Helse 1

Undervisning i forebygging av trykksår

SINTEF Helse har gjennom to prosjekter, støttet av Den norske legeforenings kvalitetssikringsfond I, utviklet et metodeverktøy som er prøvet ut ved to sykehjem og foretatt en spørreundersøkelse blant sykehjem i Norge. Prosjektene har resultert i et undervisningsopplegg.

Undervisningsopplegget er todelt Om trykksår Om forebygging av trykksår

Et skjema for risikovurdering er vedlagt, og det bør utarbeides en sjekkliste for daglig dokumentasjon.

Behandling av trykksår er ikke inkludert. Undervisningsopplegget er gratis og tilgjengelig på internett.

Helse 2

Undervisningsopplegget bør være en eksplisitt del av kvalitetssystemet ved sykehjemmet

Det betyr: Å sikre at risikovurderingen inngår i, og dokumenteres i daglig arbeid ved

avdelingen At ansatte gis tilstrekkelig opplæring og trening i risikovurdering At oppfølging av den enkelte må være individuell – beboere med

hudforandringer må ha tett oppfølging og en individuell forebyggingsplan som omfatter dokumentasjon av risiko og tiltak

Ved dokumentert risiko må utsatt hudområde trykkavlastes, om nødvendig med trykkavlastende utstyr

At det kreves spesiell oppfølging ved inkontinens Å følge opp ernæring av beboere i risikogruppen (vurdere proteintilskudd i

tillegg til vanlig diett) Å sørge for tilstrekkelig stillingsendringer og posisjonering i liggende og

sittende stilling

Helse 3

Bakgrunn og mål

Tall fra Sosial- og helsedirektoratet viser at andelen ufaglærte ved norske sykehjem har økt fra 10 prosent i 1995 til 30 prosent i 2005 (5).

Målet for undervisningen er:

Å lære hvordan eldre beboere i institusjon bør følges opp for å unngå at de utvikler trykksår

Målgruppe:

Ansatte som har ansvar for eldre i institusjon, og ansatte som bistår beboerne i det daglige stellet

Helse 4

Del I Om trykksår

1. Hva er trykksår? Definisjon

2. Hvordan oppstår trykksår? Utvikling og progresjon av trykksår Hvor på kroppen oppstår trykksår?

3. Klassifisering av trykksår Gradering av trykksår

Helse 5

1. Hva er trykksår?

Et trykksår er et område med avgrenset skade på hud og underliggende vev som skyldes trykk, skyveeffekt, friksjon eller en kombinasjon av disse.

Helse 6

2. Hvordan oppstår trykksår?

Trykksår oppstår ved for høyt trykk over tid over benutspring Trykksår utvikles fra hudlaget og innover til benet eller fra benet

og utover til hudlaget

Helse 7

Utvikling av trykksårwww.ebsco.smartimagebase.com

Helse 8

Hvor på kroppen trykksår gjerne oppstår

Helse 9

3. Klassifisering av trykksår

Trykksår graderes fra 1 – 4

Helse 10

Grad 1: Vedvarende rødt område på inntakt hud. Misfarging av huden, varme, ødem, fortykkelse eller hardhet kan også brukes som indikatorer, særlig hos individer med mørk hudfarge

Helse 11

Grad 2: Delvis tap av hudlaget som omfatter overhud (epidermis) og deler av lærhuden (dermis). Trykksåret er overfladisk og ser ut som en avskrapning eller blemme

Helse 12

Grad 3: Tap av hele hudlaget med skade eller nekrose av underhudsvev (subkutis) som kan strekke seg ned gjennom muskelhinnen (fascia)

Helse 13

Grad 4: Omfattende ødeleggelse, vevsnekrose eller skade av muskulatur, ben eller støttende strukturer med eller uten tap av hele hudlaget

Helse 14

Grad 4: nekrose

Helse 15

Se også www.epuap.com

Pressure Ulcer Classification (PUCLAS2)

e-learning om å lære å se forskjell på ulike grader av trykksår

Oppgave 1: Gjennomgå hvor beboere hos dere har hatt/har

trykksår. Diskuter mulige årsaker. Noter ned det dere kommer fram til.

Helse 16

Del II Om forebygging av trykksår

1. Forebygging av trykksår Bevissthet Observasjon Oppfølging

2. Risikovurdering De alvorligste risikofaktorene Risikovurderingsskjema

3. Sjekkliste for daglig oppfølging

4. Hvordan forebygge trykksår?

Helse 17

1. Forebygging av trykksår

Primær forebygging: Forhindre at trykksår oppstår Omfatter tilstand uten sår og grad I

Sekundær forebygging: Forhindre at sår som oppstår blir verre og at nye sår oppstår

Faktorer som svekker hudens motstandskraft: Dårlig/feil/manglende ernæring Høy alder Fuktighet og oppbløting av huden (inkontinens)

Helse 18

Bevissthet

Dersom dere vil unngå trykksår, må dere være spesielt på vakt overfor rødhet på huden. Gode rutiner

Jo raskere en tendens til trykksår oppdages, desto bedre er utgangspunktet for heling. Effektive rutiner

Ved rødhet, reager raskt med tiltak. Ikke vent til i morgen, da kan rødheten ha utviklet seg til trykksår. Enkle rutiner

Helse 19

Observasjon

Målet med å observere beboerens hud, er: 1. å forebygge mot rødhet

2. å melde fra til ansvarlig pleier ved rødhet

Situasjoner hvor beboerens hud bør observeres, er ved: stell i seng snuing i seng toalettbesøk dusjing av- og påkledning forflytning

Helse 20

Oppfølging

Fysisk aktivitet øker blodsirkulasjon og minsker risiko for trykksår

Trykkavlastende utstyr forebygger mot trykksår

Fuktig hud øker risiko for trykksår (inkontinens)

Variert og riktig ernæring bedrer allmenntilstand og kan minske risiko for trykksår

Helse 21

Oppfølging forts.

Ved sengeleie må beboere med risiko for trykksår benytte trykkavlastende madrass og endre liggestilling ofte for å unngå høyt trykk over tid på utsatte steder på kroppen

NB! Stabiliser beboerens sete før hjertebrettet heves (se figur 2) Friksjon og skyveeffekt øker risiko for trykksår

Er beboeren rullestolbundet, må trykket på sitteknutene avlastes ved trykkavlastende sittepute og ved å variere stilling og variere mellom å sitte og å ligge

Helse 22

Oppgave 2: Dersom beboeren ligger i sengen hele dagen, er

sjansen stor for at beboeren utvikler trykksår. Hvordan kan trykksår forebygges?

Dersom beboeren sitter i en stol hele dagen, er sjansen stor for at beboeren utvikler trykksår. Hvordan kan trykksår forebygges?

Hvorfor er det viktig å forebygge trykksår?

Diskuter dette gruppevis eller samlet.

Helse 23

2. Risikovurdering

De alvorligste risikofaktorer Manglende årvåkenhet Mangel på kunnskap Svikt i kommunikasjon Svikt i logistikk

Mangel på utstyr for ulike risikonivå

Forsinkelser i iverksetting av forebyggende tiltak Mangel på engasjement fra ledere, fagfolk og

helsemyndigheter

Helse 24

Braden skala for risikovurdering

Evnen til å oppfatte og reagere på stimuli Fuktighet Aktivitet Mobilitet Ernæring Friksjon og skyveeffekt

Helse 25

Beboerens kode: ___________________ Utfyllers navn: ________________________________ Dato for vurdering: / / / /

Evnen til å oppfatte og reagere på stimuli Evnen til å reagere hensiktsmessig ved ubehag som er trykkrelatert

1. Totalt redusert: Reagerer ikke på smertestimuli på grunn av redusert bevissthetsnivå eller sedasjon, (stønner ikke, avverger ikke) eller har redusert evne til å kjenne smerte over mesteparten av kroppens overflate.

2. Meget redusert: Reagerer kun på smertestimuli. Kommuniserer ikke ubehag unntatt ved stønn eller rastløshetellerhar redusert evne til å oppfatte sansestimuli med begrenset evne til å kjenne smerte eller ubehag over halvparten av kroppens overflate.

3. Noe redusert: Reagerer på verbale stimuli men klarer ikke alltid å formidle ubehag eller behov for å bli snuddellerhar noe redusert evne til å oppfatte sansestimuli med begrenset evne til å kjenne smerte eller ubehag i en eller to ekstremiteter.

4. Ikke redusert: Reagerer på muntlige beskjeder. Har ingen svikt i sanseapparat med begrensning av evnen til å kjenne eller gi uttrykk for smerte eller ubehag.

___ ___

___

___

FuktighetI hvor stor grad er huden utsatt for fuktighet

1. Fuktig mesteparten av tiden: Huden er fuktig store deler av tiden på grunn av svette, urin o.l. Fuktighet kjennes hver gang pasienten skal flyttes eller snus.

2. Fuktig: Huden er ofte fuktig, men ikke alltid. Sengetøyskift nødvendig minst en gang pr. vakt.

3. Fuktig av og til: Huden er fuktig av og til, sengetøyskift er nødvendig omtrent en gang pr. dag.

4. Sjelden fuktig: Huden er vanligvis tørr, sengetøyet skiftes kun til fastsatte tidspunkter.

___ ___

___

___

AktivitetGrad av fysisk aktivitet

1. Sengeliggende:Er ikke ute av sengen. Eventuelt løftes ut av sengen og løftes tilbake igjen etter meget kort tid.

2. Stolbundet: Evnen til å gå er svært begrenset eller mangler helt. Kan ikke bære egen kroppsvekt og/eller må ha hjelp til å komme seg over i stol eller rullestol.

3. Går av og til: Går av og til I løpet av dagen men kun korte avstander, med eller uten hjelp. Tilbringer mesteparten av hver vakt i seng eller stol.

4. Går ofte: Går utenfor rommet minst to ganger daglig og I rommet minst en gang annen hver time om dagen.

___ ___

___

___

Mobilitet Evne til å styre kroppen og skifte stilling

1. Fullstendig immobil: Gjør ingen endringer i kroppens stilling eller endring av ekstremiteters stilling uten hjelp.

2. Meget begrenset: Gjør av og til mindre endringer i kroppens eller ekstremitetenes stilling, men er ikke i stand til å gjøre hyppige eller større endringer uten hjelp.

3. Noe begrenset: Gjør hyppige eller mindre endringer i kroppens eller ekstremitetenes stilling selv.

4. Ingen begrensninger: Gjør store og hyppige endringer i stilling uten hjelp.

___ ___

___

___

ErnæringVanlig monster for føde-inntak/ernæring

1. Svært dårlig: Spiser aldri et fullstendig måltid. Spiser sjelden mer enn en tredjedel av maten som tilbys. Spiser to porsjoner eller mindre av proteiner (kjøtt eller melkeprodukter) pr. dag. Tar ikke drikke med ernæringstilskudd.ellerEr null pr. os og/eller får kun klar væske eller intravenøst i mer enn 5 døgn.

2. Sannsynligvis utilstrekkelig: Spiser sjelden et fullstendig måltid og spiser kun omtrent halvparten av maten som tilbys. Proteininntak omfatter kun tre porsjoner kjøtt eller melkeprodukter pr. dag. Får ernæringstilskudd av og til. ellerFår mindre enn optimal mengde flytende kost eller sondenæring.

3. Tilstrekkelig: Spiser mer enn halvparten av de fleste måltider. Spiser totalt fire porsjoner protein (kjøtt eller melkeprodukter) pr. dag. Avviser av og til et måltid, men tar vanligvis tilskudd hvis tilbudt.ellerFår sondeernæring eller totalparenteral ernæring, som sannsynligvis tilfredsstiller ernæringsbehovet.

4. Meget bra: Spiser mesteparten av hvert måltid. Avviser aldri et måltid. Spiser vanligvis fire eller flere porsjoner med kjøtt og melkeprodukter. Spiser av og til mellom måltider. Har ikke behov for ernæringstilskudd.

___ ___

___

___

Friksjon og skyveeffekt

1. Problem: Trenger moderat til maksimalt hjelp ved forflytning. Løfting uten gnidning mot sengetøy er ikke mulig. Glir ofte ned i sengen eller stolen. Trenger hyppig stillingsendring med maksimal assistanse. Muskelspasmer, kontrakturer eller agitasjon medfører friksjon nesten hele tiden.

2. Potensielt problem: Er svak og skral eller trenger noe hjelp til å bevege seg. Under forflytning glir huden til en viss grad mot laken, stol eller hjelpemidler. Opprettholder bra stilling i stol eller seng mesteparten av tiden, men glir ned av og til.

3. Ikke noe øyensynlig problem: Forflytter seg i seng og i stol uten hjelp og har tilstrekkelig muskelstyrke til å løfte seg helt fra underlaget ved forflytning. Opprettholder god stilling i seng eller stol til enhver tid. _

__ ___

___

___

Total skår:Lav risiko: 15-18, medium risiko: 13-14, høy risiko: 10-12, svært høy risiko: 9 og under

Helse 26

Skår

Lav risiko: 15 – 18 poeng Medium risiko: 13 – 14 poeng Høy risiko: 10 – 12 poeng Svært høy risiko: 9 eller færre poeng

Forebyggende tiltak: Ved enhver risiko (lav, medium, høy) må forebyggende

tiltak vurderes

Helse 27

Hvordan bruke Braden skala

Fagansvarlig pleier bør ta ansvar for at risikovurdering av beboerne foretas

Risikovurdering bør foretas på alle beboerne Ved innkomst Ved funksjonsendring (sykdom, skade etc.)

Risikovurderingen av en beboer bør foretas av to pleiere sammen

Forebyggende tiltak dokumenteres og iverksettes

Helse 28

Oppgave 3: Del ut skjemaet til alle. To og to vurderer samme beboer

og gi skår. Summer og vurder risiko. Vurder også hvilke tiltak som er aktuelle. Noter grad av risiko og tiltakene.

Hvorfor er det viktig at to pleiere fyller ut risikoskjemaet sammen?

Helse 29

3. Sjekkliste for daglig oppfølging

1. Lag sjekkliste for å dokumentere daglig oppfølging

2. Sjekk at forebyggende tiltak fungerer Meld fra til ansvarlig pleier dersom tiltakene ikke fungerer tilfredsstillende

3. Ved rødhet på huden, kryss av på sjekkliste hvor på kroppen det er rødt

Nb! Meld fra til ansvarlig pleier

Helse 30

Eks. på forebyggende tiltak: Sjekkpunkter:Beboerens liggestilling endres regelmessig Sjekk at beboeren har endret liggestilling.

Beboerens sittestilling endres regelmessig Sjekk at beboeren har endret sittestilling.

Beboeren ligger på trykkavlastende madrass Ved bruk av luftmadrass, sjekk at det er riktig mengde luft i madrassen.

Beboeren sitter på trykkavlastende sittepute Sjekk at puten ligger riktig. Ved bruk av luftpute, sjekk at det er riktig mengde luft i puten.

Beboeren følges opp i forhold til ernæring Sjekk beboerens vekt hver måned.

Beboeren følges opp i forhold til toalettbesøk Sjekk at beboeren er tørr.

Beboeren forflytter seg eller får hjelp til å forflytte seg regelmessig

Sjekk at beboeren har vært i fysisk aktivitet i løpet av dagen.

Helse 31

Oppgave 4: Diskuter hvordan en sjekkliste kan utarbeides og

brukes, og hvordan den kan implementeres i sykehjemmets daglige rutiner.

Helse 32

4. Hvordan forebygge trykksår?

Husk alltid å kommuniser med og ansvarliggjør beboeren, hvis mulig1. Gjennom aktivitet, variasjon og bevegelse

2. I seng ved snuing og vinkling av sengen og ved forflytning

3. I stol ved å variere sittestilling, vinkling av stolen og ved forflytning

4. Gjennom bruk av trykkavlastende utstyr

5. Gjennom ernæring

6. Ved å foreta regelmessige/hyppige toalettbesøk/ bleieskift

Helse 33

1. Gjennom aktivitet, variasjon og bevegelse stimulerer blodsirkulasjonen

Øvelser beboeren kan utføre selv: Liggende øvelser

Ligg på rygg, trekk bena opp og løft setet fra underlaget Snu deg fra side til side Bruk håndtak over sengen og løft deg opp

Sittende øvelser Len deg framover, støtt albuene på lårene eller på et bord Skyv deg til høyre og venstre side med armene Løft deg fra setet med begge hender på armlenene Forflytt deg fra rullestol til annen stol

Stående øvelser Strekk deg opp på tå og ned igjen Knebøy Løft et og et ben Sving et og et ben fram og tilbake Gå tur

Helse 34

2. Forebygge trykksår i seng gjennom variert liggestillingBruk trykkavlastende madrass eller overmadrass Regelmessig snuing fra side til side

Snuregime Bruk håndtak over sengen dersom beboeren kan hjelpe til selv Benytt glidelaken ved behov

Leiring med puter (vandrende pute) Til støtte i ryggen og mellom bena ved sideleie/30 grader (se figur 1) Til støtte under knær og legger ved ryggleie

NB! Unngå trykk på hælene

Leiring med dyne eller lang pølle Ved sideleie rulles en dyne sammen på langs og legges under hodet, foran

kroppen og mellom bena (stabilt sideleie)

Vinkling av sengen Hev vinkling under knærne før hjertebrettet heves for å stabilisere setet (se figur 2)

Personløfter er nyttig ved forflytning, når beboeren er tung

Helse 35

Leiring i seng i 30 grader sideleie (figur 1)www.npuap.org

Helse 36

Ved vinkling av seng, stabiliser setet først (figur 2)

For å unngå friksjon og skyveeffekt på haleben og sitteknuter, hev vinkling under knærne før hjertebrettet heves

Helse 37

Trykkpunkter i sittende i seng (figur 3) www.info.gov.hk

Ikke anbefalt sittestilling, stor fare for friksjon og skyvekrefter på setet

Helse 38

Trykkpunkter i liggende (figur 4) www.student.bmj.com

Helse 39

3. Forebygge trykksår i rullestol gjennom variert sittestilling.

Bruk trykkavlastende sitteputeRullestol med tiltfunksjon (setet og rygg vinkles samtidig), varierer

tiltvinkelen Når rullestolen er i oppreist stilling vil trykket på sitteknutene øke, mens

trykket på korsbenet og skulderblad reduseres Når rullestolen tiltes bakover vil trykket på sitteknutene reduseres, mens

trykket på korsbenet og skulderblad øker Unngå bruk av kun ryggregulering (faren for skyveeffekt øker) Forflytning fra rullestol til annen stol eller seng

Rullestol uten tiltfunksjon, be beboeren selv eller bistå beboeren i å variere stilling ved å: Løfte overkroppen opp fra setet med hendene på armlenene Skifte mellom å sitte framoverlent (lent mot et bord) og bakoverlent Lene seg over fra side til side Forflytte seg fra rullestol til annen stol eller seng

Helse 40

Oppgave 5

Hvilke benutspring avlastes når beboeren Ligger på ryggen Ligger på siden Sitter oppreist i rullestol Sitter bakoverlent i rullestol

Hvilke benutspring får øket trykk når beboeren Ligger på ryggen Ligger på siden Sitter oppreist i rullestol Sitter bakoverlent i rullestol

Helse 41

4. Trykkavlastende utstyr

Ved bruk av trykkavlastende madrasser og overmadrasser: Ofte og regelmessig stillingsvariasjon er viktig Ved bruk av luftmadrass må denne spesielt følges opp slik at den

alltid har riktig mengde luft

Ved bruk av trykkavlastende sitteputer Ofte og regelmessig stillingsvariasjon er viktig Ved bruk av luftpute må denne spesielt følges opp slik at den alltid har

riktig mengde luft Noen sitteputen har kun én posisjon som er riktig. Legges disse

putene bak fram eller opp ned, kan dette forårsake trykksår

Hælavlastning er viktig både ved ryggleie og ved sideleie

Helse 42

5. Ernæring

Næringsrik mat Variert kosthold

Rikelig med drikke

Regelmessig ettersyn av tennene Proteser som ikke passer, fører til problemer med å spise

Svelgeproblematikk kan føre til redusert inntak Spesiell oppfølging er nødvendig

Helse 43

6. Regelmessige/hyppige toalettbesøk/ bleieskift ved inkontinens

Viktig at beboerens toalettrutiner dokumenteres og følges opp

Fuktighet øker risiko for trykksår

Fuktighet sammen med skyveeffekt øker risikoen betraktelig

Helse 44

Oppgave 6

Hvordan kan et ideelt forebyggende regime gjennomføres hos dere?

Hvordan kan et slikt regime implementeres i de daglige rutinene?

Helse 45

Oppsummering

Undervisning av ansatte og dokumentasjon av arbeidet på en organisert og systematisk måte kan forbedre arbeidet med å forebygge trykksår og føre til reduksjon i antall trykksår

En forutsetning for å lykkes er en positiv holdning og at ledelsen er engasjert

Utfordringene er: Å holde fokus på trykksårforebygging Å tilpasse metodeverktøyet til den enkelte institusjon Å innarbeide gode rutiner for daglig oppfølging Å gjennomføre regelmessig opplæring av ansatte