Dificultades en el diagnósticoDificultades en el diagnóstico de las demencias:de las demencias:

experiencia personal.

Archibaldo Donoso S.Universidad de Chile.

Corporación Alzheimer ChileCorporación Alzheimer Chile.

Veremos:

• El diagnóstico y sus dificultades• Rendimiento de los exámenes• Recomendaciones• Recomendaciones.

Diagnóstico de demencia.

1.Pérdida de 2 o más capacidades: memoria + otro (juicio, lenguaje,etc.).

2 De cuantía suficiente como para2.De cuantía suficiente como para interferir con las actividades habituales.

3 P i t t ( 6 )3.Persistente (> 6 meses).4.De causa orgánica.4.De causa orgánica.

Ventajas del diagnósticoVentajas del diagnóstico precoz.precoz.

• Iniciar tratamiento (fármacos y factores de riesgo).

• Iniciar manejo psicosocial (evitarIniciar manejo psicosocial (evitar errores y conflictos). E it t di i i• Evitar estudios innecesarios.

• Que el paciente participe en la toma deQue el paciente participe en la toma de decisiones? (con DCL>demencia).

Hay pérdida de memoria:Hay pérdida de memoria: pero...pero...

• La causa más frecuente son las lt i i lalteraciones emocionales.

• Debe ser comprobada en forma pobjetiva: aprendizaje verbal, retención de información, etc.

• Debe existir estimación de la memoria previaprevia.

Hay pérdida del lenguaje:Hay pérdida del lenguaje: pero...pero...

• El discurso y el vocabulario, deficientes en las demencias, tienen relación con la educación y la capacidad intelectual y pprevia.

• Es difícil evaluar el lenguaje en una• Es difícil evaluar el lenguaje en una consulta breve.

Hay defectos de capacidadHay defectos de capacidad ejecutiva: pero...ejecutiva: pero...

• Los errores de juicio no son específicos de las demencias, hay personas que nunca adquirieron mucha capacidad q pejecutiva.

• Existen pruebas relativamente• Existen pruebas relativamente específicas: WCST, FAB, TMT, test del hotel, etc.

¿Cuándo sospechar una¿Cuándo sospechar una demencia?demencia?

- Paciente con antecedentes de TEC, AVE u otra lesión cerebral grave.

- Su acompañante refiere pérdida deSu acompañante refiere pérdida de memoria y/o cambios de conducta.Ad lt j b l- Adulto mayor con quejas banales o imprecisas.

Nota: si el paciente se queja de mala memoria, hay que sospechar depresión.

Evaluación neuropsicológicaEvaluación neuropsicológica mínima.mínima.

• Fecha, Presidentes, restas.• Descartar compromiso de conciencia

(anamnesis y examen)(anamnesis y examen).• Descartar CI bajo previo (anamnesis,

lé i )léxico). • ¿Minimental test de Folstein?¿Minimental test de Folstein?

CIERRE LOS OJOSCIERRE LOS OJOS.Nombre: Edad Fecha Ficha

• ORIENTACIÓN/5 ¿Cuál es el año? ¿estación? ¿mes? ¿fecha? ¿día de la

semana?/5 ¿En qué país estamos? ¿región? ¿ciudad? ¿comuna?

¿edificio?¿edificio?• REGISTRO/3 repita estas 3 palabras: avión, mesa y árbol. Después se las

preguntaremos.• ATENCIÓN Y CÁLCULO/5 Al número 7 réstele 7 varias veces (5) Anotar cada respuesta;/5 Al número 7 réstele 7, varias veces (5). Anotar cada respuesta;

un punto por cada correcta.

.• LENGUAJE/2 denominar: lápiz, reloj./2 denominar: lápiz, reloj./1 repetir: En un trigal había 5 perros./3 orden (pasándole papel chico): Tome este papel con la mano

derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre una rodilla. /1 lectura: Cierre los ojos./1 Escriba una frase completa/1 Escriba una frase completa.

• DIBUJO

Defectos del MMT FolsteinDefectos del MMT Folstein.

- No detecta el cambio- Influye escolaridad

N d t t d t i é i- No detecta deterioro no amnésico.

→ Asociar con Pfeffer (o buena anamnesis).

Detectar el cambio:

• CDR (clinical dementia rating).• Pfeffer.• AD8• AD8.

CDR Clinical Dementia Rating.0. .5 dudosa 1 leve 2 moderada 3 severa

Memoria normal olvidos “benignos”

olvidos interfieren

amnesia severa

Amnesia muy severabenignos interfieren

actividadsevera severa

Orientación normal leve fallas en tiempo

Moderada falla temporal

temporal severa, falla

sólo orientación

falla en lugar inhabitual

en lugar autopsíquica

Juicio y bueno dificultad leve en problemas

dificultadesmoderadas

falla severa, incluso en lo

Incapaz de emitir juiciossolución

problemas

en problemassemejanzas. diferencias

moderadas, buen juicio social.

incluso en lo social.

emitir juicios o resolver proble,as.

Asuntos Bien en dificultades incapaz, incapaz incapazAsuntos comunidad

Bien en trabajo, compras, grupos.

dificultades leves.

incapaz, parece N, puede participar.

incapaz incapaz

Hogar y pasatiempo

mantiene intereses y pasatiempo

leve deterioro de actividades.

incapacidadparcial, deja algunos.

tareas e intereses muy simples,

no participa

Cuidado normal normal se descuida requiere dependenciaCuidado personal

normal normal se descuida requiere ayuda

dependencia total, gatismo.

Cuestionario de Pfeffer de actividades f i l ( d t d )funcionales (adaptado).

• Maneja su propio dinero?• Maneja su propio dinero?• Es capaz de comprar su ropa, comestibles?

E d l t t fé• Es capaz de calentar agua para te o café y apagar la cocina?E d id ?• Es capaz de preparar una comida?

• Etc.

Puntaje: 0= normal o podría hacerlo1= con dificultad2= no puede

AD8¿Hay cambios? Si No No sé

Errores de juicio (malas decisiones)

Pérdida de interesesPérdida de intereses

Repite preguntas o comentarios

Le cuesta aprender a usar…

Olvida mes o año

Le cuesta llevar sus finanzasLe cuesta llevar sus finanzas.

Le cuesta recordar compromisos.

Problema persistente de memoria opensamiento.

Errores que he cometido:Errores que he cometido:• Diagnosticar demencia en un paciente con CI bajoDiagnosticar demencia en un paciente con CI bajo. • Diagnosticar EA en persona con depresión u otro

trastorno emocional.trastorno emocional.• Diagnosticar demencia frontotemporal en una

enfermedad afectiva.• Diagnosticar trastorno emocional en demencia

frontotemporal o enfermedad de Alzheimer inicial.• Diagnosticar demencia con evaluación incompleta.• Insistir en la evaluación cuando la familia está

desesperada por un problema puntual.

176 casos de EA posible en 1a176 casos de EA posible en 1a. consulta.

• 72% EA (con o sin seguimiento; 3,4% con EA-Parkinson y 5,7% EA-demencia vascular.

• 4% otras abiotrofias: DFT, astasia-abasia con demencia, afasia progresiva.

• 19 4% enf psiquiátrica: alteración emocional parafrenia19,4% enf. psiquiátrica: alteración emocional, parafrenia, retardo mental, pseudodemencia.

• 4,6% otras etiologías: etilismo + alt. emocional, Binswanger, status epiléptico complejo esclerosis múltiple secuelas destatus epiléptico complejo, esclerosis múltiple, secuelas de encefalitis, encefalitis límbica probable.

• 28% no era EA.

Causas de error en el diagnósticoCausas de error en el diagnóstico

Falsos (-)• Nivel cultural alto.

Falsos (+)• Nivel cultural bajo.

• Medio tolerante, baja demanda

j• Medio exigente, alta

demandademanda.• Medio indiferente.

P t l í i d

demanda.• Mala colaboración.

P t l í i d• Patologías asociadas. • Patologías asociadas.

Rendimiento de exámenesRendimiento de exámenes humorales: satisfactorio.humorales: satisfactorio.

• Hemograma y VHS.• Nitrógeno ureico.• Glicemia• Glicemia.• Perfil lipidico.• Orina.

Rendimiento de exámenes humorales: escaso.

LCR: indicado en jóvenes curso rápido VIH• LCR: indicado en jóvenes, curso rápido, VIH (+).

• Tiroides: indicado en sospecha clínica de hipotiroidismo.

• VDRL: indicado en jóvenes, curso rápido, VIH (+).

• B12: indicado si hay anemia.• Perfil inmunológico: indicado en jóvenes conPerfil inmunológico: indicado en jóvenes con

patología cerebrovascular.

Rendimiento de TAC o RMRendimiento de TAC o RM cerebral.cerebral.

• Detección de tumores, AVE, HSD, hidrocéfalo.

• Utilidad para diagnosticar EA o DFT:Utilidad para diagnosticar EA o DFT: discutible.E ifi id d d RM J b• Especificidad de RM en Jacob Creutzfeldt.

• ¿Indicados en todas las demencias?

Indicaciones absolutas deIndicaciones absolutas de TAC o RM cerebral.TAC o RM cerebral.

• Paciente < 65 años.• Evolución subaguda.• Signos focales o atípicos• Signos focales o atípicos.• Sospecha de HT intracraneana.• Antecedentes de TEC reciente, cáncer,

tratamiento anticoagulantetratamiento anticoagulante. • Sospecha de Jakob Creutzfeldt (RM).

Utilidad de SPECT o PETUtilidad de SPECT o PET scan.scan.

• Investigación.• Enfermedad de Alzheimer atípica?• Demencia frontotemporal?• Demencia frontotemporal?• Efecto placebo.

¿Qué hacer en atención primaria?

D t t l d i ( i• Detectar la demencia (anamnesis >MMT).

• Derivar: edad <65, curso < 1 año, signos focales o atípicos sospecha designos focales o atípicos, sospecha de HT IC, desajuste conductual.N d i 0 2• No derivar: >70 años, curso >2 años, sin signos focales, conservación de g“fachada social”.

El diagnóstico de demenciaEl diagnóstico de demencia requiere:requiere:

• Sospecharla.• Detectar el cambio (anamnesis).Detectar el cambio (anamnesis).• Confirmar con instrumento

neuropsicológico (sencillo o extenso)neuropsicológico (sencillo o extenso).• Diagnosticar a la familia.g• Derivar cuando sea necesario.

FINFINArchibaldo Donoso SArchibaldo Donoso S.