BAB IMade Bramantya Karna
Satrio, dr. SpOT
2.2. Faktor-Faktor Penentu Keputusan Amputasi 4
2.3. Sistem Penghitungan 9
BAB III Kerangka Konseptual dan Hipotesis Penelitian 16
BAB IV Metodologi Penelitian
4.1. Rancangan Penelitian 18
Pengambilan Sampel 19
4.6. Prosedur Pengambilan dan Pengumpulan Data 22
4.7. Cara Analisa Data 22
BAB V Pasien dan Metode 23
BAB VI Analisis Hasil Penelitian 25
BAB VII Pembahasan 28
BAB VIII Kesimpulan 32
pada sebuah tantangan dalam penanganan pembedahannya. Perkembangan terbaru
pada bidang pengobatan, meliputi antibiotik yang lebih ampuh serta
perkembangan tehnik pembedahan seperti graft saraf, flap jaringan lunak,
rekonstruksi mikrovaskuler dan tehnik fiksasi fraktur yang semakin baik, telah
memberikan berbagai harapan baru yang sebelumnya tidak mungkin kepada para
dokter bedah. Penanganan yang melibatkan berbagai disiplin ilmu memegang
peranan penting untuk mencapai hasil terbaik dalam menyelamatkan tungkai yang
cedera.
Namun dibalik semua keberhasilan tersebut, tetap ada penderita dengan
cedera tungkai berat yang lebih baik dilakukan amputasi sejak awal. Apabila pada
penderita ini tungkai yang cedera dipertahankan, penderita harus melewati periode
infeksi yang lama dan masalah iskemi pada tungkai, juga harus menghadapi
beberapa kali operasi yang rumit, dan menderita lebih banyak komplikasi daripada
bila dilakukan amputasi lebih awal.
Tentu saja hal yang mengecewakan ini harus dihindari. Banyak faktor
mempengaruhi pilihan apakah tungkai yang cedera akan dipertahankan atau
diamputasi sejak awal. Tetapi bukan suatu hal yang mudah untuk memutuskan hal
4
tersebut, sehingga para ahli bedah membutuhkan suatu predictive scoring system
untuk menilai beratnya cedera yang terjadi dan menjadi petunjuk dalam
mengambil keputusan amputasi atau tidak.
Penderita mangled extremity yang datang di IRD RSU Dr. Soetomo dinilai
menggunakan Mangled Extremity Severity Score (MESS) untuk mengambil
keputusan penanganan yang akan dikerjakan apakah tungkai yang cedera akan
dipertahankan atau dilakukan amputasi. Namun MESS dinilai kurang sensitif
karena ternyata masih banyak penderita yang tungkainya dipertahankan harus
menghadapi amputasi pada akhirnya (3, 14). Untuk itu dirasa perlu dilakukan
evaluasi terhadap sistem penghitungan yang selama ini dipergunakan.
5
Fraktur terbuka adalah fraktur dimana terjadi kerusakan barier kulit dan
jaringan lunak hingga terjadi hubungan antara fraktur dan hematomnya dengan
luar.
Prognosis suatu fraktur terbuka sangat tergantung pada banyaknya jaringan
lunak yang tidak viabel karena trauma serta derajat kontaminasi dan jenis
bakterinya. Mengklasifikasikan suatu fraktur terbuka sangat penting bagi dokter
bedah dalam menentukan prognosis serta sebagai pegangan dalam menentukan
penanganan yang akan dikerjakan.
dengan subklasifikasi grade III tahun 1984. Klasifikasi mereka menekankan pada
pentingnya derajat kerusakan jaringan lunak akibat trauma serta derajat
kontaminasi yang terjadi.
Fraktur terbuka tipe I disebabkan trauma berenergi rendah, biasanya panjang
luka kurang dari 1 cm, karena patahan tulang yang menembus keluar. Derajat
kontaminasi biasanya rendah dan kerusakan otot minimal. Luka tipe II lebih dari 1
cm dengan derajat kerusakan jaringan lunak menengah karena energi trauma yang
lebih besar. Mengelupasnya jaringan dari tulang minimal, sehingga penutupan
luka masih memungkinkan tanpa graft atau flap. Trauma berenergi besar
6
menimbulkan luka tipe III, biasanya lebih dari 10 cm dengan banyak otot tidak
viabel dan fraktur yang kominutif. Tipe IIIa terjadi pengelupasan periosteum dan
otot derajat menengah, namun tulang masih bisa ditutupi, tipe IIIb menunjukkan
pengelupasan yang luas sehingga penutupan tulang membutuhkan flap atau graf,
sedang tipe IIIc disertai cedera pembuluh darah besar.
Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustillo-Anderson membutuhkan
evaluasi obyektif dan subyektif terhadap tungkai yang cedera. Klasifikasi cedera
sebaiknya ditetapkan saat operasi debrideman dari luka yang terjadi.
2.2. Faktor-Faktor Penentu Keputusan Amputasi
Permasalahan terbesar dalam menangani mangled leg bukannya pada apakah
seorang dokter bedah dapat menyelamatkan tungkai yang cedera ini, namun
apakah ia harus menyelamatkan tungkai tersebut. Keputusan itu sangat
dipengaruhi keadaan dan beratnya cedera serta kondisi penderita secara
keseluruhan. Banyak faktor memegang peranan penting dalam
mempertimbangkan pengambilan keputusan untuk mempertahankan atau
melakukan amputasi sejak awal pada tungkai yang fraktur disertai kerusakan
jaringan yang berat.
2.2.1. Faktor penderita
Umur mempengaruhi prognosis penderita dalam jangka panjang, secara
umum karena penderita yang lebih tua akan memiliki penyakit penyerta yang
7
lebih banyak dan inaktivitas. Gaston (1999) mendapatkan usia menentukan waktu
penyembuhan dari fraktur isolated dari tibia yang difiksasi dengan intramedullary
nailling, begitu pula waktu weight bearing-nya. Nicoll (1964) menyatakan
penderita diatas usia 60 tahun menunjukkan pemanjangan yang bermakna
terhadap waktu penyembuhan fraktur (15). Sehubungan dengan mangled leg,
kebanyakan ahli menyatakan usia diatas 50 sangat tidak menguntungkan. Tentu
usia fisiologis dan keadaan vaskularisasi dari tungkai lebih bermakna
pengaruhnya dibandingkan usia kronologis.
penyembuhan serta mengarahkan pada terjadinya komplikasi. Penyakit paru yang
berat dan gagal jantung kongestif dapat memperpanjang operasi dan beresiko,
juga osteoporosis meningkatkan resiko instabilitas mekanik setelah osteosintesis.
2.2.1.3. Perilaku merokok
tungkai yang berat. Mereka memerlukan waktu yang lebih panjang untuk
penyembuhan fraktur. Dalam kasus pembedahan mikrovaskuler, kebiasaan
merokok secara bermakna meningkatkan komplikasi post operasi, dengan luka
infeksi, nekrosis otot dan kegagalan graft kulit.
8
energi yang diserap oleh jaringan. Pada trauma berenergi besar (seperti
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian) akan lebih besar resiko terjadinya
fraktur yang kominutif dengan kerusakan jaringan lunak yang berat, dibandingkan
pada trauma berenergi rendah (seperti cedera olah raga).
2.2.2.2. Gambaran fraktur
waktu penyembuhan yang lebih lama dibandingkan fraktur yang simple atau
wedge.
Cedera jaringan lunak yang berat merupakan indikator prognostik yang
penting. Kerusakan jaringan lunak yang serius dan nekrosis otot yang terjadi
kemudian akan berakhir dengan kematian tungkai. Otot tidak hanya berfungsi
menutup lokasi trauma, namun juga memungkinkan vaskularisasi ke lokasi fraktur
dan mengatasi kontaminasi luka dan infeksi.
9
Trauma pembuluh darah yang menyertai akan mengakibatkan buruknya
pasokan darah untuk tulang dan jaringan lunak yang cedera. Iskemi akibat
gangguan aliran darah dan perdarahan yang luas mengakibatkan pembengkakan
jaringan, dengan resiko tinggi terjadinya sindroma kompartmen. Toleransi
jaringan terhadap iskemi maksimal selama 6 jam dan fasiotomi lengkap harus
segera dikerjakan bahkan pada kasus fraktur terbuka.
2.2.2.5. Cedera saraf
raba pada telapak kaki, dengan resiko tinggi terjadinya ulkus neuropatik. Menurut
banyak ahli, hal ini dapat menjadi pertimbangan yang kuat untuk melakukan
amputasi sejak awal. Namun, Jones melaporkan hilangnya rasa raba kaki dalam
trauma berenergi besar pada tungkai memang menyebabkan kecacatan, namun hal
ini tidak tergantung pada apakah dilakukan penanganan dengan amputasi sejak
awal atau tidak (11). Lagi pula, graft nervus tibialis dilaporkan dapat
mengembalikan rasa raba kaki pada beberapa kasus.
2.2.2.6. Cedera lain pada tungkai yang sama
Cedera tungkai bawah akan ditangani berbeda bila disertai cedera berat
lainnya pada tungkai tersebut, misalnya pada kaki, yang akan menyebabkan
sulitnya mengembalikan fungsi sebelumnya bila tungkai dipertahankan.
10
2.2.2.7. Kontaminasi
Bila luka sangat kotor, resiko infeksi akan sangat tinggi, dengan segala
konsekuensi negatifnya.
Penderita dengan mangled leg bisa disertai cedera lain yang mengancam
jiwa, seperti hematom intrakranial atau perdarahan intraabdominal karena ruptur
liver atau lien. Dalam situasi seperti ini, usaha untuk mempertahankan tungkai
yang cedera akan memakan waktu banyak sehingga meningkatkan mortalitas.
Kebanyakan penderita dengan cedera berat yang multiple dan Injury Severity
Score yang tinggi, mendahulukan keselamatan jiwa penderita dibandingkan
tunkainya adalah tepat.
vasoaktif akan menyebabkan perfusi jaringan yang tidak adekuat, dengan segala
konsekuensinya.
Hipotermi mengganggu hemostasis dengan menurunkan fungsi platelet,
mempengaruhi coagulation cascade, dan meningkatkan efek dari sistem
11
fibrinolisis. Pada akhirnya, semua ini akan berakhir dengan koagulopati dan
perdarahan yang sulit dikendalikan, dengan resiko sindroma kompartmen dan
komplikasi perioperatif. Pada kasus hipotermi berat, lebih baik dikerjakan
amputasi sejak awal.
2.3. Sistem Penghitungan
berusaha merancang sistem penghitungan untuk menilai beratnya cedera yang
terjadi pada tungkai sehingga dapat membantu ahli bedah dalam memutuskan
apakah akan mempertahankan tungkai yang cedera atau melakukan amputasi
sejak awal. Secara umum, sistem penghitungan ini dinilai secara retrospektif pada
beberapa penderita dimana tungkainya yang cedera berusaha dipertahankan untuk
kemudian ditentukan nilai ambang menentukan amputasi.
Variabel-variabel yang menentukan sistem ini masing-masing diberi nilai,
dan bila total nilai melebihi nilai ambang (cutoff point), amputasi sejak awal harus
dianjurkan untuk menyelamatkan penderita. Validitas sistem penghitungan ini
ditetapkan melalui rasio sensitivitas (hampir semua tungkai yang cedera dengan
nilai di bawah ambang batas berhasil dipertahankan) dan spesifisitas (hampir
semua tungkai dengan nilai pada atau di atas ambang diamputasi) yang tinggi.
Sistem penghitungan yang paling banyak digunakan adalah Mangled
Extremity Syndrome Index (MESI), Predictive Salvage Index (PSI), Hannover
Fracture Scale (HFS), Limb Salvage Index (LSI), Mangled Extremity Severity
12
Score (MESS) dan Nerve Injury, Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury,
Shock, Age (NISSSA).
melalui studi retrospektif terhadap 17 penderita (termasuk 5 penderita dengan
cedera ekstremitas atas) (7). Sistem ini menekankan pada beratnya kerusakan
tungkai (jaringan ikat, saraf, pembuluh darah dan tulang), Injury Severity Score
(ISS), berat dan lamanya iskemi, usia, cedera lain, dan syok. Peneliti menetapkan
nilai ambang 20 sebagai batas dimana di bawah angka tersebut usaha
menyelamatkan tungkai dapat dicoba, sedang di atas itu semua penderita yang
mereka tangani membutuhkan amputasi. Namun Hoogendoorn, melaporkan
penelitiannya terhadap 57 penderita fraktur terbuka tibia derajat III menyatakan
MESI cenderung meremehkan cedera pada tungkai bawah (9). Kelemahannya
lagi, lokasi fraktur dan cedera lain pada tungkai yang sama (kaki) tidak
diperhitungkan.
PSI, merupakan hasil analisa retrospektif terhadap 21 fraktur ekstremitas
bawah disertai cedera vaskuler, tahun 1987 oleh Howe dan rekan-rekannya (10).
Para peneliti ini menyatakan penyelamatan tungkai tidak berhubungan dengan
adanya syok, rusaknya vena, dan cedera penyerta lain. Faktor yang menentukan
adalah interval waktu antara kejadian trauma dan saat operasi, lokasi arteri yang
cedera, serta beratnya cedera yang dialami otot dan tulang. Dibandingkan dengan
MESI, PSI memiliki lebih sedikit variabel dan tampak lebih mudah digunakan.
Namun dalam aplikasinya, sangatlah sulit untuk menilai beratnya cedera yang
terjadi pada jaringan lunak, karena PSI tidak memberikan batasan yang jelas.
13
HFS, diajukan oleh Sudkamp dan kawan-kawan tahun 1989, terdiri dari
beberapa parameter tipe fraktur, ukuran defek tulang, beratnya cedera jaringan
lunak, berat dan lamanya iskemi, cedera saraf, kontaminasi, beratnya cedera
keseluruhan, serta periode antara trauma dan operasi (17). Walaupun HFS
tampaknya memiliki kombinasi variabel-variabel yang lebih masuk akal,
sensitivitas ternyata rendah, sehingga banyak penderita harus mengalami banyak
komplikasi karena amputasi tidak dikerjakan sejak awal. Disamping itu, HFS sulit
digunakan karena banyaknya parameter yang harus diperhitungkan serta
membutuhkan penilaian kerusakan jaringan lunak dengan tepat.
Tahun 1991, Russell dan rekan-rekannya mempublikasikan LSI sebagai
hasil penelitian retrospektif dari hasil penanganan 70 penderita fraktur terbuka
tibia dengan cedera arteri (16). Penghitungan didasarkan pada tujuh kriteria :
arteri, saraf, tulang, kulit, otot dan cedera vena dalam begitu pula waktu iskemi.
Walau LSI sangat detail, parameter yang penting seperti usia dan cedera yang
menyertai, tidak diperhitungkan disini. Beberapa peneliti meragukan kegunaan
penghitungan ini dalam pengambilan keputusan pada kasus yang akut.
MESS, digambarkan oleh Johansen dan kawan-kawan tahun 1990,
berdasarkan empat variabel klinis (cedera pada tulang dan jaringan lunak, iskemi,
syok, dan usia). Karena variabelnya tidak terlalu banyak, penghitungan ini tampak
mudah dipergunakan dan mungkin paling banyak digunakan. Adanya variabel
mengenai mekanisme trauma (luka tembakan dan luka masuk) menjadikannya
14
pilihan di Amerika dan Eropa sebagai dasar pengambilan keputusan untuk
amputasi atau tidak.
(modifikasi dari MESS) dengan menambahkan penekanan pada cedera jaringan
lunak dan tulang (16). Dalam laporan mereka, sistem baru ini memiliki
sensitivitas (82%) dan spesifisitas (92%) yang lebih baik. Sayangnya, perbaikan
ini tidak berhasil dibuktikan peneliti lainnya.
2.4. Resiko Pilihan Penanganan
beberapa konsekuensi, baik dalam waktu pendek maupun panjang.
2.4.1. Jangka pendek
Banyak laporan mengenai jumlah dan rumitnya operasi yang harus dilalui penderita, lamanya rawat inap, banyaknya serta macam komplikasi yang dialami penderita yang tungkainya coba dipertahankan dibandingkan yang dilakukan
amputasi sejak awal.
lebih banyak operasi yang kompleks dibandingkan yang diamputasi sejak awal.
Hoogendoom (2001) melaporkan hasil akhir penanganan 72 penderita fraktur
terbuka tibia derajat III dimana penderita yang tungkainya berhasil dipertahankan
harus melalui rata-rata 5,3 kali operasi, 3,8 kali untuk yang amputasi sejak awal
dan 5,0 untuk yang sekunder amputasi (9). Penderita dimana tungkainya berusaha
dipertahankan harus melalui beberapa tahap rekonstruksi yang sulit (misalnya
15
rekonstruksi vaskuler). Bondurant dan kawan-kawan (1988) juga melaporkan
peningkatan jumlah operasi yang harus dilalui penderita dengan primer amputasi
dibandingkan sekunder amputasi (1,6 berbanding 6,9 operasi) (2).
b. Lamanya rawat inap
yang harus dijalani. Banyak peneliti melaporkan penderita dengan tungkai yang
dipertahankan memerlukan waktu inap dua kali lebih lama dibandingkan yang
diamputasi sejak awal. (Hoogendoorn melaporkan 38,4 hari berbanding 67,1 hari).
c. Komplikasi
Lebih banyak komplikasi yang dialami penderita dengan tungkai cedera yang
dipertahankan dibandingkan amputasi primer. Komplikasi yang paling sering
seperti infeksi dengan osteitis, gagalnya flap parsial maupun total dan
pseudoarthrosis. Komplikasi ini dapat sedemikian beratnya serta persisten hingga
terpaksa dilakukan amputasi sekunder.
fungsi tungkai (impairment) yang berakhir dengan terbatasnya aktivitas sehari-
hari (disability), yang selanjutnya akan merubah peran dalam masyarakat
(handicap). Banyak penelitian melaporkan komplikasi lebih lanjut dari
berkurangnya fungsi fisik dalam waktu lama dan kualitas hidup penderita.
16
yang dipertahankan, Georgiadis (1993) menyimpulkan penderita yang tungkai
cederanya dipertahankan memiliki hasil akhir jangka panjang yang lebih jelek
dalam kualitas hidup dan penerimaan atas kecacatannya (6). Disamping itu,
penderita dengan usaha mempertahankan tungkai yang cedera lebih merasa tidak
berguna, lebih bermasalah dengan pekerjaan dan aktivitas lainnya. Kemp dan
kawan-kawan (1993) mengevaluasi 17 penderita yang berhasil diselamatkan
tungkainya dengan menggunakan “Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment” dari Ikatan Dokter Amerika dan menyatakan penderita ini memiliki
nilai lebih rendah dibandingkan yang dilakukan amputasi bawah lutut (12).
Fairhurst (1994) melakukan pengamatan terhadap 12 penderita yang
diamputasi di bawah lutut dibandingkan 12 yang dipertahankan memiliki kualitas
hidup yang lebih baik, sehingga ia lebih menganjurkan tindakan amputasi bila
menghadapi kasus-kasus perbatasan (4). Namun Herthel dan kawan-kawan (1996)
menyarankan usaha rekonstruksi pada tungkai yang potensial viabel, karena ia
mendapatkan 56% penderita yang diamputasi dan 19% dipertahankan harus
mengganti pekerjaannya, 54% amputasi dan 16% dipertahankan harus berhenti
dari pekerjaannya (8).
Sangatlah sulit mengambil keputusan pada penderita dengan cedera
tungkai yang berat, apakah tungkainya harus diamputasi sejak awal atau berusaha
dipertahankan. Keputusan ini sangat dipengaruhi perasaan, baik keluarga maupun
dokter bedahnya. Adalah wajar, dokter bedah, begitu pula penderita dan
17
Namun harus disadari pula, penderita yang tungkainya dipertahankan harus
melalui lebih banyak prosedur operasi yang rumit, lebih lama tinggal di rumah
sakit dan menderita lebih banyak komplikasi. Komplikasi ini bisa demikian berat
dan persistennya sehingga penderita harus dilakukan sekunder amputasi. Hal ini
tentu sangat mengecewakan baik bagi dokter bedah maupun penderita.
Meskipun tehnik pembedahan rekonstruksi semakin maju, tetap ada
tempat tersendiri untuk amputasi sejak awal pada kasus-kasus tertentu. Beberapa
sistem penghitungan telah dikembangkan untuk membantu dokter bedah
mengambil keputusan, sehingga mencegah penundaan atau sekunder amputasi.
Parameter umum dan lokal seperti yang dijelaskan di depan menjadi dasar
pertimbangan lainnya karena banyak laporan meragukan keberhasilan sistem
penghitungan yang ada.
3.1. Kerangka Konseptual
NISSSA
Prediksi
3. Komplikasi.
Jangka Panjang :
3. Kualitas hidup.
19
Mangled Extremity Severity Score memiliki sensitivitas, spesifisitas, NPV
dan PPV yang lebih tinggi dibandingkan sistem penghitungan yang lain dalam
memprediksi ketepatan pengambilan keputusan amputasi sejak awal ataukah
mempertahankan tungkai yang cedera.
mengambil keputusan amputasi atau tidak. Evaluasi ditekankan pada sensitivitas,
spesifisitas, PPV dan NPV sistem yang digunakan, serta membandingkannya
dengan sistem penghitungan yang lain.
MESS
MESI
PSI
HFS
LSI
NISSSA
21
4.2. Populasi, Sampel, Besar Sampel dan Tehnik Pengambilan Sampel
4.2.1. Populasi penderita adalah pasien yang datang ke IRD RSUD Dr. Soetomo
dengan fraktur terbuka tibia derajat III menurut Gustillo-Anderson dari
tanggal 1 Januari 2004 sampai dengan 31 Desember 2001.
4.2.2. Sampel penderita yang dipilih adalah dengan catatan medik yang memiliki
keterangan lengkap sebagai informasi untuk dinilai dengan ke enam sistem
penghitungan.
4.2.3. Jumlah sampel adalah sesuai jumlah penderita yang memiliki informasi
lengkap dalam catatan mediknya untuk penilaian masing-masing variabel
tiap sistem penilaian.
4.2.4. Tehnik pengambilan sampel adalah dari data kunjungan IRD RSUD Dr.
Soetomo dilanjutkan dengan penelusuran catatan medik serta semua
informasi di dalamnya yang dibutuhkan untuk penilaian dalam sistem
penghitungan.
4.3.1. Variabel penelitian
tungkai yang cedera adalah Mangled Extremity Syndrome Index (MESI),
Predictive Salvage Index (PSI), Hannofer Fracture Scale (HFS), Limb Salvage
22
Index (LSI), Mangled Extremity Severity Score (MESS) dan Nerve Injury,
Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock, Age (NISSSA).
4.3.1.2.Variabel tergantung
spesifisitas, positive predictive value (PPV) dan negative predictive value (NPV).
4.3.2. Definisi operasional variabel
4.3.2.1. Penderita fraktur terbuka grade III adalah pasien yang datang ke IRD
RSUD Dr. Soetomo dengan fraktur tibia derajat III menurut Gustillo-
Anderson dari tanggal 1 Januari 2004 sampai dengan 31 Desember 2001.
4.3.2.2. Mangled Extremity Syndrome Index (MESI)
4.3.2.3. Predictive Salvage Index (PSI)
4.3.2.4. Hannofer Fracture Scale (HFS)
4.3.2.5. Limb Salvage Index (LSI)
4.3.2.6. Mangled Extremity Severity Score (MESS)
4.3.2.7. Nerve Injury, Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock, Age
(NISSSA)
4.3.2.8. Primary amputation : apabila dikerjakan dalam 24 jam setelah trauma.
23
trauma dan setelah dikerjakan suatu penanganan tertentu (stabilisasi
fraktur, revaskularisasi, penutupan luka).
cedera berhasil dipertahankan atau masih dalam usaha rekonstruksi
dalam 6 bulan setelah trauma.
4.3.2.11. Sensitivitas : adalah besarnya kemungkinan tungkai cedera yang perlu
diamputasi akan memiliki nilai pada atau di atas ambang batas dari
sistem penghitungan. Angka probabilitas ini diperoleh dengan jumlah
tungkai yang diamputasi dengan nilai pada atau diatas ambang batas
dibagi jumlah total tungkai yang diamputasi dalam jangka waktu 6 bulan
setelah trauma.
memiliki nilai di bawah nilai ambang, diperoleh dari jumlah tungkai
yang dipertahankan dengan nilai di bawah ambang batas dibagi jumlah
tungkai yang dipertahankan selama 6 bulan setelah trauma.
4.3.2.13. PPV : adalah insiden terjadinya amputasi dari yang diprediksikan
sebelumnya, diperoleh dengan membagi jumlah tungkai yang diamputasi
dengan jumlah total yang diprediksikan sebelumnya.
4.3.2.14. NPV : adalah insiden tungkai yang berhasil dipertahankan 6 bulan
setelah trauma dari yang diprediksikan sebelumnya, diperoleh dengan
24
total yang diprediksikan sebelumnya.
Instrumen penelitian adalah catatan medik penderita fraktur terbuka tibia
derajat III yang datang ke IRD RSUD Dr. Soetomo dari tanggal 1 Januari 2004
sampai dengan 31 Desember 2004.
4.5. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan di RSUD Dr. Soetomo dari bulan Mei-Juni 2005.
4.6. Prosedur Pengambilan dan Pengumpulan Data
Penderita ditelusuri melalui daftar kunjungan di IRD RSUD Dr. Soetomo.
Data-data dari catatan medik penderita dikumpulkan dalam kuesioner.
4.7. Cara Analisa Data
Dari data-data pada catatan medik penderita, MESI, PSI, HFS, LSI, MESS
dan NISSSA dikalkulasi. Kemudian hasilnya dinilai melalui sensitivitas,
spesifisitas, PPV serta NPV-nya. Student t-test dengan p < 0,05 digunakan untuk
membandingkan antar kelompok.
PASIEN DAN METODA
Selama periode 1 Januari 2004 sampai 31 Desember 2004, sebanyak 134
penderita fraktur terbuka tulang tibia derajat III Gustilo-Anderson ditangani di
IRD RSU Dr.Soetomo. Pilihan penanganan (amputasi sejak awal ataukah
mencoba mempertahankan) terhadap tungkai yang cedera berdasarkan hasil
penghitungan Mangled Extremity Severity Score terhadap keadaan penderita saat
tiba serta penilaian klinis (clinical impressions) dan beberapa pertimbangan lain
(seperti penolakan penderita dan keluarga terhadap rencana tindakan dokter).
Sebanyak 63 penderita tidak memiliki catatan klinis yang lengkap untuk
memberikan informasi yang cukup untuk dilakukan penghitungan kedalam
beberapa sistem prediksi amputasi yang dievaluasi, dan 13 penderita kesalahan
diagnosis sehingga harus dikeluarkan dari kelompok penelitian (sample). Pada
akhirnya, terdapat sebanyak 58 penderita yang dimasukkan sebagai sample
penelitian.
Kelompok penelitian ini terdiri dari 53 laki-laki (91,4%) dan 5 wanita
(8,6%), dengan usia rata-rata 35,8 tahun (usia antara 12 tahun sampai 60 tahun).
17 (29%) fraktur diklasifikasikan sebagai Gustillo derajat IIIA, 27 (47%) sebagai
derajat IIIB dan 14 (24%) kasus disertai cedera pembuluh arteri sehingga
diklasifikasikan sebagai fraktur terbuka derajat IIIC.
26
(20,7%) penderita dilakukan amputasi sejak awal.
27
penghitungan digunakan dalam evaluasi ini.
Tabel 1. Rata-rata nilai sistem penghitungan
MESI PSI HFS LSI MESS NISSA
Range 3-73 4-11 5-22 2-12 2-10 2-13
Threshold 20 8 15 6 7 9
Success attempt at salv 13,7 7,1 12,6 4,9 4,2 4,3
Early amputation 10 10 18,5 9 8 11
Secondary amputation 9 7,5 19 7 10 11
Gambar 1-6 menunjukkan frekuensi amputasi dan mempertahankan tungkai
yang dialami penderita dan yang diprediksikan melalui ke-enam sistem
penghitungan. Penderita yang mengalami amputasi (sejak awal maupun sekunder)
28
sebanyak 12 orang dan yang berhasil dipertahankan tungkainya sebanyak 46
orang.
Figure 1. Analisa dengan MESI Figure 2. Analisa dengan PSI
Figure 3. Analisa dengan HFS Figure 4. Analisa dengan LSI
Figure 5. Analisa dengan MESS Figure 6. Analisa dengan NISSA
Observed
dan negative predictive value untuk setiap sistem penghitungan. Nilai sensitivitas
berkisar dari 50% (MESI) sampai 75% (HFS), spesifisitas berkisar dari 61%
(HFS) sampai 85% (NISSA). Positive predictive value berkisar antara 23% (PSI)
dan 53% (NISSA) dan negative predictive value berkisar antara 81% (PSI) dan
91% (NISSA).
MESI 0,50 (6/12) 0,83 (38/46) 0,43 (6/14) 0,86 (38/44)
PSI 0,58 (7/12) 0,48 (22/46) 0,23(7/31) 0,81 (22/27)
HFS 0,75 (9/12) 0,61 (28/46) 0,33 (9/27) 0,90 (28/31)
LSI 0,67 (8/12) 0,69 (32/46) 0,36 (8/22) 0,89 (32/36)
MESS 0,58 (7/12) 0,83 (38/46) 0,47 (7/15) 0,88 (38/43)
NISSA 0,67 (8/12) 0,85 (39/46) 0,53 (8/15) 0,91 (39/43)
30
penanganan bedah. Banyak kontroversi muncul mengenai criteria apa yang dapat
dijadikan standar untuk memutuskan suatu tindakan amputasi pada tungkai yang
cedera. Banyak sistem penghitungan dirancang untuk menilai secara obyektif
beratnya tungkai yang cedera untuk membantu dokter bedah dalam memprediksi
kemungkinan menyelamatkan tungkai yang cedera atau harus segera diputuskan
untuk melakukan amputasi.
dan 100% spesifik. Sensitivitas yang tinggi sangat penting untuk mencegah
terjadinya penundaan amputasi pada tungkai yang jelas-jelas tidak dapat
dipertahankan lagi. Spesifisitas yang tinggi penting untuk menghindarkan
banyaknya jumlah tungkai yang dapat dipertahankan akan memiliki nilai diatas
batas ambang amputasi.
Predictive Salvage Index (PSI), Hannover Fracture Scale (HFS), Limb Salvage
Index (LSI), Mangled Extremity Severity Score (MESS) dan Nerve Injury,
Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock, Age (NISSSA).
31
Sistem ini menekankan pada derajat cedera tungkai bawah (jaringan lunak,
saraf, pembuluh darah, dan tulang), Injury Severity Score, berat dan lamanya
iskemia, usia, penyakit penyerta dan syok, dengan nilai 20 menjadi garis batas
yang membagi kemungkinan penyelamatan tungkai dan indikasi amputasi.
Banyak studi melaporkan bahwa MESI merupakan sistem penghitungan
yang sangat komplek, mencakup banyak komponen penting dalam proses
penentuan keputusan, namun akhirnya tidak terlalu berhasil dalam memprediksi
resiko amputasi dan tidak praktis.
Dalam studi ini, MESI hanya memiliki sensitivitas sebesar 50%, spesifisitas
83%, PPV 43% dan NPV 86%. Jadi dengan sistem MESI ini hanya 50% penderita
yang seharusnya diamputasi memiliki kemungkinan nilai diatas ambang batas,
dan 83% penderita yang berhasil dipertahankan tungkainya akan memiliki nilai
dibawahnya. Insiden terjadinya amputasi seperti yang diprediksikan pun hanya
43%, sedang berhasilnya penyelamatan tungkai seperti yang diperkirakan sebesar
83%.
kominutif tanpa segmental, karena gambaran fraktur seperti ini akan disertai
kerusakan jaringan lunak yang berat. Pada kasus-kasus yang terlambat
(neglected), akan sangat besar karena satu point diberikan setiap jamnya bila
penanganan diberikan diatas 6 jam, sehingga waktu memberikan kontribusi sangat
besar dibandingkan komponen lain.
Pada sistem ini, komponen syok pun tidak dideskripsikan derajatnya apakah
transient atau prolonged.
Dalam studi ini, PSI memberikan sensitivitas sebesar 58%, spesifisitas 48%,
PPV 23% dan NPV 81%. Dalam sistem ini tidak terdapat batasan yang jelas pada
derajat beratnya cedera jaringan lunak dan tulang, dimana hanya dideskripsikan
sebagai mild, moderate dan severe. Tentunya hal ini akan menimbulkan
perbedaan interpretasi pada dokter yang berbeda.
Hannover Fracture Scale (HFS)
Banyak laporan menilai HFS sulit digunakan karena banyaknya jumlah
parameter dan jaringan lunak harus dinilai sedetail mungkin. Dalam studi ini,
komponen kontaminasi bakteri sulit dinilai, karena pemeriksaan terhadap bakteri
memerlukan waktu untuk dinilai. Pada kasus multifraktur pun terjadi kesulitan
memilih derajat fraktur mana yang akan digunakan.
Studi ini mendapatkan sensitivitas HFS sebesar 75%, spesifisitas 61%, PPV
hanya 33%, dan NPV 90%.
Limb Salvage Index (LSI)
Sistem ini berdasarkan tujuh criteria : arteri, saraf, tulang, kulit, otot, cedera
vena dalam dan waktu iskemia. Sistem ini tidak menyertakan komponen penting
lain seperti usia penderita dan cedera lain yang menyertai. Banyak yang tidak
menganjurkan sistem ini untuk menilai cedera yang akut. Studi ini mendapatkan
kesulitan menilai gambaran cedera struktur dalam sebelum dilakukan eksplorasi.
33
Dalam studi ini didapatkan sensitivitas sebesar 67%, spesifisitas 69%, PPV 36%
dan NPV 89%.
Sistem ini paling banyak digunakan karena memiliki variabel yang tidak
terlalu banyak, tidak memerlukan operasi besar untuk evaluasi, dan tampak
mudah digunakan. Dari studi ini didapatkan sensitivitas sebesar 58%, spesifisitas
83%, PPV 47% dan NPV 88%.
Nerve Injury, Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock, Age
(NISSSA)
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitasnya dalam memprediksi amputasi,
Namun dalam studi ini hanya didapatkan sedikit peningkatan, dimana sensitivitas
sebesar 67%, spesifisitas 85%, PPV 53%, NPV 91%.
34
dalam membedakan tungkai cedera yang memerlukan amputasi segera dan yang
memungkinkan untuk dipertahankan.
sangat rendah (61%), NISSA memiliki spesifisitas tertinggi (85%) namun
sensitivitasnya hanya 67%. Di samping itu beberapa sistem penghitungan telah
salah memprediksikan, dimana beberapa penderita yang berhasil dipertahankan
tungkainya telah diprediksikan untuk diamputasi dan sebaliknya.
Untuk itu, sistem-sistem penghitungan ini memiliki nilai klinis yang harus
ditingkatkan lagi dengan berbagai pertimbangan factor-faktor lain seperti yang
dijabarkan didepan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Adams CI., et. al. Cigarette Smoking and Open Tibial Fractures. Injury
2001; 32 : 61-5
2. Bondurant FJ., et.al. The Medical and Economis Impact of Severely Injured
Lower Extremities. Journal of Trauma 1988; 28: 1270-3
3. Bosse, Michael J., et.al. A Prospective Evaluation of The Clinical Utility of
The Lower-Extremity Injury-Severity Score. Journal Bone & Joint
Surgery (Am). 2001; 83-A: 3-14
4. Fairhurst MJ. The Function of Below-Knee Amputee Versus The Patient with
Salvage Grade III Tibial Fracture. Clinical Orthopaedic 1994; 301:
227-32
5. Gaston P., et.al. Fractures of The Tibia : Can Their Outcome be Predicted ?.
Journal Bone & Joint Surgery (Br). 1999; 81: 71-6
6. Georgiadis GM., et.al. Open Tibial Fractures with Severe Soft-Tissue Loss.
Journal Bone & Joint Surgery (Am). 1993; 75: 1431-41
7. Gregory RT., et.al. The Mangled Extremity Syndrome Index : A Severity
Grading System for Multisystem Injury of The Extremity. Journal of
Trauma. 1985; 25: 1147-50
8. Herthel R., et.al. Amputation Versus Reconstruction in Traumatic Defects of
The Legs Outcome and Costs. Journal of Orthopaedic Trauma. 1996;
10: 223-9
9. Hoogendoorn, Jochem M., Chris van der Werken. The Mangled Leg
Decision-Making Based on Scoring Systems and Outcome. European
Journal of Trauma. 2002; 28: 1-10
10. Howe HR., et.al. Salvage of Lower Extremities Following Combined
Orthopaedic and Vascular Trauma. A Predictive Salvage Index.
American Surgery 187; 53:205-8
36
11. Jones AI., et.al. The Insensate Foot : An Indication for Amputation?
Presented at OTA Meeting San Antonio, Texas, USA October 12,
2000
12. Kemp AG., et.al. Impairment Scores of Type III Open Tibial Fractures.
Injury 1993; 24: 161-2
13. Lange RH. Limb Reconstruction Versus Amputation Decision Making in
Massive Lower Extremity Trauma. Clinical Orthopaedic 1989; 243:
92-9
14. Mc. Namara MG., et.al. Severe Open Fractures of The Lower Extremity : A
Retrospective Evaluation of The Mangled Extremity Severity Score
(MESS). Journal of Orthopaedic Trauma 1994; 8: 81-7
15. Nicoll EA. Fractures of The Tibial Shaft : A Survey of 705 Cases. Journal
Bone & Joint Surgery (Br). 1964; 46: 373-87
16. Russel WL., et.al. Limb Salvage Versus Traumatic Amputation : A Decision
Based on A Seven Part Predictive Index. Annual Surgery 1991; 213:
473-80
Replantation of Extremities in Multiple Trauma Patient. Chirurgy
1989; 60: 774-81
Type Characteristic Points
38
Segmental fract intra-extraarticular 5
Lag time (1 point for every hr > 6)
Age 40 – 50 years 1
50 – 60 years 2
60 – 70 years 3
Total Score
AO type B 2 Incomplete ischemia (cap refill+) 1
AO type C 4 Complete ischemia
Bone loss < 4 h 2
< 2 cm 1 4 – 8 h 3
> 2 cm 2 > 8 h 4
B. Soft tissue D. Nerve
Skin (laceration, contusion) Palmar-plantar sensibility
None 0 Yes 0
¼ - ½ circumference 2 Finger-toe motor activity
½ - ¾ circumference 3 Yes 0
> ¾ circumference 4 No 1
Soft-tissue lose E. Contamination
None 0 Foreign body
¼ - ½ circumference 2 Little 1
½ - ¾ circumference 3 Massive 2
> ¾ circumference 4 Bacterial contamination
Deep soft tissues (muscle,tendon, None 0
ligament); contusion or defect Aerobe, 1 species 2
None 0 > 1 species 3
< ¼ circumference 1 Anaerobe 2
¼ - ½ circumference 2 Aerobe-anaerobe 4
½ - ¾ circumference 3 F. Associated injuries
> ¾ circumference 4 Monotrauma, PTS 1 0
Amputation PTS 2 1
Subtotal guillotine 1 PTS 4 4
Subtotal crush 2 G. Start of operation (tissue score > 2)
Total guillotine 3
> 12 h 3
Artery
Contusion, intimal tear, partial laceration or avulsion
(pseudoaneurysm) with no distal thrombosis and palpable
pedal pulses; complete occlusion of one of three shank vessels or profunda
0
laceration, avulsion or thrombosis of femoral or politeal vessels without palpable pedal pulse
1
Complete occlusion of femoral, popliteal, or three of three shank vessels with no distal runoff available
2
Nerve
femoral, peroneal, or tibial nerve 0
Partial transection or avulsion of sciatic nerve, complete or partial transection of femoral, peroneal, or tibial nerve
1
Complete transection or avulsion of sciatic nerve, complete transection or avulsion of both peroneal and tibial nerve
2
Bone
body, fibula fracture
0
Closed fracture at three or more sites on same extremity; open fracture with comminution or moderate to large
displacement; segmental fracture; fracture dislocation; open joint with foreign body, bone loss < 3 cm
1
Bone loss > 3 cm; type IIIB or IIIC fracture 2
Skin
Clean laceration, single or multiple, or small avulsion injuries, all with primary repair; first degree burn
0
Delayed closure due to contamination; large avulsion
requiring SSG or flap closure; second and third degree burn 1
Muscle
single tendon 0
Laceration or avulsion involving two or more compartment; complete laceration or avulsion of two or more tendon
1
Contusion, partial laceration, or avulsion; complete laceration or avulsion if alternate route of venous return is
intact; superficial vein injury
0
Complete laceration, avulsion, or thrombosis with no alternate route of venous return
1
Warm
Type Characteristic Injuries Points
small-caliber gunshot wounds 1
dislocations, moderate crush injuries 2
High energy Shotgun blast (close range), high velocity gunshot wounds
3
Shock Normotensive hemo dynamics
Transiently hypotensive
1
2
Mild Diminished pulses without sign of ischemia
1*
Moderate
refill, paresthesia, diminished motor activity
2*
without capillary refill 3*
Age < 30 years 0
30 – 50 years 1
> 50 years 2
* Points x2 ischemic time exceeds 6h; BP = Blood Presure; OR = Operating Room
Total Score
Age (NISSSA)
1
Ischemia None
0
ischemia 1*
Moderate No pulse by Doppler, sluggish capillary refill, paresthesia, diminished moto
activity
2*
without capillary refill 3*
0
Medium
1
High
2
contamination 3
minimal dislocation 0
1
gunshot wounds (high velocity) 2
Very high energy Complex fracture, bone loss 3
Shock Normotensive hemodynamic
Transiently
hypotensive
intravenous fluids 1
and responsive to intravenous fluids
only in OR
Old > 50 years 2
* Points x2 ischemic time exceeds 6h; BP = Blood Presure; OR = Operating Room
Total Score
______
Respon : ________
time : _______
Surgery :
LOS : ____________________ days