. gripale aviare înalt patogene (HPAI)

7/27/2019 GRIPA 2012


Neuraminidaza (NA)

• Sialidaza

• Permite eliberarea particulelor virale nou-formate

de la suprafaţa celulele epiteliale respiratorii

• Favorizează diseminarea infecţiei în tractul

respirator

• 9 NA

7/27/2019 GRIPA 2012


Virusul gripal A

• Virusul gripal cel mai răspândit la om şi animale

• Mare variabilitate genetică: – Mutaţii minore: gripă sezonieră (vaccin anual)

– Mutaţii majore (pandemii)

• Numeroase subtipuri: 16 HA, 9 NA

• Gazdă: – Omul: H1N1, H2N2, H3N2

– Păsări: H5N1

– Mamifere

• Virulenţă mare

• Responsabile de marile epidemii / pandemii

• Afectează toate grupele de vârstă

7/27/2019 GRIPA 2012


H15

H14

H13

H12

H11

H10

H 9

H 8

H 7

H 6

H 5

H 4

H 3

H 2

H 1

N9

N8

N7

N6

N5

N4

N3

N2

N1

Distribuţia

sub-tipurilor de virus

gripal A în natură

7/27/2019 GRIPA 2012


Transmiterea

inter-specii

a virusurilor

gripale A

7/27/2019 GRIPA 2012


Virusul gripal B

• Afectează predominent omul

• Variabilitate genetică redusă

• Nu există subtipuri

• Produce rareori epidemii

• Forme clinice mai puţin severe

• Afectează predominent copiii

• Vaccinul antigripal conţine: – 2 tulpini de virus gripal A

– 1 tulpină virus gripal B

7/27/2019 GRIPA 2012


7/27/2019 GRIPA 2012


A = Tipul de virus gripal (A,B,C)

New Caledonia = origine geografică

20 = numărul tulpinii

1999 = anul izolării

H1N1 = Subtip (HA / NA)

Ex: A / New Caledonia / 20 / 99 [H1N1]

Hay A.J., Belshe B. R., Anderson E.L., Gorse G.J., Ulf Westblom T. Textbook of human virology, IInd ed.,1990:307-41

Nomenclatura OMS a tulpinilor de virus gripal

7/27/2019 GRIPA 2012


• Variaţii antigenice minore

• Afectează virusurile gripale A şi B• Survin în fiecare an / la câţiva ani

• Mutaţiile minore la nivelul genelor care codifică NA / HA

• Modificari minore ale structurii NA sau HA (câţiva aa)

• NU apare un nou subtip viral• Pot antrena epidemii anuale

A/H3N2

Populaţie virală

Mutaţii punctuale :

Celule gazdă

infectate

RNA segment

Afectează

1 sau mai mulţi aa

DRIFT

A/H3N2Betts FR, Douglas RG, Mandell G.L., Douglas R. G., Bennett J.E., Principles and practice of infectious diseases, 3rd ed., 1990;39:1306-25

Antigenic drift

7/27/2019 GRIPA 2012


• Afectează numai virusul gripal A

• Variaţii genetice majore / brutale la nivelul genelor NA / HA

• La interval de 10-40 ani

• Rezultă noi subtipuri virale = pandemii

Recombinare genetică:Celula gazdă

infectată "New" virus

Hibrid genetic

de RNA viral

Rezultă un nou subtip viral: “o nouă" HA şi/sau “o nouă" NA

RNA de virus

gripal uman

RNA de

virus gripal

aviar SHIFT

Antigenic shift = emergenţa unoi noi subtipuride virusuri gripale

7/27/2019 GRIPA 2012


GRIPA UMANA SEZONIERA

• Boală acută virală foarte contagioasă

• Evolutie benignă la tineri şi la persoanele fărăcomorbidităţi

• Morbiditate şi mortalitate mare la vârstnici şi labolnavii cronici

• Pandemia – impact socioeconomic important

• Prevenţie - vaccinare

7/27/2019 GRIPA 2012


TABLOU CLINIC (Forma comună)

• Incubaţie: 24-72 ore

• Invazie brutală:

– Stare generală alterată, frisoane, febră înaltă, cefalee, mialgii

• Faza de stare:

– Semne generale şi funcţionale:

» Sindrom infecţios: febr ă 400C, tahicardie, frisoane,

astenie, anorexie

» Sindromul respirator: rinoree, durere faringolaringiană cudisfagie şi disfonie, “arsură” retrosternală, tuse seacă,

dureroasă » Sindromul algic: artralgii, mialgii, cefalee intensă frontală

şi retroorbitară, fotofobie, lombalgii

7/27/2019 GRIPA 2012


– Semne fizice:

» “sărace” comparativ cu “bogăţia” semnelor funcţionale

» hiperemie conjunctivală

» faringe eritematos difuz

» limbă saburală

» raluri subcrepitante

7/27/2019 GRIPA 2012


• Evoluţie:

– În forma comună vindecarea apare spontan în 4-7

zile

– Reascensiunea febrilă este rară

– Tusea şi astenia pot persista mai multe săptămâni

7/27/2019 GRIPA 2012


ALTE FORME CLINICE

La gravidă:

– Vir. gripal traversează bariera placentară

– Pt. mamă: risc mare de deces (complicaţiipulmonare)

– Pt. făt: risc de avort spontan, prematuritate,

malformaţii (neurologice) dacă boala survine înprimul trimestru

7/27/2019 GRIPA 2012


La vârstnic

• Morbiditate şi mortalitate crescute

• Simptomatologie similară cu cea de la adult

• Simptomatologie agravată în caz de decompensarecardiacă sau tulburări neurologice

• Suprainfecţii bateriene respiratorii frecvente

7/27/2019 GRIPA 2012


COMPLICAŢII

Respiratorii Pneumonia virală primară (Gripa malignă)

• Rară

• Frecvent mortală

• Apare la câteva zile de la debutul unei gripe aparentbanale

• Tabloul este cel al unui edem pulmonar cu

insuficienţă respiratorie acută

• La supravieţuitori – sechele frecvent: fibrozapulmonară

• Manifestări extrarespiratorii: miocardită, pericardită,

hepatită, IR, meningoencefalită

7/27/2019 GRIPA 2012


Pneumonia bacteriană secundară

• Apare frecvent la vârstnic

• Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,

Sreptococcus pneumoniae, BGN (Klebsiella pneumoniae,

Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa), anaerobi

• Debut în ziua 5-7

• Evoluţie bifazică:

» Prima fază dominată de simptomele de gripă

» A-2-a fază: reascensiune febrilă, tuseproductivă, dispnee

7/27/2019 GRIPA 2012


Afectare bronşică

• Bronşita acută este complicaţia respiratorie cea maifrecventă

• Etiologia este în principal virală

• Exacerbare BPCO, mucoviscidoză, astm

Otita medie acută

• Apare în 20% din cazurile de gripă A la copii

• Etiologie virală sau bacteriană (Strptococcus pneumoniae) în 1-4% din cazuri

7/27/2019 GRIPA 2012


Sinuzita acută

– < 8% – Etiologie virală sau bacteriană prin suprainfecţie

Complicaţii extrarespiratorii

• Miozita (mai ales la copii)

• Cardiace: miocardită, pericardită,

• Neurologice: meningită, meningoencefalită,

poliradiculonevrită, sindrom Reye

7/27/2019 GRIPA 2012


DIAGNOSTIC

• Contact, incubaţie, date epidemiologice

• Elemente paraclinice:

– Hemogramă: N/ leuconeutropenie/ leucocitoză cugranulocitoză (chiar în absenţa suprainfecţiei)

– Radiografia pulm: N/ pneumonie atipică/ infiltrate

limitate sau micronodulare, opacităţi în bandă

7/27/2019 GRIPA 2012


- Diagnostic de certitudine:

- Examenul direct din prelevate (metode rapide):

- detectarea antigenelor virale prin ELISA sau IF

- Detectarea fragmentelor de genom prin RT-PCR

- Serologia:- RFC, Reacţia de inhibare a hemaglutinării (sepractică câte 2 determinări la interval de 2 săpt.

pentru a verifica creşterea titrului de anticorpi în

dinamică: titru x 4)- Cultura celular ă

7/27/2019 GRIPA 2012


Diagnostic diferenţial

• Cu alte infecţii virale: – Virusul respirator sinciţial

– Adenovirus

– Enterovirus

– Mycoplasme, Chlamidia, Coxiella

– SARS-CoV (sd respirator acut sever)

Vi i i l i

7/27/2019 GRIPA 2012


Virusuri gripale aviare • Virusuri gripale tip A

• Afectează toate speciile de păsări sălbatice / domestice

• Pot afecta mamifere acvatice / terestre / om

• Nivelul de patogenitate este determinat genetic:

– Low pathogenic aviar influenza (LPAI): H1 - H16

– Highly pathogenic aviar influenza (HPAI): H5 şi H7

7/27/2019 GRIPA 2012


Virusuri gripale aviare - rezervor natural

• Păsări sălbatice acvaticemigratoare: raţe, gâşte,pescăruş: – Infecţie asimptomatică

– Sursă de infecţie pt păsăriledomestice

– 2005: H5N1- infecţie letală lapăsările sălbatice din Asia

– Rol esenţial în propagareaH5N1 către Europa, Afria şi OM

Foyers d’épizooties

7/27/2019 GRIPA 2012


y p

Zones de contamination humaine H5N1

Sans transmission interhumaine

7/27/2019 GRIPA 2012


7/27/2019 GRIPA 2012


7/27/2019 GRIPA 2012


H5N1- Transmitere între păsări

• Păsările excretă virus prin: fecale/secreţii resp

• Cale: fecal - orală / aerosoli

• Contact direct între păsări

• Indirect: ingestia de apă / alimente contaminate

• Poartă de intrare: conjunctiva / mucoasa respiratorie

• Extinderea infecţiei de la o crescătorie la alta:

– Deplasarea păsărilor – Personal : haine / încălţăminte contaminate cu dejecte

păsări

– Vehicule, echipamente, hrană

7/27/2019 GRIPA 2012


H5N1 - Transmitere de la păsări la om

• Omul se infectează accidental: – contact apropiat (< 1m) / prelungit / repetat cu păsări

bolnave/moarte

• Secreţii respiratorii, materii fecale, pene (aerosoli): – contaminare directă = manipularea păsărilor infectate

– contaminare indirectă: suprafeţe / mâini contaminate cudejecţii de păsări infectate

• Carne / ouă insuficient preparate termic

China de Sud: punctul de plecare al tuturor pandemiilor

7/27/2019 GRIPA 2012


SĂRĂCIA, PROMISCUITATEA, COABITARE OM-PĂSĂRI

p p p

7/27/2019 GRIPA 2012


Grupe populaţionale la risc

• Profesii care presupun contact cu păsări: – Păsări sălbatice: vânători, ornitologi

– Păsări de companie: pieţe de păsări – Crescătorii de păsări: personal avicol / veterinari

– Abatoare / măcelării / bucătarii

• Contact ne-profesional cu păsări (risc redus)

• Personal medical / laborator

7/27/2019 GRIPA 2012


Transmitere interumană

• Posibilă

• Puţin documentată

• Risc minim (deocamdată)

7/27/2019 GRIPA 2012


H5N1 - TABLOU CLINIC LA OM

7/27/2019 GRIPA 2012


Gripa aviară la om

• Incidenţa reală = necunoscută = subestimată:

– Numai cazurile spitalizate / confirmate

– Cazuri subclinice / asimptomatice ?

– Cazuri atipice: encefalopatie/diaree fără semne respiratorii ?

• Afectează predominent copii/adulţi sănătoşi

• Intervalul mediu între debut - spitalizare = 3 - 8 zile

7/27/2019 GRIPA 2012


Incubaţie

– Incubaţie medie: 2- 8 zile (OMS: 7 zile)

– Incubaţie maximă: 17 zile

– Mai lungă decât în gripa umană sezonieră

7/27/2019 GRIPA 2012


Debut brutal

– Febră înaltă > 380C (94 –100% cazuri) – Cefalee / mialgii (30 –50% cazuri)

– Pneumonie: tuse/dispnee/crepitante (67-100%)

– Afectare căi aeriene superioare (50-60%)

– Diaree apoasă, vărsături, colici abdominale (30-50%)

– Epistaxix / gingivoragii

– Foarte rar – conjunctivita (# H7)

– Excepţii:

• 2 pacienţi Vietnam: encefalită acută - fără semne respiratorii

• 1 pacient Thailanda: febră + diaree - fără semne respiratorii

7/27/2019 GRIPA 2012


Perioada de stare

• Agravarea pneumoniei virale bilateraleprimare: – Sindrom detresă respiratorie acută (ARDS) - 5 zile (1 -

16 zile)

– Fără semne de suprainfecţie bacteriană - absenţarăspunsului la AB

• Insuficienţă multiorganică:

– Insuficienţă renală – Citoliză hepatică (> 50% din cazuri)

– Dilataţie cardiacă cu tahiaritmii supraventriculare

– Leucopenie cu limfopenie (> 50% din cazuri)

– Trombocitopenie (> 50% din cazuri)

– CIVD

7/27/2019 GRIPA 2012


Radiologic

• Modificarile Rx apar după 7 zile (3-17 zile)

• Infiltrate alveolare segmentare / lobare cubronhogramă aerică

– Difuze – Multifocale

– Bilaterale

– Aspect de ”sticlă mată”

• Infiltrate interstiţiale

• Rareori: revărsat pleural

7/27/2019 GRIPA 2012


Aspecte radiologice

7/27/2019 GRIPA 2012


Evoluţie

• Mortalitate: – 50% la pacienţii spitalizaţi / confirmaţi

– Mai mare la copii şi adulţi tineri

– Thalilanda: mortalitate 90% la subiecţii <

15 ani

• Decesul survine:

– Medie: 9 - 10 zile după debut – Limite: 6 - 30 zile

• Cauza de deces: insuficienţă respiratorie acută

7/27/2019 GRIPA 2012


Gripa pandemică cu virus

AH1N1

7/27/2019 GRIPA 2012


• H1N1

• H5N1

7/27/2019 GRIPA 2012


GJD Smith et al. Nature 459, 1122-1125 (2009)

E id i l i id i i d i ă 2009 l

7/27/2019 GRIPA 2012


Epidemiologia epidemiei de gripă 2009 cu noulvirus gripal A (H1N1)

• Rezervo rul de virus : omul

• «Agentu l de transm itere » , principalul

vector de răspândire a virusului a fostreprezentat nu de animale sau păsări, cide avioane (turism)

•Sezonalitate:

epidemia de gripă din 2009s-a declanşat, conform comunicatuluimexican la OMS, in martie

• Masa receptivă: populaţia sub 40 de ani

7/27/2019 GRIPA 2012


A 2009 H1N1 efecte la alte grupuri de risc

Boli cronice respiratorii

Boli metabolice1

Adulţi cu comorbidităţi

1. ECDC INTERIM RISK ASSESSMENT. Pandemic H1N1 2009 Update 25 September 2009.

Alte grupuri de risc

Mai probabil să dezvolte boalăseveră în urma infecţiei cu H1N1

Riscul este de 4 ori mai mare să

facă boală severă1

Femei gravide

7/27/2019 GRIPA 2012


Rolul antiviralelor in

gripa sezonieră


7/27/2019 GRIPA 2012



gripa sezonieră

• Terapia antivirala precoce (primele 48 h):

– Noua optiune terapeutica in gripa

– Scaderea intensitatii / duratei simptomelor

– Scaderea incidentei complicatiilor

– Scaderea absenteismului profesional / scolar

• Chimioproflaxia gripei:

– Vaccinarea antigripala = principala metoda profilactica – Chimioprofilaxia:• ”Adjuvant” al vaccinarii la grupele la risc pentru forme severe

• Pacientii cu contraindicatii pentru vaccinul antigripal

7/27/2019 GRIPA 2012


Antivirale active pe virusuri gripale

• Inhibitorii proteinei M2: – Amantadina

– Rimantadina

• Inhibitori de neuraminidaza: – Oseltamivir po

– Zanamivir inhal, iv

– Peramivir iv

• Ribavirina aerosoli, iv

7/27/2019 GRIPA 2012


Inhibitori ai proteinei M2

• Amine triciclice / Anti-parkinsoniene – Amantadina (Mantadix, Viregyt, Simmetrel)

– Rimantadina (Roflual, Flumadine)

• Spectru: virusurile gripale de tip A

• Mecanism: – Impiedica decapsidarea / eliberarea ARN viral

in celula infectata

7/27/2019 GRIPA 2012


Amantadina / Rimantadina

• Selectare rapida de tulpini virale rezistente

• Reactii adverse importante la varstnici:

– Neurologice

– Gastrointestinale

• Interactiuni medicamentoase frecvente

7/27/2019 GRIPA 2012


Inhibitori de neuraminidaza (INA)

• Neuraminidaza (NA): – Glicoproteina virala de suprafata

– Favorizeaza eliberarea virionilor nou formati si diseminarea lor inarborele respirator

• Inhibitorii de neuraminidaza (INA): – Impiedica elibirarea virionilor nou formati din celulele infectate

• Spectru: virusurile gripale A si B

• Nu influenteaza raspunsul imun al gazdei

7/27/2019 GRIPA 2012


Patrunderea virusului

In celula

INA impiedica

eliberarea virionilor

din celula infectata

Neuraminidaza

favorizeaza

eliberarea virionilor

Replicarea ARN

viral in nucleu

INA – mecanism de actiune

7/27/2019 GRIPA 2012


Oseltamivir (Tamif lu)

• Prezentare: – 1 cp = 75 mg

– Suspensie orala pediatrica (12 mg / ml)

• Curativ (in primele 36 h de la debut): – Beneficii:

• Reduce durata bolii• Scade severitatea / mortalitatea / rata de spitalizare

• Reduce cu 50% incidenta complicatiilor secundare

• Scade consumul de antibiotice

• Reduce absenteismul profesional

• Profilactic (in primele 48 h de la contactul infectant): – Previne gripa la 70% din indivizii expusi

– Vaccin + oseltamivir = protectie 92%

• Reactii adverse minore (greata si varsaturi)

Zanamivir (Relenza)

7/27/2019 GRIPA 2012


Zanamivir (Relenza)

• Prezentare: pulbere pentru inhalatii (5 mg / doza)

• Curativ: – in primele 48 h de la debut

– dupa varsta de 7 ani

– Indicatii: grupe la risc pt forme severe

– Posologie: 2 inhalatii a 5 mg x 2 /zi x 5 zile

• NU profilactic

• Reactii adverse: – Bronhospasm (1 / 1000 – 1/ 10.000 cazuri)

– Greata, varsaturi

• Contraindicatii: – Astm bronsic

– BPOC

7/27/2019 GRIPA 2012


Vaccin antigripal sezonier (1)

– Virus inactivat – Preparat pe ouă de găină embrionate

– Compoziţia este stabilită anual de OMS în funcţie dedatele epidemiologice şi virusologice mondiale

– Rata de prevenţie a bolii – 70-90% – Mai puţin eficient la vârstnici (totuşi scade rata

complicaţiilor)


7/27/2019 GRIPA 2012



– Posologie:

» 0,5 ml la adulţi» 0,25 ml la copiii < 10 ani

– s.c. profund sau i.m. la copil

– De administrat toamna, cu un eventual rapel în cursul iernii

– Ac apar în 10-15 zile şi persistă 9 - 12 luni

– Toleranţă bună

– Reacţii adverse:

» Reacţii locale » Curbatură febrilă (5 zile)

» Alergii (în caz de hipersensibilizare la proteinele

din ou)

7/27/2019 GRIPA 2012


Vaccin împotriva gripei sezoniere (3)

• Efecte adverse ale vaccinului: – Frecvente (1-10%)• Locale : durere. edem., eritem• Generale : stare de rău, cefalee, febră, mialgii

– Rare• Sindromul Guillain-Barré

• Contra-indicaţii : – Alergie la ou – Reacţie alergică severă la o vaccinare anterioară

• Sindromul Guillain - Barré = complicaţie excepţională a gripei sezoniere :

Incidenţă obişnuită : 2,8 cazuri la 100.000 locuitori

După gripa sezonieră : 4 - 7 cazuri la 100.000 de persoane cu gripă

Excesul de risc atribuit vaccinării împotriva gripei sezoniere : 1 caz la unmilion de persoane vaccinate

Documents

GRIPA 2012