LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 39 tahun

Status perkawinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku bangsa : Makassar

Warga negara : Indonesia

Alamat : Jeneponto

Pendidikan terakhir : SMP

Datang ke Poli Jiwa : 24 September 2012

LAPORAN PSIKIATRI

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama: Sering kaget-kaget

B. Riwayat gangguan sekarang:

Keluhan sering kaget-kaget dialami oleh pasien sejak tahun

2001 dan dirasakan memberat sekitar kurang lebih dua tahun yang

lalu. Pasien gampang merasa kaget apabila mendengar suara-suara

yang keras seperti suara benda jatuh dan suara motor yang sering

lewat di depan rumahnya, juga jika ada orang yang muncul di

belakang tanpa disadarinya. Ketika kaget pasien merasakan jantung

berdebar-debar, sakit dada, mual, dan disertai keringat dingin. Jika

pasien dikejutkan oleh anaknya semasa tidur, pasien akan merasa

kaget dan sulit untuk tidur kembali.

Tiga bulan yang lalu pasien berobat di Rumah Sakit Takalar

dengan keluhan yang sama. Pasien mendapatkan dua macam obat

untuk diminum selama 10 hari. Namun, sesudah 10 hari, pasien

tidak merasakan adanya pembaikan. Setelah itu pasien tidak pernah

minum obat lagi. Pasien juga merasa sedih dan marah terhadap

suaminya yang ternyata suka mabuk dan suka main perempuan

serta suami pasien sering keluar rumah pada waktu malam sejak

menikah dengan pasien.

Hendaya/ disfungsi:

o Hendaya sosial (-)

o Hendaya pekerjaan (-)

o Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial:

Stressor psikososial tidak jelas.

C. Riwayat gangguan sebelumnya (penyakit dahulu):

Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan psikiatri

sebelumnya.

Pasien tidak mempunyai riwayat infeksi sebelumnya.

Pasien tidak mempunyai riwayat penyalahgunaan zat

(NAPZA) sebelumnya.

D. Riwayat kehidupan peribadi:

1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir tanggal 14 April 1973 di Makassar. Lahir

normal, cukup bulan dan ditolong oleh dukun. Pasien merupakan

anak yang diinginkan. Ibu pasien tidak mengalami masalah selama

mengandung pasien.

2. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun)

Pasien mendapatkan ASI hingga usia 2 tahun. Pertumbuhan

dan perkembangan pasien sama dengan anak sebayanya.

3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien bersekolah Sekolah Dasar (SD) di Makassar,

Sulawesi Selatan. Prestasi pasien di sekolah cukup baik. Pasien

dikenal sebagai anak yang ceria dan rajin ke sekolah.Pasien mudah

bergaul dan memiliki banyak teman.

4. Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)

Setelah tamat sekolah dasar, pasien melanjutkan

pendidikannya ke SMP di Makassar. Pasien tidak melanjutkan

pendidikannya di SMA karena faktor ekonomi. Pasien dikenali

sebagai orang yang cukup baik, suka membantu orang lain,

mempunyai banyak teman-teman di sekolah, peramah dan

orangnya terbuka.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan:

Pasien menyelesaikan pendidikan di tahap SMP.

b. Riwayat pekerjaan:

Pasien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga.

c. Riwayat kehidupan beragama:

Pasien beragama Islam dan taat beribadah.

d. Riwayat pernikahan:

Pasien menikah pada umur 18 tahun (tahun 1991) dan

mempunyai 4 orang anak (♀,♂,♂,♀). Hubungan pasien dan

keluarga baik. Hubungan pasien dan suaminya kurang baik.

E. Riwayat kehidupan keluarga:

Pasien merupakan anak pertama dari sembilan orang bersaudara

(♀,♂,♂,♀,♂,♀,♀,♂,♂). Pasien memiliki hubungan yang baik

dengan saudara-saudaranya. Terdapat riwayat keluarga mengalami

gangguan yang sama (nenek dari bapa). Adik laki-laki pasien yang

kelima mengalami gangguan psikotik dan pernah di rawat di

bagian jiwa sebanyak tiga kali.

F. Situasi sekarang:

Saat ini, pasien tinggal bersama suami dan keempat anak-anaknya

di Jeneponto. Suaminya bekerja sebagai pembuat kampas lilin.

Hubungan pasien dan anak-anaknya baik. Hubungan pasien dan

suaminya kurang baik.

G. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya:

Pasien ingin kembali sehat seperti sebelumnya agar dapat

melakukan aktivitas sehariannya dengan semangat dan tidak sering

berasa kaget.

AUTOANAMNESIS (24 September 2012)

DM : Selamat siang ibu.

P : Selamat siang dok.

DM : Perkenalkan nama saya Nurasyikin, saya dokter muda yang bertugas di

sini. Boleh saya tahu nama ibu siapa?

P : H dok.

DM : Ibu umurnya sekarang berapa?

P : 39 tahun umurku sekarang dok.

DM : Ibu tinggal di mana?

P : Di Jeneponto dok.

DM : Pekerjaan ibu sehari-hari apa?

P : Saya ibu rumah tangga dok.

DM : Kalau boleh tahu apa yang membawa ibu datang kemari?

P : Saya itu dok, sering kaget-kaget.

DM : Sejak kapan ibu rasakan begitu?

P : Sering kaget-kaget ini saya rasakan sejak hamil 9 bulan anak saya yang

keempat dok, tahun 2001. Mulanya hanya sekali-sekali kagetnya namun

sejak kurang lebih 2 tahun ini memberat dok, sampai sakit dadaku.

Mulanya saya pikir ada penyakit jantung jadi saya pergi ke ahli jantung

dok, namun setelah diperiksa ternyata baik-baik dok. Setelah itu ke bagian

saraf, namun baik-baik juga setelah diperiksa. Makanya saya pikir

barangkali ada kaitan dengan jiwa, makanya saya ke sini dok.

DM : Biasanya kenapa biasa terjadinya kaget-kaget bu?

P : Tidak tahu juga dok. Biasanya kalau ada barang-barang yang jatuh,

langsung kaget dok. Kalau ada orang dibelakang tiba-tiba muncul jadi

kaget juga dok. Biasa juga saya kaget kalau ada motor yang bunyi kuat-

kuat di hadapan rumah. Itu kalau ada tetangga yang bunyi motornya keras

sekali, biasa bikin kaget sampai mau marah dok.

DM : Apa yang ibu rasakan saat kaget?

P : Sakit sekali ku rasa didadaku. Sampai naik kepala sampai mau muntah

kurasakan, kaki dan tanganku juga jadi dingin.

DM : Apa ada keringat dingin yang ibu rasakan saat kaget?

P : Iya dok, ada.

DM : Kalau tidurnya bagaimana, baik-baik bu?

P : Biasa kalau tidur dikasi bangun sama anakku, kaget kurasakan. Kalau

dikasi bangun pada malam hari, selalunya lama sekali baru bisa tidur.Tapi

kalau siang dikasi bangun tidak bisa tidur kembali dok.

DM : Pernahkah ibu berobat sebelum ini?

P : Pernah dok, di Takalar.Waktu itu saya dikasi obat dua macam untuk 10

hari, tapi setelah diminum tiada pembaikan kurasa. Masih begini. Ketika

di Poli di sana ada ku dengar orang yang seperti ini masalahnya, pas

berobat di sini, sembuh dok. Makanya itu saya datang ke sini dok.

DM : Oh, begitu. Apakah dalam keluarga ibu ada yang punya keluhan seperti

ini?

P : Ada dok, nenekku. Nenek dari bapa. Kalau dari ibu baik-baik semua dok.

Ada juga adik laki-lakiku yang kelima di Enrekang, sudah 3 kali berobat

ke bagian jiwa dok.

DM : Kalau ibu kaget, apa yang biasanya ibu lakukan untuk menghilangkan

kaget itu?

P : Tidak ada apa-apa yang dilakukan dok, hilang sendiri itu kagetnya, tapi

lama sekali baru hilang.

DM : Pernah sampai pingsan bu?

P : Tidak pernah dok. Cuma berdebar-debar sampai sakit dadaku, mual juga

dok tapi tidak muntah.

DM : Ada ibu dengar suara-suara yang mahu perintah ibu?

P : Tidak dok.

DM : Kalau lihat bayangan-bayangan bu?

P : Tidak ada dok.

DM : Ibu, adakah sesuatu yang terjadi sewaktu hamil anak keempat sehingga ibu

bisa kaget-kaget seperti ini?

P : Tidak ada dok, biasa-biasa saja ku rasa.

DM : Sewaktu kehamilan anak pertama, kedua dan ketiga pernah rasa kaget-

kaget seperti ini bu?

P : Tidak ada dok, tidak ku tahu juga kenapa.

DM : Ibu, menurut ibu dulu kan tidak pernah terjadi. Kemudiaan saat hamil 9

bulan anak keempat baru jadi begini. Terus, memberat kira-kira dua tahun

ini. Kira-kira apa masalahnya, bu? Apakah mungkin ada masalah

keluarga? Anak-anak barangkali? Atau suami?

P : ……. (pasien diam).

DM : Ibu bisa tau, apa pekerjaan suami ibu?

P : Kampas lilin dok.

DM : Kampas lilin?

P : Iya dok, kampas lilin itu lilin merah yang ku buat, suamiku yang bawa ke

toko-toko untuk di jual.

DM : Ibu maaf sekali lagi ya, bagaimana kondisi keuangan keluarga ibu?Baik-

baik atau bagaimana bu?

P : Iya, begitulah dok. Tapi dok, suamiku itu, sebenarnya suka minum ballo,

keluar malam-malam, pulangnya jam-jam 2 atau 3 pagi. Biasanya kalau

keluar jual lilin tidak langsung pulang kerumah dok, tapi pergi minum

ballo sama teman-temannya sampai awal pagi baru pulang dok.

DM : Sejak kapan suami ibu begitu?

P : Dia memang begitu sejak awal-awal saya menikah dengannya.

DM : Oh, begitu. Nikahnya ibu sama bapak, pilihan sendiri atau keluarga?

P : Pilihan sendiri dok, tapi ceritanya dia yang mau ke saya. Sudah lama

perhati ke saya dok. Saya dulu tida perasan sama dia, tapi orang bilang dia

sudah lama perhati ke saya. Kemudian, menikah, setelah menikah, ya

begitulah dok. Dia juga suka main perempuan dok.

DM : Kalau suami ibu minum ballo, pas mabuk ada bapak pukul-pukul ibu?

P : Tidak pernah dia pukul saya dok walau dalam keadaan mabuk dok.

DM : Sudah lama ibu menikah sama bapak?

P : Sejak tahun 1991 dok. Kemudian lahir anak pertamaku, tahun 1993.

DM : Sampai sekarang perangai bapak masih begitu bu?

P : Sudah berhenti kira-kira 2 tahun dok. Tidak ku tahu juga kenapa.

DM : Kan bapak sudah berhenti dari perangai buruknya, jadi kenapa kira-kira

memberat keluhan ibu sejak kurang lebih 2 tahun ini?

P : Tidak tahu juga dok. Tapi sudah lama ku hidup dengannya begitu. Biasa

juga saya marah-marah sama dia dok.

DM : Oh, begitu. Apa ibu tau artinya panjang tangan?

P : Iya dok, artinya suka mencuri.

DM : Baik, kalau 100 – 7 berapa bu?

P : 93 dok.

DM : Kalau 93-7?

P : 86 dok.

DM : Baik ibu, apakah masih ada yang mau ibu ceritakan?

P : Saya rasa sudah tidak ada dok.

DM : Apa ibu masih ingat dengan nama saya tadi bu?

P : Iya dok, Nurasyikin nama dok kan.

DM : Baiklah ibu. Terima kasih atas waktunya. Jangan lupa minum obatnya

nanti bu, supaya bisa lebih tenang perasaan ibu.

P : Iya dok. Sama-sama dok.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan:

Tampak seorang wanita wajah sesuai umur, tidak terlalu tinggi,

kulit sawo matang, penampilan cukup rapi, memakai baju koas

abu-abu, jilbab abu-abu dan celana jeans biru, postur tubuh sedang.

2. Kesadaran : Baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien duduk dengan tenang

4. Pembicaraan : Lancar dan spontan, intonasi

biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Cemas

2. Afek : Cemas

3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum & kecerdasan: Sesuai taraf

pendidikan

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik

4. Daya ingat

- Jangka panjang : Baik

- Jangka pendek : Baik

- Jangka segera : Baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat Kreatif : Dapat membuat lilin merah.

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus Pikiran

a. Produktifitas : Cukup

b. Kontinuitas : Relevan dan koheren

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Memikirkan suaminya dan penyakitnya.

b. Gangguan isi pikir: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial : Baik

2. Uji Daya Nilai : Baik

3. Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (Insight) :

Derajat VI (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:

Status Internus

o Tekanan darah : 110/80 mmHg

o Nadi : 88x/menit

o Suhu tubuh : 36.52ºC

o Pernapasan : 24x/menit

o Ektremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

Status neurologis

o GCS 15 ( E4M6V5)

o Tanda rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Kernig sign (-).

o Pupil bulat, isokor, diameter kiri dan kanan 2.5 mm/ 2.5mm,

RCL +/+, RCTL +/+.

o Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal dan

tidak ditemukan reflex patologis.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita berumur 39 tahun datang ke Poli Jiwa RS Wahidin

dengan keluhan sering kaget-kaget yang dialami oleh pasien sejak

tahun 2001 dan dirasakan memberat sekitar kurang lebih dua tahun

yang lalu. Pasien gampang merasa kaget apabila mendengar suara-

suara yang keras seperti suara benda jatuh dan suara motor yang

sering lewat di depan rumahnya, juga jika ada orang yang muncul di

belakang tanpa disadarinya. Ketika kaget pasien merasakan jantung

berdebar-debar, sakit dada, mual, dan disertai keringat dingin. Jika

pasien dikejutkan oleh anaknya semasa tidur, pasien akan merasa

kaget dan sulit untuk tidur kembali.

Pada status mental didapatkan seorang wanita wajah sesuai umur,

tidak terlalu tinggi, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi,

memakai baju kaos warna abu-abu, celana panjang jeans warna biru

dan berjilbab abu-abu, cara jalan biasa, postur tubuh sedang, kesadaran

baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang. Pembicaraan spontan,

lancar dan intonasi biasa. Pasien kooperatif, mood cemas, afek cemas,

empati dapat dirasarabakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai

tingkat pendidikannya. Daya konsentrasi cukup, orientasi dan daya

ingat baik, pikiran abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri

cukup. Tidak terdapat gangguan persepsi. Produktivitas cukup,

kontinuitas relevan dan koheren, tidak ada hendaya berbahasa.

Preokupasi tentang memikirkan perangai suaminya dan perasaan

kagetnya, tidak ada gangguan isi pikir, pengendalian impuls baik, daya

nilai baik. Tilikan berupa insight derajat VI, dan dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Berdasarkan hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status

mental ditemukan adanya keluhan sering kaget, rasa mual,

mengeluh sakit pada dadanya dan berdebar-debar, sehingga

menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya bagi pasien

sehingga dapat dikategorikan sebagai gangguan jiwa. Dari

pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya hendaya berat

dalam menilai realita sehingga dikategorikan sebagai gangguan

jiwa non-psikotik. Dari status internus dan neurologis tidak

ditemukan kelainan sehingga kelainan mental organik dapat

disingkirkan.

Pada pasien ini ditemukan gejala anxietas seperti rasa

khawatir, jantung berdebar-debar, mudah terkejut / kaget, dan

berkeringat dingin namun tidak berlangsung tiap hari sehingga

berdasarkan PPDGJ III didiagnosis sebagai Gangguan Anxietas

YTT (F41.9).

Aksis II : Pasien ramah, memiliki ramai kenalan dan

berhubungan baik dengan keluarga dan orang lain sehingga

dimasukkan ke dalam ciri kepribadian tidak khas.

Aksis III : Tidak ada diagnosis.

Aksis IV : Stressor psikososial tidak jelas.

Aksis V : GAF scale pasien saat ini adalah 70-61 berupa

gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara

umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ditemukan adanya kelainan fisik

yang bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan

neurotransmitter, maka pasien memerlukan psikofarmakologi.

Psikologik : Ditemukan adanya hendaya ringan

sehingga pasien memerlukan psikoterapi untuk menghilangkan

gangguan anxietas.

Sosiologik : Ditemukan adanya waktu senggang pada

pasein ini. Namun, tidak ditemukan hendaya sosial maupun

hendaya pekerjaan.

VII. PROGNOSIS

Dubia. Adapun faktor pendukung maupun faktor penghambat adalah

seperti berikut:

Faktor pendukung:

Sudah menikah.

Riwayat pre morbid sosial yang baik.

Tidak terdapat tanda dan gejala kelainan interna dan neurologi.

Keinginan pasien untuk berobat dan sembuh.

Faktor penghambat

Keadaan ekonomi keluarga yang kurang baik.

Faktor psikososial tidak jelas.

Pasien mempunyai masalah dengan suaminya.

Perlangsungan masalah yang sudah lama yaitu ketika awal

menikah.

Mempunyai riwayat keluarga dengan keluhan yang sama dan

riwayat keluarga dengan gangguan jiwa.

VIII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan buku Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat

Psikotropik (Psychotropic Medication), seorang itu dapat didiagnosa

mengalami anxietas apabila adanya perasaan cemas atau khawatir yang

tidak realistic terhadap dua atau lebih hal yang dipersepsi sebagai

ancaman, sehingga menyebabkan individu tidak mampu istirehat dengan

tenang (inability to relax). Juga, harus ada ketegangan motorik,

hiperaktivitas otonomik dan kewaspadaan berlebihan serta penangkapan

berkurang sehingga timbulnya hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-

hari.

Pada pasien tersebut, faktor yang menyebabkan terjadinya gangguan

anxietas adalah jelas, namun gejala-gejala cemas tidak berlangsung setiap

hari. Kriteria yang ada pada pasien ini tidak cukup untuk didiagnosa

sebagai Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik), atau Gangguan

Cemas Menyeluruh. Pada pasien juga tidak ditemukan gejala-gejala

depresi sehingga diangnosa Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

dapat disingkirkan. Maka, pasien didiagnosa sebagai Gangguan Anxietas

YTT (F41.9).

Pada pasien ini diberikan pengobatan anti-anxietas, golongan

benzodiazepine yaitu clobazam. Clobazam adalah salah satu golongan

benzodiazepine yang mempunyai rasio terapuetik lebih tinggi dan lebih

kurang menimbulkan adiksi serta toksisitas yang rendah jika dibandingkan

dengan mepromabate atau phenobarbital. Clobazam juga bersifat

“psychomotor performance” yang mana paling kurang berpengaruh, jadi

sesuai untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang ingin tetap aktif.

Prognosis pada pasien ini adalah dubia dengan melihat faktor

penghambat dan pendukungnya.

RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi

- Clobazam 10 mg 3x1

b. Psikoterapi suportif

- Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien

merasa lega.

- Konseling: memberikan penjelasan dan pengertian kepada

pasien sehingga dapat membantu pasien dalam memahami

penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya dan

menganjurkan untuk berobat teratur.

- Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga

pasien dan orang-orang disekitarnya sehingga mereka dapat

memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan

yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan.

IX. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit

seperti menilai efektifitas obat terapi yang diberikan dan kemungkinan

efek samping obat yang diberikan.