Forebygging er en vanskelig øvelse…

”Helsesøsterkongress” Rica Nidelven 12. april 2011

Kan helsesøstrene forebygge forebyggingens forfall?

Steinar Westinprofessor og fastlege

Institutt for samfunnsmedisin

NTNU

Forebygging var kanskje mindre vanskelig før?

…enn nå

To forsider – samme dag

18. oktober 2010:

Forebygging 2010…?

Forebyggingens vilkår 2010…?

”Medisinen danser med tidsånden…”

- Liberalisering- Individualisering- Kommersialisering- Globalisering- …

Forebygging ble formulert som fremste formål i Lov om helsetjeneste i kommunene av 1984. i §§ 1-3: ” … fremme helse og forebyggelse av sykdom, skade eller lyte.” Og deretter: Tiltak med dette for øye organiseres som

a miljørettet helsevernb helsestasjonsvirksomhet c helsetjeneste i skolerd opplysningsvirksomhet

Forebygging er en vanskelig øvelse…

Forebyggingens forfall?

Bokkapittel 2006:

Hva slags problemer med forebyggingen?

Er det fortsatt en (tillits-)krise?

- offentlig helsearbeid/samfunnmedisin på vikende front blant primærlegene- mindre status å være samfunnsmedisiner? - mindre tillit fra befolkningen… som f.eks. ved lavere oppslutning i helseundersøkelser?- økende skepsis mot vaksineringsprogrammer- marked og frihandel overkjører økologiske hensyn og gir mikrober fribiletter til kjappe reiser- mindre villighet til å iverksette kollektive helseløsninger- legers ambivalens overfor store forebyggings- programmer - etc

Forebygge sykdom…?

Forebyggingsstrategier kan iverksettes- på samfunnsnivå- på lokalsamfunnsnivå- på gruppenivå- på familienivå- på individnivå… uten medikamenter

med medikamenter

Forebygge sykdom…?

Forebyggingsstrategier kan iverksettes- på samfunnsnivå- på lokalsamfunnsnivå- på gruppenivå- på familienivå- på individnivå… uten medikamenter

med medikamenter

…Vi leter etter risiko sykdom – for å forebygge sykdom

og det er bra…

…Vi leter etter risiko sykdom – for å forebygge sykdom

og det er bra…

bare bra?

Norsk selskap for allmenmedisin harutarbeidet sju såkalte teser

- hvorfor forsvant forebyggingen?

Tese 2: Gjør det viktigste!

Allmennpraktikerens hovedoppgaver er (forebygging,) diagnostikk og behandling...

- hvor ble det av forebyggingen?

Tatt bort.... Som mottrekk mot den tiltakende medikaliseringen av

forebygging – mot ”risikoepidemien”

Høyt blodtrykk

Høyt kolesterol

Lav beintetthet

Farlige gener

BMI

Skjulte depresjoner

Sosial angst

…med et eksempel

...

“Blood pressure should be below 140/90 mmHg”

“Cholesterol should be below 5 mmol/l”

2003-utgaven av “European guidelines” anbefalinger om forebygging av hjerte- og karsykdommer

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Alder

BP ≥ 140/90 og/eller på antihypertensiv behandling

Kolesterol ≥ 5 mmol/l og ikke inkludert nedenfor

% av individer

Steinar Westin and Iona Heath,

-- editorial in BMJ, June 2005

EBM Guidelines

Expert communities

Task forces

Patient org.

Industrial Sponsors

Depression

EBMGuidelines

EBM Guidelines

EBM Guidelines

EBM Guidelines

COPD Diabetes CVD Hypertension

Asthma ObesityRheumatic

Musculo-skeletal

Osteoporosis

EBM Guidelines

Expert communities

Task forces

Patient org.

Industrial Sponsors

Expert communities

Task forces

Patient org.

Industrial Sponsors

Expert communities

Task forces

Patient org.

Industrial Sponsors

Expert communities

Task forces

Patient org.

Industrial Sponsors

Expert communities

Task forces

Patient org.

Industrial Sponsors

etc...

Hva med kompleksiteten, prioriteringer, virkninger av multimedisinering, bivirkninger av legemidler og av

“medikaliseringen”?

BP, BMI, Coronary Heart Disease

Risk, Physical activity, Nutrition,

Diabetes, Ca mammae, Ca coli,

PAP smear, Diabetes, Bone

density, Alcohol, Domestic

violence, Depression,

Immunisations, Vision and

hearing, etc ....

...derfor får vi trøbbel i praksis

…hva skal vi ikke gjøre?

Og har allmennlegen faktisk noen gode grunner til ikke alltid å følge retningslinjer?

April 2002,British Medical Journal:For mye medisin?

Aftenposten 8. april 2011

”Loven om det reduserte utbytte”“Avoiding the unintended consequences of growth

in medical care: how might more be worse?”Fisher & Welch, JAMA 1999

Investering i medisinsk virksomhet

Nytte (utvikling)

?

Har dagens allmennpraktikere latt seg overkjøre - eller førføre - av kommersielle krefter som vil “selge” forebygging til den friske befolkningen, ved å innrullere dem enkeltvis som pasienter - eller riskanter?

- og deretter som kunder...

Og når vi opplever dette som ubehagelig og etisk tvilsomt, kommer da hele forebyggingen i miskreditt?

(…slik forebygging nå ble strøket fra NSAMs syv teser)

Altså: Når medikaliseringen (sykdoms-kremmingen) kommer i miskreditt...

mister leger kanskje troen all forebygging - også den som foregår på gruppe- og samfunnsplanet?

Det er da vi må tilbake til helsesøstrene…

Forebygge sykdom…?

Forebyggingsstrategier kan iverksettes- på samfunnsnivå- på lokalsamfunnsnivå- på gruppenivå- på familienivå- på individnivå… uten medikamenter

med medikamenter

Forebygge sykdom…?

Forebyggingsstrategier kan iverksettes- på samfunnsnivå- på lokalsamfunnsnivå- på gruppenivå- på familienivå- på individnivå… uten medikamenter

med medikamenter

Tillit

96 %

RisikofaktorerAdferdBiologiHormonerImmunologi

Sykdom

Blodtrykk

Kolesterol

Røyking

Overvekt

Arv

Kosthold

Mosjon

Årsaksrekke for utvikling av sykdom

BakgrunnPolitikkØkonomiKulturHistorie

LevekårØkologiskeMateriellePsykologiske

RisikofaktorerAdferdBiologiHormonerImmunologi

Sykdom

Her trengs det (ny)tenkning og forskning…

Men også dere helsesøstre kan ha nytte av sunn skepsis…

Tallet på barn og unge med psykiatriske diagnoser og tilhørende portefølje av medikamenter og særtiltak har eksplodert. Media avdekker jevnlig «store mørketall» for psykiske lidelser hos barn med og uten skilte foreldre, ungdom i puberteten, studenter med eksamenspress, gravide med og uten partner, barselkvinner, eneforsørgere, seksuelle minoriteter, krenkede i arbeidslivet — og snart kommer rockemusikerne.

Kommunelege i Seljord, Elisabeth Swensen,

Dagbladets kronikk 6. april 2011

Barn og unge er blitt fritt vilt i den gode hensikt — i barnehager, skoler og helsestasjoner. Under parolen om forebygging og tidlig diagnostikk foregår det en ukritisk kartlegging, testing og viderehenvisning av barn og unge til psykiatrisk diagnostisk og behandling, en praksis som trolig vil oppsummeres som et historisk svik mot den oppvoksende generasjon. Hva med barn og unges personvern? Det hersker en naiv og udokumentert tro på effektiv behandling og virksomme tiltak når bare problemet har fått et navn, som om det lille individet bokstavelig talt har en skrue løs.

…stadig Elisabeth Swendsen

… De alvorlig psykisk syke er en krevende pasientgruppe som fortsatt får for dårlig, for tilfeldig og ofte uverdig behandling. Omvendt består mye såkalt forebygging og tidlig diagnostikk innen psykisk helse i å rive skorpen av selvhelbredende sår og lage styggere arr enn nødvendig.

Elisabeth Swensen igjen

Dagbladet i dag 12.04.11

Samhandlingsreform og ny folkehelselov:

Utfordring for helsesøstrene og for helsestasjonen

FolkeHELSEsøster+

FolkeHELSE(fast?)lege=

ny giv for det forebyggende helsearbeidet

…for et friskere Norge

men ”lønner det seg”?

Det er bedre å være frisk enn syk eller død.

Det er begynnelsen og slutten på det eneste virkelige argumentet for forebygging.

Det er tilstrekkelig.Geoffrey Rose, 1992

Det er bedre å være frisk enn syk eller død.

Det er begynnelsen og slutten på det eneste virkelige argumentet for forebygging.

Det er tilstrekkelig.Geoffrey Rose, 1992

Takk for oppmerksomheten