Dr. Fatih Dede

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Nefroloji Kliniği

İlk kez 1968 yılında Berger ve Hinglais tarafından tarif edilmiştir.

Primer glomerüler hastalıkların en sık nedenidir.

2-3 dekad

•Berger J, Hinglais N. J Urol Nephrol 74: 694-695, 1968

2/1 erkek

Genetik altyapı

Mesengium

Progresyona neden olan risk faktörleri

Serum IgA

IgAN

IgA depolanması

Progresif IgAN

Proteinüri Hematüri

IgAN

Serum IgA

IgA1, polimerik

Anyonik

Ag afinitesi düşük

Azalmış glikolizasyon

Mezengial IgA

IgA1, polimerik

Anyonik

Ag afinitesi düşük

Azalmış glikolizasyon

Kontrol Serum IgA

IgA1, monomerik

Glikolize

Mukozal IgA

IgA1-2, polimerik

Glikolizasyon?

pIgA1 depolanması

Ag Mukoza

Serumda pIgA1 artışı

Mukozal pIgA1 yanıt defekti

pIgA1 üreten plazma hc artışı

Tonsiller B hc kökenli pIgA1 artışı

IgA sentezini kontrol eden T hc defektleri

Th-2 T hc

IL-4,5,6 IL-10 TGF-β

IgA’nın Ag’e afinitesi azalmış

CD 5,19 (+) B hc

pIgA1 klirensi azalmış

Kemik iliği CD89 Karaciğer

Mezengial CD71

Genetik

RAAS PDGF

MBL C5b-9

Ang-2 Aldos.

IL-6 TNF-α TGF-β

Mezangial hücrelerin proliferasyonu Ekstrasellüler matrix artışı

pIgA1 galaktosialasyon defekti

1q32, 22q12 17p13, 8p23

ACE DD gen polm. Megsin polim

Podositopati

Tübülointersitisyel hasar Glomerülosklerozis

IL-6 TNF-α

Hipertansiyon (>140/90 mmHg)

Proteinüri (>1 gr/gün)

Serum kreatinin ve GFH

Mezengial hipersellülarite

Endokapiller hipersellülarite

Segmental glomerüloskleroz

İnterstisyel fibrozis/tübüler atrofi

Renal prognoz

Sigara Obezite

Genetik-ACE DD Hiperlipidemi Hiperürisemi

Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society, Cattran DC, Coppo R,. Kidney Int, 2009.

Kresent Kapiller loopta IK

10 yıl

%15

20 yıl

%41

HT (+) 10 yıl

%3

20 yıl

%6

HT (-)

Diyaliz Ölüm

Renal prognoz ve kan basıncı..

>140/90 mmHg

Berthoux F. JASN, 2011.

10 yıl

%17

20 yıl

%41

Ptü (+) 10 yıl

%3

20 yıl

%10

Ptü (-)

Diyaliz Ölüm

Renal prognoz ve proteinüri..

>1 gr/gün

Berthoux F. JASN, 2011.

İzole hematüri

GFH azalma

6-12 aylık aralarla

GFH

kan basıncı proteinüri kontrolü

GFH normal

>1 gr/gün persistan proteinüri

Histolojik bulgular

İmmünsüpresifler

İmmünsüpresif dışı tedaviler

Nefrotik proteinüri GFH kaybı

Şiddetli histolojik bulgular (kronisite içermeyen)

Rapidly progresif seyir

Şiddetli aktif hastalık (kresent)

Kombine immünsüpresif tedavi

<0.5-1gr/gün proteinüri

• Nonspesifik tedavi

Yavaş seyirli form

• İmmünsüpresifler Progresif hastalık

Kime/hangi tedavi...

Hedef kan basıncı ACE inhibitörleri±ARB

Balık yağı Tonsillektomi Statinler ???

Kortikosteroidler

TonsillektomiAntikoagulan Plazmaferez

Cyc, AZA MMF, Csa

Budesonid Diyet IVIG

Sirolimus

ACTH Leflunomid

PPAR-Ƴ agonist Kalsitriol Mizoribin

ACE İNHİBİTÖRLERİ

HEMODİNAMİK ETKİLER

NATRİÜREZ

PROLİFERASYONU AZALTIR

MAKROFAJ İNHİBİSYONU

NOS İNHİBİSYONUNU ÖNLER

KOLLEJEN SENTEZ İNHİBİSYONU

ACE İNHİBİTÖRLERİ NEFROPATİ PROGRESYONUNU YAVAŞLATIR

PROTEİNÜRİYİ AZALTIR...

APOPİTOZ İNHİBİSYONU

ACE-İ ve/veya ARB Dizayn N Takip İlaç Sonlanım Yanıt

Cattarn DC. (1994)

Gözlemsel 531 3-121 ay ACEI Fark yok Fark yok

Russo (1999)

Prospektif 8 12 hafta ACEI ACEI+ARB

ARB

Proteinüri↓ ∅ACEI+ARB ile daha iyi

Woo (2000)

Prospektif 41 3 ay ACEI ve/veya ARB ACEI/ARB yok

Proteinüri↓ Glomeruler selektivite ∅Proteinüriyi azaltır

Selektiviteyi etkiler

Praga M. (2003)

RCT 44 6 yıl Enalapril Primer: crX2 SDBY

Sekonder:pro↓

∅Proteinüride anlamlı azalma

Kanno Y. (2005)

Prospektif 49 3 yıl Trandolapril CCB

Tİ fibrozis Histolojık yanıt-

Li PK. (2006)

RCT-çift kör

109 7 yıl Valsartan plasebo

Primer: crX2 SDBY

Sekonder:proteinüri

∅Proteinüride anlamlı azalma

Coppo R. (2007) (IgACE)

RCT 66 3 yıl Benazapril Primer: >%30 cr↑ ∅Prognoz için bağımsız risk

faktörü

Woo (2008)

RCT ACE gen polımorfizm

6 yıl Yüksek doz ARB nARB/nACEI/dACE

Proteinüri↓ ∅Yüksek doz ARB daha iyi Gen polımorfizmi renal

sağkalımı etkiler

Woo (2009)

RCT 207 6 yıl Yüksek doz ARB nARB/nACEI/dACE

GFR koruma ve protenüri↓ ∅Yüksek doz ARB daha iyi

Cheng J (2009)

Meta-analiz 11 RCT 585 hasta ACEI ve ARB kullanımı renal fonksiyonu korumada ve proteinüriyi azaltmada etkilidir∅

Cheng J (2012)

Meta-analiz 6 RCT 109 hasta

ACEI ve ARB kullanımı proteinüriyi azaltır. GFR etkisi net değil. Hiperkalemi sık bulgu değildir. İleri çalışmalar gereklidir.

Tang (2012)

Prospektif 25 12 ay Aliskiren+ Losartan

Proteinüri↓ (Bazal ARB kullanımına göre)

Yanıt+

Cochrane Database-2011 56 randomize kontrollü çalışma 2838 erişkin+ çocuk destek tedavi rejimleri

Tonsillektomi, balık yağı, antihipertansif ajanlar

ve antikoagülan vs plasebo

İmmünsüpresif olmayan tedaviler arasında en etkin tedavinin antihipertansif tedavi olduğu gösterilmiştir. Antihipertansif tedavide seçkin ajanlar ACE-İ ve/veya ARB’lerdir.

KBH’da (DM Ø) ACE-İ +ATII blokerleri kombinasyonunun proteinüriye etkisi,

COOPERATE çalışması, Nakao, Lancet, 2003.

Serum kreatinin değerinde 2 kat artış: Kombinasyonda % 11 diğer kollarda % 23

ONTARGET

Diyaliz, Serum Kreatinin Değerinin İki Katına Çıkması ve Ölüm

KVO açısından yüksek riskli DM’li hastalar KV nedenlere bağlı ölüm, MI, inme, KY nedeniyle yatış 3 grupta benzer (Rm: % 16.5 – Tm: % 16.7 – Km: % 16.3) Renal sonlanım: Diyaliz, serum kreatinin değerinde 2 kat artış ve ölüm kombinasyon grubunda daha sık

6 RCT, 109 IgAN Proteinüri yanıtı ve GFR azalması değerlendirilmiş

ACE-İ ve ARB / ACE-İ veya ARB

Kombinasyon tedavisi, tekli rejimlere göre proteinüriyi azaltmada daha etkindir.

Kombinasyon tedavisi, tekli rejimlerle kıyaslandığında, GFH üzerinde anlamlı etkisi yoktur.

Kombinasyon tedavisi ve tekli rejimlerin yan etki profili (hiperK) benzerdir.

ACEİ

+AR

B/AC

Eİ

ACEİ

+AR

B/AR

B

ACEİ

+AR

B/AC

Eİ

ACEİ

+AR

B/AR

B

Biyopsi kanıtlı, >1 gr/gün proteinürisi olan 25 IgAN hastası 12 ay izlem

Losartan (100 mg) + Aliskiren (300 mg) TA hedefi <130/80 mmHg

%26.3

Plazma renin aktivitesinde belirgin azalma GFH korundu IL-6 ve TGF-β belirgin azalma 2 hastada alerjik reaksiyon, 6 hasta hiperK (%24)

>1gr/gün proteinüri varsa ACE-İ veya ARB kullanılmalıdır (1B)

Proteinüri 0,5-1 gr/gün olduğu durumlarda ACE-İ veya ARB başlanabilir (2D)

Hedef proteinüri <1gr/gün olana kadar ACE-İ veya ARB doz artımı yapılmalıdır (2C)

Tonsillektomi Dizayn N Takip Süresi

ay Takip Böbrek fonksiyonlarına

etkisi

Masuda (1988) Prospektif 26 Postop Ptoteinüri yanıtı+ IgA-IK düzeyi

?

Lino (1993) Retrospektif 55 36 % 25.8 Cr<1,4 etkili?

Tamura (1993) Prospektif?? 26 20 yıl SDBY gidiş Tekrarlayan hematüride?

Barta (1996) Retrospektif 75 /35 (+) 12 yıl SDBY gidiş Yararlı?

Rasche (1999) Retrospektif 41 4 yıl SDBY gidiş Yararsız

Hotta (2002) Retrospektif 329 36 ay SDBY gidiş Yararsız Klinik yanıt yararı+

Xie (2003) Retrospektif 118 /45+ 15 yıl SDBY gidiş Yararlı

Sato (2003) Retrospektif Pulse+ts pulse

70 SDBY gidiş cr<2 yararlı+

Akagi (2004) Retrospektif Vaka kontrol

71 / 41+ 10 yıl SDBY gidiş Yararlı

Nishi (2004) Retrospektif 74/ 46 + 197 ay SDBY gidiş Yararlı

Komatsu (2008) Prospektif, kontrollu 55 Pulse / Pulse+tx

54 ay Proteinüri-hematüri Kombine tedavide etkin

Wang (NDT,2011) Meta-analiz Tonsillektomi ya da steroid tedavisi yanlız başına remisyon oranlarını etkilemiyor. Tonsilektomi+pulse/oral steroid tedavisi yüksek remisyon oranları sağlayabilir.

Maeda (NDT,2012) Retrospektif 200/70 7 yıl Renal sağ kalım olumlu etki

Tonsillektomi olan grupta klinik remisyon oranı yüksek, GFR azalma oranları düşük

Meta-analiz, 7 vaka-kontrol, retrospektif 858 hasta-534 tonsillektomi+

Tonsillektomi+pulse steroid / tonsillektomi+normal doz steroid / destek tedavi Klinik remisyon oranı ve SDBY gidiş

Tonsillektomi olan grupta klinik remisyon oranı yüksek, SDBY gidiş daha düşük

Sadece tonsillektomi olan grup ve destek tedavisi alan grup arasında göre fark yok

Tonsillektomi ve pulse/normal steroid tedavisi klinik remisyon oranlarını artırır.

Biyopsi kanıtlı 200 IgAN hastası 70 hastada tonsillektomi

7 yıl izlem Klinik remisyon: İdrar anormalliklerinde düzelme+GFR>%30 azalma

Steroid almayan grup

Tonsillektomi olan grupta klinik remisyon oranı yüksek, GFR azalma oranları düşük 69 steroid alan hastalar çıkarıldığında da klinik remisyon oranları yüksek, GFR azalma düşük

Tonsillektomi renal sağ kalıma katkı sağlamaktadır.

Tüm hastalar

IgAN olgularında rutin tonsillektomi önerilmemektedir (2D)

Kimlerde düşünülebilir: *Tekrarlayan bakteriyel tonsillit öyküsü olanlar

*Gross hematüri atakları ile tonsillit arasında açık ilişki olanlar

Tonsillektomi orta/ciddi renal fonksiyon

bozukluğu olmayan hastalarda proteinüri veya hematüriyi azaltabilir.

Balık yağı Dizayn N Takip Doz Primer sonlanım Yanıt

Donadio JV. NEJM, 1994

RCT 106 2 yıl 12 gr Serum cr>%50 +

Donadio JV JASN, 1999

RCT 106 2 yıl +ACE-İ alanlarla yapılan çalışma

Serum cr>%50 SDBY

+

Donadio JV JASN, 2001

RCT 73 2 yıl 3,7gr (yüksek doz)

1,8 gr (düşük doz)

Serum cr>%50 SDBY

Fark yok

Alexopoulos E Ren Fal,

2004

RCT 28 4 yıl Very low dose

Serum cr>%50 +

Hogg RJ CASN, 2006

RCT, çift kör

33-CS 32-O3FA 31-plsb

2 yıl 4 gr GFR <% 60 O3FA proteinüri yanıtı düşük ancak renal

sağkalımda fark yok

Ferraro PM NDT, 2009

RCT 30 6 ay 3gr +ACE-İ ACE-İ

Proteinüride azalma

+

Luı LL Clin Neph, 2012

Meta analiz

5-RCT Renal sağkalım üzerine etkilerini belirlemede çalışmalar yetersiz

Meta analiz

5-RCT Renal sağkalım üzerine etkilerini belirlemede çalışmalar yetersiz

P=0.18 P=0.397

6 aylık optimal destek tedavisine rağmen, >1gr/gün proteinüri varlığında (ortalama 3,3gr/gün) balık yağı kullanılmalıdır (2D)

Dizayn N Takip Rejim Konkomitant tx

Primer sonlanım

Yanıt

Walker (1990)

RCT

52 2 yıl Dipiridamol Warfarin

Sitotoksik Proteinüri ???

Lee (1997)

RCT 21 3 yıl Dipiridamol Warfarin plasebo

AntiHT tedavi +

(ACEI yok)

Proteinüri GFR

Yanıt yok

Thomas (2006)

Meta-analiz Üçlü tedavi (siklofosfamid+warfarin+aspirin) siklofosfamid tx toksistesi nedeniyle önerilmemektedir.

Dipirdamol+warfarin etkili olabilir.

Taji Y (2006)

Meta-analiz 7 çalışma

Antiplatelet ajanlar proteinüri azaltma ve renal fonk. korumada etkilidir. Ancak çalışma dizaynları yetersizdir.

Ishii (2007)

RCT 12 34 ay Heparin----warfarin

Dipiridamol+ ACEI/ARB

Fark yok

Liu (2011)

Meta-analiz 6 çalışma

Antitrombotik ajanlar proteinüriyi azaltmada etkilidir. Urokinaz proteinüri azaltma ve renal fonksiyonları korumada etkilidir.

Yeni tx rejimi olabilir.

Antiplatelet tedavi kullanımı önerilmemektedir (2C)

Kortikosteroid tedavisi Dizayn N Tedavi Takip Primer Sonlanım Sonuç

Lai (1986) RCT 37 Günlük, 4 ay boyunca

38 Proteinüri↓ Yararlı

Kobayashi (1988) Retrospektif 29 Günlük, 1-3 yıl boyunca

1-3 yıl C/S vs non

Proteinüri↓ Yararlı* (CrCl>70)

Welch (1992) RCT-çift kör 20 Günlük, 3 ay boyunca

12 Proteinüri↓ Yararsız

Kobayashi (1996) Prospektif 46 Günlük, 18 ay boyunca

10 yıl Proteinüri↓ Erken dönemde yararlı**

Pozzi (1999) (PULSE TX)

RCT 86 1g ıv 3 gün, idame VS destek

12 ay Cr >%50↑ Yararlı (yan etki düşük)

Shoji (2000) RCT 21 Günlük, gün aşırı, 1 yıl boyunca

12 ay Proteinüri↓ Yararlı***

Katafuchi (2003) RCT 47 20mg/gün 2 yıl Vs dipiradamol

20mg/gün 2 yıl Vs dipiradamol

Proteinüri↓ SDBY gidiş

Proteinuri↓ yararlı

Samels (2004) (Cochrane)

Meta-analiz 13 RCT 623 hasta

C/S-plasebo veya allk.ajanlar faydalı gözükmektedir. C/S lehine üstünlük mevcut.

Yeni çalışmlara ihtiyaç vardır

Hogg (2006) RCT 33 60mg/gün-3 ay; 18 ay VS O3 vs plasebo

2 yıl Proteinüri↓ SDBY gidiş

Fark yok

Koike (2008) (DÜŞÜK DOZ)

Prospektif 48 0,4mg/kg/gün VS dipiramadol

2 yıl Proteinüri↓ SDBY gidiş

Düşük histolojık riskli hastalarda yararlı

Manno (2010) RCT 97 6 ay C/S+ramipri VS ramipril

96 SDBY gidiş Yararlı

Lv J (2012)

Meta-analiz 9 RCT 536 hasta

Cr N, >1gr/gün proteinüri Yüksek doz-kısa süre C/S düşük doz-uzun süreye göre daha iyi C/S alanlarda yan etkiler fazla, Daha çok çalışmaya ihityaç var

9 RCT, meta-analiz, 536 hasta >1gr/gün proteinüri+normal renal fonksiyonlu hastalar

±RAS blokajı±antitrombotik

Steroid alan hastalar komposit renal sonlanım (crex2, GFH, SDBY) açısından ve proteinüriyi azaltmada etkilidir.

Yüksek doz-kısa süreli (>30mg/gün veya pulse, ≤1 yıl) steroid tedavisi, renal korumada etkilidir (p=0,02). Düşük doz-uzun süreli steroid, renal korumada etkili değildir.

Steroid tedavisi altında yan etki gelişme riski %55 daha yüksektir.

Evre 3,4,5 KBH, histolojik bulguları grade 3 (Haas), 22 IgAN hastası 6 ay süreyle, 2 haftada bir 500 mg IV pulse steroid + RAS blokajı

Dizayn N Tedavi Takip Sonuç

Ballardie (1992)

RCT 38 C/S 40mg/gün+ AZA VS tx yok

72 ay 5-y renal sağ kalım %72

Mıtsuki (2007) RCT 35 C/S 30m/gün+ siklofosfamid 50mg/gün VS Destek

60 ay 5-y renal sağ kalım %89

Oshıma (2008) RCT 18 C/S 40mg/gün+ siklofosfamid 100mg/gün

Vs tx yok

18 ay 16 hastada <%50 cr artışı

Bazzi (2009) RCT 23 C/S 1g/gün 3 gün+ siklofosfamid 0,5-1 gr 1-3-5

Vs tx yok

55 ay 8 hastada progresyon+ 15 hastada progresyon-

Pozzi (2010) RCT 207 C/S 3 gün pulse+idame+AZA Vs C/S pulse+idame

4,9 yıl 5-y sağ kalım tx:%88 kontrol:%89

Stangu (2011) RCT 22 C/S 0,6mg/gün+AZA VS C/S 0,6mg/gün

58 ay Proteinuri yanıtı iki grupta var-anlamlı

GFR artması her iki grupta var-ist.anlamlılık yok

İlaç Dizayn N

Tedavi Primer sonlanım Sonuç

Siklofosfamid McIntyre (2001)

Prospektif 9

C/S+siklo Renal bx yanıtı cr Kresentrik formda yanıt+

Ballardie (2002)

RCT 38

C/S+siklo---aza Vs kontrol

SDBY gidiş Yüksek riskte faydalı

Mitsuiki (2007)

Retrospektif 35

C/S+siklo Vs kontrol

SDBY gidiş Yüksek riskte faydalı

Biyopsi tanılı 122 IgAN, RCT GFH>30 ml/dk, proteinüri>1 gr/gün

Steroid 0,6mg/kg/gün vs steroid+AZA, 12 ay ACE-İ+Balık yağı her iki grup almış.

Steroid---GFH stabil (p=NS) Steroid + AZA----GFR hafif artış (p=NS)

Steroid ve Steroid + AZA grubunda proteinüride anlamlı azalma mevcut (p<0,001,p<0,001)

Steroid ile parsiyel remisyonda olan hastalarda, Steroid+AZA ile tam remisyon sağlandı. Steroid dirençli vakalarda Steroid+AZA kullanılabilir.

ACEi/ARB tedavi başlanmış, kan basıncı hedeflerine ulaşılmış ve GFH>50ml/dk1.73m2 olan hastalarda 6 aylık kortikosteroid tedavisi uygulanabilir (2C)

* Kortikosteroid tedavisi uygulanan hastalarda mutlaka kan basıncı kontrolü sağlanmalı ve antiproteinürik ek tedavi uygulanmalıdır.

Lancet1999; 353:883–7, NDT 2009; 24:3694–3701.

Pozzi Protokolü

• 1.,3.,5. aylarda 3 gün 1 gr IV MPZ • Diğer günlerde 0.5 mg/kg/gün

aşırı po PRD • Toplam 6 ay

Manno Protokolü

• 2 ay 0.8-1 mg/kg/gün po PRD • Sonra her ay 0.2 mg/kg/gün

azaltılarak • Toplam 6 ay

Böbrek fonksiyonlarının hızla bozulduğu kresentik olgular dışında, kortikosteroidlerle siklofosfamid veya azatiyopürinin kombine kullanımı uygun olmayabilir (2D)

Böbrek fonksiyonlarının hızla bozulduğu kresentik IgAN olguları dışında, GFH<30ml/dk olan olgularda immünsüpresif tedavi uygulanmamalıdır (2C)

İlaç Dizayn N

Tedavi Primer sonlanım Sonuç

MMF Maaes (2004)

RCT MMF 2g/gün Vs plasebo

Proteinüri↓ SDBY gidiş

█ Fark yok

Tang (2005)

RCT 40

MMF 1,5-2g/gün Vs destek

Proteinüri↓ SDBY gidiş

Proteinüri↓

Frisch (2005)

RCT-çift kör 38

MMF 2g/gün Vs plasebo

Proteinüri↓ SDBY gidiş

█ Yüksek risk grubunda etki yok

Tan (2008)

Meta-analiz 4-RCT

168

█ Orta-ileri hasta risk grubunda etkisi yok.

Gaosi (2009)

Meta-analiz █ MMF kullanımını destekleyici veri yok

Siklosporin Lai (1987)

RCT 19

5mg/kg/gün 12hft Vs plasebo

Proteinüri↓ █ Cr yüksekliği nedeniyle tx kesilmiş,

proteinuride artış+

Chabova (2000)

Prospektif 6

C/S+siklosporin Proteinüri↓ Yanıt+

Leflunomide

Liu (2010)

RCT 40

C/S+Lef C/S+MMF

Proteinüri↓ █ Fark yok Leflunamid, yan etki açısından guvenli+

3 gün 15 mg/kg steroid +

0.8 mg/kg oral steroid – 4 ay +

2000 mg/gün MMF – 6 ay

6 ay sonunda ve 51 aylık uzun dönem takipte;

Proteinürideki azalma korundu (p<0.01)

Serum kreatinin üzerine uzun dönem olumlu etkisi saptanmadı

(p=0.08)

6. ay 51. ay

%87.5

IgAN olgularında, MMF kullanımını destekleyecek veri yoktur.

Diğer tedaviler İlaç <2010 Dizayn

N Tedavi Primer sonlanım Sonuç

Plazmaferez Mohan (2007)

Retrospektif 16

16—14 HSN, 2 IgAN-ABHve/veya ağır proteinuri, hıstolojık olarak gr>3

6 gün içinde plazamaferez, ek tedavi yok Tedavi yanıtı+

Fujıgana (2007)

Vaka raporu 5-y, erkek, hızlı ilerleyen kresentrik form C/S+mizoribine+ P/S (pulse tx yanıtı olmayaınca)

7. ay renal bx:kresent oluşumu yok

Mizoribine Kawasakı (2004)

Retrospektif 34

C/S+mizoribine+ warfarin

Proteinüri↓ Yanıt+

Retrsopektif 61

C/S +warfarin vs pulse vs

C/S+warfarin+ mizoribine

Proteinüri↓ Histolojik yanıt

Mizoribine grubunda daha

etkili

Kalsitriol Szeto (2008)

Prospektif 10

Kalsitriol 0,5 2/hft-12 hafta

Proteinüri↓ Yanıt+

Infliximab Sakellarıo (2007)

Vaka raporu 52-y, e, psoriatik artrit 4 yıl Inf monoterapi

Her iki hastalık da kontrol altında

Jacquet (2009)

Vaka raporu 37-y,e, AS 2 yıl Inf

Tanı anında IgAN yok, 2 yıl sonuda gelişiyor Inf koruyucu değil

IVIG Rostoker (1994)

Prospektif 15

9 ay TNF-düzeyleri takiplerde değişmiş. Hastalık progresyonu zaltılabilir?

Rasche (2006)

Prospektif 6

2g/kg/ay 6 doz Vs standart

SDBY gidiş SDBY ortalama 3,2 yıl azalma+

İlaç Dizayn N

Tedavi Primer sonlanım Sonuç

Sulodexide Bang (2011)

RCT-çift kör 77

Sulodexide 75mgr vs 150mgr Vs plasebo

Proteinüri↓ Başarısız

Kalsitriol Lıu (2012)

Prospektif-randomıze

50

Kalsitriol 0,5 2/hft-12 hafta vs tedavi yok (ACEI alan hastalar)

Proteinüri↓ Yanıt+

Tacrolimus Zhang (2012)

Prospektif 14

(refrakter hasta)

Tacro 0,05-0,1mg/kg/gun+ C/S

Proteinüri↓ Podosit hasarı?

Yanıt + Podosit iskelet stabilizasyonu

sağlıyor Sirolimus Cruzado

(2012) RCT 23

Düşük doz sırolımus+enapril vs

enapril

Proteinüri↓ Hematuri↓ Renal bx

Ptü etkisiz Tedavi güvenli GFH korundu

Mez. prolif azalttı

PPAR-γ Lai (2011)

Hayvan deneyi PPAR-γ ve losartan etkisi

Renal hasar markerları daha düşük

Budesonide Smerud (2011)

Prospektif 16

Budesonide 8mg/gün 6 ay

Proteinüri↓ Yanıt+ Araştırma gereklidir

ACTH Bomback (2012)

Prospektif 15/5

80u/hft sc ACTH 5 hasta resistan IgAN 2 hastada proteinuride>%50 azalma+

Başarısız

Biyopsi kanıtlı, 3 aydır ACE-İ alan 50 IgAN hastası RCT-plasebo kontrollü değil, RAS blokajı +

Kalsitriol 0,5mcg (haftada 2 kez) 48 hafta+RAS blokajı Vs RAS blokajı 24saatlik idrarda proteinüri üzerine etkisi

Kalsitriol proteinüriyi azaltmada etkilidir. GFH ve KB kontrolünde katkısı kesin değildir. Yan etki (hiperkalsemi, hipofosfatemi) profili açısından gruplar eşittir.

P=0,02

%19

*Biyopsi kanıtlı refrakter (en az 2 farklı protokol İS tedavi almış) 14 IgAN hastası

*6 ay takrolimus (0,05-0,1mgr/kg -6 ay) ve steroid (0,5mgr/kg-8 hafta) + RAS blokajı

*3 hasta GFR>%30 çalışma dışı

*9/11 remisyon (8 hasta tam, 1hasta parsiyel)

*7 hasta ilk 1 ay içinde remisyon

*Tedavi kesilince 4/9 relaps

Tedavinin etkinliği podosit doku kültürü ile izlendi.

Tacrolimus refrakter IgAN hastalarda hızlı remisyonu sağlar.

Remisyon neden olan olası mekanizma, podosit iskelet stabilizasyonuyla ilişkili olabilir.

Ciddi yan etki yok.

.

Biyopsi kanıtlı 16 IgAN hastası 6 ay, 8mg/gün budesonide

GFH azalma ve proteinüri yanıtı 14 hasta ACE-İ/ARB+

İmmünsüpresif tedavi yok

Proteinüriyi azaltır.

Scr azaltır.

GFH (MDRD)

artırır.

Pelin otu yağı içeren bitkisel karışım TNF-α ve bazı inflamatuar sitokinlerin üretimini baskılıyor. 10 biyopsi kanıtlı, renal fonk. N, nonnefrotik ptü olan hasta

Tüm hastalara RAS blokajı yapılmış 6 ay, 1.8 gr/gün dozda takip

7/10 tam remisyon

Renal histopatoloji inclemeleri, albüminüri, ve TGF-β, AngII-R1 ve ICAM-1 ekpresyonu degerlendirilmiş.

Tekli tedavi rejimlerinde fark yok iken;

Kombine tedavi grubunda TGF-β, AngII-R1 ve ICAM-1 ekspresyonun azaldığı tespit edilmiş

IgAN oluşturulmuş Lewis rat 6 grup (5’er rat)

•Kontrol • IgAN • IgAN+tek teraflı nefrektomıze • IgAn+rosiglitazon • IgAN+losartan • IgAN+rosiglitazon+losartan

Primer komposit sonlanım: Hematüri, proteinüri, TA

23 yüksek riskli IgAN hastası RCT-çift kör

GFR 30-60 ve/veya >1gr proteinuri 14 hasta-düşük doz

sirolımus+enalaprıl+statin 9 hasta-enalapril+statin

Düşük doz sirolimusun tedaviye eklenmesi güvenlidir.

Renal fonksiyonları stabilize eder. GFH korundu.

Proteinüri üzerine etkisiz. Mez. Proliferasyonu azaltır.

15 dirençli primer glomerülonefrit Prospektif

5 dirençli IgAN ACTH 80u/sc/haftada 2 kez/ 6 ay

2 hastada proteinüride >%50 azalma ve tedavi süresince <1gr/gün

proteinüri

ACTH dirençli glomerüler hastalıklarda ileri çalışmalarla değerlendirilmelidir.

Primer glomerülonefritli 24 hasta (5 hasta IgAN) Tek doz rituximab

Prospektif 6 aylık takip (idrar protein, serum albümin, kreatinin)

Tüm hastalar: Üriner protein atılımında azalma

mevcut.

IgAN’li hastalar: Üriner protein atılımı, serum

albümin, kreatinin ve idrar RBC sedimenti üzerine etkisiz.

• Minimal değişiklik hastalığı

tedavisi

Akut nefrotik sendrom

+

Minimal değişiklik hastalığı

+

Podosit hasarı ve IgA depozitleri

• Vaka bazlı tedavi • Öncelikle immünsüpresifler

Membranöz glomerülonefrit

+

Mezengial proliferasyon ve IgA depozitleri

+

Subepitelyal IgG depozitleri

Stoke MB, AJKD,1998. Westhoff TH, Clin Nephrol, 2006.

Akut böbrek hasarı ve makroskopik hematüri

Renal biyopsi

Spesifik tedavi

IgAN

ATN, tübüler eritrosit silendirleri

Kresentik (>%50) IgAN

Steroid, siklofosfamid Destek tedavisi

2D 2C

Vaskülit Kresentik GN Postenf GN

Kanıt düzeyi düşük Vaka sayısı, dizaynları ve takip süreleri yetersiz Klinisyenin yaklaşımı…

1A 1B 1C 1D 2A 2B 2C 2D NG

Enf 1 2 3 4 2

FSGS 1 1 2 5 2

GBM 1 1 3

HSP 1 4

IGAN 1 1 7 4 6 Lupus 2 5 3 6 14 4

MNG 3 3 2 9 2 5

Minimal 1 4 7 2

NC 2 3 7 1 5 4

MPGN 1 1

T 4 15 14 1 8 36 45 25

Düzey

1 Kuvvetle önerilen

2 Önerilen tavsiye edilen

Düzey Kanıt düzeyi

A Yüksek

B Orta

C Düşük

D Çok düşük

%20.2 %79.8 IgAN Düzey 1 Düzey 2

% 5.3 94.7