BAGIAN PSIKIATRI REFERATFAKULTAS KEDOKTERAN MAC 2015

UNIVERSITAS HASANUDDIN

JUDUL REFERAT : GANGGUAN PANIK

DISUSUN OLEH:Miqdad Bin Mohd SuberiC111 11 826

PEMBIMBING:dr.Willy

SUPERVISOR:dr. Andi Suheyra Syauki,M.kes, sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2015HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Latifah Husna Binti Zulkafli

NIM : C 111 11 871

Judul Referat : Pedoman Pemberian Obat Anti Insomnia

Telah menyelesaikan tugas referat dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Maret 2015

Mengetahui Supervisor (DR.dr.H.M.Faisal Idrus, SpKJ(K))Pembimbing (dr.Hilmi Umasangadji)

DAFTAR ISI

Halaman Judul1Lembar Pengesahan 2Daftar Isi 3Bab I. Pendahuluan4 Bab II. Pembahasan A. Definisi Anti insomnia6 B. Penggolongan Obat Anti insomnia6 C. Cara Kerja Obat7D. Indikasi Penggunaan8E. Kontraindikasi9F. Efek Samping 9G. Pemilihan Pemberian Obat10H. Cara Pemberian Obat12Bab III. Kesimpulan13 Lapsus14Daftar Pustaka31Lampiran Referensi32

BAB IPENDAHULUAN

Menurut DSM-IV, insomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur atau tidur non-restoratif yang berlangsung setidaknya satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau gangguan dalam fungsi individu (1,2) The International Classification of Diseases mendefinisikan insomnia sebagai kesulitan memulai atau mempertahankan tidur yang terjadi minimal 3 malam/minggu selama minimal satu bulan. Menurut The International Classification of Sleep Disorders, insomnia adalah kesulitan tidur yang terjadi hampir setiap malam, disertai rasa tidak nyaman setelah episode tidur tersebut. Jadi, insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan berulang untuk tidur atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk melakukannya (1) Insomnia bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala yang memiliki berbagai penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik dan pemakaian obat-obatan (1) Insomnia dapat mempengaruhi tidak hanya tingkat energi dan suasana hati tetapi juga kesehatan, kinerja dan kualitas hidup. Jenis insomnia ada tiga macam yaitu : insomnia inisial atau tidak dapat memulai tidur , insomnia intermitten atau tidak bisa mempertahankan tidur atau sering terjaga dan insomnia terminal atau bangun secara dini dan tidak dapat tidur kembali (Potter , 2005) . Banyak sumber juga mengatakan adanya gangguan di siang hari yang terkait seperti kelelahan , cepat marah, penurunan memori dan konsentrasi lesu yang mengganggu banyak aspek fungsi di siang hari. Insomnia lebih sering menyerang perempuan daripada laki laki serta sering terjadi pada usia lanjut. Insomnia bisa diklasifikasikan kepada primer , yaitu insomnia yang terjadi tanpa disertai penyakit lain , dan juga sekunder, dimana insomnia tipe ini terjadi disebabkan oleh penyakit lain , masalah psikis , lingkungan , perilaku , atau efek samping dari obat obatan (3) Insomnia juga bisa diklasifikasikan sebagai insomnia akut (kurang dari 1 bulan) ataupin kronis , yaitu 1-6 bulan. Insomnia lebih tepat disebut sebagai suatu gejala , dan merupakan suatu diagnosis . Walaupun begitu, tidak ada standar baku yang digunakan untuk menegakkan diagnosis insomnia (3) Terdapat tiga kriteria yang terpisah yang sering digunakan untuk menegakkan insomnia yaitu : The Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders ( DSM ) ; The International Classification of Sleep Disorders ; and The ICD 10 Classification of Mental and Behavioural Disorder. (1,2,3)Menangani insomnia, pendekatan secara farmakologi ataupun non- farmakologi bisa diterapkan tergantung dari berat ringan insomnia mempengaruhi kualitas hidup penderita. Penanganan dengan medikamentosa harus mempertimbangkan efektifitas dan juga efek samping yang terlibat , tetapi pendekatan secara non- farmakologi bisa sangat membantu tanpa menimbulkan efek samping dan mempunyai efektifitas yang sama maupun lebih. (2,3)

BAB IIA) DEFINISI ANTI INSOMNIAAnti insomnia adalah kelompok obat obatan yang juga dikenali sebagai hypnotics, somnifacient, atau hipnotika. Obat acuannya adalah phenobarbital. Indikasi penggunaanya adalah untuk mengubati Sindrom Insomnia. Secara umum ada dua penggolongan obat anti insomnia yaitu 1) Benzodiazepine dan 2) Non benzodiazepine . (4)B) PENGGOLONGAN (1,2,3,4,5)Berdasarkan Handbook of Psychiatric Drugs 2005 Edition terdapat dua penggolongan anti insomnia : (5)I ) Benzodiazepine : Nitrazepam, Triazolam, EstazolamII) Non Benzodiazepine : Chloral hydrate , PhenobarbitalNoNama GenerikNama DagangSediaanDosis Anjuran

1NitrazepamMAGADON(Roche)DUMOLID(Alpharma)Tab. 5 mg

Tab. 5 mgDewasa 2 tab

Lansia 1 tab

2TriazolamHALCION(Up john)Tab. 0,125 mg

Tab. 0,250 mgDewasa 2 tabLansia 1 tabDewasa 1 tabLansia tab

3EstazolamESILGAN(Takeda)Tab. 1 mgTab. 2 mg1-2 mg/malam

4Chloral hydrateCHLORALHYDRAT 500 (Darya Varia)Soft cap 500 mg1-2 cap 15-30 sebelum tidur

C) CARA KERJA (6)Benzodiazepine Farmakodinamik : Benzodiazepin bekerja pada reseptor GABA. Terdapat dua jenis reseptor GABA, yaitu GABAA dan GABAB. Reseptor GABAA (reseptor kanal ion klorida kompleks) terdiri atas lima subunit yaitu 1, 2, 1, 2 dan 2. Benzodiazepin berikatan langsung pada sisi spesifik subunit 2 sehingga pengikatan ini menyebabkan pembukaan kanal klorida, memungkinkan masuknya ion klorida ke dalam sel menyebabkan peningkatan potensial elektrik sepanjang membran sel dan menyebabkan sel sukar tereksitasi.Efek yg ditimbulkan benzodiazepin merupakan hasil kerja golongan ini pada SSP dengan efek utama: sedasi, hipnosis, pengurangan terhadap rangsangan emosi/ansietas, relaksasi otot dan antikonvulsan. Sedangkan efek perifernya: vasodilatasi koroner (pada pemberian IV) dan blokade neuromuskular (pada pemberian dosis tinggi). Farmakokinetik : Absorpsi: Benzodiazepin diabsorpsi secara sempurna kecuali klorazepat (klorazepat baru diabsorpsi sempurna setelah didekarboksilasi dalam cairan lambung menjadi N-desmetil diazepam (nordazepam).Distribusi: Benzodiazepin dan metabolitnya terikat pada protein plasma (albumin) dengan kekuatan berkisar dari 70% (alprazolam) hingga 99% (diazepam) bergantung dengan sifat lipofiliknya. Kadar pada CSF sama dengan kadar obat bebas dalam plasma. Vd (volume of distribution) benzodiazepin besar. Pada pemberian IV atau per oral, ambilan benzodiazepin ke otak dan organ dengan perfusi tinggi lainnya sangat cepat dibandingkan pada organ dengan perfusi rendah (seperti otot dan lemak). Benzodiazepin dapat melewati sawar uri dan disekresi ke dalam ASI.Metabolisme : benzodiazepin di hati melalui kelompok enzim CYP3A4 dan CYP2C19. Yang menghambat CYP3A4 a.l. eritromisin, klaritromisin, ritonavir, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon dan sari buah grapefruit. Benzodiazepin tertentu seperti oksazepam langsung dikonjugasi tanpa dimetabolisme sitokrom P. Secara garis besar, metabolisme benzodiazepin terbagi dalam tiga tahap: desalkilasi, hidroksilasi, dan konjugasi. Metabolisme di hati menghasilkan metabolit aktif yang memiliki waktu paruh lebih panjang dibanding parent drug. Misalnya diazepam (waktu paruh 20-80 jam) setelah dimetabolisme menjadi N-desmetil dengan waktu paruh eliminasi 200 jam.Eksresi: Ekskresi metabolit benzodiazepin bersifat larut air melalui ginjal.Non benzodiazepine Obat anti-insomnia bekerja pada reseptor BZ1 di susunan saraf pusat yang berperan dalam memperantara proses tidur.D) INDIKASI PENGGUNAAN (1,3)Digunakan secara klinis untuk dalam jangka pendek meringankan kecemasan dan insomnia yang parah, efek sedatif pra-operasi, status epileptik, dan ketagihan alkohol akut.Gejala sasaran (target syndrome) : Sindrom Insomnia Membutuhkan waktu yang lebih dari jam untuk tertidur (trouble in falling asleep) atau tidur kembali setelah terbangun (sleep continuity interuption) sehingga siklus tidur tidak utuh dan menimbulkan keluhan gangguan kesehatan. Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari hari, bermanifestasi dalam gejala : penurunan kemampuan bekerja , hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin. Sindrom Insomnia dapat dibagi dalam 3 tipe : (3) Transient Insomnia : hanya berlangsung 2-3 hari Short term insomnia : berlangsung sampai dengan 3 minggu Long term insomnia : berlangsung dalam periode waktu yang lebih lama dan biasanya disebabkan oleh kondisi medik atau psikiatrik tertentu.E) KONTRAINDIKASI (2,6)Benzodiazepines tidak boleh diberikan pada pasien bronko-pulmoner, juga harus hati hati pada penderita yang masalah respirasi kronis seperti penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) dan obat ini mempunyai efek aditif atau sinergistik dengan agen depresan sentral lainnya seperti alkohol, barbiturates, dan antihistamin. Benzodiazepine dan non- benzodiazepine juga berkontraindikasi pada wanita hamil dan menyusui, gagal jantung, penyakit pernapasan akut, dan sleep apnoe syndrome.F) EFEK SAMPING (6,7)Efek samping dari penggunaan benzodiazepine dan non benzodiazepine adalah lebih kurang sama, yang paling sering adalah merasa pusing , hipotensi , dan juga distress respirasi. Mengantuk, ataxia, dan penurunan performa psikomotorik; oleh karenanya, ketika mengkonsumsi obat ini sebaiknya tidak menyetir kendaraan atau menjalankan peralatan mesin.Ketergantungan mulai terlihat setelah 4-6 pekan, dan bersifat fisik dan psikologis. Sindrom ketagihan (pada 30% dari pasien) meliputi kecemasan dan insomnia yang berulang, badan gemetar, dan kram otot. Juga bisa menimbulkan supresi SSP pada saat tidur, yang akan mengakibatkan rebound phenomen. G) PEMILIHAN PEMBERIAN OBAT (1,3)Pemilihan Obat:Ditinjau dari sifat gangguan tidur, dikenal dengan : Initial insomnia : Sulit masuk ke dalam proses tidur. Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Sleep Inducing Anti Insomnia , yaitu golongan benzodiazepine ( Short Acting). Misalnya pada gangguan Anxietas. Delayed insomnia : Proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk kembali ke proses tidur selanjutnya. Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Prolong latent phase anti - insomnia , yaitu golongan heterosiklik antidepressan (Trisiklik dan Tetrasiklik). Misalnya pada gangguan depresi. Broken insomnia : siklus proses tidur yang normal tidak utuh dan terpecah pecah menjadi beberapa bagian ( multiple awakening ) . Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Sleep Maintaining Anti insomnia, yaitu golongan phenobarbital atau golongan benzodiazepine (Long Acting) . Misalnya pada gangguan Stress Psikososial.Pengaturan dosis : Pemberian tunggal dosis anjuran 15 30 sebelum pergi tidur. Dosis awal dapat dinaikkan sampai mencapai dosis efektif dan dipertahankan sampai 1- 2 minggu , kemudian secepatnya tapering off ( untuk mencegah timbulnya rebound dan toleransi obat ) Pada usia lanjut , dosis harus lebih kecil dan peningkatan dosis lebih perlahan lahan untuk menghindari oversedation dan intoksikasi.

Lama pemberian : Pemakaian obat anti insomnia sebaiknya sekitar 1-2 minggu sahaja , tidak lebih dari 2 minggu agar risiko ketergantungan kecil. Penggunaan lebih dari 2 minggu dapat menimbulkan perubahan Sleep EEG yang menetap sekitar 6 bulan lamanya. Kesulitan pemberhentian obat seringkali karena Psychological Dependence (habituasi) sebagai akibat rasa nyaman setelah gangguan tidur dapat ditanggulangi.

NoNama GenerikNama DagangSediaanDosis AnjuranCara Pemberian Obat

1NitrazepamMAGADON(Roche)DUMOLID(Alpharma)Tab. 5 mg

Tab. 5 mgDewasa 2 tab

Lansia 1 tabOral

2TriazolamHALCION(Up john)Tab. 0,125 mg

Tab. 0,250 mgDewasa 2 tabLansia 1 tabDewasa 1 tabLansia tabOral

3EstazolamESILGAN(Takeda)Tab. 1 mgTab. 2 mg1-2 mg/malamOral

4Chloral hydrateCHLORALHYDRAT 500 (Darya Varia)Soft cap 500 mg1-2 cap 15-30 sebelum tidurOral

H) CARA PEMBERIAN OBAT

BAB IIIKESIMPULANInsomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur atau tidur non-restoratif yang berlangsung setidaknya satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau gangguan dalam fungsi individu. Menurut The International Classification of Sleep Disorders, insomnia adalah kesulitan tidur yang terjadi hampir setiap malam, disertai rasa tidak nyaman setelah episode tidur tersebut (1,2) Jadi, Insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan berulang untuk tidur atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk melakukannya.Insomnia dapat ditatalaksana dengan cara farmakologi dan non farmakologi, bergantung pada jenis dan penyebab insomnia. Obat-obatan yang biasanya digunakan untuk mengatasi insomnia dapat berupa golongan benzodiazepin (Nitrazepam, Trizolam, dan Estazolam), dan non benzodiazepine (Chloral-hydrate, Phenobarbital). Tatalaksana insomnia secara non farmakologis dapat berupa terapi tingkah laku dan pengaturan gaya hidup dan pengobatan di rumah seperti mengatur jadwal tidur. (3)Ada beberapa komplikasi dari insomnia, diantaranya , efek psikologis dapat berupa gangguan memori, gangguan berkonsentrasi, irritable, kehilangan motivasi, depresi dan sebagainya, efek fisik/somatic berupa kelelahan, nyeri otot, kelebihan berat badan atau kegemukan, daya tahan tubuh yang rendah, meningkatkan resiko dan keparahan penyakit jangka panjang, contohnya tekanan darah yang tinggi, sakit jantung, dan diabetes. (3)

EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F32.3) LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIENNama : Ny. SUmur: 61 TahunAgama: IslamStatus Perkawinan: Sudah menikahPendidikan: S1Pekerjaan: PensiunanAlamat : Jl A. Abdullah Pinrang

RIWAYAT PSIKIATRIDiperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 9 Mac 2015 dari :Nama: Ny. DPekerjaan: WiraswastaPendidikan: SMAAlamat: Jl. A. Abdullah PinrangHubungan dengan pasien: Anak pasien

RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan UtamaGelisah 1. Riwayat Gangguan SekarangPasien mulai gelisah, mengamuk, sejak +/- 2 bulan yang lalu. Pasien kadang bicara sendiri, marah, mengamuk, dan memukul. Pasien juga selalu bermimpi buruk dan melihat apa yang dimimpinya setelah bangun. Pasien juga ada mendengar suara nenek nenek yang menyuruhnya melakukan sesuatu. Pasien pernah dirawat di RSWS Pakis Disember 2014 dan pulang paksa. Sesudah keluar dari RSWS pasien tidak pernah kontrol dan obat yang diberikan dari RSWS tidak habis diminum karena pasien lebih sering mengkomsumsi obat tradisional. Setelah itu pasien dibawa ke Sukabumi untuk berobat alternatif selama +/- 3 minggu tetapi keadaan pasien semakin memburuk dan akhirnya keluarganya memutuskan untuk membawa pasien ke Pakis saat ini. Menurut keluarga, pada tahun 2013 pasien sudah mulai mengalami susah tidur. Sejak pensiun April 2014 pasien mulai gaduh gelisah. Setelah pensiun, pasien sempat pindah pindah dokter internist dan dokter jiwa dengan keluhan susah tidur. Menurut keluarga, pasien seperti tidak menerima keadaannya yang pensiun sebagai seorang kepala sekolah SMP. Dulu pasien adalah orang penting dan cantik. Pasien merasa tidak berarti karena sejak pensiun sudah tidak ada kegiatan dan tidak ada lagi orang yang berkunjung atau datang liat-liat dirinya di rumah. Pasien juga sulit menerima keadaan bahwa wajah dan tubuhnya sudah menua. Pasien kadang marah saat bercermin karena wajahnya tidak secantik dulu dan bentuk tubuhnya sudah melar.

1. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Penyakit DahuluTidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik sebelumnya, seperti infeksi, trauma dan kejang. 1. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifTidak ditemukan adanya alkohol dan penggunaan obat-obatan lainnya. Riwayat merokok tiada.1. Riwayat Gangguan Psikiatri SebelumnyaAda. Pasien pernah dirawat di RSWS Pakis Disember 2014 atas keluhan yang sama dan pulang paksa. Sesudah keluar dari RSWS pasien tidak pernah kontrol dan obat yang diberikan dari RSWS tidak habis diminum karena pasien lebih sering mengkomsumsi obat tradisional. Setelah itu pasien dibawa ke Sukabumi untuk berobat alternatif selama +/- 3 minggu tetapi keadaan pasien semakin memburuk dan akhirnya keluarganya memutuskan untuk membawa pasien ke Pakis saat ini. Menurut keluarga, pada tahun 2013 pasien sudah mulai mengalami susah tidur. Sejak pensiun April 2014 pasien mulai gaduh gelisah. Setelah pensiun, pasien sempat pindah pindah dokter internist dan dokter jiwa dengan keluhan susah tidur.1. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalLahir pada 27 Maret 1954, lahir di rumah dibantu oleh bidan, kelahiran normal,cukup bulan.Riwayat kehamilan pada ibu pasien tidak diketahui.

1. Riwayat Masa Kanak Awal ( sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik,sama dengan anak lainnya.1. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( usia 4-11 tahun)Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) sampai selesai.Hubungan dengan teman-teman baik dan memiliki banyak teman.1. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( usia 12-18 tahun)Pasien masuk ke Sekolah Menengah Atas (SMA) sampai selesai.1. Riwayat Masa Dewasa3. Riwayat Pendidikan: S13. Riwayat Pekerjaan: Kepala sekolah SMP3. Riwayat Pernikahan: Pasien sempat menikah 3 kali. Suami pertama pada 1980 (bercerai) memiliki 4 anak. Suami ke 2 menikah pada tahun 1984 dan bercerai pada tahun 1998 memiliki 3 anak. Suami ke 3 menikah pada tahun 2000 dan meninggal pada tahun 2007 (tidak punya anak). 3. Riwayat Kehidupan beragama: Rajin beribadah.1. Riwayat Kehidupan KeluargaPasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara (,,,,). Hubungan dengan saudara baik.Riwayat penyakit sama dalam keluarga tidak ada.1. Situasi SekarangPasien tinggal bersama anaknya1. Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien merasakan dirinya sakit sehingga pasien berinisiatif untuk berobat.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI1. Status InternusKeadaan umum tidak tampak sakit, kesadaran composmentis, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 80x/menit, frekwensi pernafasan 22x/menit dan suhu tubuh 36,5C, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru dan abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.1. Status NeurologiTidak dilakukanPEMERIKSAAN STATUS MENTAL1. Deskripsi Umum1. Penampilan Tampak seorang wanita berusia 61 tahun memakai jilbab berwarna pink, baju lengan pendek biru, seluar lagging pink, wajah tampak sesuai umur, perawakan sedang, perawatan diri cukup. 1. Kesadaran: Berubah1. Perilaku dan aktivitas motorik : Tenang1. Pembicaraan: Lancar, spontan, intonasi biasa1. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

1. Keadaan afektif (Mood), perasaan atau empati1. Mood : Sedih1. Afek : Depresif1. Empati : Tidak dapat dirabarasakan1. Fungsi intelektual1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan: Sesuai taraf pendidikan1. Daya konsentrasi: Baik1. Orientasi (waktu,tempat,orang): Baik1. Daya ingat (jangka panjang, jangka pendek,segera): Baik1. Pikiran abstrak: Baik1. Bakat kreatif: Menari (pasien memiliki sanggar)1. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

1. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : Halusinasi visual (+) Melihat bayangan sesuai yang ada di mimpinya setelah bangun tidur. Halusinasi auditorik (+) Mendengar suara nenek nenek memerintahnya. 1. Ilusi : Tidak ada1. Depersonalisasi : Merasa sangat berbeda terhadap dirinya.1. Derealisasi : Tidak ada1. Proses Berpikir1. Arus pikiran1. Produktivitas : Bicara spontan1. Kontinuitas : Releven, kadang asosiasi longgar1. Hendaya berbahasa : Tidak ada1. Isi pikiran6. Preokupasi : Tidak ada6. Gangguan isi pikir : Tidak ada

1. Pengendalian Impuls: Baik1. Daya Nilai 1. Norma sosial : Terganggu1. Uji daya nilai: Terganggu1. Tilikan (Insight): Derajat 6 (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan)1. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien mulai gelisah, mengamuk, sejak +/- 2 bulan yang lalu. Pasien kadang bicara sendiri, marah, mengamuk, dan memukul. Pasien juga selalu bermimpi buruk dan melihat apa yang dimimpinya setelah bangun. Pasien juga ada mendengar suara nenek nenek yang menyuruhnya melakukan sesuatu. Pasien pernah dirawat di RSWS Pakis Disember 2014 dan pulang paksa. Sesudah keluar dari RSWS pasien tidak pernah kontrol dan obat yang diberikan dari RSWS tidak habis diminum karena pasien lebih sering mengkomsumsi obat tradisional. Setelah itu pasien dibawa ke Sukabumi untuk berobat alternatif selama +/- 3 minggu tetapi keadaan pasien semakin memburuk dan akhirnya keluarganya memutuskan untuk membawa pasien ke Pakis saat ini. Menurut keluarga, pada tahun 2013 pasien sudah mulai mengalami susah tidur. Sejak pensiun April 2014 pasien mulai gaduh gelisah. Setelah pensiun, pasien sempat pindah pindah dokter internist dan dokter jiwa dengan keluhan susah tidur. Menurut keluarga, pasien seperti tidak menerima keadaannya yang pensiun sebagai seorang kepala sekolah SMP. Dulu pasien adalah orang penting dan cantik. Pasien merasa tidak berarti karena sejak pensiun sudah tidak ada kegiatan dan tidak ada lagi orang yang berkunjung atau datang liat-liat dirinya di rumah. Pasien juga sulit menerima keadaan bahwa wajah dan tubuhnya sudah menua. Pasien kadang marah saat bercermin karena wajahnya tidak secantik dulu dan bentuk tubuhnya sudah melar. Tampak seorang wanita berusia 61 tahun memakai jilbab berwarna pink, baju lengan pendek biru, seluar lagging pink, wajah tampak sesuai umur, perawakan sedang, perawatan diri cukup. Kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Gangguan persepsi didapatkan halusinasi visual dan auditorik, ilusi tidak ada, depersonalisasi ada, derealisasi tidak ada. Hendaya bahasa tidak ada. Isi pikir preokupasi tidak ada. Pengendalian impuls baik. daya nilai baik, tilikan derajat 6. Taraf dapat dipercaya.

EVALUASI MULTIAKSIAL1. AKSIS IBerdasarkan alloanamnesis, autoenamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang bermakna berupa gelisah, mengamuk, sering memukul orang, berbicara sendiri, marah marah, melempar barang dan susah tidur. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) keluarga serta terdapat hendaya (dissability) pada fungsi psikososial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehinga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.Pada pemeriksaan status mental, ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi visual dan auditorik sehingga didiagnosis gangguan jiwa psikotik.Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan sehingga kelainan organik dapat disingkirkan dan dikategorikan sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan afek yang tumpul, mood sedih, psikomotor tenang. Pada pasien ditemukan gejala utama depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang tidak terbatas pada situasi lingkungan tertentu saja, yang merupakan kriteria sehingga berdasarkan PPDGJ III pasien didiagnosis dengan Episode Depresif (F32).Pada pasien ditemukan, konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, tidur terganggu, dan pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, pada pasien juga ditemukan halusinasi visual dan auditorik sehingga berdasarkan Pedoman dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III) pasien didiagnosis dengan gangguan Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3) 1. AKSIS IIPasien seorang yang aktif dan suka menari. Sehingga ciri keperibadian pasien tidak khas. Tidak terdapat informasi yang cukup untuk mengkategorikan ke dalam gangguan kepribadian khas.1. AKSIS IIITidak ada diagnosis

1. AKSIS IVStressor psikososial : Pasien sudah pensiun dan tidak mengajar lagi dan tidak ada lagi orang yang berkunjung atau datang liat-liat dirinya di rumah. Pasien juga sulit menerima keadaan bahwa wajah dan tubuhnya sudah menua.1. AKSIS VGAF Scale 50 41, gejala berat (serious), disabilitas berat.

DAFTAR MASALAH1. Organobiologik Tidak terdapat kelainan yang fisik namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga diperlukan farmakoterapi.

1. Psikologik Terdapat hendaya berat dalam pekerjaan sehingga pasien memerlukan psikoterapi.1. SosiologikDitemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi.PROGNOSISDubia ad malamRENCANA TERAPI1. Psikofarmakologi - Fluoxetine 20 mg No VI - Lorazepam 2 mg No VI/2dd1/2dd1 Haloperidol 1.5 mg No VI/2dd1 Clozapin 25 mg No III/1dd1 (malam)1. PsikoterapiSuportif :Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien supaya minum obat secara teratur.Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu penyembuhan pasien.FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.

PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKADari alloanamnesis dan autoanamnesis serta pemeriksaan status mental, maka disimpulkan bahwa pasien didiagnosis dengan Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3) sesuai dengan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ-III).Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III), Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik dapat ditegakkan apabila memenuhi kriteria : Gejala Utama ( pada derajat ringan, sedang dan berat )0. Afek depresif0. Kehilangan minat dan kegembiraan , dan 0. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.Gejala lainnya : Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurangPedoman diagnostik Semua 3 gejala utama depresi harus ada Ditambah sekurang kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa di antaranya harus berintensitas berat. Disertai waham , halusinasi atau stupor depresif. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.

Medikasi yang diberikan berupa obat anti psikosis yaitu golongan tipikal dan atipikal. Mekanisme kerja obat anti psikosis tipikal adalah mem blokade Dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (dopamine D2 receptor antagonist) .Sedangkan obat anti psikosis yang baru (atipikal) disamping berafinitas terhadap dopamine D2 Receptors juga terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors ( Serotonin dopamine antagonist ) Penatalaksanaan psikososial umumnya lebih efektif pada saat penderita berada dalam fase akut . Terapi berorientasi keluarga dapat dilakukan dengan memberikan penjelasan tentang gangguan yang dialami pasien dan menciptakan suasana yang baik agar dapat mendukung proses pemulihan pasien. Prognosis pasien ini adalah dubia ad malam.

LampiranAutoanamnesa (9 Maret 2015)DM : Assalamualaikum, selamat pagi bu. Perkenalkan saya dokter muda Latifah yang bertugas di sini. Bisa saya mau bertanya sedikit bu?P: Waalaikumsalam. Iya, bisaji.DM: Namanya siapa?P: Namaku S.DM: Ibu lahir tanggal berapa? Berapa umurnya sekarang?P: Tanggal 27 Bulan Maret Tahun 1954. 61 tahun dok.DM: Kalau boleh tau ibu tinggal sama siapa? P: Tinggal sama anakku docDM: Dimana rumah ta bu?P: Di PinrangDM: Oh iya ibu diantar sama siapa ?P: Sama anak perempuan ku dok.DM: Kalo boleh tau, kenapa ibu ke sini? Ada keluhan apa?P: Begini dok, sy sering gelisah.DM: Ibu bisa ceritakan bagaimana rasa gelisah ta itu?P: Begini dok, saya mulai ma gelisah, mengamuk sejak 2 bulan yang lalu. Terkadang ku lempar barang- barang , marah marah terus dok. Saya juga susah tidur dok, sejak tahun 2013 kayaknya doc. Sejak saya pensiun April 2014, makin memberat gelisah ku doc.DM: Emang apa pekerjaan ta?P: Saya sebagai pensiunan kepala sekolah SMP, guru tari doc.DM: Emang apa yang menyebabkan kita mengamuk? P: Karena tidak ada yang berkunjung liat liat ku di rumah setelah pensiun, rasanya seperti tidak berarti sekali hidup ku doc. Dulu saya itu orang penting sekali di sekolah ku doc.DM: Ada ji buk dengar suara suara bisikan yang kita tidak lihat orangnya? P: Ada doc terkadang. Kayak suara nenek nenek memerintah ku. DM: Terus perintahnya kita ikuti? P: Iya dok.DM: Kalau bayangan kayak setan ato apakah, pernah kita lihat?P: Ada doc tapi bukan setan, orang ji yang ku lihat doc sebelumnya saya mimpi dulu. Setelah saya bangun, langsung ka lihat.DM: Bagaimana tidur ta?P: Sudah lama saya setiap hari susah tidur, kira kira sejak tahun 2013. Sudah banyak doktor ku temui tapi kayaknya tidak membaik.DM: Pada saat yang bagaimana biasanya kita susah tidurnya?P: Tidak tentu dok, tidak ada waktunya yang pastiDM: Pernahki berobat sebelumnya pak?P: Pernah dok. Waktu tahun Disember 2014. DM: Teratur kita minum obat?P: Tidak dok, tidak pernah habis ubatku.DM: Ibu pendidikan terakhirta apa?P: S1 dok.DM: 100-7?P: 93 dok.DM: Apa artinya panjang tangan?P: Mencuri dok.DM: Baiklah bu, untuk sekarang cukup dulu pertanyaan saya yah bu. Semoga cepat sembuhki bu. Terima kasih ibu.P: Iye dok sama sama.

DAFTAR PUSTAKA1. Sadock, Benjamin James, Sadock, Virginia Alcott. 2007. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins.

2. Michael B. First , Allan Tasman. 2006. Clinical Guide to The Diagnosis and Treatment of Mental Disorders. Wiley .

3. Muammar Ghadaffi. 2010. Tatalaksana Insomnia dengan Farmakologi atau Non Farmakologi. Bagian SMF Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar

4. Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.

5.Lawrence , Cristopher , Rhoda K. 2005. Handbook of Psychiatric Drugs. Current Clinical Strategies Publishing USA.

6.David Gill. Hughes Outline of Modern Psychiatry. 5th Edition. Wiley.

7.James E. Spar, Asenath La Rue .2008. Clinical Manual of Geriatric Psychiatry. American Psychiatric Publishing Inc London England.

8.Adikusumo A. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.

20