of 52 /52
Dr. Fatih Dede Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği

Dr. Fatih Dede Ankara Numune Eğitim ve Araştırma ... Dede.pdfHotta (2002) Retrospektif 329 36 ay SDBY gidiş Yararsız Klinik yanıt yararı+ Xie (2003) Retrospektif 118 /45+ 15

  • Author
    others

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Dr. Fatih Dede Ankara Numune Eğitim ve Araştırma ... Dede.pdfHotta (2002) Retrospektif 329 36 ay...

  • Dr. Fatih Dede

    Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

    Nefroloji Kliniği

  • İlk kez 1968 yılında Berger ve Hinglais tarafından tarif edilmiştir.

    Primer glomerüler hastalıkların en sık nedenidir.

    2-3 dekad

    •Berger J, Hinglais N. J Urol Nephrol 74: 694-695, 1968

    2/1 erkek

  • Genetik altyapı

    Mesengium

    Progresyona neden olan risk faktörleri

    Serum IgA

    IgAN

    IgA depolanması

    Progresif IgAN

    Proteinüri Hematüri

  • IgAN

    Serum IgA

    IgA1, polimerik

    Anyonik

    Ag afinitesi düşük

    Azalmış glikolizasyon

    Mezengial IgA

    IgA1, polimerik

    Anyonik

    Ag afinitesi düşük

    Azalmış glikolizasyon

    Kontrol Serum IgA

    IgA1, monomerik

    Glikolize

    Mukozal IgA

    IgA1-2, polimerik

    Glikolizasyon?

  • pIgA1 depolanması

    Ag Mukoza

    Serumda pIgA1 artışı

    Mukozal pIgA1 yanıt defekti

    pIgA1 üreten plazma hc artışı

    Tonsiller B hc kökenli pIgA1 artışı

    IgA sentezini kontrol eden T hc defektleri

    Th-2 T hc

    IL-4,5,6 IL-10 TGF-β

    IgA’nın Ag’e afinitesi azalmış

    CD 5,19 (+) B hc

    pIgA1 klirensi azalmış

    Kemik iliği CD89 Karaciğer

    Mezengial CD71

    Genetik

    RAAS PDGF

    MBL C5b-9

    Ang-2 Aldos.

    IL-6 TNF-α TGF-β

    Mezangial hücrelerin proliferasyonu Ekstrasellüler matrix artışı

    pIgA1 galaktosialasyon defekti

    1q32, 22q12 17p13, 8p23

    ACE DD gen polm. Megsin polim

    Podositopati

    Tübülointersitisyel hasar Glomerülosklerozis

    IL-6 TNF-α

  • Hipertansiyon (>140/90 mmHg)

    Proteinüri (>1 gr/gün)

    Serum kreatinin ve GFH

    Mezengial hipersellülarite

    Endokapiller hipersellülarite

    Segmental glomerüloskleroz

    İnterstisyel fibrozis/tübüler atrofi

    Renal prognoz

    Sigara Obezite

    Genetik-ACE DD Hiperlipidemi Hiperürisemi

    Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society, Cattran DC, Coppo R,. Kidney Int, 2009.

    Kresent Kapiller loopta IK

  • 10 yıl

    %15

    20 yıl

    %41

    HT (+) 10 yıl

    %3

    20 yıl

    %6

    HT (-)

    Diyaliz Ölüm

    Renal prognoz ve kan basıncı..

    >140/90 mmHg

    Berthoux F. JASN, 2011.

  • 10 yıl

    %17

    20 yıl

    %41

    Ptü (+) 10 yıl

    %3

    20 yıl

    %10

    Ptü (-)

    Diyaliz Ölüm

    Renal prognoz ve proteinüri..

    >1 gr/gün

    Berthoux F. JASN, 2011.

  • İzole hematüri

    GFH azalma

    6-12 aylık aralarla

    GFH

    kan basıncı proteinüri kontrolü

    GFH normal

    >1 gr/gün persistan proteinüri

    Histolojik bulgular

    İmmünsüpresifler

    İmmünsüpresif dışı tedaviler

    Nefrotik proteinüri GFH kaybı

    Şiddetli histolojik bulgular (kronisite içermeyen)

    Rapidly progresif seyir

    Şiddetli aktif hastalık (kresent)

    Kombine immünsüpresif tedavi

  • • Nonspesifik tedavi

    Yavaş seyirli form

    • İmmünsüpresifler Progresif hastalık

    Kime/hangi tedavi...

    Hedef kan basıncı ACE inhibitörleri±ARB

    Balık yağı Tonsillektomi Statinler ???

    Kortikosteroidler

    TonsillektomiAntikoagulan Plazmaferez

    Cyc, AZA MMF, Csa

    Budesonid Diyet IVIG

    Sirolimus

    ACTH Leflunomid

    PPAR-Ƴ agonist Kalsitriol Mizoribin

  • ACE İNHİBİTÖRLERİ

    HEMODİNAMİK ETKİLER

    NATRİÜREZ

    PROLİFERASYONU AZALTIR

    MAKROFAJ İNHİBİSYONU

    NOS İNHİBİSYONUNU ÖNLER

    KOLLEJEN SENTEZ İNHİBİSYONU

    ACE İNHİBİTÖRLERİ NEFROPATİ PROGRESYONUNU YAVAŞLATIR

    PROTEİNÜRİYİ AZALTIR...

    APOPİTOZ İNHİBİSYONU

  • ACE-İ ve/veya ARB Dizayn N Takip İlaç Sonlanım Yanıt

    Cattarn DC. (1994)

    Gözlemsel 531 3-121 ay ACEI Fark yok Fark yok

    Russo (1999)

    Prospektif 8 12 hafta ACEI ACEI+ARB

    ARB

    Proteinüri↓ ∅ACEI+ARB ile daha iyi

    Woo (2000)

    Prospektif 41 3 ay ACEI ve/veya ARB ACEI/ARB yok

    Proteinüri↓ Glomeruler selektivite ∅Proteinüriyi azaltır Selektiviteyi etkiler

    Praga M. (2003)

    RCT 44 6 yıl Enalapril Primer: crX2 SDBY

    Sekonder:pro↓

    ∅Proteinüride anlamlı azalma

    Kanno Y. (2005)

    Prospektif 49 3 yıl Trandolapril CCB

    Tİ fibrozis Histolojık yanıt-

    Li PK. (2006)

    RCT-çift kör

    109 7 yıl Valsartan plasebo

    Primer: crX2 SDBY

    Sekonder:proteinüri

    ∅Proteinüride anlamlı azalma

    Coppo R. (2007) (IgACE)

    RCT 66 3 yıl Benazapril Primer: >%30 cr↑ ∅Prognoz için bağımsız risk faktörü

    Woo (2008)

    RCT ACE gen polımorfizm

    6 yıl Yüksek doz ARB nARB/nACEI/dACE

    Proteinüri↓ ∅Yüksek doz ARB daha iyi Gen polımorfizmi renal

    sağkalımı etkiler

    Woo (2009)

    RCT 207 6 yıl Yüksek doz ARB nARB/nACEI/dACE

    GFR koruma ve protenüri↓ ∅Yüksek doz ARB daha iyi

    Cheng J (2009)

    Meta-analiz 11 RCT 585 hasta ACEI ve ARB kullanımı renal fonksiyonu korumada ve proteinüriyi azaltmada etkilidir∅

    Cheng J (2012)

    Meta-analiz 6 RCT 109 hasta

    ACEI ve ARB kullanımı proteinüriyi azaltır. GFR etkisi net değil. Hiperkalemi sık bulgu değildir. İleri çalışmalar gereklidir.

    Tang (2012)

    Prospektif 25 12 ay Aliskiren+ Losartan

    Proteinüri↓ (Bazal ARB kullanımına göre)

    Yanıt+

  • Cochrane Database-2011 56 randomize kontrollü çalışma 2838 erişkin+ çocuk destek tedavi rejimleri

    Tonsillektomi, balık yağı, antihipertansif ajanlar

    ve antikoagülan vs plasebo

    İmmünsüpresif olmayan tedaviler arasında en etkin tedavinin antihipertansif tedavi olduğu gösterilmiştir. Antihipertansif tedavide seçkin ajanlar ACE-İ ve/veya ARB’lerdir.

  • KBH’da (DM Ø) ACE-İ +ATII blokerleri kombinasyonunun proteinüriye etkisi,

    COOPERATE çalışması, Nakao, Lancet, 2003.

    Serum kreatinin değerinde 2 kat artış: Kombinasyonda % 11 diğer kollarda % 23

  • ONTARGET

    Diyaliz, Serum Kreatinin Değerinin İki Katına Çıkması ve Ölüm

    KVO açısından yüksek riskli DM’li hastalar KV nedenlere bağlı ölüm, MI, inme, KY nedeniyle yatış 3 grupta benzer (Rm: % 16.5 – Tm: % 16.7 – Km: % 16.3) Renal sonlanım: Diyaliz, serum kreatinin değerinde 2 kat artış ve ölüm kombinasyon grubunda daha sık

  • 6 RCT, 109 IgAN Proteinüri yanıtı ve GFR azalması değerlendirilmiş

    ACE-İ ve ARB / ACE-İ veya ARB

    Kombinasyon tedavisi, tekli rejimlere göre proteinüriyi azaltmada daha etkindir.

    Kombinasyon tedavisi, tekli rejimlerle kıyaslandığında, GFH üzerinde anlamlı etkisi yoktur.

    Kombinasyon tedavisi ve tekli rejimlerin yan etki profili (hiperK) benzerdir.

    ACEİ

    +AR

    B/AC

    ACEİ

    +AR

    B/AR

    B

    ACEİ

    +AR

    B/AC

    ACEİ

    +AR

    B/AR

    B

  • Biyopsi kanıtlı, >1 gr/gün proteinürisi olan 25 IgAN hastası 12 ay izlem

    Losartan (100 mg) + Aliskiren (300 mg) TA hedefi

  • >1gr/gün proteinüri varsa ACE-İ veya ARB kullanılmalıdır (1B)

    Proteinüri 0,5-1 gr/gün olduğu durumlarda ACE-İ veya ARB başlanabilir (2D)

    Hedef proteinüri

  • Tonsillektomi Dizayn N Takip Süresi

    ay Takip Böbrek fonksiyonlarına

    etkisi

    Masuda (1988) Prospektif 26 Postop Ptoteinüri yanıtı+ IgA-IK düzeyi

    ?

    Lino (1993) Retrospektif 55 36 % 25.8 Cr

  • Meta-analiz, 7 vaka-kontrol, retrospektif 858 hasta-534 tonsillektomi+

    Tonsillektomi+pulse steroid / tonsillektomi+normal doz steroid / destek tedavi Klinik remisyon oranı ve SDBY gidiş

    Tonsillektomi olan grupta klinik remisyon oranı yüksek, SDBY gidiş daha düşük

    Sadece tonsillektomi olan grup ve destek tedavisi alan grup arasında göre fark yok

    Tonsillektomi ve pulse/normal steroid tedavisi klinik remisyon oranlarını artırır.

  • Biyopsi kanıtlı 200 IgAN hastası 70 hastada tonsillektomi

    7 yıl izlem Klinik remisyon: İdrar anormalliklerinde düzelme+GFR>%30 azalma

    Steroid almayan grup

    Tonsillektomi olan grupta klinik remisyon oranı yüksek, GFR azalma oranları düşük 69 steroid alan hastalar çıkarıldığında da klinik remisyon oranları yüksek, GFR azalma düşük

    Tonsillektomi renal sağ kalıma katkı sağlamaktadır.

    Tüm hastalar

  • IgAN olgularında rutin tonsillektomi önerilmemektedir (2D)

    Kimlerde düşünülebilir: *Tekrarlayan bakteriyel tonsillit öyküsü olanlar

    *Gross hematüri atakları ile tonsillit arasında açık ilişki olanlar

    Tonsillektomi orta/ciddi renal fonksiyon

    bozukluğu olmayan hastalarda proteinüri veya hematüriyi azaltabilir.

  • Balık yağı Dizayn N Takip Doz Primer sonlanım Yanıt

    Donadio JV. NEJM, 1994

    RCT 106 2 yıl 12 gr Serum cr>%50 +

    Donadio JV JASN, 1999

    RCT 106 2 yıl +ACE-İ alanlarla yapılan çalışma

    Serum cr>%50 SDBY

    +

    Donadio JV JASN, 2001

    RCT 73 2 yıl 3,7gr (yüksek doz)

    1,8 gr (düşük doz)

    Serum cr>%50 SDBY

    Fark yok

    Alexopoulos E Ren Fal,

    2004

    RCT 28 4 yıl Very low dose

    Serum cr>%50 +

    Hogg RJ CASN, 2006

    RCT, çift kör

    33-CS 32-O3FA 31-plsb

    2 yıl 4 gr GFR

  • Meta analiz

    5-RCT Renal sağkalım üzerine etkilerini belirlemede çalışmalar yetersiz

    P=0.18 P=0.397

  • 6 aylık optimal destek tedavisine rağmen, >1gr/gün proteinüri varlığında (ortalama 3,3gr/gün) balık yağı kullanılmalıdır (2D)

  • Dizayn N Takip Rejim Konkomitant tx

    Primer sonlanım

    Yanıt

    Walker (1990)

    RCT

    52 2 yıl Dipiridamol Warfarin

    Sitotoksik Proteinüri ???

    Lee (1997)

    RCT 21 3 yıl Dipiridamol Warfarin plasebo

    AntiHT tedavi +

    (ACEI yok)

    Proteinüri GFR

    Yanıt yok

    Thomas (2006)

    Meta-analiz Üçlü tedavi (siklofosfamid+warfarin+aspirin) siklofosfamid tx toksistesi nedeniyle önerilmemektedir.

    Dipirdamol+warfarin etkili olabilir.

    Taji Y (2006)

    Meta-analiz 7 çalışma

    Antiplatelet ajanlar proteinüri azaltma ve renal fonk. korumada etkilidir. Ancak çalışma dizaynları yetersizdir.

    Ishii (2007)

    RCT 12 34 ay Heparin----warfarin

    Dipiridamol+ ACEI/ARB

    Fark yok

    Liu (2011)

    Meta-analiz 6 çalışma

    Antitrombotik ajanlar proteinüriyi azaltmada etkilidir. Urokinaz proteinüri azaltma ve renal fonksiyonları korumada etkilidir.

    Yeni tx rejimi olabilir.

  • Antiplatelet tedavi kullanımı önerilmemektedir (2C)

  • Kortikosteroid tedavisi Dizayn N Tedavi Takip Primer Sonlanım Sonuç

    Lai (1986) RCT 37 Günlük, 4 ay boyunca

    38 Proteinüri↓ Yararlı

    Kobayashi (1988) Retrospektif 29 Günlük, 1-3 yıl boyunca

    1-3 yıl C/S vs non

    Proteinüri↓ Yararlı* (CrCl>70)

    Welch (1992) RCT-çift kör 20 Günlük, 3 ay boyunca

    12 Proteinüri↓ Yararsız

    Kobayashi (1996) Prospektif 46 Günlük, 18 ay boyunca

    10 yıl Proteinüri↓ Erken dönemde yararlı**

    Pozzi (1999) (PULSE TX)

    RCT 86 1g ıv 3 gün, idame VS destek

    12 ay Cr >%50↑ Yararlı (yan etki düşük)

    Shoji (2000) RCT 21 Günlük, gün aşırı, 1 yıl boyunca

    12 ay Proteinüri↓ Yararlı***

    Katafuchi (2003) RCT 47 20mg/gün 2 yıl Vs dipiradamol

    20mg/gün 2 yıl Vs dipiradamol

    Proteinüri↓ SDBY gidiş

    Proteinuri↓ yararlı

    Samels (2004) (Cochrane)

    Meta-analiz 13 RCT 623 hasta

    C/S-plasebo veya allk.ajanlar faydalı gözükmektedir. C/S lehine üstünlük mevcut.

    Yeni çalışmlara ihtiyaç vardır

    Hogg (2006) RCT 33 60mg/gün-3 ay; 18 ay VS O3 vs plasebo

    2 yıl Proteinüri↓ SDBY gidiş

    Fark yok

    Koike (2008) (DÜŞÜK DOZ)

    Prospektif 48 0,4mg/kg/gün VS dipiramadol

    2 yıl Proteinüri↓ SDBY gidiş

    Düşük histolojık riskli hastalarda yararlı

    Manno (2010) RCT 97 6 ay C/S+ramipri VS ramipril

    96 SDBY gidiş Yararlı

    Lv J (2012)

    Meta-analiz 9 RCT 536 hasta

    Cr N, >1gr/gün proteinüri Yüksek doz-kısa süre C/S düşük doz-uzun süreye göre daha iyi C/S alanlarda yan etkiler fazla, Daha çok çalışmaya ihityaç var

  • 9 RCT, meta-analiz, 536 hasta >1gr/gün proteinüri+normal renal fonksiyonlu hastalar

    ±RAS blokajı±antitrombotik

    Steroid alan hastalar komposit renal sonlanım (crex2, GFH, SDBY) açısından ve proteinüriyi azaltmada etkilidir.

    Yüksek doz-kısa süreli (>30mg/gün veya pulse, ≤1 yıl) steroid tedavisi, renal korumada etkilidir (p=0,02). Düşük doz-uzun süreli steroid, renal korumada etkili değildir.

    Steroid tedavisi altında yan etki gelişme riski %55 daha yüksektir.

  • Evre 3,4,5 KBH, histolojik bulguları grade 3 (Haas), 22 IgAN hastası 6 ay süreyle, 2 haftada bir 500 mg IV pulse steroid + RAS blokajı

  • Dizayn N Tedavi Takip Sonuç

    Ballardie (1992)

    RCT 38 C/S 40mg/gün+ AZA VS tx yok

    72 ay 5-y renal sağ kalım %72

    Mıtsuki (2007) RCT 35 C/S 30m/gün+ siklofosfamid 50mg/gün VS Destek

    60 ay 5-y renal sağ kalım %89

    Oshıma (2008) RCT 18 C/S 40mg/gün+ siklofosfamid 100mg/gün

    Vs tx yok

    18 ay 16 hastada

  • Biyopsi tanılı 122 IgAN, RCT GFH>30 ml/dk, proteinüri>1 gr/gün

    Steroid 0,6mg/kg/gün vs steroid+AZA, 12 ay ACE-İ+Balık yağı her iki grup almış.

    Steroid---GFH stabil (p=NS) Steroid + AZA----GFR hafif artış (p=NS)

    Steroid ve Steroid + AZA grubunda proteinüride anlamlı azalma mevcut (p

  • ACEi/ARB tedavi başlanmış, kan basıncı hedeflerine ulaşılmış ve GFH>50ml/dk1.73m2 olan hastalarda 6 aylık kortikosteroid tedavisi uygulanabilir (2C)

    * Kortikosteroid tedavisi uygulanan hastalarda mutlaka kan basıncı kontrolü sağlanmalı ve antiproteinürik ek tedavi uygulanmalıdır.

    Lancet1999; 353:883–7, NDT 2009; 24:3694–3701.

    Pozzi Protokolü

    • 1.,3.,5. aylarda 3 gün 1 gr IV MPZ • Diğer günlerde 0.5 mg/kg/gün

    aşırı po PRD • Toplam 6 ay

    Manno Protokolü

    • 2 ay 0.8-1 mg/kg/gün po PRD • Sonra her ay 0.2 mg/kg/gün

    azaltılarak • Toplam 6 ay

  • Böbrek fonksiyonlarının hızla bozulduğu kresentik olgular dışında, kortikosteroidlerle siklofosfamid veya azatiyopürinin kombine kullanımı uygun olmayabilir (2D)

    Böbrek fonksiyonlarının hızla bozulduğu kresentik IgAN olguları dışında, GFH

  • İlaç Dizayn N

    Tedavi Primer sonlanım Sonuç

    MMF Maaes (2004)

    RCT MMF 2g/gün Vs plasebo

    Proteinüri↓ SDBY gidiş

    █ Fark yok

    Tang (2005)

    RCT 40

    MMF 1,5-2g/gün Vs destek

    Proteinüri↓ SDBY gidiş

    Proteinüri↓

    Frisch (2005)

    RCT-çift kör 38

    MMF 2g/gün Vs plasebo

    Proteinüri↓ SDBY gidiş

    █ Yüksek risk grubunda etki yok

    Tan (2008)

    Meta-analiz 4-RCT

    168

    █ Orta-ileri hasta risk grubunda etkisi yok.

    Gaosi (2009)

    Meta-analiz █ MMF kullanımını destekleyici veri yok

    Siklosporin Lai (1987)

    RCT 19

    5mg/kg/gün 12hft Vs plasebo

    Proteinüri↓ █ Cr yüksekliği nedeniyle tx kesilmiş,

    proteinuride artış+

    Chabova (2000)

    Prospektif 6

    C/S+siklosporin Proteinüri↓ Yanıt+

    Leflunomide

    Liu (2010)

    RCT 40

    C/S+Lef C/S+MMF

    Proteinüri↓ █ Fark yok Leflunamid, yan etki açısından guvenli+

  • 3 gün 15 mg/kg steroid +

    0.8 mg/kg oral steroid – 4 ay +

    2000 mg/gün MMF – 6 ay

    6 ay sonunda ve 51 aylık uzun dönem takipte;

    Proteinürideki azalma korundu (p

  • IgAN olgularında, MMF kullanımını destekleyecek veri yoktur.

  • Diğer tedaviler İlaç 3

    6 gün içinde plazamaferez, ek tedavi yok Tedavi yanıtı+

    Fujıgana (2007)

    Vaka raporu 5-y, erkek, hızlı ilerleyen kresentrik form C/S+mizoribine+ P/S (pulse tx yanıtı olmayaınca)

    7. ay renal bx:kresent oluşumu yok

    Mizoribine Kawasakı (2004)

    Retrospektif 34

    C/S+mizoribine+ warfarin

    Proteinüri↓ Yanıt+

    Retrsopektif 61

    C/S +warfarin vs pulse vs

    C/S+warfarin+ mizoribine

    Proteinüri↓ Histolojik yanıt

    Mizoribine grubunda daha

    etkili

    Kalsitriol Szeto (2008)

    Prospektif 10

    Kalsitriol 0,5 2/hft-12 hafta

    Proteinüri↓ Yanıt+

    Infliximab Sakellarıo (2007)

    Vaka raporu 52-y, e, psoriatik artrit 4 yıl Inf monoterapi

    Her iki hastalık da kontrol altında

    Jacquet (2009)

    Vaka raporu 37-y,e, AS 2 yıl Inf

    Tanı anında IgAN yok, 2 yıl sonuda gelişiyor Inf koruyucu değil

    IVIG Rostoker (1994)

    Prospektif 15

    9 ay TNF-düzeyleri takiplerde değişmiş. Hastalık progresyonu zaltılabilir?

    Rasche (2006)

    Prospektif 6

    2g/kg/ay 6 doz Vs standart

    SDBY gidiş SDBY ortalama 3,2 yıl azalma+

  • İlaç Dizayn N

    Tedavi Primer sonlanım Sonuç

    Sulodexide Bang (2011)

    RCT-çift kör 77

    Sulodexide 75mgr vs 150mgr Vs plasebo

    Proteinüri↓ Başarısız

    Kalsitriol Lıu (2012)

    Prospektif-randomıze

    50

    Kalsitriol 0,5 2/hft-12 hafta vs tedavi yok (ACEI alan hastalar)

    Proteinüri↓ Yanıt+

    Tacrolimus Zhang (2012)

    Prospektif 14

    (refrakter hasta)

    Tacro 0,05-0,1mg/kg/gun+ C/S

    Proteinüri↓ Podosit hasarı?

    Yanıt + Podosit iskelet stabilizasyonu

    sağlıyor Sirolimus Cruzado

    (2012) RCT 23

    Düşük doz sırolımus+enapril vs

    enapril

    Proteinüri↓ Hematuri↓ Renal bx

    Ptü etkisiz Tedavi güvenli GFH korundu

    Mez. prolif azalttı

    PPAR-γ Lai (2011)

    Hayvan deneyi PPAR-γ ve losartan etkisi

    Renal hasar markerları daha düşük

    Budesonide Smerud (2011)

    Prospektif 16

    Budesonide 8mg/gün 6 ay

    Proteinüri↓ Yanıt+ Araştırma gereklidir

    ACTH Bomback (2012)

    Prospektif 15/5

    80u/hft sc ACTH 5 hasta resistan IgAN 2 hastada proteinuride>%50 azalma+

    Başarısız

  • Biyopsi kanıtlı, 3 aydır ACE-İ alan 50 IgAN hastası RCT-plasebo kontrollü değil, RAS blokajı +

    Kalsitriol 0,5mcg (haftada 2 kez) 48 hafta+RAS blokajı Vs RAS blokajı 24saatlik idrarda proteinüri üzerine etkisi

    Kalsitriol proteinüriyi azaltmada etkilidir. GFH ve KB kontrolünde katkısı kesin değildir. Yan etki (hiperkalsemi, hipofosfatemi) profili açısından gruplar eşittir.

    P=0,02

    %19

  • *Biyopsi kanıtlı refrakter (en az 2 farklı protokol İS tedavi almış) 14 IgAN hastası

    *6 ay takrolimus (0,05-0,1mgr/kg -6 ay) ve steroid (0,5mgr/kg-8 hafta) + RAS blokajı

    *3 hasta GFR>%30 çalışma dışı

    *9/11 remisyon (8 hasta tam, 1hasta parsiyel)

    *7 hasta ilk 1 ay içinde remisyon

    *Tedavi kesilince 4/9 relaps

    Tedavinin etkinliği podosit doku kültürü ile izlendi.

    Tacrolimus refrakter IgAN hastalarda hızlı remisyonu sağlar.

    Remisyon neden olan olası mekanizma, podosit iskelet stabilizasyonuyla ilişkili olabilir.

    Ciddi yan etki yok.

    .

  • Biyopsi kanıtlı 16 IgAN hastası 6 ay, 8mg/gün budesonide

    GFH azalma ve proteinüri yanıtı 14 hasta ACE-İ/ARB+

    İmmünsüpresif tedavi yok

    Proteinüriyi azaltır.

    Scr azaltır.

    GFH (MDRD)

    artırır.

  • Pelin otu yağı içeren bitkisel karışım TNF-α ve bazı inflamatuar sitokinlerin üretimini baskılıyor. 10 biyopsi kanıtlı, renal fonk. N, nonnefrotik ptü olan hasta

    Tüm hastalara RAS blokajı yapılmış 6 ay, 1.8 gr/gün dozda takip

    7/10 tam remisyon

  • Renal histopatoloji inclemeleri, albüminüri, ve TGF-β, AngII-R1 ve ICAM-1 ekpresyonu degerlendirilmiş.

    Tekli tedavi rejimlerinde fark yok iken;

    Kombine tedavi grubunda TGF-β, AngII-R1 ve ICAM-1 ekspresyonun azaldığı tespit edilmiş

    IgAN oluşturulmuş Lewis rat 6 grup (5’er rat)

    •Kontrol • IgAN • IgAN+tek teraflı nefrektomıze • IgAn+rosiglitazon • IgAN+losartan • IgAN+rosiglitazon+losartan

  • Primer komposit sonlanım: Hematüri, proteinüri, TA

    23 yüksek riskli IgAN hastası RCT-çift kör

    GFR 30-60 ve/veya >1gr proteinuri 14 hasta-düşük doz

    sirolımus+enalaprıl+statin 9 hasta-enalapril+statin

    Düşük doz sirolimusun tedaviye eklenmesi güvenlidir.

    Renal fonksiyonları stabilize eder. GFH korundu.

    Proteinüri üzerine etkisiz. Mez. Proliferasyonu azaltır.

  • 15 dirençli primer glomerülonefrit Prospektif

    5 dirençli IgAN ACTH 80u/sc/haftada 2 kez/ 6 ay

    2 hastada proteinüride >%50 azalma ve tedavi süresince

  • Primer glomerülonefritli 24 hasta (5 hasta IgAN) Tek doz rituximab

    Prospektif 6 aylık takip (idrar protein, serum albümin, kreatinin)

    Tüm hastalar: Üriner protein atılımında azalma

    mevcut.

    IgAN’li hastalar: Üriner protein atılımı, serum

    albümin, kreatinin ve idrar RBC sedimenti üzerine etkisiz.

  • • Minimal değişiklik hastalığı

    tedavisi

    Akut nefrotik sendrom

    +

    Minimal değişiklik hastalığı

    +

    Podosit hasarı ve IgA depozitleri

    • Vaka bazlı tedavi • Öncelikle immünsüpresifler

    Membranöz glomerülonefrit

    +

    Mezengial proliferasyon ve IgA depozitleri

    +

    Subepitelyal IgG depozitleri

    Stoke MB, AJKD,1998. Westhoff TH, Clin Nephrol, 2006.

  • Akut böbrek hasarı ve makroskopik hematüri

    Renal biyopsi

    Spesifik tedavi

    IgAN

    ATN, tübüler eritrosit silendirleri

    Kresentik (>%50) IgAN

    Steroid, siklofosfamid Destek tedavisi

    2D 2C

    Vaskülit Kresentik GN Postenf GN

  • Kanıt düzeyi düşük Vaka sayısı, dizaynları ve takip süreleri yetersiz Klinisyenin yaklaşımı…

    1A 1B 1C 1D 2A 2B 2C 2D NG

    Enf 1 2 3 4 2

    FSGS 1 1 2 5 2

    GBM 1 1 3

    HSP 1 4

    IGAN 1 1 7 4 6 Lupus 2 5 3 6 14 4

    MNG 3 3 2 9 2 5

    Minimal 1 4 7 2

    NC 2 3 7 1 5 4

    MPGN 1 1

    T 4 15 14 1 8 36 45 25

    Düzey

    1 Kuvvetle önerilen

    2 Önerilen tavsiye edilen

    Düzey Kanıt düzeyi

    A Yüksek

    B Orta

    C Düşük

    D Çok düşük

    %20.2 %79.8 IgAN Düzey 1 Düzey 2

    % 5.3 94.7

  • ���IgA Nefropatisi�Patogenez ve Tedavide Son Gelişmeler�Slide Number 2Slide Number 3Slide Number 4Slide Number 5Slide Number 6Slide Number 7Slide Number 8Slide Number 9Kime/ne zaman tedavi...Slide Number 11Slide Number 12Slide Number 13ACE-İ ve/veya ARB etkinliğiACE-İ +ATII blokerleri kombinasyonuSlide Number 16Slide Number 17Slide Number 18Slide Number 19Slide Number 20Slide Number 21Slide Number 22Slide Number 23Slide Number 24Slide Number 25Slide Number 26Antikoagulan içeren kombinasyonlarSlide Number 28Slide Number 29Slide Number 30Slide Number 31Kortikosteroid +sitotoksik tedaviSlide Number 33Slide Number 34Slide Number 35İmmünsüpresif tedavilerSlide Number 37Slide Number 38Slide Number 39Diğer tedavilerSlide Number 41Slide Number 42Slide Number 43Slide Number 44Slide Number 45Slide Number 46Slide Number 47Slide Number 48IgA nefriti ve overlap sendromlarSlide Number 50Hastalık/hasta/aynı son...Teşekkürler…