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DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA: GENERALIDADES
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
Los pilares básicos para el diagnóstico sindrómico de una demencia son la
historia y evaluación clínica. En estos casos es imprescisdible completar la historia
clínica con una entrevista a un informador fiable que nos ofrezca de primera mano
una descripción de la situación real del paciente, que en muchos casos puede presentar
una anosognosia (falta de consciencia de enfermedad) que le impida ser consciente desus déficits.
Debemos establecer la forma de comienzo del proceso (aguda, subaguda,
insidiosa), así como su curso (lenta o rápidamente progresivo, fluctuante), lasintomatología cognitiva (alteraciones de la memoria, lenguaje, orientación, praxis),
conductual (ideación delirante, alucinaciones, agresividad, cambios con respecto a su
personalidad previa), alteraciones en el estado del ánimo y del sueño, así como
síntomas somáticos (trastornos de la marcha, crisis, pérdida de peso).
La evaluación de la capacidad funcional es también un aspecto imprescindibleya que forma parte de los criterios diagnósticos (DSM-IV). Las capacidades
funcionales se clasifican a efectos prácticos en básicas, instrumentales y avanzadas.Las primeras son necesarias para el autocuidado (comer, aseo personal, vestirse,
bañarse, movilidad en el domicilio), las actividades instrumentales engloban porejemplo el manejo de aparatos como electrodomésticos, la realización de tareas
domésticas o el control de la medicación; por último, las tareas avanzadas engloban lasactividades sociales, el trabajo, viajes y aficiones. Son estas últimas las primeras en
verse afectadas en un sujeto con demencia, mientras que observamos una limitación
para realizar actividades básicas en fases más evolucionadas.
La evaluación cognitiva es esencial tanto para el diagnóstico como para elseguimiento de un paciente con demencia.
Podemos comenzar la exploración utilizando tests de cribado que empleamoscomo filtro (MMSE, test del Reloj, test MOCA, test Euro). Se trata de instrumentos
que nos permiten discriminar aquellos sujetos que presentan una alta probabilidad de presentar un deterioro cognitivo. Deben ser breves y rápidos, poco influenciables pornivel educativo y edad, sencillos de aplicar y corregir y sobre todo fiables. Hay que
tener en cuenta que los tests de cribado tienen un efecto techo en las primeras fases de
la enfermedad, y un efecto suelo en las últimas, por lo que no deben sustituir nuncaa una exploración neuropsicológica detallada.
En una primera consulta podemos emplear, por ejemplo, el test de alteración
de memoria (T@M) para evaluar memoria episódica además de orientación
temporal, y completarlo con algún tests de memoria visual como la copia y recuerdo
de figuras de CERAD (que también nos permite explorar la praxis constructiva),unas
fluencias tanto fonémica (palabras que empiecen por la letra "p") y semántica
("animales") e imitación de gestos con una y dos manos (praxis ideomotora).
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A continuación es necesario realizar una exploración neurológica detallada
que nos permita descartar la presencia de extrapiramidalismo, mioclonías o reflejos
regresivos, por ejemplo.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV:
Según la DSM-IV podemos diagnosticar a un paciente de demencia siempre
que presente una alteración de memoria y al menos uno de los siguientes dominios:
lenguaje, praxis, gnosias o función ejecutiva. Estos defectos cognitivos han de serlo suficientemente graves como para provocar un deterioro significativo de la actividad
social y laboral y representan un déficit respecto al nivel previo de actividad
(repercusión funcional). Además, esta clínica no debe estar causada por otrotrastorno, como por ejemplo un síndrome confusional, una enfermedad psiquiátrica o
un proceso focal cerebral.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Como parte del proceso diagnóstico de una demencia debemos realizar algunos
estudios complementarios que nos descarten causas potencialmente reversibles o
tratables. Es imprescindible realizar un estudio analítico completo que incluyavitamina B12, ácido fólico (y si es posible en nuestro hospital, también homocisteína)
así como hormonas tiroideas. Además, debemos completar el estudio con una prueba
de neuroimagen (TC craneal o RNM) que nos descarten otros procesos tales comoáreas de isquemia, tumores o hidrocefalia cronica del adulto. Además, la presencia de
determinados patrones de atrofia en las pruebas de neuroimagen permiten estabecer un
mayor grado de certaza diagnóstica en determinados procesos degenerativos, y sonfundamentales para un diagnóstico probable de otros.
AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIAS:
DETERIORO COGNITIVIO LEVE:
Los criterios clásicos que se han venido empleando para el diagnóstico de un paciente con demencia, implican necesariamente una repercusión funcional de los
déficits. Esto implica que, en un importante número de casos, éstos eran
diagnósticados en fases evolucionadas de la enfermedad.
Hoy en día, la tendencia es hacia diagnosticar estos procesos en fases inicales,
con síntomas leves e incluso en fases prodrómicas de la enfermedad. Para ello ha sidofundamental el concepto de deterioro cognitivo leve, que hace referencia a un
trastorno cognitivo de baja intensidad que supondría una situación intermediaentre el envejecimiento normal y la demencia. Se trata por lo tanto de alteraciones en
el rendimiento en test objetivos que evaluan memoria episódica u otros dominios,
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con puntuaciones normales en tests de cribado; en ningún caso estas alteraciones
tienen repercusión en las actividades del individuo. La creación de esta entidad
clínica nos permite identificar sujetos con mayor riesgo que la población general dedesarrollar una demencia en los años siguientes ya que cerca del 50% de estos
individuos desarrollan Enfermedad de Alzheimer a los 3 años de seguimiento
(Mattsson, Zetterberg et al. 2009).
CONCEPTO DE BIOMARCADOR:
El estudio de la aplicabilidad clínica de distintos modelos de biomarcadores,nos permite distinguir en algunos casos la neuropatología subyacente, además de
prececir la progresión en sujetos con deterioro cognitivo leve o incluso en fases
presintomáticas de la enfermedad. El empleo de biomarcadores nos permite además
realizar un diagnóstico más preciso y, por lo tanto, comenzar tratamientosespecíficos en fases más precoces.
Los biomarcadores son características biológicas que se pueden medir deforma objetiva y se pueden evaluar como un indicador de un proceso normal o
patológico o como respuesta a una intervención terapéutica (Biomarkers DefinitionsWorking G. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual
framework. Clin Pharmacol Ther 2001; 69:89-95).
Algunos estudios complementarios que actuan como biomarcadores en los
distintos tipos de procesos neurodegerativos que resultan en un deterioro cognitivo o
una demencia, nos permiten identificar cambios estructurales y funcionalestempranos, así como distintas moléculas implicadas en la enfermedad.
Existen distintas modalidades de biomarcadores, que pueden ser clasificados en
marcadores clínicos, marcadores de imagen estructural, funcional y molecular,
marcadores genéticos y marcadores bioquímicos.
BIOMARCADORES DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:
Marcadores neuropsicológicos: la alteración de la memoria episódica(declarativa, autobiográfica) se ha establecido como el principal marcador clínico de
riesgo para la conversión a Enfermedad de Alzheimer en pacientes con deterioro
cognitivo leve.
Marcadores genéticos: la mayor parte de los casos de Enfermedad deAlzheimer son esporádicos y en menos de un cinco por ciento de los casos podemos
hablar de formas genéticamente determinadas con herencia mendelianaautosómica dominante. Conocemos tres genes implicados: PSEN1 (cromosoma 14),
PSEN2 (cromosoma 1) y APP (cromosoma 21). En familias en las que observemos un patrón de herencia AD y en aquellos casos en los que la enfermedad debute en edades
preseniles, el estudio genético puede sernos de utilidad.
Marcadores de imagen estructural: la presencia de atrofia temporal medialde forma simétrica en imagen de resonancia magnética, permite diferenciar sujetos3
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con Enfermedad de Alzheimer de aq uellos con un envejecimiento normal. Lasensibilidad y especificidad puede alcanzar un 80-85% (Duara R, Loewestein DA,
Potter E, et al. Medial temporal lobe atrophy on MRI scns nd diagnosis of Alzheimer's
disease. Neurology 2008;71:1986-92). Esta atrofia temporal medial puede precedir queindividuos con DCL tienen mayor riesgo de desarrollar Enfermedad de Alzheimer en
los años siguientes. Mediante métodos de medición del grosor cortical en RNM seha observado además en fases iniciales una disminución en el grosor cortical de áreasmediales e inferiores del lóbulo temporal.
Marcadores de imagen funcional: PET-FDG. Nos permite medir el
metabolismo cerebral de glucosa y traduce actividad neuronal. Aquellas zonas conmenor metabolismo en el la imagen del PET serán aquellas áreas cerebrales con mayor
afectación. Es típico encontrarnos áreas de hipometabolismo en pacientes con EA a
nivel temporo-parieto-occipital, generalmente de forma simétrica. Aunque es una
prueba bastante sensible (85-95%), es poco específica, ya que no nos aporta
información sobre la patolgía subyacente.
Marcadores de imagen molecular: PET-PiB. Mediante imagen molecular, y
utilizando ligandos de la proteína amilode (compuesto B de Pittsburgh) podemos
obtener imágenes que pongan de manifiesto la presencia de amiloide cortical en
pacientes con Enfermedad de Alzheimer. La captación estará aumentada a nivel de la
corteza frontal, parietotemporal, cuerpo estriado y precúneo con respecto a los
controles sanos. Una de las principales limitaciones de esta técnica diagnóstica es que
podemos observar depósito cortical de amiloide hasta en un 30% de los ancianossanos.
Por ello, se han establecido unas recomendaciones sobre su uso, tratando de
limitarlo únicamente determinadas situaciones: demencias de inicio presenil,síndromes focales, la presencia de comorbilidad que podría explicar el deterioro
cognitivo (por ejemplo patología psiquiátrica) y procesos rápidamente proresivos(Rik Vandenberghe et al, 2013) así como en el Deterioro Cognitivo Leve.
Marcadores bioquímicos: el LCR es una gran fuente de biomarcadores en procesos degenerativos, por su contacto directo con el SNC. En la enfermedad de
Alzheimer encontramos niveles más bajos de A 1-42 y más elevados de Tau y P-Tau que en sujetos sanos, lo que traduce la fisiopatología de esta enfermedad. La
utilidad clínica de estos marcadores aumenta cuando se evalúan conjuntamente.
Los marcadores del futuro: en la actualidad se están tratando de desarrollar
nuevos marcadores de EA que permitan su diagnóstico de forma específica y precoz.Algunos ejemplos son el PET que emplea trazadores de TAU los disitintos niveles de
algunas moléculas en plasma sanguíneo.
BIOMARCADORES EN OTRAS DEMENCIAS:
DEGENERACIÓN LOBAR FRONTOTEMPORAL (DFT):
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Marcadores genéticos: aproximadamente un tercio de los pacientes con DFT
presentan en su familia un patrón de herencia autosómico dominante; los tres genesque más comúnmente se asocian a formas hereditarias de DFT son la expansión de
hexanucleótidos en C9orf72, las mutaciones en proteína Tau asociada a microtúbulos
(MAPT) y las mutaciones en el gen de la progranulina (GRN).
La imagen estructural es fundamental para el diagnóstico de pacientes con
sospecha clínica de DFT; el patrón de atrofia en la resonancia magnética es
característico y debe ser cuidadoseamente evaluado.
La atrofia afecta preferentemente a áreas frontales mediales, cortezaórbitofrontal e insula anterior en la variante conductual; en la forma APP no fluente
la atrofia suele predominar en la corteza perisilviana y opérculo inferior delhemisferio dominante; en las formas semánticas suele observarse una atrofiaasimétrica de la región temporal anterior.
A diferencia de los casos de Enfermedad de Alzheimer, en la imagen funcional(PET-FDG) observamos un hipometabolismo predominante en regiones anteriores.La imagen molecular con PET-PiB es negativa (no hay depósito de amiloide
cortical).
DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY DIFUSOS (DCLw):
La RNM no es útil a la hora de diferenciar EA de DCLw ya que ésta también
puede presentarse con atrofia en regiones posteriores si bien no tiene por qué ser tanmanifiesta la atrofia de los lóbulos temporales mediales. Puede sernos de utilidad el
empleo del DatSCAN, que mide los transportadores de dopamina a nivel de los
ganglios basales; de forma típica encontraremos una disminución de dichos
transportadores (sensibilidad 80%, especificidad 90%).
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