LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CKD

(CHRONIC KIDNEY DISEASE)

Oleh :

NI KOMANG YULIANI

0902105076

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2012

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi

Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan

fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,

menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah)

(Smeltzer, 2002:1448).

Gagal ginjal kronis adalah destruksi struktur ginjal yang progresif dan terus-

menerus (Corwin, 2009:729).

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan

lambat, biasanya berlangsung beberapa tahun (Price, 2005).

Jadi, dapat disimpulkan definisi dari gagal ginjal kronis adalah gangguan pada

fungsi ginjal yang mengalami destruksi struktur ginjal yang progresif dan lambat

dalam mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit,

dimana berlangsung selama beberapa tahun.

2. Epidemiologi

Insidensi tahunan gagal ginjal terminal dilaporkan bervariasi mulai dari 4 per sejuta

di Bolivia sampai 254 per sejuta penduduk di Puerto Rico. Indonesia sendiri belum

memiliki sistem registri yang lengkap di bidang penyakit ginjal, namun di Indonesia

diperkirakan 100 per sejuta penduduk atau sekitar 20.000 kasus baru dalam setahun.

Penyakit ginjal kronis (CKD) merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh

dunia. Di Amerika Serikat (AS), ditemukan peningkatnya insiden dan prevalensi

gagal ginjal kronik. Prevalensi dari penyakit ginjal kronik secara umum didefinisikan

sebagai penyakit yang bertahan lama, kerusakan fungsi ginjal yang irreversible, dan

memiliki angka kejadian lebih tinggi dibandingkan penyakit ginjal stadium akhir

atau terminal. Sekarang ditemukan > 300.000 pasien menderita penyakit ginjal

kronik di negara Amerika Serikat. Di negara negara berkembang lainnya, insiden ini

diperkirakan sekitar 40 - 60 kasus perjuta penduduk per tahunnya. Selain itu

mahalnya tindakan hemodialisis masih merupakan masalah besar dan diluar

jangkauan sistem kesehatan. Survei Perhimpunan Nefrologi Indonesia menunjukkan,

12,5 persen dari populasi mengalami penurunan fungsi ginjal. Secara kasar itu berarti

lebih dari 25 juta penduduk. Di seluruh dunia tahun 2005 ada 1,1 juta orang

menjalani dialisis kronik. Tahun 2010, diproyeksikan lebih dari 2 juta orang.

3. Penyebab/ Faktor Predisposisi

Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis.

Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis

maligna, stenosis arteria renalis.

Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,

poliarteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif.

Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik, asidosis

tubulus ginjal.

Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis.

Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik, nefropati timbal.

Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma,

fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat,

striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.

Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis.

(Price, 2005:918)

4. Patofisiologi

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan

tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-

nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat

disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode

adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak.

Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi

berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah

nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik

dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-

gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada

tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15

ml/menit atau lebih rendah itu (Barbara C Long, 1996:368).

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya

diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan

mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka

gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis.

(Smeltzer, 2002:1448).

Pada CKD akan terjadi :

Penurunan GFR

Penurunan GFR dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk

pemeriksaan klirens kreatinin. Akibt dari penurunan GFR, maka klirens

kretinin akan menurun, kreatinin akn meningkat, dan nitrogen urea darh

(BUN) juga akan meningkat.

Gangguan klirens renal

Banyak maslah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan

jumlah glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens

(substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal)

Retensi cairan dan natrium

Ginjal kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau

mengencerkan urin secara normal. Terjadi penahanan cairan dan natrium;

meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan

hipertensi.

Anemia

Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak

adequate, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan

kecenderungan untuk terjadi perdarahan akibat status uremik pasien,

terutama dari saluran GI.

Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat

Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan yang saling

timbal balik, jika salah satunya meningkat, yang lain akan turun. Dengan

menurunnya GFR, maka terjadi peningkatan kadar fosfat serum dan

sebaliknya penurunan kadar kalsium. Penurunan kadar kalsium ini akan

memicu sekresi paratormon, namun dalam kondisi gagal ginjal, tubuh

tidak berespon terhadap peningkatan sekresi parathormon, akibatnya

kalsium di tulang menurun menyebabkab perubahan pada tulang dan

penyakit tulang.

Penyakit tulang uremik(osteodistrofi)

Terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan

parathormon.

5. Klasifikasi

Gagal ginjal kronik menurut Price, 2005: 913 dibagi 3 stadium :

- Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium ini kadar kreatinin

serum dan kadar BUN normal dan penderita asimptomatik.gangguan fungsi

ginjal hanya dapat tedeteksi dengan member beban kerja yang berat pada

ginjal tersebut, seperti tes pemekatan urine yang lama atau dengan

mengadakan tes GFR yang teliti.

- Stadium 2 : insufisiensi ginjal, bila lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi

telah rusak (GFR besarnya 25% dari normal). Pada tahap ini Blood Urea

Nitrogen ( BUN ) mulai meningkat, dan kreatinin serum meningkat. Pada

stadium ini mulai timbul gejala-gejala nokturia dan poliuria (akibat gangguan

kemampuan pemekatan).

Nokturia (berkemih di malam hari) didefinisikan sebaai gejala pengeluaran

urine waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700 ml atau pasien

terbangun untuk berkemih beberapa kali pada waktu malam hari. Nokturia

disebabkan oleh hilangnya pola pemekatan urine diurnal normal sampai

tingkatan tertentu di malam hari.

Poliuria berarti peningkatan volume urine secara terus menerus. Pengeluaran

urinenorma sekitar 1500 ml perhari dan berubah-ubah sesuai dengan jumlah

cairan yang diminum poliuria akibat insufisiensi ginjal biasanya lebih besar

pada penyakit yang terutama menyerang tubulus, meskipun poliuria bersiafat

sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari.

- Stadium 3 : penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau uremia. ESRD terjadi

apabila sekitar 90% dari massa nefron telah hancur. Nilai GFR hanya 10%

dari nilai normal dan bersihan keratin mungkin sebesar 5-10 ml per menit atau

kurang. Pada keadaan ini keratin serum akan meningkat sangat mencolok

sebagai respon terhadap GFR yang mengalami penurunan. Pada ESRD pasien

mulai mengalami gejal-gejala yang cukup parah karena ginjal sudah tidak

sanggup lagi untuk mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit pada

tubuh.

K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat

penurunan LFG :

- Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan

LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)

- Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-

89 mL/menit/1,73 m2

- Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2

- Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2

- Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal

ginjal terminal.

Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test )

dapat digunakan dengan rumus :

Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg )

72 x creatini serum

Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85

6. Gejala Klinis

Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369):

a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan

berkurang, mudah tersinggung, depresi

b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau

sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan,

pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.

Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:

a. Gangguan kardiovaskuler

Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac

dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan

edema.

b. Gannguan Pulmoner

Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.

c. Gangguan gastrointestinal

Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme

protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan

perdarahan mulut, nafas bau ammonia.

d. Gangguan muskuloskeletal

Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning

feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor,

miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas.

e. Gangguan Integumen

kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat

penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.

f. Gangguan endokrin

Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi

dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan

vitamin D.

g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa

biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan

dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.

h. Sistem hematologi

anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga

rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis akibat

berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga

terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

7. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang

a. Urin

- Volume: biasanya kurang dari 400ml/24 jam atau tak ada (anuria)

- Warna: secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkanoleh pus, bakteri,

lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan menunjukkkan adanya darah,

Hb, mioglobin, porfirin

- Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat

- Osmoalitas: kuran gdari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakn ginjal tubular

dan rasio urin/serum sering 1:1

- Klirens kreatinin: mungkin agak menurun

- Natrium:lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi

natrium

- Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan kerusakan

glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada

b. Darah

- BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir

- Ht : menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl

- SDM: menurun, defisiensi eritropoitin

- GDA:asidosis metabolik, ph kurang dari 7,2

- Natrium serum : rendah

- Kalium: meningkat

- Magnesium;

- Meningkat

- Kalsium ; menurun

- Protein (albumin) : menurun

c. Osmolalitas serum: lebih dari 285 mOsm/kg

d. Pelogram retrograd: abnormalitas pelvis ginjal dan ureter

e. Ultrasono ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista, obstruksi

pada saluran perkemihan bagian atas

f. Endoskopi ginjal, nefroskopi: untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu,

hematuria dan pengangkatan tumor selektif

g. Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular,

masa

h. EKG: ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa

(Doenges, E Marilynn, 2000, hal 628- 629)

8. Therapy / Tindakan Penanganan

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :

a. Konservatif

- Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin

- Observasi balance cairan

- Observasi adanya odema

- Batasi cairan yang masuk

b. Dialysis

- peritoneal dialysis

biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.

Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat

akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )

- Hemodialisis

Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan

menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah

femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :

- AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

- Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )

c. Operasi

- Pengambilan batu

- transplantasi ginjal

9. Komplikasi

Hiperkalemia

Perikarditis, efusi perikardialdan tamponade jantung

Hipertensi

Anemia

Penyakit tulang

(Smeltzer C, Suzanne, 2002:1449)

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Aktifitas /istirahat

Gejala:

- kelelahan ekstrem, kelemahan malaise

- Gangguan tidur (insomnis/gelisah atau somnolen)

Tanda:

- Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

Sirkulasi

Gejala:

- Riwayat hipertensi lama atau berat

- Palpitasi, nyeri dada (angina)

Tanda:

- Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki, telapak

tangan

- Disritmia jantung

- Nadi lemahhalus, hipotensi ortostatik

- Friction rub pericardial

- Pucat pada kulit

- Kecenderungan perdarahan

Integritas ego

Gejala:

- Faktor stress contoh finansial, hubungan dengan orang lain

- Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekakuan

Tanda:

- Menolak, ansietas, takut, marah , mudah terangsang, perubahan

kepribadian

Eliminasi

Gejala:

- Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut)

- Abdomen kembung, diare, atau konstipasi

Tanda:

- Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan

- Oliguria, dapat menjadi anuria

Makanan/cairan

Gejala:

- Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi)

- Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut

( pernafasan amonia)

Tanda:

- Distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap akhir)

- Perubahan turgor kuit/kelembaban

- Edema (umum,tergantung)

- Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah

- Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga

Neurosensori

Gejala:

- Sakit kepala, penglihatan kabur

- Kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak

kaki

- Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya ekstrimitas bawah (neuropati

perifer)

Tanda:

- Gangguan status mental, contohnya penurunan lapang perhatian,

ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan

tingkat kesadaran, stupor, koma

- Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang

- Rambut tipis, uku rapuh dan tipis

Nyeri/kenyamanan

Gejala: Nyeri punggung, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki

Tanda: perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah

Pernapasan

Gejala:

- nafas pendek, dispnea nokturnal paroksismal, batuk

dengan/tanpa sputum

Tanda:

- takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul

- Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema

paru)

Keamanan

Gejala: kulit gatal, ada/berulangnya infeksi

Tanda:

- pruritus

- Demam (sepsis, dehidrasi)

Seksualitas

Gejala: Penurunan libido, amenorea, infertilitas

Interaksi sosial

Gejala:

- Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja,

mempertahankan fungsi peran dalam keluarga

Penyuluhan

- Riwayat DM keluarga (resti GGK), penyakit pokikistik, nefritis

herediter, kalkulus urinaria

- Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan

- Penggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini/berulang

(Doenges, 2000:626-628)

2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis ditandai dengan

klien mengeluh nyeri pada area cedera, fokus pada diri sendiri, tampak

melindungi bagian tubuh yang sakit, RR = 25x/menit, N = 110x/menit.

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulatory

ditandai dengan edema, perubahan pada tekanan darah.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan defisit

pengetahuan tentang proses penyakit ditandai dengan nadi lemah, perubahan

karakteristik kulit (warna, kuku, sensasi, dan suhu), perubahan tekanan darah

ekstremitas.

4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan melaporkan merasa gatal, tampak

gelisah.

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

faktor biologi ditandai dengan penurunan berat badan >20% dari berat badan

ideal, makan berkurang, mual, muntah.

6. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload ditandai

dengan edema, keletihan, penurunan CVP (central venous pressure).

7. Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis

8. Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal: penurunan hemoglobin ke

otak

9. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 ditandai

dengan klien mengatakan mudah lelah.

10. Kerusakan pertukaran gas berhubngan dengan perubahan membrane kapiler-

alveoli ditandai dengan hipoksia, perubahan warna kulit, sianosis.

11. PK: Anemia

4. Implementasi

(dilakukan terhadap klien sesuai rencana tindakan)

5. Evaluasi

Dx Evaluasi

1. <<NOC LABEL : vital sign>>

Ket: skala 1-5(berat diatas normal, substantial, sedang, ringan, tidak ada)

Suhu tubuh (skala 5)

HR (skala 4)

RR(skala 4)

Tekanan darah sistolik (skala 4)

Tekanan darah diastolic (skala 4)

<<NOC LABEL : Pain Control>>

Ket: skala 1-5( tidak pernah, jarang, sewaktu-waktu, sering, selalu)

Klien mampu mengenali onset nyerinya (Skala 5).

Klien mampu mendeskripsikan nyerinya (Skala 5).

Klien melaporkan nyerinya terkontrol (Skala 2).

<<NOC LABEL : Pain Level>>

Ket: skala 1-5( berat, substansial, sedang, ringan, tidak ada)

Klien mampu melaporkan nyeri (Skala 5)

Klien mampu melaporkan lama nyeri berlangsung (Skala 5)

Klien mampu menerangkan area yang nyeri (skala 3)

Ekspresi wajah terhadap nyeri( gelisah, agitasi) (skala 3)

2. <<NOC LABEL: kidney function>>

Ket: skala 1-5 (berat, substansial, sedang, ringan, tidak ada masalah)

Cairan masuk skala 5

Keseimbangan cairan masuk dan keluar dalam 24jm skala 4

Serum kreatinin skala 4

Warna urine skala 4

Protein urine skala 4

Keton urine skala 4

Hematuria skala 5

Urine glukosa skala 5

<< NOC LABEL: fluid balance>>

Ket: skala 1-5( berat, substansial, sedang, ringan, tidak ada masalah)

Keseimbangan cairan masuk dan keluar dalam 24jm skala 4

Turgor kulit skala 5

Kelembaban membrane mukosa skala 5

Nadi perifer skala 4

3. <<NOC Label: Tissue Perfussion : Peripheal>>

Ket: skala 1-5((berat diatas normal, substantial, sedang, ringan, tidak ada)

Kapiler jari kaki terisi kembali < 2 detik ( skala 5)

Kuatnya nadi femoralis.

Mean Blood Pressure klien dalam batas normal ( systole + 2x diastole dibagi

2 ) (skala 5)

4. <<NOC Label : Comfort Status: Physical>>

Ket: skala 1 sangat terganggu hingga 5 tidak mengganggu.

Pakaian yang nyaman menjadi skala 5

Kebersihan dan perawatan diri menjadi skala tidak terganggu skala 5

Gatal-gatal menjadi skala tidak terganggu skala 5

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC

Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid

3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (2005). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses

Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai

Penerbit FKUI

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

McCloskey&Bulechek. 1996. Nursing Interventions Classifications. Second edisi. By

Mosby-Year book.Inc,Newyork

NANDA. 2009-2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing Outcomes Classifications.

Philadelphia, USA