CASE REPORT SESSION
CASE REPORTGANGGUAN DEPRESI BERULANG EPISODE KINI SEDANG, DENGAN
GEJALA SOMATIKOleh :Hanif Fakhruddin
Pendamping:Dr. Cahyaningsih Fitri Rokhmani, Sp.KJ
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBAGIAN ILMU KESEHATAN
JIWARUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG2014
1IDENTITASNama: Ny. YMUmur : 62 tahunJenis Kelamin:
PerempuanPendidikan: Diploma II (D2)Pekerjaan: Pensiunan PNSAgama:
IslamSuku/Bangsa: JawaAlamat: Pramuka, Bandar LampungStatus
perkawinan: MenikahNomor CM: 02-44-86Tanggal Pemeriksaan: 12 Juni
2014 pukul 11.40 WIB2ANAMNESISPasien datang dengan keluhan mudah
murung, malas dalam melakukan aktivitas dan sulit tidur.RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh cemas,
gelisah dan dan merasa benci terhadap seseorang. Hal tersebut
selalu muncul jika pasien memikirkan tentang ibu kandungnya. Pasien
selalu merasa benci ketika memikirkan ibunya. Di sisi lain, pasien
juga merasa bersalah tidak dapat mengurusi ibunya. Sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien bertempat tinggal di rumah
pasien. Keadaan tersebut membuat pasien semakin gelisah, cemas dan
merasa bersalah. 4Perasaan tersebut dipendam sendiri oleh pasien,
membuat keadaan menjadi semakin berat. Sejak 2 minggu terakhir,
keluhan semakin berat, keluhan disertai sulit tidur, mudah murang
sendiri bahkan sampai menangis. Pasien juga menjadi sulit
berkonsentrasi, malas dalam melakukan aktivitas dan mudah lelah.
Pasien juga semenjak terjadi keadaan seperti ini sering merasakan
nyeri di daerah ulu hati, mul dan sakit kepala. Sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat ke dokter spesialis
penyakit dalam, dan diberikan obat tablet, ranitidin, antasida,
amoxicilin dan aprazolam.5RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPada tahun 1979
pasien juga pernah merasakan depresi, mudah sedih, tiba tiba
menangis sendiri. Pasien juga merasakan sulit tidur, malas
melakukan aktivitas dan merasa hidupnya tidak berguna lagi. Sejak 2
tahun terakhir, pasien juga sering mudah murung, sedih, gelisah dan
sulit tidur. Keadaan tersebut muncul secara tiba tiba dan reda bila
pasien tidak fokus memikirkannya atau saat banyak kegiatan.
6Autoanamnesis
Pasien merasa gagal dalam mendidik anaknya, merasa bersalah,
sulit berkonsentrasi dan melakukan aktivitas sehari-hari, mudah
lelah, mual, serta perut kembung. 7Pasien menyangkal melihat
sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain, mendengar suara
bisikan dari orang-orang tertentu, mencium bau-bauan yang aneh,
maupun perasaan ada orang yang tidak senang dengan dirinya. Pasien
belum pernah berobat ke poliklinik kesehatan jiwa sebelumnya.
8RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluhan ini baru dirasakan pertama kali oleh pasien. Perasaan
sangat gembira, bersemangat, energi yang berlebih sehingga
melakukan aktivitas lebih dari biasanya, dan berkurangnya kebutuhan
tidur tidak pernah dirasakan oleh pasien. Riwayat sakit lambung
diakui pasien. Riwayat trauma kepala, demam, maupun kejang
disangkal oleh pasien.
9 RIWAYAT GANGGUAN MEDIS- Tidak adaRIWAYAT PENGGUNAAN ZAT
PSIKOAKTIF / ALKOHOL- Tidak ada10Riwayat Pramorbid11Riwayat
keluarga
- Pasien anak pertama. Ibu pasien menikah 3 kali. Pasien menikah
dengan yang mempunyai watak keras kepala dan cuek terhadap
permasalahan pasien. - Pasien dikarunia 2 anak
Deskripsi umumPenampilan: Seorang perempuan penampilan
terawat,kulit sawo matang, kuku pendek dan cukup bersih. Tampak
murung disertai sering menundukan kepala. Tingkah laku : Tangan
kanan memegang tissue, sesekali mengelapkan tissue pada wajah untuk
menghilangkan air mata. Padangan ke depan, kadang gerakan mata
lebih cenderung ke bawah.Sikap: Cukup kooperatif, penuh perhatian,
terbuka dan terkesan jujur dalam menjawab pertanyaan pemeriksa
STATUS MENTAL132. Mood dan afekMood: depresif, sedihAfek:
depresifKesesuaian: sesuaiEmpati: bisa dirasakan
3. PembicaraanMenjawab spontan, artikulasi jelas, kecepatan
kurang, tertekan, kuantitas cukup, volume menurun, kualitas
kadang-kadang berlebih.4. Gangguan Perseptual : tidak ditemukan5.
PikiranProses/bentuk pikiran: logis, realistis.Isi pikiran: ide
bersalah146. Sensorium dan kognisiKesadaran: compos
mentisOrientasitempat: tidak adaorang: tidak adawaktu: tidak
ada
Daya ingatsegera: baikjangka pendek: baikjangka menengah:
baikjangka panjang: baik
Konsentrasi: cukup baikPikiran abstrak: cukup baikSumber
informasi dan intelegensia: cukup baik7. Kontrol impuls: cukup
baik8. Pertimbangan dan tilikan: derajat 59. Kejujuran: kesan
jujur15STATUS FISIK Keadaan umum: BaikKesadaran: Compos
mentisTekanan darah: 130/80 mmHgNadi: 79 x/menitSuhu: 36,4
CPernapasan: 20 x/menitSistem Respiratorik: dalam batas
normalSistem Kardiovaskuler: dalam batas normalSistem
Gastrointestinal: nyeri tekan epigastriumSistem Urogenital: dalam
batas normalKelainan Khusus: tidak adaPemeriksaan neurologi: dalam
batas normal16PEMERIKSAAN LABORATORIUMHb: 13,5 gr/dlHt:
40%Eritrosit: 4,5 juta /mm3Leukosit: 6.500 /mm3Trombosit: 254.000 /
mm3Diff count: 0/0/057/18/25SGOT: 10 U/lSGPT: 37 U/lIKHTISAR
PENEMUAN BERMAKNAPasien Nn. YM, 62 tahun, berpenampilan sesuai
dengan usianya, cara berpakaian rapi dan perawatan diri baik.
Datang ke RS Jiwa dengan Pasien datang dengan keluhan mudah murung,
malas dalam melakukan aktivitas dan sulit tidur.
Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluh cemas, gelisah dan dan
merasa benci terhadap ibu kandungnya. Di sisi lain, pasien juga
merasa bersalah tidak dapat mengurusi ibunya. Sejak 1 bulan SMRS,
ibu pasien bertempat tinggal di rumah pasien. Keadaan tersebut
membuat pasien semakin gelisah, cemas dan merasa bersalah. Perasaan
tersebut dipendam sendiri oleh pasien, membuat keadaan menjadi
semakin berat. 18Sejak 2 minggu terakhir, keluhan semakin berat,
keluhan disertai sulit tidur, mudah murung sendiri bahkan sampai
menangis, sulit berkonsentrasi, malas dalam melakukan aktivitas,
mudah lelah, nyeri di daerah ulu hati, mual dan sakit kepala.
Pernah depresi tahun 1979 dan 2 tahun sebelum masuk rumah sakit.
Status mental didapatkan: penampilan rapi, perawakan tubuh kurus,
tampak murung disertai sering menundukan kepala. Tingkah laku dan
aktivitas psikomotor tangan kanan memegang tissue, sesekali
mengelapkan tissue pada wajah untuk menghilangkan air mata.
Padangan ke depan, kadang gerakan mata lebih cenderung ke bawah.
sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif, penuh perhatian, terbuka
dan terksesan jujur dalam menjawab pertanyaan pemeriksa19Mood
depresif dan sedih, afek depresif, kesesuaian afek sesuai, empati
dapat dirasakan. Pembicaraan menjawab spontan, artikulasi jelas,
kecepatan kurang, tertekan, kuantitas cukup, volume menurun,
kualitas kadang-kadang berlebih Pikiran dalam bentuk proses/bentuk
pikiran logis, realistis. isi pikiran ide bersalah. Pertimbangan
dan tilikan derajat 5, kejujuran memberikan kesan jujur.20DIAGNOSIS
MULTIAKSIALAksis ISindroma Klinik: F33.11 Gangguan depresi
berulang, episode kini sedang dengan gelaja somatikDiagnosa
banding: F33.2 Gangguan depresi berulang, episode kini berat tanpa
gelaja psikotikAksis II: Aksis III: Sindroma dispepsiaAksis IV:
Stresor dalam keluarga (ibunya)Aksis VGAF Current 60 51 GAF HLPY 80
7121
PENATALAKSANAAN
PSIKOEDUKASITerhadap pasienMemberikan informasi dan edukasi pada
pasien mengenai penyakitnya sehingga pasien dapat mengenali
keadaannya.Manajemen stres.Mencari tempat curhat untuk mengeluarkan
masalah yang ada di pikiran .Refreshing / menekuni hobi.Berpikir
positif.Relaksasi.Ibadah.22PSIKOFARMAKAAmitriptilin 1 x 25 mg
(malam)Clobazam 2 x 5 mgranitidin tab 150 mg 2 x 1 (sebelum
makan)
PROGNOSIS
Faktor yang memberatkanAdanya ibu kandung pasien yang tinggal
serumahBerkurangnya aktivitas pasien setelah pensiunFaktor yang
meringankanRasa perhatian suami terhadap masalah yang dihadapi
pasien.Perlunya ada tempat curahan hati atas masalah yang diderita
pasien.Proses pemaafan.Tidak ada gejala psikotik bermakna.Minum
obat dan kontrol yang rutinQuo ad vitam: Ad bonam.Quo ad
functionam: Dubia ad bonam.
24PEMBAHASAN25Penegakan DiagnosisKriteria Diagnostik Gangguan
Depresif Berulang, Episode kini Sedang Dengan Gejala Somatik (PPDGJ
III): (Diagnosis Aksial I)Pada pasien ini terdapat ketiga gejala
utama. Terdapat 3 gejala lainnya, yaitu konsentrasi dan perhatian
berkurang, tidur tenggangu, dan nafsu makan berkurang. Lama satu
episode pasien ini sudang 1 bulan. Pasien juga merasakan kesulitan
nyata dalam meneruskan pekerjaan dan urusan rumah tangga serta
kegiatan sosial. Pasien pernah mengalami gangguan depresi 1 tahun
yanag lalu dan sembuh sempurna. Pasien tidak ada riwayat manik
dalam fase tersebut. Gejala somatik jelas terlihat pada pasien
ini.
26Diagnosis Aksis IIDari hasil autoanamnesa, belum ditemukan
adanya gangguan kepribadian.
Diagnosis Aksis IIIAkibat gangguan HPA Aksis Somatik Sindroma
dispepsia
Diagnosa Aksis IVStresor ibu. Perasaan benci terhadap ibu dan
rasa bersalah.
27Diagnosa aksis V
Skala GAF Current pasien ini 60 51. Interpretasinya adalah
pasien merasakan gejala yang sedang, dan disabilitas sedang.
GAF HLPY 80 71, bawasanya pasien merasakan gejala sementara dan
dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan.
28PENATALAKSANAANa. Psikoterapi Terapi yang digunakan untuk
menghilangkan keluhan-keluhan dan mencegah kambuhnya gangguan
psikologik atau pola perilaku maladaptif. terapi ini dilakukan
dengan jalan pembentukan hubungan profesional antara terapis dengan
pasien.
29TERAPI KOGNITIF (TK) Ada dugaan bahwa pasien depresi adalah
orang yang "belajar menjadi tak berdaya". Depresi diterapi dengan
memberikan pasien latihan keterampilan dan memberikan
pengalaman-pengalaman tentang kesuksesan. Pada pasien ini, terapi
bertujuan untuk menghilangkan simptom depresi melalui usaha yang
sistematis yaitu mengubah cara pikir maladaptif dan otomatik.
Dilakukan juga penerapan relaksasi yang bertujuan untuk memasukkan
suatu rasa pengendalian pada pasien tentang tingkat kecemasan dan
relaksasinya.
30TERAPI PERILAKU Intervensi perilaku pasien yang menarik diri
dari lingkungan sosial dan anhedonia.Tujuannya: aktivitas pasien
dan menyertakan pasien dalam tugas-tugas yang dapat meningkatkan
perasaan yang menyenangkan. Latihan pernafasan melatih pasien
mengendalikan dorongannya untuk melakukan hiperventilasi. Setelah
latihan tersebut, pasien dapat menggunakan teknik untuk membantu
mengendalikan hiperventilasi selama kecemasan
tersebut.31PSIKOTERAPI SUPORTIF Psikoterapi ini bertujuan
memberikan kehangatan, empati, pengertian, dan optimisme serta
membantu pasien untuk mengidentifikasi dan mengekspresikan
emosinyaMengidentifikasi faktor-faktor presipitasi dan membantu
mengoreksi serta membantu memecahkan problem eksternal (misalnya
masalah pekerjaan dan rumah tangga).
32Pada pasien ini, dorongan semangat dan empati dapat diberikan
dari psikiatrik dan keluarga. Psikoterapi ini memungkinkan karena
pasien mempunyai keluarga yang dekat seperti ibu dan suaminya yang
dapat memberikan kehangatan secara emosional terhadap pasien
sehingga sangat membantu dan bermanfaat dalam mengurangi gejala
depresi pasien.
33Penggunaan Obat Mood StabilizerGolongan trisiklik, seperti :
amitryptylin, imipramine, clomipramine dan opipramol.Golongan
tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan
amoxapine.Golongan MAOI-Reversibel (RIMA, Reversibel Inhibitor of
Mono Amine Oxsidase-A), seperti : moclobemide. Golongan atipikal,
seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine. Golongan SSRI
(Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor), seperti : sertraline,
paroxetine, fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.34DAFTAR
PUSTAKAKaplan H.I, Sadok B.J. Sinopsis Psikiatri, Edisi ketujuh,
Jilid I, Binarupa Aksara, Jakarta, 1997 : 777-832 Kaplan H.I, Sadok
B.J. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat, Cetakan I, Widya Medika,
Jakarta, 1998 : 227-229 Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan
Jiwa (PPDGJ III), Direktorat Kesehatan Jiwa Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, 1993. Maslim R, Buku Saku Diagnosis Gangguan
Jiwa, Rujukan Ringkasan dari PPGDJ-III dan DSM V, Jakarta, 2013 :
65 Kaplan H.I, Sadok B.J. Comprensive Textbook Of Psychiatry,
William & Wilkins. 5th Edition, USA, 1998 : 1285 35TERIMA
KASIHATAS PERHATIANNYA
