14
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN An. A DENGAN SN/ SINDROMA NEFROTIK RUANG ANAK Lt. 1 RSUP dr. KARIADI SEMARANG DISUSUN OLEH : NAMA : KRISTINA MARIA AGUSTIN NIM : P1742011017 PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG !URUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG TAHUN 201"

ASKEP Sindroma Ckd

Embed Size (px)

DESCRIPTION

askep ckd

Citation preview

LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN An. A DENGAN SN/ SINDROMA NEFROTIKRUANG ANAK Lt. 1 RSUP dr. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH :NAMA : KRISTINA MARIA AGUSTINNIM : P17420113017

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANGJURUSAN KEPERAWATAN SEMARANGPOLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANGTAHUN 2015

ASUHAN KEPERAWATAN An. A DENGAN SINDROMA NEFROTIK

Nama Mahasiswa : Kristina Maria AgustinTanggal Pengkajian : 4 Mei 2015NIM : P17420113017Ruang/RS : Anak Lt. 1/ RSUP dr. Kariadi Semarang

A. IDENTITAS KLIEN1. Initial klien : An. A2. Tanggal Lahir : 26 Juli 20083. Agama : Islam4. Alamat : Boyolali5. Nama Ibu : Ny. H6. Usia Ibu: 32 tahun7. Pendidikan Ibu: SLTA8. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga9. Agama Ibu: Islam10. Suku Bangsa: Indonesia11. Status perkawinan : Kawin12. Alamat : BoyolaliB. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utama : Anak mengeluh tidak bisa BAK2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Sejak 2 hari yang lalu anak mengeluh BAK tidak lancar terus menerus dan menderita bengkak pada seluruh tubuh. Sejak anak umur 3 tahun sering kontrol dan diberikan obat bicnat.3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Anak pernah menjalani post operasi spina bifida 3 bulan yang lalu dan 10 bulan yang lalu anak menderita ISK.4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga dari ibu ada yang menderita sakit seperti yang diderita anak

5. Genogram :

Keterangan :: Laki-laki

: Perempuan

: Anak penderita SN

6. Riwayat Prenatal, Intranatal dan postnatal :a. Pre NatalSelama kehamilan ibu memeriksakan ANC pada dokter kandungan dengan frekuensi ANC 4 bulan sekali selama masa hamil, ibu belum pernah melakukan imunisasi pada masa kehamilan. Ibu rutin periksa USG kandunganb. Intra NatalBayi dilahirkan di salah satu rumah sakit di Boyolali melalui operasi sectio caesarea dibantu oleh dokter pada masa kehamilan 36 mingguc. Post NatalBayi lahir selamat, langsung menangis. Berat badan bayi setelah lahir adalah 3150 gram. Tidak ditemukan kelainan pada tubuh bayi. Sejak anak umur 3 tahun sering kontrol dan diberikan obat bicnat. Sehingga sampai saat ini dirawat di RSUP dr. Kariadi dengan diagnosa sindrom nefrotik

Anak keUsia sekarangJenis PersalinanPenolongKet Hidup/Mati

1/ Pertama6 tahun 9 bulansectio caesareaDokterHidup

d. Riwayat Tumbuh Kembang :Anak sudah mampu mecontoh bentuk persegi panjang, mengartikan 7 katae. Riwayat Sosial/ Pola asuh :Pola asuh keluarga yaitu demokratis, orang terdekat adalah orang tua. Anak tersebut tipe periangf. Riwayat Imunisasi :Hepatitis B ( Bln1, Bln2, Bln3 ); BCG; DPT ( Bln1, Bln2, Bln3 ); Polio ( Bln1, Bln2, Bln3, Bln4 ); Campak; HiB ( Bln1, Bln2, Bln3 )

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI1. Keadaan umum : Kesadaran : Composmentis2. Tanda Vital : TD : - mmHgNadi : 104 x/menitSuhu : 38CPernafasan : 24 x/menit3. Kepala : a. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekanb. Kepala : bentuk kepala mesocephal, wajah tampak membengkak, kulit kepala tidak ada lesi tapi berketombe, rambut tampak kusamc. Mata : konjungtiva anemis, tampak edema pada palpebrad. Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada sekrete. Mulut : bersih, bibir kering, gigi tumbuh dengan baikf. Telinga : tidak ada serumen, daun telinga simetris dan tidak ada nyeri, tidak ada lesi dan peradangan4. Dada :a. Jantung : BJ I II normal, reguler, tidak ada bising, tidak terdapat bunyi gallopb. Paru : pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu nafas5. Abdomen :a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada lesi dan benjolanb. Auskultasi : Bising Usus : -c. Palpasi : Tidak ada massa, hepar tidak teraba distensi :-d. Perkusi : Bunyi timpani6. Genetalia : Kebersihan : baikVagina : Tampak Bersih, Tidak ada lesi, tidak ada peradangan, tidak berbau menyengat, tidak ada benjolan7. Ekstremitas :a. Ekstremitas atas : kedua tangan dapat digerakkan dengan baik, tidak ada lesi, tampak ada edema, tidak ditemukan frakturb. Ekstremitas bawah : kedua kaki dapat digerakkan dengan baik, tidak ada lesi, tidak ada fraktur, tampak edemaMasalah khusus :

D. POLA FUNGSIONAL1. Manajemen Kesehatan : Kedua orang tua rutin melakukan imunisasi dasar lengkap, setiap anak sakit orang tua segera memberikan obat dan membawa ke rumah sakit atau puskesmas untuk diperiksakkan.2. Eliminasi : a. BAB : Kebiasaan BAB 1 x/hariTidak mengalami konstipasib. BAK : Kebiasaan BAK 6 x/hariTidak merasa nyeri ketika BAKMasalah Khusus :3. Nutrisi dan cairan :a. Asupan nutrisi : Baik, tetapi klien tidak terlalu suka makan sayurb. Asupan cairan : Jumlah : 1000 cc/hariJenis : air putih dan susuMasalah Khusus :4. Istirahat dan tidur :a. Pola tidur : kebiasaan tidur : lama 8 jam/ harib. Keluhan : tidak ada5. Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi : klien tampak lemah dan hanya bisa berbaring ditempat tidur, kebutuhan toileting, makan, minum, berpakaian dan mandi sehari-hari dilakukan diatas tempat tidurMasalah khusus :6. Persepsi sensori dan kognitif :Keluhan ketidaknyamanan : adaNyeri di bagian tangan kanan yang terpasang infus sifat intensitas tidak terlalu seringKesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan penyakitnya : klien belum paham7. Pola seksual dan reproduksi : klien adalah anak perempuan berusia 6 tahun 9 bulan. Tidak mengalami masalah dibagian saluran reproduksi8. Hubungan dan Peran : Anak pertama dan masih anak tunggal9. Mekanisme Koping dan stress :Koping yang digunakan : klien menangis ketika kesakitan10. Spiritual/ Keyakinan : Klien berasal dari keluarga yang memeluk agama Islam. Ketika sakit kebutuhan ibadah/ sholat tidak terpenuhi.

E. OBAT-OBATANMeropenem200 mg/ 12 jamIVCa Gluconate6 ml/ 12 jamIVCaptropil8, 125/ 8 jamOralBicnat1 tab/ 6 jamOralCaCO3 tab/ 12 jamOralKCl Tab1 tab/ 24 jamOral

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium : No. Lab : 150502036/ OM1367296No. Spesimen : E178Tanggal : 3 Mei 2015HematologiNilaiSatuanNilai Rujukan

Hemoglobin6.5g/ dL10.50 15.00

Hematokrit19.3%36 44

Eritrosit3.7810^6/ uL3 5.4

MCH30.5Pg23.00 31.00

MCV89.2tL77 101

MCHC34.2g/dL29.00 36.00

Leukosit15.010^3/ uL5 13.5

Trombosit15910^3/ uL150 400

RDW13.7%11.60 14.80

MPV8.90fL4.00 11.00

Kimia klinik

Calcium1.56mmol/L2.12 2.52

Fungsi Ginjal

Kreatinin2.82u/L0.9 - 1.1

Ureum100mg/dL10 50

Kalium4.6mmol/L3.5 5.1

Fungsi hati

Protein total4.32g/L6.6 8.7

Albumin1.34g/L3.8 4.4

G. Daftar MasalahNoTanggal/ JamData FokusMasalah KeperawatanTanggal TeratasiTtd. Perawat

14 Mei 201508.20 WIBDS : Ibu anak mengatakan anak sering mual dan muntah Ibu anak mengatakan anak tidak nafsu makanDO : Anak tampak lemas Konjungtiva anemis Kulit kering BB menurunBB awal : 13 kgBB akhir : 11,5 kgPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

6 Mei 2015

24 Mei 201508.15 WIBDS : Ibu anak mengatakan seluruh badan anak bengkak Ibu anak mengatakan anaknya tidak bisa BAKDO: Edema anasarka Hasil laboratorium :-Protein total: 4,32 g/L (6,6-8,7)-Albumin : 1,34 g/L (3,8-4,4)-Ureum : 100 mg/dL (10-50)-Kretinin : 2,82 u/L (0,9-1,1)-Hematokrit : 19.3 % (36 44)

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan terjadinya akumulasi cairan dalam jaringan karena proses penyakitnya, retensi sodium.

6 Mei 2015

34 Mei 201508.30 WIBDS : Ibu anak mengatakan anak mengalami demamDO : Suhu : 38C Anak tampak pucat Leukosit H 15.0 10^3/ uL (5 13.5)Risiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi, penurunan daya tahan tubuh 6 Mei 2015

H. IntervensiNoTanggal/ JamDiagnosa PerawatTujuanIntervensiTtd. Perawat

14 Mei 201510.05 WIBPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam anak menunjukkan kriteria hasil antara lain : Nafsu makan baik Konjungtiva ananemis BB meningkat1. Kaji terhadap adanya mual, muntah dan nyeri perut 2. Anjurkan makan sedikit tapi sering 3. Libatkan orang tua dalam pemberian makanan4. Berikan diit yang sesuai dengan kebutuhan ( mis, rendah garam, tinggi protein )

24 Mei 201510.05 WIBKelebihan volume cairan berhubungan dengan terjadinya akumulasi cairan dalam jaringan karena proses penyakitnya, retensi sodium.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam, anak menunjukkan kriteria hasil antara lain : Edema negatif Hasil laboratorium mendekati normal atau normal dan tanda tanda vital dalam batas normal ( RR : 15-30 x/menit, Suhu : 36,5-37,5C, nadi : 100-120 x/menit dan TD : 80/50 - 120/80 mmHg )1. Kaji asupan dan keluaran cairan yang ada 2. Timbang berat badan setiap hari3. Kaji adanya edema, skala dan letak edema 4. Kaji tanda tanda vital5. Awasi nilai Natrium, kalium, hematokrit dan hemoglobin

34 Mei 201510.05 WIBRisiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi, penurunan daya tahan tubuhSetelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam anak menunjukkan kriteria hasil antara lain : Tidak terdapat tanda tanda infeksi (mis, peningkatan suhu tubuh, dan peningkatan nilai leukosit)1. Kaji adanya gejala awal infeksi2. Kaji tanda tanda vital3. Ajarkan cara teknik mencuci tangan 4. Berikan antibiotik sesuai instruksi 5. Awasi nilai leukosit

I. ImplementasiTanggal/ JamKode Dx. KepTindakan KeperawatanResponTtd. Perawat

Senin, 4 Mei 201508.15 WIB

08.20 WIB

08.30 WIB

11.45 WIB

12.10 WIB2

1

3

2

3Mengkaji tanda tanda vital dan keluhan

Mengkaji terhadap adanya mual, muntah dan nyeri perut

Mengkaji adanya gejala awal infeksi Mengawasi nilai leukosit

Mengkaji asupan dan keluaran cairan yang ada

Memberikan antibiotik sesuai instruksi

DS : Ibu mengatakan anaknya tidak bisa BAK, serta bengkak seluruh badanDO : TD :-mmHg Nadi : 104 x/menitSuhu : 38C Pernafasan : 24 x/menit. Badan tampak mengalami edema

DS : Ibu mengatakan anaknya merasa mual dan muntah ketika makan dan tidak nafsu makanDO : anak tampak lemas, konjungtiva anemis, kulit kering, BB turun

DS : Ibu mengatakan anaknya mengalami demamDO : Suhu : 38C, anak tampak pucat, leukosit H 15.0 10^3/ uL

DS : Ibu mengatakan anak minum cukup, tapi asupan makanan kurang karena tidak nafsu makanDO : gelas air putih dan susu tampak berkurang gelas, porsi makan hanya dihabiskan 3-4 sendok saja

DS : -DO : An. A mendapat terapi obat captropil 8, 125/ 8 jam melalui oral

Selasa, 5 Mei 201509.18 WIB

09.23 WIB

09.55 WIB

10.00 WIB

11.30 WIB

12.15 WIB

2

2

3

3

1

3Menimbang berat badan

Mengkaji adanya edema, skala dan letak edema

Mengkaji tanda-tanda vital

Mengajarkan cara teknik mencuci tangan

Melakukan kolaborasi pemberian diit yang sesuai dengan kebutuhan ( mis, rendah garam, tinggi protein ) Menganjurkan makan sedikit tapi sering Melibatkan orang tua dalam pemberian makanan

Memberikan antibiotik sesuai instruksi

DS : Ibu mengatakan sebelum sakit BB anak 13 kg, lalu turun sekitar 2 kg setelah sakitDO : BB pada timbangan : 11,5 kg

DS : -DO :edema tampak diseluruh tubuh, skala edema pada derajat I : kedalamannya 1- 3 mm dengan waktu kembali 3 detik

DS : Ibu mengatakan anak tidak demamDO : Nadi : 104x/menit, RR : 24 x/menit, Suhu : 37C

DS :-DO : Ibu sudah paham dan mempraktekkan cara mencuci tangan yang benar

DS : Ibu mengatakan akan memberi anaknya makan sedikit tapi sering DO : Ibu tampak kooperatif

DS : -DO : An. A mendapat terapi obat captropil 8, 125/ 8 jam melalui oral

Rabu, 6 Mei 201510.20 WIB

2, 3

1

3 Mengkaji tanda tanda vital Mengkaji terhadap adanya mual dan muntah Mengkaji tanda dan gejala infeksiDS :Ibu mengatakan anak tidak demam, nafsu makan bertambah, mual muntah berkurang, bengkak berkurangDO : TD : 100/60 mmHg, RR : 24 x/menit, Suhu : 36.9C, Nadi : 98 x/menit, kulit lembab, konjungtiva tidak anemis, porsi makanan dihabiskan

J. EvaluasiTanggal/ JamKode Dx. Kep.Catatan PerkembanganNama Perawat

Senin, 4 Mei 201514.00 WIB1

2

3S : Ibu mengatakan anaknya merasa mual dan muntah ketika makan dan tidak nafsu makanO : anak tampak lemas, konjungtiva anemis, kulit kering, BB turunA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi keperawatan Beri diit yang sesuai dengan kebutuhan ( mis, rendah garam, tinggi protein ) Anjurkan makan sedikit tapi sering Libatkan orang tua dalam pemberian makanan

S : Ibu mengatakan anaknya tidak bisa BAK, serta bengkak seluruh badanO : TD :-mmHg Nadi : 104 x/menitSuhu : 38C Pernafasan : 24 x/menit. Badan tampak mengalami edemaA :Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi keperawatan Timbang berat badan Kaji adanya edema, skala dan letak edema

S : Ibu mengatakan anaknya mengalami demamO : Suhu : 38C, anak tampak pucat, leukosit H 15.0 10^3/ uL A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi keperawatan Kaji tanda tanda vital Ajarkan cara teknik mencuci tangan Berikan antibiotik sesuai instruksi Awasi nilai leukosit

Selasa, 5 Mei 201514.00 WIB1

2

3

S : Ibu mengatakan anaknya mau makan sedikit tapi seringO : konjungtiva tidak anemis, porsi makan habis setengahnyaA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi keperawatan Kaji adanya mual dan muntah

S : Ibu mengatakan anaknya masih mengalami bengkak diseluruh badanO : BB : 11,5 kg, edema tampak diseluruh tubuh, skala edema pada derajat I : kedalamannya 1- 3 mm dengan waktu kembali 3 detikA :Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi keperawatan Kaji tanda-tanda vital

S : Ibu mengatakan anak tidak demam, tapi masih pucatO : Suhu : 37CA : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi keperawatan Kaji tanda tanda vital

Rabu, 6 Mei 201514.00 WIB1

2

3

S : Ibu mengatakan anaknya tidak merasa mual dan muntah, nafsu makan bertambahO : kulit lembab, konjungtiva tidak anemis, porsi makanan dihabiskan A : Masalah teratasiP : Hentikan intervensi keperawatanS : Ibu mengatakan bengkak mulai berkurangO : Edema tampak berkurang pada seluruh badanA :Masalah teratasiP : Hentikan intervensi keperawatan

S : Ibu mengatakan anaknya tidak demamO : TD : 100/60 mmHg, RR : 24 x/menit, Suhu : 36.9C, Nadi : 98 x/menit A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi keperawatan