AKSES VASKULERAKSES VASKULERVASCULAR ACCESSVASCULAR ACCESS

HEMODIALISISHEMODIALISIS

SENO PITOYOSENO PITOYO“ “ Intensive Care Renal “Intensive Care Renal “

RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTARS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ABSTRACTABSTRACT

Akses Vaskuler Akses Vaskuler

Penentuan lokasi Penentuan lokasi “ invasif ” “ invasif ” sebagai sebagai Sarana Hubungan Sirkulasi / jalan Sarana Hubungan Sirkulasi / jalan untuk mengeluarkan darah pasien untuk mengeluarkan darah pasien menuju ke Dialiser / Artificial menuju ke Dialiser / Artificial Kidney Kidney (line inlet) (line inlet) , dan masuknya , dan masuknya darah yang sudah didialisis kembali darah yang sudah didialisis kembali ke dalam tubuh pasien ke dalam tubuh pasien (line Outlet).(line Outlet).

..

Mesin HD canggihMesin HD canggih Dialiser High FluxDialiser High Flux Center HD yang modernCenter HD yang modern ……

Akses Akses vaskulervaskuler

jelekjelek

• Proses HD tidak lancar• Kwalitas HD Jelek• Adekwasi HD tidak tercapai• Pasien terancam

but

Akses Vaskuler baik & memenuhiStandar

Flow / Debit / Quick Blood / aliran darah yang memadai ( 200 - 400 ml/mnt).

• Clearence urea creatinin tinggi• Symptom Uremia menurun

• Adekwacy HD tercapai

1. TIPE AKSES 1. TIPE AKSES VASKULERVASKULER

TEMPORER ( SEMENTARA )TEMPORER ( SEMENTARA )

a. Vena Subclavia a. Vena Subclavia HD. HD. Cath.Cath.

b. Vena Femoralisb. Vena Femoralis

c. Vena Jugularis Interna c. Vena Jugularis Interna

d. Shunt External / AV Shunt d. Shunt External / AV Shunt Schribner Schribner

e. Arteri Brachialise. Arteri Brachialis

PERMANEN ( MENETAP )PERMANEN ( MENETAP )a. Arterio Venous Fistulaa. Arterio Venous Fistula AV. Shunt Cimino – Brescia 1966AV. Shunt Cimino – Brescia 1966 ( anastomosis internal arteri-( anastomosis internal arteri-

vena )vena )

b. Arterio Venous Graft / AV. Graftb. Arterio Venous Graft / AV. Graft Auto / Allo Genous Vein GraftAuto / Allo Genous Vein Graft

(dengan vena dari pasien sendiri)(dengan vena dari pasien sendiri) Sintetic / prostetic Graft Sintetic / prostetic Graft

( Poly Tetra Fluor Etyline / PTFE )( Poly Tetra Fluor Etyline / PTFE )

AKSES VASKULER. AKSES VASKULER. TEMPORER TEMPORER 1. Vena Subclavia1. Vena Subclavia

Melalui proses operasi kecil insersi vena Melalui proses operasi kecil insersi vena subclavia oleh ahli bedah vaskulersubclavia oleh ahli bedah vaskuler

Pemasangan Pemasangan Catheter Arrow / HD. Cath.Catheter Arrow / HD. Cath.( Single Needle Double Lumen )( Single Needle Double Lumen )

Penusukan catheter di bawah klavikula Penusukan catheter di bawah klavikula pada batas 1/3 tengah dan 1/3 medial pada batas 1/3 tengah dan 1/3 medial ke arah insisura jugulariske arah insisura jugularis

Dapat dipakai selama 6 – 8 minggu Dapat dipakai selama 6 – 8 minggu kecuali ada komplikasi : infeksi, kecuali ada komplikasi : infeksi, trombus, striktur, disfungsitrombus, striktur, disfungsi

• CARA PEMAKAIANCARA PEMAKAIAN

• Sebelum mulai HDSebelum mulai HD 1. 1. Bersihkan catheter & area sekitarnya dgn Bersihkan catheter & area sekitarnya dgn

desinfectan , observasi tanda2 infeksi.desinfectan , observasi tanda2 infeksi.2. 2. Pasang duk steril di bawah catheter site Pasang duk steril di bawah catheter site

3. Buka cap penutup, aspirasi darah 2 cc dari tiap 3. Buka cap penutup, aspirasi darah 2 cc dari tiap lumen lalu buang darah tsb.lumen lalu buang darah tsb.4. Cek kelancaran kedua lumen dgn aspirasi spuit 10 cc 4. Cek kelancaran kedua lumen dgn aspirasi spuit 10 cc

yg sdh diisi dgn NaClyg sdh diisi dgn NaCl5. 5. Hubungkan line inlet (merah) dengan ABL, Hubungkan line inlet (merah) dengan ABL, putar putar Blood Pump pada mesin HD sampaiBlood Pump pada mesin HD sampai

darah melewati line outlet, matikan Qb. Tutup darah melewati line outlet, matikan Qb. Tutup klem klem sambungkan sambungkan line outlet kateter dengan line outlet kateter dengan

VBL.VBL.6.6. Buka semua klem, putar blood pump Buka semua klem, putar blood pump HD on. HD on.

CARA PERAWATAN POST HDCARA PERAWATAN POST HD

1. Lepaskan kedua lumen dari AVBL, 1. Lepaskan kedua lumen dari AVBL, bilas dgn NaCl dlm spuit 10cc bilas dgn NaCl dlm spuit 10cc

2. Masukkan 2. Masukkan heparin murni heparin murni kedalam kedalam 2 lumen catheter sesuaikan jumlah 2 lumen catheter sesuaikan jumlah cc nya (tertulis di masing2 lumen)cc nya (tertulis di masing2 lumen)

3. Tutup kedua lumen dgn cap steril3. Tutup kedua lumen dgn cap steril

4. Exit site catheter didressing / oles 4. Exit site catheter didressing / oles kasa kasa bethadine setiap hari.bethadine setiap hari.

5. Bungkus catheter exit site dengan 5. Bungkus catheter exit site dengan kasa steril, fiksasi bagian kasa steril, fiksasi bagian ujungnyaujungnya

RESIKO KOMPLIKASIRESIKO KOMPLIKASI

1. Pneumothoraks1. Pneumothoraks

2. Hematothoraks2. Hematothoraks

3. Cedera @ subclavia3. Cedera @ subclavia

4. Cedera trachea4. Cedera trachea

5. Tamponade cordis, aritmia5. Tamponade cordis, aritmia

6. Infeksi lokal & sistemik 6. Infeksi lokal & sistemik menggigil.menggigil.

Gambar Gambar

Catheter Catheter vena subclaviavena subclavia

vena subclaviavena subclavia

superior vena cavasuperior vena cava

vena cava superior

v. sub clavia

HD. Cath./arrow

2. Vena Femoralis2. Vena Femoralis Dengan kanula / Femoral CatheterDengan kanula / Femoral Catheter

1. 1. Pemasangan oleh ahli bedah Pemasangan oleh ahli bedah vaskuler.vaskuler.

2. 2. Melalui proses insersi pada vena Melalui proses insersi pada vena Femoralis.Femoralis.

3. Penusukan kateter didaerah v. 3. Penusukan kateter didaerah v. Femoral Femoral ++ 2 - 4 cm di bawah ligamen 2 - 4 cm di bawah ligamen inguinal.inguinal.4. Harus diganti setelah 72 jam.4. Harus diganti setelah 72 jam.

* Cara pemakaian dan perawatan * Cara pemakaian dan perawatan Sama dengan cateter vena subclaviaSama dengan cateter vena subclavia

Punksi langsung dengan Needle AV. Punksi langsung dengan Needle AV. FistulaFistula

Tehnik punksi :Tehnik punksi :1. Atur posisi pasien supinasi, kedua kaki dilebarkan, 1. Atur posisi pasien supinasi, kedua kaki dilebarkan, bersihkan bersihkan daerah inguinal yang akan dipunksidaerah inguinal yang akan dipunksi2. Tentukan daerah yang akan dipunksi, cari undulasi 2. Tentukan daerah yang akan dipunksi, cari undulasi

arteri arteri dengan jari tengah dengan jari tengah 3. Letak v. femoral 3. Letak v. femoral 1 cm kearah medial dari a. 1 cm kearah medial dari a. femoralis, 2 jari dibawah ligamen inguinalfemoralis, 2 jari dibawah ligamen inguinal4. Oles disinfectan, berikan lokal anastesi 4. Oles disinfectan, berikan lokal anastesi

( lidocain 2% )( lidocain 2% )5. Lakukan punksi dengan needle AV. fistula panjang 5. Lakukan punksi dengan needle AV. fistula panjang dgn Sudut 45` dgn Sudut 45`6. Cek flow darah dengan aspirasi spuit 10 cc + NaCl.6. Cek flow darah dengan aspirasi spuit 10 cc + NaCl.7. Jika lancar , tutup punksi dgn kasa + salep, fiksasi 7. Jika lancar , tutup punksi dgn kasa + salep, fiksasi dgn kuat.dgn kuat.

a. femoral

v. femoral

HD. Cath. Femoralis

3. Vena Jugularis interna3. Vena Jugularis interna

Menggunakan jugularis catheter / HD. Menggunakan jugularis catheter / HD. CathCath

Pemasangan oleh ahli bedah vaskuler Pemasangan oleh ahli bedah vaskuler melalui proses insersi pada daerah melalui proses insersi pada daerah jugularisjugularis

3 cara insersi : sentral, posterior, anterior.3 cara insersi : sentral, posterior, anterior.

Cara pemakaian & perawatanCara pemakaian & perawatan : :

Sama dengan vena subclaviaSama dengan vena subclavia

Gambar HD. Cath. Vena Jugularis Interna

Gambar HD. Cath./ Single Needle Double Lument

4. AV. Shunt Schribner4. AV. Shunt Schribner

Pembuatan shunting diluar tubuh.Pembuatan shunting diluar tubuh. LokasiLokasi

- Lengan : arteri radialis dan vena - Lengan : arteri radialis dan vena sephalika sephalika

- Kaki- Kaki : arteri tibialis posterior : arteri tibialis posterior dan dan vena saphena vena saphena

Jarang / tidak dipakai lagiJarang / tidak dipakai lagi resiko tinggi: ruptur, trauma, resiko tinggi: ruptur, trauma, infeksi, infeksi, menggangu aktifitasmenggangu aktifitas

vena sephalikavena sephalika

arteri radialisarteri radialis

5. Arteri Brachialis5. Arteri Brachialis

Punksi langsung Punksi langsung pada undulasi pada undulasi arteri Brachialis arteri Brachialis dengan needle AV. dengan needle AV. Fistula jalur inlet.Fistula jalur inlet.

arteri arteri brachialisbrachialis

AKSES VASKULER PERMANENAKSES VASKULER PERMANEN1.1. Arterio Venous Fistula / AV. Shunt CiminoArterio Venous Fistula / AV. Shunt Cimino ------------------------------------------------------------------------------------------------------

- - Melalui proses operasi internal Melalui proses operasi internal anastomosis arteri – venaanastomosis arteri – vena

side (arteri) side (arteri) toto side (vena) side (vena) side (arteri) side (arteri) toto end (vena) end (vena) side ( vena) side ( vena) toto end (arteri)end (arteri) end (arteri) end (arteri) toto end (vena) end (vena)

-- Lokasi :Lokasi : Radialis : dextra / sinistraRadialis : dextra / sinistra Brachialis : dextra / sinistraBrachialis : dextra / sinistra

-- Kematangan anastomosis 6 mingguKematangan anastomosis 6 minggu

vena cephalikavena cephalika

arteri radialisarteri radialis

Side to Side anastomosis

side to side anastomosis

Side to End anastomosisSide to End anastomosis

arteri Radialis

vena cephalica

Side to End anastomosis

End to End anastomosis

Tehnik PunksiTehnik Punksi

1. Lakukan pengkajian AV Fistula1. Lakukan pengkajian AV Fistula

2. Desinfectan daerah yang akan dipunksi2. Desinfectan daerah yang akan dipunksi

3. Punksi dulu outlet 3. Punksi dulu outlet ++ 5 – 8 cm dari 5 – 8 cm dari anastomosis, cek dg. aspirasi spuit. anastomosis, cek dg. aspirasi spuit.

4. Punksi inlet minimal 3 cm dari 4. Punksi inlet minimal 3 cm dari anastomosis, cek dgn aspirasi spuit.anastomosis, cek dgn aspirasi spuit.

5. Fiksasi dan beri kasa + antibiotik salep5. Fiksasi dan beri kasa + antibiotik salep

2. Arterio Venous Graft / AV. Graft2. Arterio Venous Graft / AV. Graft ------------------------------------------------------------------------------

- - Melalui operasi anastomosis arteri – Melalui operasi anastomosis arteri – vena vena dengan shunting vena dengan shunting vena pasien itupasien itu sendiri sendiri atau dgn. bahan atau dgn. bahan sintetic Poly Tetrasintetic Poly Tetra Fluor Etyline / PTFEFluor Etyline / PTFE- Lokasi : didaerah brachialis- Lokasi : didaerah brachialis-- Tehnik operasiTehnik operasi

Straight GraftStraight Graft : lurus: lurus Loop GraftLoop Graft : lengkung: lengkung

-- Kematangan AV. Graft 2 mingguKematangan AV. Graft 2 minggu-- Tehnik punksi hampir sama dengan Tehnik punksi hampir sama dengan AV. Fistula CiminoAV. Fistula Cimino

Loop Graftv. Cephalicaa. Radialis

Straight Graftv. Basilica

a. Brachialis

Straight Graft

Loop Graft

* Keuntungan Akses Vaskuler Permanen* Keuntungan Akses Vaskuler Permanen

Aliran/flow/debit darah memadahiAliran/flow/debit darah memadahi Umur fistula bertahan lama Umur fistula bertahan lama permanen permanen Tangan/lengan boleh bergerak saat HDTangan/lengan boleh bergerak saat HD Tidak mengganggu aktivitas harianTidak mengganggu aktivitas harian Kemungkinan infeksi lebih kecilKemungkinan infeksi lebih kecil

* * Kerugian Akses Vaskuler PermanenKerugian Akses Vaskuler Permanen

Tidak dapat digunakan segera setelah operasiTidak dapat digunakan segera setelah operasi Penggunaan saat akan HD harus dipunksi Penggunaan saat akan HD harus dipunksi

sakit, takut, traumasakit, takut, trauma Ada resiko perdarahan, hematom, bengkak, vena Ada resiko perdarahan, hematom, bengkak, vena

membesar.membesar.

Komplikasi Akses Vaskuler Komplikasi Akses Vaskuler jangka panjang jangka panjang

HematomHematom PseudoaneurismaPseudoaneurisma InfeksiInfeksi Venous HipertensiVenous Hipertensi Steal Steal Stenosis Stenosis oklusi oklusi ThrombosisThrombosis Edema pada tangan Edema pada tangan

Inguinal hematomas after several Inguinal hematomas after several times of needlingtimes of needling

Hematome

Hematoma in uni-/ bilateral femoral areas

force the new AV shunt on use the next

hemodialysis.

Thrombi

Right Femoral V

Artery

CASE 2:

Infected AV shunt filled

with thrombus after AV

shunt 3 weeks ago.

Distal and

Proximal

controles of

Radial artery

using bulldog-

clamps.

Radial A.

Cephalic V.

Thrombi

1

2

CASE 3:

Infected pseudoaneurysm.

1

2

3

4

Vein

Ulnar A.

Radial A

Vascular Clamp

Thromboembolectomy in a 45 years old womanThromboembolectomy in a 45 years old woman

10 cm

Fogarty catheter#5F

Left Femoral Artery

Blood clot

Non-Thrombotic complicationNon-Thrombotic complicationVenous hypertensionVenous hypertension

Usually after Usually after side-to sideside-to side AV AV shuntshunt

Arm swelling – minimal Arm swelling – minimal no no treatmenttreatment

moderate to severe moderate to severe (persistent swelling, venous ulceration)(persistent swelling, venous ulceration) intervention mandatoryintervention mandatory

Steal - stenosisSteal - stenosis diameter of anastomotic line toodiameter of anastomotic line too wide + stenotic Ulnar artery wide + stenotic Ulnar artery

or low peripheral perfusionor low peripheral perfusion

Gangren

Check Radial and Ulnar artery before operation !!

Cool, painful

VENOUS ANEURYSM

Unfortunately most of these are not able to be prevented !

Too big, painful, tend to rupture surgical intervention.

Prosedur umum punksi akses Prosedur umum punksi akses vaskulervaskuler

1. Siapkan peralatan dlm 1. Siapkan peralatan dlm pack/baki/instrumen ; plester, kasa, pack/baki/instrumen ; plester, kasa, desinfectan, needle AF. dll.desinfectan, needle AF. dll.

2. 2. Dekatkan ke pasien, perawat cuci tanganDekatkan ke pasien, perawat cuci tangan

3. 3. Beritahu pasien, tentukan akses Beritahu pasien, tentukan akses vaskulernyavaskulernya

4. Pakai handscoon, desinfectan daerah yang 4. Pakai handscoon, desinfectan daerah yang akan dipunksiakan dipunksi

5. Lakukan punksi outlet dulu5. Lakukan punksi outlet dulu ceking, fiksasi ceking, fiksasi

6. Lakukan punksi inlet6. Lakukan punksi inlet ceking, fiksasi ceking, fiksasi

7. Start HD.7. Start HD.

Highest quality, safety and comfort

5.

200 ml / mt

250 ml / mt

300 ml / mt

400 ml / mt

350 ml / mt

17 G : 1.5 x 20 mm17 G : 1.5 x 25 mm

16 G : 1.6 x 20 mm16 G : 1.6 x 25 mm17 G : 1.5 x 15 mm

15 G : 1.8 x 25 mm16 G : 1.6 x 15 mm

15 G : 1.8 x 15 mm15 G : 1.8 x 20 mm

14 G : 2.0 x 20 mm

Qb ml / mt Fistula Fistula Contoh AV Fistula yang Sudah Terpasang

Perhatikan Pemilihan Jarum, Pada Qb 250 ml/ mnt Pilih Jarum yg Sesuai yaitu No.16G

TERIMA KASIHTERIMA KASIH

senopitoyo@yahoo.co.id