ilmu perawat Selasa, 20 Juli 2010 ckd on hd BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Gagal Ginjal Kronik adalah proses kehilangan fungsi ginjal secara progresif dalam periode beberapa bulan atau beberapa tahun. Penyakit ini merupakan masalah di bidang nefrologi dengan angka kejadian yang cukup tinggi. Gejala-gejala memburuknya fungsi ginjal tidak spesifik, dan mungkin juga ditemukan tidak enak badan dan penurunan nafsu makan. GGK merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Dimana secara bertahap terjadi penurunan fungsi ginjal dari waktu ke waktu dan biasanya menetap. Yang menderita penyakit ginjal tahap akhir dan akan terus meningkat jika kita tidak melakukan pencegahan dan pengelolaan dengan baik. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) melalui pendekatan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus a. Mampu mengkaji pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) d. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) e. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease

(CKD) f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) C. Metode Penulisan Metode dalam penulisan makalah ini adalah menggunakan metodeskriptif (studi kasus, studi kepustakaan, dan dokumentasi).

D. Ruang Lingkup Penulisan laporan ini terbatas pada Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) di ruang D RS PGI CIKINI JAKARTA dengan menggunakan tahap-tahap proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan pendokumentasian. E. Sistematika Penulisan Adapun sistematika dari penulisan laporan kasus ini adalah sebagai berikut: 1. Bab I berisikan: Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Metode Penulisan, Ruang Lingkup, dan Sistematika Penulisan 2. Bab II berisikan: Landasan Teori yang terdiri atas dua teori yaitu Tinjauan Teoritis Medis dan Konsep Asuhan Keperawatan

3. Bab III berisikan: Tinjauan Kasus yang terdiri atas Pengkajian Data Dasar dan Fokus, Daftar Masalah, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi 4. Bab IV berisikan Pembahasan 5. Bab V berisikan Kesimpulan dan Saran

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN

1. Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang menahun, yang umumnya tidak reversible dan cukup lanjut. (Daldijono,dkk.1987) 2. Gagal Ginjal Kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner dan Suddarth, 2002) 3. Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Sudoyo.W.Aru,dkk. 2003) 4. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan irreversible dari berbagai penyebab. (Price dan Wilson, 1995) 5. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan terjadinya penurunan fungsi ginjal yang irreversible dan pada tahap atau tingkat tertentu dibutuhkan tindakan pengganti ginjal yang tetap yang bisa berupa dialysis atau transplantasi ginjal. (www.wikipedia.com)

B. ETIOLOGI 1. Glomerulonefritis kornik 2. Obstruksi dan infeksi saluran kemih 3. Ginjal polikistik (kista yang berlebihan) 4. Hipertensi esensial 5. Diabetes militus 6. Gagal ginjal akut

C. ANATOMI FISOLOGI 1. Ginjal : - Letak ginjal - Retroperitoneal - Ginjal kiri lebih tinggi dari ginjal kanan - Ukuran P : 12 cm; L : 2,5 cm - Struktur ginjal, terdiri dari : - Kapsul fibrosa - Korteks : glomerulus, kapsula bowman, duktus prosimalis, duktus distalis (nefron) - Medulla/piramida : ansa henle, duktus koledokus - Pelvis

GAMBAR GINJAL Gambar 1. Potongan ginjal yang memperlihatkan struktur internalnya dan diagram nefron yang diperbesar

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002) Gambar 2. Diagram sebuah Nefron yang memperlihatkan struktur Glomerulus dan Tubulus

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002)

- Suplai darah : arteri renalis dari aorta - Jumlah darah cardiak aotput - Arteri Renalis Arteri Peritubulus Ar. Aferen Glomerulus Ar. Eferen Vs. Peritubulus V. Renalis - Struktur fungsional ginjal Nefron - Merupakan unit struktur dan fungsional ginjal - + 1 juta nefron per 1 ginjal

- Terdiri dari : Glomerulus capsul bowmas Tubula proksimal Ansa Henle Tubulus distal

e. Fungsi ginjal - Memelihara batasan pH norma, jumlah dan komposisi cairan tubuh. - Mengekskresikan produk akhir metabolsime. - Mensekresikan hormon, salah satunya adalah eritropoetin yang menstimulus fungsi tulang merah mengadakan eritropoesis (pembentukan SDM) - Berperan dalam pembentukan Vit. D. - Mengekskresikan obat-obatan.

D. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPERBERAT GAGAL GINJAL KRONIK 1. Infeksi traktus urinarius Infeksi traktus urinarius secara sendiri jarang memperburuk GGK, kecuali infeksi yang sangat berat, Seperti faal ginjal bila disertai dengan obstruksi sehingga perbaikannyapun harus terpadu.

2. Obstruksi traktur urinarius Obstruksi traktus urinarius dapat terjadi pada daerah intrarenal sampai uretra. 3. Hipertensi Hipertensi yang memperburuk GGK biasanya adalah hipertensi berat, maligna atau penurunan tekanan darah berlebihan sehingga aliran darah ginjal berlebihan 4. Gangguan perfusi/aliran darah ginjal a. Dekompensasi jantung/gagal jantung b. Dehidrasi akibat azotemia, salt loosing nephropaty, diuretik, gastrointeritis dan poliuria.

c. Tamponade jantung akibat perikarditis. d. Obstruksi arteri vena ginjal akibat emboli atau trombosis.

5. Gangguan elektrolit Gangguan elektrolit seperti hiperkalemia, hiperkalsemia, hiperfosfatemia, dan hiperurikemia melalui berbagai mekanisme mengurangi faal ginjal. 6. Pemakaian obat-obat nefrotoksik Obat nefrotoksik, tidak saja obat yang bersifat terapeutik tetapi juga kontras, obat anastesi dan obat yang secara tidak langsung mempengaruhi faal ginjal.

E. MANIFESTASI KLINIK 1. Pada Sistem Kardiovaskuler a. Hipertensi b. Pitting edema (kaki, tangan, sakrum) c. Edema periorbital d. Pembesaran vena leher (distensi vena jugularis)

2. Pada Sistem Integumen a. Warna kulit abu-abu mengkilat b. Kulit kering, bersisik c. Pruritus d. Ekimosis e. Kuku tipis dan rapuh f. Rambut tipis dan kasar 3. Pada Sistem Pulmonar a. Krekels b. Sputum kental dan liat c. Napas dangkal d. Pernapasan kussmaul

e. Overload efusi pleura 4. Pada Sistem Gastrointestinal a. Napas bau amonia b. Ulserasi dan perdarahan pada mulut c. Anoreksia, mual dan muntah d. Konstipasi dan diare e. Perdarahan dari saluran GI 5. Pada Sistem Neurologi a. Kelemahan dan keletihan b. Konfusi c. Disorientasi d. Kebas e. Kejang f. Kelamahan pada tungkai g. Rasa panas pada telapak kaki h. Perubahan perilaku 6. Pada Sistem Muskuloskeletal a. Kram otot b. Kekuatan otot hilang c. Fraktur tulang d. Foot drop 7. Pada Sistem Reproduksi a. Amenore b. Atrofi testikuler 8. Sistem hematologi Anemia

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Urine (lengkap dan kultur) a. Volume : biasanya kurang daro 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria) b. Warna : secara abnormal urine keruh mungkin di sebabkan oleh pus, bakteri, lemak. c. Berat jenis : kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat. d. Osmolaritas : kurang dari 350 mosm/kg menunjukkan kerusakan tubular. e. Klirens kreatinin : mungkin agak menurun dengan nilai normal 5 ml/menit/1,73 m2 f. Natrium : lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi Na. g. Protein : derajat tinggi proteinuria (3-4 +) secara kuat menunjukkan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada. 2. Darah a. BUN/Kreatinin : meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi, kadar kreatinin 10 mg/dl di duga tahap akhir. b. Hitung darah lengkap : Ht menurun pada anemia Hb biasanya kurang dari 7-8 g/dl c. SDM : Waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti pada arotemia. d. Na Serum : mungkin rendah e. Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler (asidosis) atau hemolisis SDM. f. Magnesium : meningkat g. Kalsium : menurun h. Protein : kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial. 3. Osmolaritas serum : lebih besar dari 285 mOsm/kg 4. Peilogram retrograid : menunjukkan abnormalitas pelbis ginjal dan ureter. 5. USG Ginjal : Menentukan ukuran ginjal ada adanya massa, kusta, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.

H. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan konservatif Penatalaksanaan konservatif GGK bermanfaat bila faal ginjal masih pada tahap insufisiensi ginjal dan gagal kronik, yaitu faal ginjal berkisar antara 10-50 % atau nilai kreatinin serum 2 mg % - 10 mg %. Penatalaksanaan konservatif dapat juga bermanfaat untuk menjarangkan frekuensi dialisis komponen penatalaksanaan konservatif GGK : a. Cairan b. Pembatasan natrium c. Obat anti hipertensi d. Anemia e. Hiperkalemia f. Asidosis metabolik g. Dosis obat h. Preservati vena i. Persiapan psikologis untuk dialisis dan transplantasi j. Gangguan neuromuskular k. DM l. Anestesi m. Diit - Diit rendah protein - Asam amino esensial - Protein bertahap yaitu - 60 gr/hari - 40 gr/hari GFR (5 10) ml/menit - 20 gr/menit GFR < 5 ml/menit - Kalori dari KH dan lemak Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila diperlukan dialisis temporer seperti terjadinya hiperkatabolik karena operasi. Infeksi berat atau kelebihan cairan dan hipertensi yang tidak terkendali. 2. Hemodialisis

a. Dialisis adalah : Difusi artikel larut dari satu kompartemen cairan ke kompartemen lain melewati membran semi permeabel. b. Hemodialisis adalah : Satu bentuk prosedur cuci darah dimana darah dibersihkan melalui ginjal buatan dengan bantuan mesin. Tujuan dialisis : - Membuang sisa metabolisme protein - Mempertahankan konsentrasi elektrolit. - Mengoreksi asidosis - Mengeluarkan cairan berlebihan dalam darah Proses dialisis terjadi dalam 3 proses yaitu : - Proses difusi Perpindahan bahan/zat berlarut karena pembedaan kadar di dalam darah dan di dalam cairan dialisat. Makin tinggi kadar zat terlarut di dalam darah, makin banyak zat yang pindah ke cairan dialisat. - Proses ultrafiltrasi Pindahnya air dan bahan/tak terlalut karena perbedaan tekanan hidrostatik di darah dan dicairan dialisat.

- Proses osmosis Berpindahnya air karena tenaga kimia (perbedaan osmolalitas darah dan dialisat Indikasi dilakukan haemodialisis bila terdapat : - Kegagalan ginjal mendadak (akut renal failure : ARF) - Kegagalan ginjal menahun (Chronic renal failure : CRF) - Dialisis preparatif/profilaktif - Dan lain-lain Misalnya : intoksikasi, juga pada penderita psosiais, schtricophremia.

Kontra indikasi haemodialisis : - Umur Dulu ditetapkan usia maksimum adalah 50 tahun, tetapi belakangan ini batas tersebut sudah

dinaikkan. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya tenologi HD dan bertambahnya pengalamanpengalaman. - Adanya penyakit-penyakit di luar ginjal yang tidak dapat disembuhkan misalnya : keganasan. - Adanya penyakit kardiovaskular yang berat, misalnya : adanya infark dan sebagainya. - Keadaan umum yang terlalu buruk. Sirkulasi pada haemodilisis - Extra coly oreal blood carculation untuk sekali pakai. - Dialysat circulation

Dialisat terbentuk dari 2 bahan : cairan dialisat pekat dan air. Dialisat terdiri dari : Natrium, Kalium, Calsium, Magnesium, Acetat/ Bicarbonat, Chloride, Dextrose dan Air.

Hal-hal yang perlu diperhatikan (Haemodilysis) - Pada pasien Peningkatan berat badan Tekanan darah Keluhan sesak nafas, sakit dada, panas, gatal, pusing, mual Keputenan A-V shunt Perdarahan pada sekitar jarum - Pada mesin dan alat Mesin sipa pakai Priming alat Cairan dialisat Obat-obatan Heparin, test pembekuan darah Kecepatan aliran darah Conductivity Kebocoran darah di dializer Gelombung udara TMP (Trans Membrane Pressure)

3. Transplantasi Ginjal Transplantasi ginjal merupakan suatu alternatif yang terintegrasi dengan jenis transplantasi lainnya. Transplantasi diartikan ke tempat lain di dalam organisme itu sendiri atau ke dalam organisme lain. Sampai sekarang transplantasi ginjal yang berhasil hanya dapat dilaksanakan bila dipindahkan pada organisme spesies yang sama.

I. Komplikasi 1. Jantung : Edema paru, eritomia, efusi perikardium 2. Gangguan elektrolit : Hiperkalemia, hiponatremia, asidosis 3. Neurologi : Iritabilitas neuromuskular, tremor, koma,, gangguan kesadaran, kejang. 4. Gastrointestinal : Nausea, muntah, gastritis, ulkus peptikum, perdarahan GI. 5. Hematologi : Anemia 6. Infeksi : Pneumonia, septikemia, infeksi noso-komial.

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS A. Pengkajian 1. Aktivitas/kesehatan Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen) Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

2. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat Palpitasi; nyeri dada (angina) Tanda : Hipertensi, DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak tangan distritmia jantung nadi lemah halus, hipiotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir

3. Integritas ego Gejala : Faktor stress, contoh finansial, hubungan dan sebagainya Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian

4. Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) Abdomen kembung, diare atau konstipasi Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan, oliguria, dapat

menjadi anuria.

5. Makanan/cairan Gejala : Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi) Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan amonia) Penggunaan diuretik Tanda : Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir) Perubahan turgor kulit/kelembaban Edema (umum/tergantung) Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.

6. Neurosensori Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur Keram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak kaki Kebas/kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer) Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma. Kejang, aktifitas kejang, Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.

7. Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari) Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah

8. Pernafasan Gejala : Napas pendek, dispnea nokturnal paroksismal, batuk dengan/ tanpa sputum kental dan banyak Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/kedalaman (pernafasan kussmaul). Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer (edema paru)

9. Keamanan Gejala : Kulit gatal Ada/berulangnya infeksi Tanda : Pruritus Demam (septis, dehidrasi), normotemia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek GGK/depresi respons imun). Petekie, area ekimosis pada kulit Fraktur tulang, deposit fostat kalsium (kalsifikasi metastatik) pada kulit, jaringan lunak, sendi, keterbatasan gerak sendi.

10. Seksualitas Gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas

11. Interaksisosial Gejala : Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran, biasanya dalam keluarga.

12. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Riwayat DM keluarga (resti untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis, herediter, kalkulus, urinaria, malignansi, riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan.

B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium, penu runan pengeluaran urine. Tujuan : Mempertahankan keseimba ngan cairan sehingga tidak ada peningkatan berat badan

Kriteria evaluasi : - Menunjukkan turgor kulit normal tanpa edema. - Tidak adanya distensi vena leher. - Peningkatan berat badan dalam batas normal - Mempertahankan pembata san diet dan cairan. - Tanda-tanda vital dalam batas normal. - Nilai laboratorium dalam batas normal. 1. Kaji status cairan a. Timbang berat badan b. Keseimbangan masukan dan cairan. c. Turgor kulit dan adanya edema. d. Distensi vena leher e. Tekanan darah, denyut dan irama nadi 2. Batasi masukan cairan

3. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan. 4. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering

5. Identifikasi sumber potensial cairan Medikasi dan cairan yang diguna kan untuk pengobatan oral dan intravena. 6. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan.

- Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan meng evaluasi intervensi.

- Pemberian cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urin dan respon terhadap terapi. - Kenyamanan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.

- Hygiene oral mengurangi ke keringan membran mukosa mulut.

- Sumber kehilangan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.

- Peningkatan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada air liur (rasa tidak enak pada mulut) Tujuan : Klien dapat mempertahankan kebutuhan nutrisi yang ade kuat. Kriteria evaluasi : - Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi. - Klien/keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan. - Klien mengungkapkan kesediaan dan mengikuti diet. - Hasil laboratorium dalam batas normal. 1. Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah, diare, nyeri pada abdomen 2. Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien. 3. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya bising usus. 4. Anjurkan posisi semi fowler saat makan.

5. Timbang berat badan

6. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.

7. Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht, elektrolit, albumin, globulin dan protein total.

8. Konsul dengan ahli gizi

9. Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi 10. Ajarkan kepada pasien dan keluarga pentingnya menjaga pola hidup yang sehat, terutama dalam hal konsumsi makanan/minuman 11. Informasikan dan kaji ulang pengetahuan pasien dan keluarga tentang gizi

- Membantu dalam menentukan program terapi yang tepat

- Membantu dalam menentukan program terapi tambahan yang mungkin diperlukan - Kembalinya fungsi usus menunjuk kan kesiapan untuk makan lagi

- Menurunkan rasa penuh pada perut, mencegah aspirasi dan meningkat kan pemasukan - Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/keefektifan terapi - Menghilangkan rasa tidak enak pada mulut dan dapat meningkatkan nafsu makan - Indikator kebutuhan cairan/elektrolit dan nutrisi serta keefektifan terapi dan mencegah terjadinya komplikasi

- Untuk membantu dalam menentukan kebutuhan diet yang tepat - Memenuhi kebutuhan cairan/ elektrolit dan nutrisi - Mempertahankan status kesehatan dan mencegah penyakit kambuh lagi

- Sebagai bahan evaluasi atau memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien atau keluarga

3. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit Tujuan : Mempertahankan integritas kulit Kriteria evaluasi : - Kulit tetap halus tanpa menjadi kering dan pecah-pecah - Ulkus dan lesi tidak terjadi 1. Kaji kulit setiap hari, catat warna, turgor kulit, sirkulasi dan

sensori. Gambarkan lesi dan amati perubahan. 2. Dorong untuk ambulasi/turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. Gunting kuku secara teratur.

4. Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama. 5. Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi. 6. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang penting menggunting kuku pasien dengan teratur. 7. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga hygiene kulit - Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat. - Menurunkan tekanan pada kulit dan istirahat lama di tempat tidur - Kuku yang panjang dan kasar meningkatkan resiko kerusakan dermal - Memperlancar sirkulasi terutama pada area yang memdapat tekanan dan menjaga kelembaban kulit (kenyamanan)

- Sebagai salah satu terapi untuk mempertahankan integritas kulit. - Kuku yang pendek mengurangi terjadinya infeksi atau luka akibat digaruk

- Mempertahankan kebersihan kulit karena kulit yang kering dapat menjadi sumber infeksi 4. Intoleransi aktivitas ber hubungan dengan kelema han, anemia. Tujuan : Klien dapat memperhatikan peningkatan toleransi dalam beraktivitas

Kriteria evaluasi : - Klien/orang tua dapat mengungkapkan aktivitas yang dapat menambah kelemahannya. - Klien dapat mengidentifikasi situasi yang dapat meningkat kan ketidaktoleransiannya terhadap aktivitas. - Klien berpatisipasi dalam aktivitas yang dibutuhkan. - Klien mengungkapkan rasa nyaman setelah melakukan aktivitas. - Tidak pucat, tidak ber keringat.

- Tanda-tanda vital dalam batas normal. 1. Observasi penyebab tidak toleransi terhadap aktivitas, baik fisik maupun psikologis 2. Pantau dan catat kemampuan klien sebelum dan sesudah beraktivitas, meliputi : denyut nadi, tekanan darah, pola nafas, penggunaan otot tambahan dan warna kulit. 3. Observasi rasa nyeri sebelum beraktivitas 4. Anjurkan klien/keluarga melapor kan jenis aktivitas yang dapat menambah kelelahan. 5. Beri kesempatan istirahat bagi klien di antara waktu beraktivitas.

6. Beri pujian atas kebersihan pasien dalam meningkatkan aktivitas. 7. Libatkan keluarga dalam mening katkan aktivitas dan perawatan pasien. 8. Rujuk/konsul ke fisioterapi untuk meningkatkan aktivitas. 9. Jelaskan kepada klien/keluarga tentang pentingnya periode istirahat setiap hari khususnya dalam beraktivitas. 10. Berikan informasi kepada keluarga tentang program fisioterapi yang akan diberikan pada pasien, lama dan manfaatnya. - Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang akan diberikan

- Mengantisipasi kemungkinan terjadi kelelahan fisik yang hebat.

- Memberi rasa nyaman

- Mencegah dan meminimalkan terjadi kelelahan fisik yang berat

- Mencegah kelelahan dan mencegah agar tidak terjadi sesak setelah beraktivitas - Meningkatkan harga diri dan percaya diri klien - Meningkatkan hubungan kekeluarga an dan membantu dalam proses penyembuhan klien - Berguna dalam membuat rpogram aktivitas/latihan individual - Mencegah terjadinya kelelahan fisik yang berat dan mencegah terjadinya sesak dalam

beraktifitas

- Berguna untuk mendapat per setujuan dari keluarga sehingga dapat mencegah kemungkinan yang akan terjadi 5. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang informasi. Tujuan : Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan Kriteria evaluasi - Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal dan konsekuensinya. - Menjelaskan pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan kegagalan regulasi ginjal. - Menyatakan hubungan antara gagal ginjal dengan kebutuhan penanganan menggunakan katakata sendiri. - Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan normalnya sedapat mungkin - Menggunakan informasi dan instruksi tertulis untuk mengklarifikasi pertanyaan dan mencari informasi tambahan.

1. Kaji pemahaman klien/keluarga mengenai penyebab gagal ginjal, konsekuensinya dan penanganan nya 2. Bantu pasien/keluarga untuk mengindentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi, hidup. 3. Jelaskan kepada pasien/keluarga fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan untuk belajar. - Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut

- Pasien/keluarga dapat melihat bahwa kehidupannya tidak berubah akibat penyakit

- Pasien/keluarga dapat belajar tentang gagal ginjal dan penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya. 6. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi, vaskulitis pada pembuluh darah di otak dan perifer

Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran membaik dan fungsi kognitif, motorik/ sensorik.

Kriteria evaluasi : Menunjukkan nilai TVV dalam batas normal/ stabil. Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK. Nilai GCS dalam batas normal Mandiri : 1. Bantu klien untuk meninggikan bagian kepala tempat tidur (15-30o) untuk memfasilitasi kembalinya sirkulasi. 2. Amati tanda dan gejala infeksi (mis: demam, urine keruh, drainase purulen. 3. Mengobservasi dan pantau tanda-tanda vital.

4. Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, bentuk dan reaksinya.

5. Pantau tanda dan gejala pening katan edema serebral misalnya, menurunnya denyut nadi, tingkat kesadaran, GCS.

6. Bantu klien dalam mempertahan kan masukan kalori dan protein dalam diet. 7. Catat adanya perubahan peng lihatan: kebutaan/gangguan lapang pandang. 8. Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung/aktivitas sesuai indikasi. 9. Cegah terjadinya mengejan saat defeksi dan batuk yang terus-menerus.

Kolaborasi : 10. Berikan oksigen sesuai indikasi.

11. Berikan obat-obatan sesuai indikasi: * Antikoagulasi : Coumandin, heparin, anti trombosit, diaridamol (persantine) * Anti fibrotik : asam amino kaproid * Anti hipertensi : amicar * Vasodilatasi perifer : siklan delat 12. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium. - Meninggikan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. - Meminimalkan terjadinya infeksi nosokomial.

- Variasi mungkin terjadi karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak. - Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih bagus. - Mengkaji adanya kecenderungan perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral. - Bermanfaat sebagai indikator dalam menentukan status gizi dan mempertahankan BB ideal. - Gangguan penglihatan yang spesifik, memperlihatkan daerah otak yang terkena. - Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK.

- Manuver valsava dapat mening katkan TIK dan mem perbesar terjadinya perdarahan.

- Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi sere-bral dan tekanan meningkat/ terbentuknya edema. - Untuk memperbaiki aliran darah.

* Mencegah lisis bekuan dan perdarahan berulang.

* Mencegah perluasan kerusa kan.

* Memperbaiki sirkulasi kolat eral.

- Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/terapi.

7. Nyeri (akut) kepala berhu bungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral. Tujuan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang

Kriteria Evaluasi : Pasien dapat melaporkan nyeri hilang/terkontrol Tampak rileks Mampu istirahat/tidur cukup Mandiri : 1. Kaji nyeri, perhatikan lokasi dan intensitas/skala nyeri. 2. Mempertahankan tirah baring selama fase akut. 3. Hilangkan/minimalkan aktifitas vasokontriksi yang dapat mening katkan sakit kepala, mis, mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk. 4. Berikan tindakan kenyamanan

Kolaborasi : 5. Berikan sesuai indikasi Analgesik Antiansietas,mis.,lorazepam (antivan),diazepam (valium).

- Untuk membantu dalam menen tukan keefektifan intervensi. - Meminimalkan stimulasi/ meningkat kan relaksasi. - Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskular serebral

- Meningkatkan relaksasi otot, memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemam puan koping.

- Menurunkan/mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis. - Dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat oleh stress.

8. Perubahan proses pikir ber hubungan dengan perubahan fisiologis. Tujuan : Klien dapat melakukan komuni kasi verbal dengan baik. Kriteria evaluasi : Meningkatkan tingkat mental biasanya. Mengidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan kognitif / defisit memori. Mandiri : 1. Kaji luasnya gangguan kemam puan berpikir, memori, dan orientasi.

2. Perhatikan kelelahan dalam komunikasi.

3. Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien.

4. Tingkatkan istrahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur. Kolaborasi : 5. Siapkan untuk dilisis - Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan dan berkem bangan ke perubahan kepri badian atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi informasi dan berpartisipasi dalam perawatan. - Pasien mungkin mengalami kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komunikasi yang diucapkan tidak nyata. - Beberapa perbaikan dalam mental mungkin diharapkan dengan perbaikan kadar BUN elektrolit, dan pH serum yang lebih normal.

- Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif lebih lanjut.

- Penyimpangan proses pikir nyata dapat menunjukkan memburuknya azotemia dan kondisi umumm, memerlukan intervensi cepat untuk meningkatkan homeostatis.

BAB III TINJAUAN KASUS

Nama Pasien : Tn. S. Umur : 42 tahun Pendidikan : S M A Pekerjaan : Karyawan BCA Pengkajian : Tgl. 31-05-10 pkl. 10.30 Nama Mahasiswa : Teolestari yawan zebua

Pengkajian diambil dari : Pasien, status, dan orang lain (istri) Tanggal masuk : 04-05- 2010 pkl. 15.50 Sumber/ asal pasien : I G D Dokter yang merawat : PDGH

RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit : 1 bulan os merasakan mudah lelah dan pusing Bulan Juni 2010, instruksi dokter untuk HD. Keluhan Utama : Mengeluh mual, muntah Pernah Dirawat : Ya ; Tahun 2010 Di: RS mitra bekasi Penyakit Dahulu : Hipertensi Obat-obatan yang diminum :Captopril Operasi transplantasi ginjal di china

Riwayat Alergi : Tidak ada

PERNAPASAN Sesak Napas : Tidak Pola Napas : Teratur Suara : Vesikuler/ bronchovesikuler Lain-lain :

KARDIOVASKULER Irama Jantung : Reguler; Tunggal Nyeri Dada : Tidak Karakteristik Nyeri : Tidak Bunyi jantung : Normal Capilarry Refill :