LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI

Supervisor

dr. Kartijo, Sp.KJ

disusun oleh:

Moch Ridwan Nur Hakim

10310242

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

TAHUN 2015

A. Identitas pasien

Nama : Tn.R

No. CM : 15296829

Jenis Kelamin : Laki laki

Umur : 32 thn

Status Martial : belum menikah

Pendidikan Terakhir : S1

Agama : Kristen

Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : Rp.1.000.000 ; Penanggung : -

Alamat : Perum BKR blok E no 5. Tasikmalaya

Tanggal Periksa : 10 Agustus 2015

Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

No. kontak (Pasien / Keluarga) : 081321859648

Penanggung : Kakak Kandung os

Pengantar / Pengasuh : Kakak kandung os

B. ANAMNESA

Keluhan Utama

OS sering merasa curiga

Riwayat penyakit sekarang

Autoanamesa :

Keluhan muncul sejak tahun 2007, OS mengatakan bahwa sering curiga terhadap

orang orang disekitarnya ,OS juga merasa seperti selalu di omongin bila sedang berada

disuatu tempat,OS juga suka mendengar adanya bisikan bisikan,OS sering berpikiran

negative dan merasa dikucilkan dan merasa selalu disalahkan di dalam keluarga.

Alloanamnesa :

Menurut keluarga OS ,OS sering marah marah ketika berada dirumah ,dan selalu

berpikiran negative terhadap anggota keluarga yang lain .keluarga bercerita bahwa OS

menderita seperti ini semenjak ditinggal oleh kekasihnya.

Riwayat penyakit dahulu:

OS belum pernah mengalami gejala seperti sekarang dan tidak ada riwayat penyakit

dahulu

Riwayat keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti OS

Riwayat Hidup pasien

a. Masa Prenatal

Tidak ada kelainan daam kandungan. Persalinan normal

b. Masa Bayi

Tidak ada kelainan. Pada saat bayi pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan

usianya.

c. Masa Kanak-kanak

Tidak ada kelainan.

d. Masa Pubertas

OS adalah anak pandai di sekolahnya , OS juga orang yang ramah dan pendiam, selau

bersikap baik terhadap guru dan teman-temannya

e. Masa Dewasa

OS sering main keluar rumah, dan pergi bersama teman-temannya ,namun semenjak OS

ditinggal oleh kekasihnya,OS merasa seperti teringat ingat terus dengan kekasihnya.

f. Riwayat perkawinan

OS belum menikah.

g. Riwayat Pelanggaran hukum

OS tidak pernah melakukan pelanggaran hukum

h. Riwayat penggunaan zat psikotropika

OS tidak pernah menggunakan zat psikotropika

Genogram

OS anak 3 dari 4 bersaudara, 2 kakak laki –laki , dan 1 adik perempuan,

IbuAyah

OS

C. Status Fisik

1. Keadaan umum : tidak tampak sakit

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Vital Sign : Tensi = 120/90 mmHg

Nadi = 80x/menit

RR = 20x/menit

Suhu = 36,5ºC

4. Kepala : Bentuk : Normocephali

Rambut : Lurus,

Mata : Sclera ikhterik (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-), Pupil isokor

(-/-)

Telinga : nyeri tekan auricular (-/-); Massa : (-/-)

Hidung : septum deviasi (-)

Mulut dan tenggorokan : pembesaran tonsil (T1/T1); letak uvula:

medial

Leher : JVP : tidak meningkat

Tiroid : tidak membesar

KGB : Tidak teraba pembesaran

5. Thorax

a. Thorax Anterior : Inspeksi : bentuk dan gerak simetris; Massa : (-);

retraksi intercostals : (-/-)

Palpasi : massa : (-); ICS tidak melebar; vocal

fremitus simetris

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : vesicular breathing sound (+/+); ronki (-/-)

b. Jantung : Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus codis tidak teraba

Perkusi : batas kanan linea sternalis dex

Batas kiri ICS 4 linea midclavicula sin

Auskultasi : Bunyi jantung murni regular; Gallop : (-)

c. Abdomen : Inspeksi : rata; tidak tampak massa atau pembesaran

Auskultasi : BU (+)

Palpasi : Nyeri tekan (-), defanse muscular (-);

Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpaniseluruh lapang perut

d. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

e. Ekstermitas : Edema : (-/-); CRT: < 2 detik

6. Status Neurologi : Reflek fisiologis : tidak dilakukan pemeriksaan

Reflek patologis : tidak dilakukan pemeriksaan

D. Pemeriksaan Psikiatri khusus

A. Gambaran Umum

1. Roman Muka : kemarahan

2. Kontak/rapport : (+/+)

B. Gangguan kognitif

1. Gangguan persepsi

- Ilusi : (-)

- Halusinasi : (+) auditori

2. Gangguan perhatian

- Distractibility : (-)

- Hipovigility : (-)

- Hipervigility : (-)

3. Gangguan ingatan

a. Amnesia : - dini : (-)

- Lanjut : (-)

- Retregrade : (-)

- Anterograde : (-)

b. Paraamnesia : - de javu : (-)

- Jamais vu : (-)

- Konvabulasi : (-)

4. Gangguan kesadaran

Tidak ada gangguan (kesadaran dalam compos mentis)

5. Gangguan orientasi

a. Waktu : (-)

b. Tempat : (-)

c. Suasana : (-)

d. Personal : (-)

6. Gangguan pikiran

a. Bentuk : Autistik

b. Jalan : koheren dan logis

c. Isi : waham (+)

C. Gangguan konasi : (-)

D. Gangguan emosi : labil

E. Penilaian

1. Norma sosial : baik

2. Waham : (+)Waham Curiga

3. Insight of illness : buruk

4. Emosi : labil

5. Tingkah laku dan berbicara : baik

6. Decorum : -

Sopan santun = Baik

Kerapihan = Baik

Kebersihan = Baik

Cara berpakian = baik

E. Usulan pemeriksaan

- Darah Rutin (HB, Trombosit, Hitung Leukosit)

- Faal hati (SGOT & SGPT)

- Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)

- EKG

F. Psikodinamika

OS merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara dan memiliki 2 orang kakak dan 1 adik.

Saat kecil OS terlihat seperti anak kecil yang lainnya bermain bersama teman temannya dan ,

Pada masa sekolah, OS termasuk siswa yang rajin, OS tidak pernah memiliki masalah dengan

teman teman ataupun pelajarannya disekolah.

Beranjak dewasa OS memiliki kekasih,namun setelah sekian lama OS ditingalkan

oleh kekasih ,sejak saat itu os sering merasakan bisikan bisikan bahwa orang orang

disekitarnya sering membicarakan os ,dan os merasa dikucilkan ,os pun sering emosi dan

marah marah .

Oleh karena itu salah satu keluarga OS khawatir tentang keadaannya, makanya OS

dibawa ke poli psikiatri oleh keluarganya. OS baru pertama kali datang ke poli Psikiatri.

G. Diagnosa Multiaksial

AKSIS 1 : F.20.0. Skizofrenia tipe paranoid

DD : F.22.8.Keadaan paranoid involusional

F.22.0.Paranoia

AKSIS 2 : F.60.0. Gangguan kepribadian paranoid

AKSIS 3 : Tidak ada (none)

AKSIS 4 : Tidak ada(none)

AKSIS 5 : GAF Scale 60 – 51 (Gejala Sedang“Moderate” Disabilitas Sedang)

Rencana terapi

- Farmakoterapi :

o R/ clozapine 100mg 2x1/2

- Konseling :

o Individual

Memberikan kesempatan pada OS untuk menceritakan semua masalah yang

mengganjal dipikiran OS, kemudian mencoba memberikan solusi yang

terbaik untuk OS

o Keluarga

Memberikan pengarahan dan penjelasan pada keluarga OS mengenai

gangguan yang dialami OS sehingga keluarga dapat mendukung ke arah

kesembuhan.

Menyarankan kepada keluarga OS untuk berpartisipasi dalam pengobatan,

yaitu dengan membawa OS control secara teratur dan mengingatkan OS

untuk minum obat secara teratur.

H. Konsultasi

Tidak diusulkan konsultasi ke dokter spesialis lain

I. Prognosa

Que Ad Vitam : Dubia Ad bonam

Que Ad Fungtionam : Dubia Ad bonam

Que Ad Sanationam : Dubia Ad bonam