Refeeding syndrome” – forebygging og behandling

Refeeding syndrom Forebygging og behandling

Petter Gjessing

Lege

Avd. for gastroenterologisk kirurgi

Universitetssykehuset Nord-Norge

Historie

– Første gang beskrevet hos japanske krigsfanger etter 2.

verdenskrig

– Inntak av næring etter lengre tids faste førte til hjertesvikt

– Godt beskrevet, men fortsatt lite kjent syndrom (diffuse

symptomer, lite fokus på ernæring i helsefaglig utdanning)

Schnitker MA, Mattman PE, Bliss TL. A clinical study of malnutrition in Japanese prisoners of war.

Ann Intern Med 1951;35:69

Definisjon

– Potensielt dødelig komplikasjon hos alvorlig underernærte

pasienter ved for rask gjenoppstart av ernæring

• Oralt

• Enteralt

• Parenteralt

– Spesielt tilførsel av større mengder karbohydrat/glukose er farlig

Årsak

– Hormonelt og metabolsk betingede skift i elektrolytt- og

veskebalansen fra ekstra- til intracellulære rom

– Oppstår ved skifte fra katabol tilstand til anabolt stoffskifte med

glycogen-, fett- og proteinsyntese og raskt økende basal

metabolsk rate

Kjennemerke

• Hypofosfatemi (<0,65 mM/<0,32 mM)

– Eventuelt også

• Hypokalemi (<3,5 mM)

• Hypomagnesemi (<0,50 mM)

• Unormal natrium / veskebalanse

• Tiaminmangel (Spes. alkoholikere)

Normalt stoffskifte Energiforbruk

Basal metabolsk rate ca. 8 MJ/døgn

Basale celleaktiviteter: • Proteinsyntese

• Aktivitet i ulike ionepumper

(Na/K-ATPase)

• Muskelaktivitet:

- Opprettholdelse av muskeltonus

- Ventilasjon av lunger

- Tarmperistaltikk

- Hjerteaktivitet

Oksidering av næringstoffer

60 % spillvarme 40 % ATP produksjon

CHO

Glukose

K+ Na+

Mg2+

Fosfat

Pyruvat

Tiamin

Mg2+

Fosfat

Patogenese Faste / underernæring

• Glykogenlagre utarmes (12-24 t)

• Blodsukkeret synker

• Insulin ↓

– Proteindegradering → glukogene AS (alanin)

– Lipolyse → glycerol + fettsyrer

• Glukagon ↑

– Glukogene AS + glycerol → glukoneogenese i lever

– Fettsyrer → ketonlegemer

• Katabolisme


• Hjerne, røde blodlegemer og nyremarg umiddelbart avhengige av

glukose fra glukoneogenese i lever

• Øvrige vev skifter fra glukose til utnyttelse av ketoner og FFA

• FFA overtar gradvis som energileverandør ila 3 uker

• Økende ketoner i blod stimulerer hjernen til utnyttelse av disse som

hovedenergikilde (2-4 uker)

→ redusert glukoneogenese (proteinsparende)


• Tap av muskel- og fettmasse

• Ledsagende intracellulært tap av vann, vitaminer, kalium, fosfat og

magnesium → celleskrumping

Serumnivåer inkl. fosfat, kan være lave eller forbli normale (primært intracellulære ioner /

renal utskillelse ↓)

• Insulin ↓ - internalisering av Na/K-ATPase (storforbruker av ATP)

• REE ↓ (20-25% reduksjon)

Celleskrumping

H2O

Vitaminer (Tiamin)

K

Fosfat

Mg

Na/K-ATPase Glykogen ↓

Protein ↓

Tap av vann, vitaminer og elektrolytter inkl. fosfat

Insulin ↓

Patogenese Refeeding syndrom

Glukose

↓

Insulin ↑

Externalisering og

aktivering av Na/K-ATPase

Cellulært glukoseopptak, ATP-

produksjon og protein-, fett- og

glykogensyntese ↑

Mg Tiamin Fosfat K K

•Raskt intracellulært opptak og ekstracellulært fall i konsentrasjoner av

fosfat, Mg, K og tiamin

•(lav fosfat øker Mg ekskresjon via nyrene – ytterligere Mg-tap)


H2O

Vitaminer (Tiamin)

K

Fosfat

Mg

Na/K-ATPase Glykogen ↑

Protein ↑

Mg

Insulin ↑


• Fosfat – Sentral i glykolysen og oksidativ fosforylering (ATP produksjon)

– Cellemembranintegritet

– Cellesignalering (enzym- / second messenger - aktivering)

– 2,3-difosfoglycerat (2,3 DPG) (O2 frisetting fra erytrocytter)

– Essensiell komponent i nukleinsyrer (DNA/RNA)

– Renalt syre/base - bufferssystem

• Tiamin – Enzymatisk cofaktor i karbohydrat-avhengige metabolske prosesser

• Mg – Enzymatisk cofaktor i energiomsetning / ATP-produksjon og DNA/RNA- og

proteinsyntese

– Viktig for membranpotensialer og nerveimpulser i muskler og hjertet

• K/Na – Hovedelektrolytter for opprettholdelse av membranpotensialer,

muskelkontraktilitet og elektrobalansering

Refeeding syndrom Symptomer

Hypomagnesemi (<0.50 mM)

•EKG-forandringer

•Arytmi

•Muskelsvakhet

•Tremor

•Kramper

•Oppkast

•Diare

•Endret mental status

•Koma

Hypokalemi (<3.5 mM)

•Tarmparalyse

•Hypotensjon

•Arytmi

•EKG-forandringer

•Hjertestans

Hypofosfatemi(<0,65 mM)

•Hypoxi

•Respirasjonssvikt

•Hjertesvikt

•Koagulasjonsforstyrrelser

•Thrombocytopeni

•Leukocyttdysfunksjon

Tiaminmangel

Wernicke

•Synsforstyrrelser

•Ataxi

•Hypotermi

•Konfusjon, koma

Korsakoff • Amnesi

• konfabulering

Refeeding syndrom Forekomst

• Ukjent

• Alvorlig hypofosfatemi (<0,32 mM)

– ~0,5 % av hospitaliserte pasienter (Malnutrisjon)

• Hypofosfatemi (<0,65 mM)

– 34 % av intensivpasienter i snitt 2 dager etter ernæringsoppstart

Camp MA, Allon M. Severe hypophosphatemia in hospitalised

patients. Mineral & Electrolyte Metabolism 1990;16:365-8.

Marik PE, Bedigan MK. Refeeding hypophosphataemia in an intensive

care unit: a prospective study. Arch Surg 1996;131:1043-7.


Identifisere høyrisikopasienter

SCREENING

Refeeding syndrom Kriterier for høy risiko

• 1 eller flere:

– BMI <16

– Vekttap >15% siste 3-6 mndr

– > 10 dager uten næringsinntak

– Lav fosfat, magnesium, kalium før ernæring

• 2 eller flere:

– BMI <18,5

– Vekttap >10% siste 3-6 mndr

– > 5 dager uten næringsinntak

– Alkoholmisbruk, diuretika, antacida, insulin eller kjemoterapi

National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support

in adults. Clinical guideline CG32.

Refeeding syndrom Høyrisikopasienter

• Anorexia nervosa

• Dysfagi

• Kronisk alkoholisme

• Kreftpasienter – Stråleterapi

• Postoperative pasienter

• ”High stress” pasienter

uten/lite matinntak >7 d

• Ukontrollert diabetes mellitus



• Kronisk malnutrisjon – Inflammatorisk tarmykdom

– Kort-tarm

– Kronisk pankreatitt

– Post-bariatrisk kirurgi

– Langvarig faste / snåle dietter

– Eldre / depresjon

• AIDS

• Langtidsbruk av medikamenter – Antacida (Magnesium- og

aluminium-salt binder fosfat)

– Diuretika (elektrolytt-tap)




Dewar H, Horvath R. Refeeding syndrome. In: Todorovic VE,

Micklewright A, eds.Apocketguideto clinicalnutrition.2nded.British

Dietetic Association, 2001.

• Forebygging

• Unngå >3 dager faste / lavkalorisk inntak (inkl. intrahospitalt)

•Risiko er økt allerede ved >5 dager faste / lavkalorisk inntak:

• Max 50 % av behov (<15 kcal/kg/dag) første 2 dager, øk deretter til fullt behov

hvis klinisk og biokjemisk monitorering ikke indikerer problemer

• Ernæring kan startes uten forutgående korrigering, hvis disse gjøres parallelt




Dewar H, Horvath R. Refeeding syndrome. In: Todorovic VE,

Micklewright A, eds.Apocketguideto clinicalnutrition.2nded.British

Dietetic Association, 2001.

•Høy risiko

•Sjekk Na, K, fosfat og Mg før, 6 timer og daglig etter ernæringsoppstart

•Gi tiamin 200-300 mg iv/im 30 min før ernæringsoppstart og første

dager, deretter oralt vit.B x 3/dag

•Max 10 kcal/kg (ekstreme tilfeller 5 kcal/kg) første dager

•Øk til fullt behov ila en uke

•Vitamin/sporelement tilskudd daglig i 10 dager

•Monitorer og korriger elektrolytter daglig (OBS.: K og fosfat)

•Restriktivt veskeregime / diuresemonitorering (OBS: hjertesvikt)

•Evt EKG monitorering

Da vi i Norge ikke har perorale løsninger eller tbl. med

mer enn 3 mg Tiamin, gis høydose i.m. eller i.v. Tiamin i

henhold til guidelines første 5 dager, deretter mere vanlig

doser peroralt. F eks Tiamin NAF 4 tbl x 3 daglig = 36

mg/dag.

Documents

Refeeding syndrome” – forebygging og behandling