GANGGUAN VASKULER

Stroke (CVA), CVD, dan proses keperawatan

A. KONSEP DASAR

1. Pengertian

Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular Disease

(CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi

otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak

(Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara

fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh

darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290).

B. CVA (CEREBROVASCULER ACCIDENT)

Cerebrovascular Accident (CVA) merupakan penyakit sistem persyarafan yang paling sering dijumpai. CVA merupakan istilah umum, sedangkan stroke merupakan bagian dari CVA. CVA dapat didahului oleh banyak faktor pencetus dan sering kali yang berhubungan dengan penyakit kronis yang menyebabkan masalah penyakit vascular termasuk penyakit jantung, hipertensi, diabetes, obesitas, kolesterol, merokok, stres dan gaya hidup.

Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global ) dengan gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Hendro Susilo, 2000). Stroke merupakan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer dan Bare,2002).

PENYEBAB STROKE :

1. Trombosis serebralTerjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi (Oklusi : penutupan suatu

lubang, khususnya duktus atau pembuluh darah. Duktus : saluran yang membawa sekresi dari kelenjar) sehingga menyebabkan iskemi (Iskemi : berkurangnya pasokan darah ke suatu bagin tubuh) jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema (Oedema : infiltrasi abnormal cairan kedalam jaringan. Infiltrasi : perembesan atau pengaliran cairan kedalam jaringan) dan kongesti (kongesti merupakan bagian dari hiperemia. Kongesti : hiperemia pasif. Yaitu keadaarn hiperemia yang terjadi ketika aliran darah dari suatu bagian tubuh berkurang. Hiperemia : darah yang berlebihan pada suatu bagian tubuh.) di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal

ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis sering kali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.

Penyebab trombosis otak :

a. Aterosklerosis (penyumbatan pembuluh darah karena lemak)Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Mekanisme kerusakan yaitu lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah, oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis, kemudian melepaskan kepingan trombus (embolus ) dan dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma (Aneurisma : dilatasi pembuluh darah, biasanya arteri, yang terjadi akibat kelemahan dinding pembuluh darah karena defek, penyakit atau cedera, sehingga terbentuk tonjolan yang berdenyut yang pada tonjolan tersebut bisa terdengar murmur. Murmur : suara abnormal yang terdengar pada auskultasi jantung atau pembuluh darah.) kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b. Hiperkoagulasi pada polisitemia (Polisitemia : keadaan meningkatnya jumlah sel darah merah yang beredar. Keadaan ini dapat terjadi akibat dehidrasi atau sebagai fenomena kompensatorik untuk meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen)Darah bertambah kental. Peningkatan fiskositas/hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebri.

c. Arteritis (radang pada arteri)(Arteritis : penyakit inflamasi yang mengenai tunikamedia pembuluh arteri. Pembuluh arteri yang terkena dapat membengkak, nyeri kalau disentuh, dan didalamnya bisa ditemukan bekuan darah)

2. Emboli (Emboli : keadaan tersumbatnya arteri oleh benda padat {misalnya, trombus, globul lemak, sel-sel tumor} atau gelembung udara.)Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10 sampai 30 detik. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menimbulkan emboli: katup-katup jantung yang rusak akibat penyakit jantung reumatik, infark (Infark : daerah jaringan yang terkena ketika ujung arteri yang memperdarahi daerah tersebut tersumbat. Infark miokardium : proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang) miokardium, fibrilasi, (Fibrilasi : kontraksi otot berbentuk getaran yang tidak terkoordinasi biasanya mengacu pada fibrilasi atrial / ventricular dalam miokardium dimana atrium / ventrikel jantung berdenyut sangat cepat

sehingga tidak menghasilkan denyutan yang sinkron) dan keadaan aritmia (Aritmia : setiap penyimpangan dari irama jantung yang normal. Istilah ini biasanya mengacu pada denyut jantung.) menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah membentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali mengeluarkan embolus-embolus (Embolus : benda cair atau gelembung udara yang terbawa dalam aliran darah.) kecil. Endokarditis (Endokarditis : inflamasi dinding dalam jantung, khususnya pada bagian katup, yang terjadi akibat infeksi mikroorganisme, atau akibat demam rematik. Terdapat kerusakan temporer atau permanen pada katup jantung.) oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endokardium.

3. HemoragikPerdarahan intracranial (Intrakranial : didalam kranium. Kranium : tulang tengkorak yang menutupi otak) atau intraserebri (Intraserebri : didalam serebrum) meliputi perdarahan di dalam ruang subarachnoid atau di dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi (Herniasi : pembentukan suatu hernia. Hernia : penonjolan abnormal suatu organ atau bagian suatu organ melalui lubang pada struktur disekitarnya.) otak. Penyebab perdarahan otak yang paling umum terjadi :

a. Aneurisma berry, biasanya defek kongenitalb. Aneurisma fusiformis dari aterosklerosis c. Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsisd. Malformasi arteriovena, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri

sehingga darah arteri langsung masuk ke venae. Ruptur arteriol serebri, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan

degenerasi pembuluh darah.

4. Hipoksia umumPenyebabnya :a. Hipertensi parahb. Henti jantung paruc. Curah jantung turun akibat aritmia

5. Hipoksia LokalPenyebabnya :a. Spasme arteri serebri yang disertai perdarahan subarachnoid.b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrant

FAKTOR RESIKO PADA STROKE

a. Hipertensi

b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi

atrium, penyakit jantung kongestif)

c. Kolesterol tinggi

d. Obesitas

e. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

f. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

g. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar

estrogen tinggi)

h. penyalahgunaan obat ( kokain)

i. konsumsi alkohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

KLASIFIKASI STROKE

a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya , yaitu:

a) Stroke Haemorhagi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.

Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.

Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga

terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan

disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan

bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh

arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)

Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

(a) Perdarahan Intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena

hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,

membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan

edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat

mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan

intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di

daerah putamen, talamus, pons dan serebelum. (Simposium Nasional

Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti

Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).

(b) Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau

AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah

sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar

parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya ke

ruang sub-arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme (Vasospasm :

spasme dinding pembuluh darah yang menyebabkan konstriksi)

pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri

kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan

hemi sensorik, afasia, dll). (Simposium Nasional Keperawatan

Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).

Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subarakhnoid

mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.

Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput

otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan

perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.

Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme

pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari

setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan

dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme

diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah

dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh

arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan

disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun

fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak

dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir

seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2

jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan

menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan

glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang

dari 20 % karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila

kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi

serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2

melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi

pembuluh darah otak.

Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

Timbulnya

Nyeri Kepala

Kesadaran

Kejang

Tanda rangsangan Meningeal.

Hemiparese

Gangguan saraf otak

Dalam 1 jam

Hebat

Menurun

Umum

+/-

++

+

1-2 menit

Sangat hebat

Menurun sementara

Sering fokal

+++

+/-

+++

Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang Syaraf

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah

lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun

terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul oedema

sekunder. Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan (awitan)

Waktu (saat “serangan”)

Peringatan

Nyeri Kepala

Kejang

Muntah

Kesadaran menurun

Sub akut/kurang mendadak

Bangun pagi/istirahat

+ 50% TIA

+/-

-

-

Kadang sedikit

Sangat akut/mendadak

Sedang aktifitas

-

+++

+

+

+++

Koma/kesadaran menurun

Kaku kuduk

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

Bradikardia

Penyakit lain

Pemeriksaan:

Darah pada LP

X foto Skedel

+/-

-

-

-

-

hari ke-4

Tanda adanya aterosklerosis di retina, koroner, perifer. Emboli pada ke-lainan katub, fibrilasi, bising karotis

-

+

Oklusi, stenosis

+++

++

+

+

+

sejak awal

Hampir selalu hypertensi, aterosklerosis, HHD

+

Kemungkinan pergeseran glandula

Angiografi

CT Scan

Opthalmoscope

Lumbal pungsi

Tekanan Warna Eritrosit

Arteriografi

EEG

Densitas berkurang

(lesi hypodensi)

Crossing phenomena

Silver wire art

Normal

Jernih

< 250/mm3

oklusi

di tengah

pineal

Aneurisma. AVM. massa intra hemisfer/ vaso-spasme.

Massa intrakranial densitas bertambah.

(lesi hyperdensi)

Perdarahan retina atau corpus vitreum

Meningkat

Merah

>1000/mm3

ada shift

shift midline echo

Disadur dari Makalah Simposium Sehari “Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan” dalam Rangka Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl. Myjen Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya (Gedung PDAM Kotamadya Surabaya yang diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia Dewan Pimpinan Daerah Tingkat II Kotamadya Suarabaya.

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :

a) TIA (Trans Iskemik Attack):

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa

jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu

kurang dari 24 jam.

b) Stroke involusi:

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat

semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c) Stroke komplit:

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan

istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

MANIFESTASI KLINIS

NO DEFISIT NEUROLOGIK MANIFESTASI

1. DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN

a. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan)

b. Kehilangan penglihatan perifer

c. Diplopia

Tidak menyadari orang/objek ditempat kehilangan peglihatan

Mengabaikan salah satu sisi tubuh Kesulitan menilai jarak

Kesulitan melihat pada malam hari Tidak menyadari objekatau batas objek

Penglihatan ganda

2 DEFISIT MOTORIK

a. Hemiparese

b. Hemiplegia

c. Ataksia

d. Disatria

e. Disfagia

Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama

Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama

Berjalan tidak mantap, tegak Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar

berdiri yang luas

Kesulitan dalam membentuk kata

Kesulitan dalam menelan

3. DEFISIT SENSORI

Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi)

Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh

Kesulitan dalam proprisepsi

4 DEFISIT VERBAL

a. Afasia ekspresif

b. Afasia reseptif

c. Afasia global

Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara

Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan

Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif

5. DEFISIT KOGNITIF Kehilangan memori jangka pendek dan panjang

Penurunan lapang perhatian Kerusakan kemampuan untuk

berkonsentrasi Alasan abstrak buruk Perubahan penilaian

6. DEFISIT EMOSIONAL - Kehilangan kontrol diri

- Labilitas emosional- Penurunan toleransi pada situasi yang

menimbulkan stres- Menarik diri- Rasa takut, bermusuhan dan marah- Perasaan isolasi

C. CVD (CEREBROVASCULER DISEASE)

Merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290).

o Demensia

Demensia dapat diartikan sebagai gangguan kognitif dan memori yang dapat mempengaruhi aktifitas sehari-hari. Penderita demensia seringkali menunjukkan beberapa gangguan dan perubahan pada tingkah laku harian (behavioral symptom) yang mengganggu (disruptive) ataupun tidak menganggu (non-disruptive). Demensia bukanlah sekedar penyakit biasa, melainkan kumpulan gejala yang

disebabkan beberapa penyakit atau kondisi tertentu sehingga terjadi perubahan kepribadian dan tingkah laku.

Gejala klinis demensia :

a. Aphasia, merupakan ketidakmampuan berbahasa. Tipenya mencakup nominal, ekspresif dan reseptif.

b. Apraxia, merupakan ketidakmampuan untuk melakukan gerakan yang bertujuan.

c. Agnosia,merupakan gangguan dalam mengenai kesan sesnsorik. Misalnya mengingat tempat, seseorang yang dikenalinya dengan baik, rasa, bau dll.

d. Gangguan dalam pelaksanaan fungsional seperti perencanaan, pengorganisasian,pengurutan rangkaian aktivitas,dll.

o Alzheimer

a. DefinisiPenyakit alzheimer atau biasa disebut AD adalah penyakit yang bersifat degeneratif dan progresif pada otak yang menyebabkan cacat spesifik pada neuron, serta mengakibatkan gangguan memori, berfikir, dan tingkah laku. Alzheimer dapat menyerang seseorang yang berusia lebih dari 65 tahun. Perkiraan terbaru adalah bahwa 1 dari 10 orang pasien Alzheimer berusia lebih dari 65 tahun dan hampir separuhnya berusia lebih dari 85 tahun. Dengan penyebaran cepat pada populasi yang berusia lebih tua.

b. EtiologiPenyebab yang pasti belum diketahui. Beberapa alternatif penyebab yang telah dihipotesa adalah intoksikasi logam, gangguan fungsi imunitas, infeksi flament, predisposisi heriditer. Dasar kelainan patologi penyakit Alzheimer terdiri dari degerasi neuronal, kematian daerah spesifik jaringan otak yang mengakibatkan gangguan fungsi kongnitif dengan penurunan daya ingat secara progresif. Adanya defisiensi faktor pertumbuhan atau asam amino dapat berperan dalam kematian selektif neuron. Kemungkinan sel-sel tersebut mengalami degenerasi yang diakibatkan oleh adanya peningkatan kalsium intraseluler, kegagalan metabolisme energi, adanya formasi radikal bebas atau terdapat produksi protein abnormal yang non spesifik. Penyakit Alzheimer adalah penyakit genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran faktor non-genetika (lingkungan) juga ikut terlibat, dimana faktor lingkungan hanya sebagai pencetus faktor genetika.

c. Gejala KlinisBerdasarkan National Alzheimer ‘s Association (2003), dibagi menjadi 3 tahap, yaitu:

1. Gejala Ringan (lama penyakit 1-3 tahun): lebih sering bingung dan melupakan informasi yang baru dipelajari.Disorientasi: tersesat di daerah sekitar yang dikenalnya dengan baik, bermasalah dalam melaksanakan tugas rutin mengalami perubahan dalam kepribadian dan penilaian misalnya mudah

tersinggung, mudah menuduh ada yang mengambil barangnya bahkan menuduh pasangannya tidak setia lagi/selingkuh.

2. Gejala sedang (lama penyakit 3-10 tahun): kesulitan dalam mengerjakan aktifitas hidup sehari–hari seperti makan dan mandi.Perubahan tingkah laku, misalnya: sedih dan emosi, mengalami gangguan tidur, keluyuran, kesulitan mengenali keluarga dan teman (pertama-tama yang akan sulit

untuk dikenali adalah orang-orang yang paling jarang ditemuinya, mulai dari nama, hingga tidak mengenali wajah sama sekali, kemudian bertahap kepada orang-orang yang cukup jarang ditemui).

3. Gejala berat (lama penyakit 8-12 tahun): sulit/kehilangan kemampuan berbicara Kehilangan napsu makan, menurunya berat badan Sangat tergantung pada caregiver/pengasuhPerubahan perilaku, misalnya: Mudah curiga, depresi, apatis mudah mengamuk

o P arkinson

Penyakit Parkinson adalah gangguan otak progresif yang ditandai oleh degenerasi

neuron-neuron penghasil dopamin yang terletak dalam hemisper serebrum di suatu bagian

yang disebut ganglion basal.

a. etiologi

Penyebab penyakit parkinson termasuk virus, toksik vaskuler dan etiologi genetik,

dan juga faktor-faktor yang tidak diketahui gejalanya yang karakteristik juga dijumpai

pada pasien arteriosclerosis, yang menyebabkan oleh sebagian kalangan diyakini bahwa

arteriosclerosis merupakan juga faktor penyebab. Sindrom parkinson yang disebabkan

oleh obat bisa juga terjadi yaitu obat yang mempengaruhi sintesa atau mempengaruhi

reseptor striatal dopamin. Obat-obat tersebut adalah:

1. Reserpine (serpasil)

2. Phenithiszines

3. Butjrophenones (contoh: haloperidol)

B. Patofisiologi

Secara tepat kelainan di batang otak, yaitu di subtansia nigra mesensefalon

sebagai substrat penyakit parkinson. Pemeriksaan makroskopik memperlihatkan daerah

yang pucat (depigmentasi) pada pars kompakta substansia nigra yang dengan jelas

menunjukkan lenyap atau berkurangnya jumlah sel-sel neuromelanin yang menghasilkan

dopamin pada penyakit parkinson. Sedangkan pada pemeriksaan mikroskopik terlihat

adanya badan-badan lewy yang merupakan incrusion body dan mendesak granula-granula

neuromelanin yang tersisa ke tepi juga terlihat dekstruksi sel dengan fagositosis sisa sel

dan pigmen, serta sel-sel yang masih ada akan menciut dan bervakuola.

Penderita penyakit ini biasanya dimulai pada usia 10 - 60 tahun. Faktor genetik

mungkin mempunyai peranan penting pada beberapa keluarga, khususnya bila terdapat

pada usia di bawah 40 tahun disebut parkinsonismus juvenilis.

C. Manifestasi Klinis

Secara ringkas, gejala klinis utama terdiri dari 3 gejala, yaitu:

1. tremor

2. regiditas

3. akinesia

Adapun gejala lain yang dapat ditemukan antara lain:

gangguan saraf okulomotorius

krisis oligurik

rasa lelah berlebihan dan otot terasa nyeri

hipotensi postural

gangguan fungsi pernafasan

D. Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik pada peyakit parkinson.

pemeriksaan klinis dan anamnese, serta respon pasien tentang pemakaian obat terhadap

penyakit dapat memperkuat dugaan diagnosa.

Bila tidak dapat jawaban adanya dementia kronis, CT Scan memperlihatkan atropi

cerebral. EEG hanya memperlihatkan sedikit kelambatan pengosongan lambung dan

hipomolitas.

E. Terapi

1. Medikamenfosa

Tujuan : menghilangkan gejala

Dasarnya : meningkatkan transmisi neuron dopaminergik atau

menurunkan transmisi neuron depaminergik atau menurunkan

transmisi neuron kholinergik.

Caranya : mulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan bertahap, pengobatan

dihentikan bila ada efek samping

Obatnya :

a. Antikholinergik → trihexilphenidil HCL

b. Levodopa → madopar, levaside

c. Dopamin agonis → bromokriptin

d. Amantadin → symmentrel

e. Antidepresi → amitriptilin

2. Fisioterapi

3. Operatif : dilakukan bila tidak ada respon dengan obat.

PROSES KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

a. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk

mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap

pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan

perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)

a) Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan

klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif,

tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien.

(Marilynn E. Doenges et al, 1998)

(a) Data demografi

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor

register, diagnose medis.

(b) Keluhan utama

Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan

tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

(c) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada

saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh

badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) Sedangkan stroke

infark tidak terlalu mendadak, saat istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri

copula, tidak kejang dan tidak muntah, kesadaran masih baik.

(d) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti

koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D.

Ignativicius, 1995)

(e) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

militus. (Hendro Susilo, 2000)

(f) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,

pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor

biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

(Harsono, 1996)

(g) Pola-pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat

kontrasepsi oral.

Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut,

kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia

ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes, 2000: 291)

Pola eliminasi

Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti

inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder

berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi

konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.(Doengoes, 1998 dan Doengoes,

2000: 290)

Pola aktivitas dan latihan

Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis),

paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan,

gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290)

Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang

otot/nyeri otot

Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami

kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak

kooperatif.

Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan

pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang

sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses

berpikir.

Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa

pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena

gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

Integritas ego

Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tanda

emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, kesulian

mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)

Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak

stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E.

Doenges, 2000)

(h) Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran

Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang

tidak bisa bicara

Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

Pemeriksaan integumen

Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga

dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol

karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

Rambut : umumnya tidak ada kelainan

Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat

penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan jalan nafas. Merokok

merupakan faktor resiko.

Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan

kadang terdapat kembung.

Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus

cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun, diplopia, gangguan

rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau parese wajah.

Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada

salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan, kebas, genggaman tidak

sama, refleks tendon melemah secara kontralateral, apraksia

Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya rangsang

sensorik kontralteral.

Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah

beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan

refleks patologis.

Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status mental/tingkat kesadaran,

gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori, pemecahan masalah,

afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf Misbach, 1999, Doengoes,

2000: 291)

2) Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan radiologi

(1) CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,

atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993), edema,

hematoma, iskemia dan infark (Doengoes, 2000: 292)

(2) MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn

E. Doenges, 2000: 292)

(3) Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau

membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik seperti

perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur

(Doengoes, 2000: 292)

(4) Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung,

apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu

tanda hipertensi kronis pada penderita

stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan kelenjar

lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang meluas (Doengoes,

2000: 292)

b) Pemeriksaan laboratorium

(1) Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya

warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

(Satyanegara, 1998). Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli

dan TIA. Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang

mengandungdarah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau

intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis

sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes, 2000: 292)

(2) Pemeriksaan darah rutin

(3) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.

Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian

berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)

(4) Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada darah itu

sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

b. Prioritas Keperawatan

1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat

2. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen

3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas

sehari-hari

4. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan perubaahan

dalam konsep diri pasien

5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan

tindakan/rehabilitasi

c. Tujuan Pemulangan

1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat

diminimalkan/dapat didtabilkan

2. Komplikasi dapat dicegah dan diminimalkan

3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan

yang minimal dari orang lain

4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa depan

5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami

d. Diagnosa keperawatan

1) Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan

intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi (Marilynn E. Doenges, 2000: 293)

2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,

hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995, doengoes, 2000: 295)

3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada

saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)

4) Gangguan/kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi

darah otak, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial, kelemahan umum

(Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 298)

5) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan

yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan

menelan ( Barbara Engram, 1998)

7) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi,

integrasi, stres psikologis (Doengoes, 2000: 300)

8) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegi, kerusakan neuromuskuler, kehilangan kontrol/koordinasi otot,

penurunan kekuatan/ketahanan, kerusakan perseptual, nyeri, depresi (Donna D.

Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 301)

9) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara

Engram, 1998)

10) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan

refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)

11) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan

sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D.

Ignatavicius, 1995)

12) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, persepsi

kognitif (Doengoes, 2000: 303)

e. Perencanaan

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah:

Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan

intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan tingkat

kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori, gelisah, defisit

sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan VS

Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

Kriteria hasil:

Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi

kognitif dan motorik/sensori

Tidak ada tanda TIK meningkat

Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit

Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-

20 kali permenit)

Rencana tindakan

a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi

jaringan otak dan akibatnya

b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam

d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)

e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

Rasional

a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b) Untuk mencegah perdarahan ulang

c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan

tindakan yang tepat

d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki

sirkulasi serebral

e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi

perdarahan ulang

f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat

total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan

dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya

g) Memperbaiki sel yang masih viabel

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,

hemiparese/hemiplagia

Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil

Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan mempertahankan

fungsi secara optimal)

Bertambahnya kekuatan otot

Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Mempertahankan integritas kulit

Rencana tindakan

a) Ubah posisi klien tiap 2 jam

b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

e) Tinggikan kepala dan tangan

f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Rasional

a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada

daerah yang tertekan

b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi

jantung dan pernapasan

c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf

sensori

Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal.

Kriteria hasil:

Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

Rencana tindakan

a) Tentukan kondisi patologis klien

b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian

tubuh/otot, rasa persendian

c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk

menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.

d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya.

Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air

dengan tangan yang normal

e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi

bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan

seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit

melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.

f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.

g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien

Rasional

a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana

tindakan

b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap

keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi,

meningkatkan resiko terjadinya trauma.

c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri.

Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang

terpengaruh.

d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi

yang sakit.

f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan

dengan sensori berlebih.

g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi

stimulus.

Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil

Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan

sesuai kebutuhan

Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan

sikap sungguh

c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan

bantuan sesuai kebutuhan

d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau

keberhasilannya

e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

Rasional

a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan

yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan

meningkatkan pemulihan

d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk

berusaha secara kontinyu

e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot

mengunyah dan menelan

Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil

Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

Hb dan albumin dalam batas normal

Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan

c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan

ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat

menelan air

g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui

selang

Rasional

a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha

untuk menelan dan meningkatkan masukan

e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari

luar

f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan

terjadinya aspirasi

g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak

h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan

i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien

tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria hasil

Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

Rencana tindakan

a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin

b) Rubah posisi tiap 2 jam

c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol

d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu

berubah posisi

e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan

dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit

Rasional

a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

f) Mempertahankan keutuhan kulit