1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama :

NIM :

Tanda Tangan

.

Dr. Pembimbing / Penguji :

.

Nomor rekam medis :

Nama pasien :

Nama dokter yang merawat :

Nama dokter muda :

Masuk RS pada tanggal : 10 Juni 2015

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Diantar oleh anak pasien

Riwayat Perawatan :

1. 16 April 2013 s/d 17 Mei 2013 dirawat di Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi Jawa

Barat selama 1 bulan.

2. 19 September 2013 s/d 12 Oktober 2013 dirawat di Rumah Sakit Jiwa (RSJ)

Provinsi Jawa Barat selama 24 hari.

2

3. 9 Januari 2014 s/d 31 Januari 2014 dirawat di Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi

Jawa Barat selama 23 hari.

4. Tahun 2014 post rawat inap di RSJ Provinsi Jawa Barat, beberapa kali dibawa

berobat ke klinik di daerah Tasikmalaya.

5. 10 Juni 2015 pasien kembali di rawat di RSJ Prov. Jawa Barat hingga sekarang.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tukang Bangunan

Status Perkawinan : Menikah

Alamat :

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 10 Juni 2015 pk. 11.30 WIB

Alloanamnesis : 11 Juni 2015 pk. 19.00 WIB (dengan anak sulung pasien)

A. Keluhan Utama

Pasien sering keluyuran (poriomania), marah-marah (agresifitas verbal), sulit

tidur (insomnia), mengambil barang di rumah tetangga (impairment

judgement).

3

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pada Maret 2013 pasien mulai menunjukkan gejala gangguan jiwa dimulai

dengan tatapan yang kosong, kemudian dilanjutkan dengan perilaku sukamarah-

marah (agresivitas verbal), keluyuran (poriomania) tidak tahu kemana, dan susah

tidur (insomnia). Pasien juga suka berganti-ganti baju setiap 5 menit atau sesuka

hati pasien (peningkatan aktivitas), dalam satu hari pasien dapat berganti baju

sampai dengan puluhan kali. Keluarga pasien menduga hal ini disebabkan karena

bangkrutnya usaha pasien yang mempunyai pabrik tepung Aci, pasien ditipu oleh

orang yang sempat ditolong keadaan ekonominya, kemudian perusahaan merugi

dan ditutup. Hal tersebut diperberat oleh kematian anak bungsunya yang berusia 15

tahun karena tertabrak oleh kendaraan odong-odong. Karena perilakunya tersebut

pasien, warga setempat resah akan perlakuannya dan memprotes keluarga agar

dibawa berobat ke Rumah Sakit Jiwa (RSJ). Pasien kemudian dibawa ke RSJ

Provinsi Jawa Barat pada bulan April 2013 dan dirawat inap selama 1 bulan,

kemudian dinyatakan boleh pulang dengan catatan harus tetap kontrol dan patuh

minum obat. Setelah pulang dari RSJ pasien masih dapat bekerja, pasien dapat

pekerjaan dari tetangga-tetangga yang merasa kasihan pada pasien. Pasien

diberikan pekerjaan sebagai tukang bangunan.

Di tahun yang sama di bulan September 2013, pasien kembali di bawa ke

RSJ Provinsi Jawa Barat karena sudah sejak 1 bulan sebelumnya di bulan Agustus

pasien menunjukan perilaku-perilaku yang sama saat pertama kali dibawa ke RSJ.

Pasien dibawa ke RSJ dengan keluhan yang sama yaitu keluyuran (poriomania),

marah-marah (agresivitas verbal), susah tidur (insomnia), dan juga ditambah

dengan kecurigaan pasien terhadap tetangga sekitar pasien yang mengambil hewan

peliharaannya di rumah. Kecurigaan mengenai peliharaan yang dicuri menurut

penuturan anak pasien faktanya adalah benar. Pasien kerap kali kecurian beberapa

ikan peliharaannya yang berada di kolam ikan di depan pekarangan rumah.

Pasien dirawat hampir 1 bulan lamanya di RSJ dan dipulangkan karena

kondisi telah membaik serta dianjurkan tetap rajin kontrol dan patuh minum obat.

4

Sekembalinya pasien dari perawatan di RSJ, permintaan pekerjaan sebagai

tukang bangunan mulai berkurang karena tetangga-tetangga mulai kurang percaya

terhadap pasien. Tetapi pasien tetap dapat bersosialisasi dengan baik.

Pada pertengahan bulan Januari 2014 pasien kembali masuk RSJ Provinsi

Jawa Barat, pasien kembali dirawat karena warga sekita tempat tinggalnya resah

oleh perbuatan pasien yang suka mengambil barang di rumah tetangga yang

dianggap hidupnya kebih mumpuni dibanding tetangga lain. Barang yang diambil

tersebut kemudian diberikan ke tetangga lain yang keadaan ekonominya

kekurangan, atau barang yang diambil tersebut dapat juga ditaruh di rumah pasien

sendiri (impairment judgement). Oleh karena hal ini pasien sempat dipukuli

beramai-ramai sampai babak belur oleh warga sekampung tempat tinggalnya,

hingga dilarikan ke rumah sakit untuk perawatan lukanya. Hal-hal seperti

keluyuran (poriomania), susah tidur (insomnia), suka berganti-ganti baju

(peningkatan aktivitas) juga kambuh bersamaan. Kecurigaan terhadap tetangga

semakin besar ketika ayam peliharannya hilang, pasien menduga bahwa pelakunya

adalah tetangga dekat rumahnya sendiri karena iri akan jumlah ayam peliharaan

pasien yang banyak. Menurut penuturan anak pasien, pasien selalu bercerita jika

ayamnya dicuri semua, faktanya adalah ayamnya hanya dicuri beberapa ekor saja.

Atas kelakuan pasien , warga kembali resah dan keluarga pasien akhirnya

membawa pasien ke RSJ Provinsi Jawa Barat di pertengahan bulan Januari

2014pasien dirawat selama hampir 1 bulan.

Setelah pulang dari rawat inap pasien seharusnya melakukan kontrol rutin

sesuai anjuran dokter tetapi pasien tampak ketakutan jika mendengar nama RSJ

Provinsi Jawa Barat, akhirnya pasien dibawa ke klinik-klinik terdekat di dekat

daerah tempat tinggalnya, yakni Tasikmalaya. Pasien juga sempat mengalami

putus obat karena pasien menganggap sudah tidak ada gejala gangguan jiwa lagi

dan obat tersebut hanya membuatnya lebih cepat mengantuk dan tidak sempat

mempunyai waktu banyak untuk keluarga. Anak pasien menambahkan bahwa

urusan pekerjaan sebagai tukang bangunan seperti permintaan untuk membetulkan

genteng semakin berkurang, tetapi pasien dapat membantu membetulkan genteng

tetangga sebelah rumahnya tanpa diminta bantuan dan tanpa menerima imbalan.

5

Hal ini didasarkan karena sedari dulu pasien memang dermawan dari saat muda

sampai dengan sekarangpun hal itu tidak berubah.

Pada 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien menjadi lebih

sering keluyuran (poriomania). Kemudian menjadi sering marah-marah kepada

istri (agresifitas verbal) dan mengalami kesulitan untuk tidur (insomnia).

Menurut penuturan keluarga pasien, pasien dapat berganti baju berkali-kali dalam

sehari (peningkatan aktivitas). Pasien juga sering mengambil barang di rumah

tetangga kemudian ditaruh di rumahnya atau diberikan kepada tetangga lain yang

kondisi ekonominya kurang dan dianggap membutuhkan barang tersebut

(impairment judgement).

Menurut penuturan anak pasien pada 2 minggu SMRS istri pasien secara

tidak sengaja memergoki pasien sedang berduaan dengan wanita lain di rumahnya

setelah istri pasien selesai pulang dari pengajian di kampung. Menurut pengakuan

istri pasien, ada kemungkinan besar pasien telah melakukan hubungan badan

dengan wanita tersebut. Wanita tersebut ternyata adalah wanita dengan gangguan

jiwa. Kemudian istri pasien minta dicerai, setelah kejadian tersebut pasien kerap

kali berpindah tempat tinggal, terkadang di rumah ibunya dan terkadang di

rumahnya, atau pasien dapat menginap di rumah tetangga dengan tidur di luar

rumah atau di dalam rumah jika diijinkan tetangga.

Anak pasien mengatakan bahwa ayahnya akhirnya diputuskan dibawa ke

Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi Jawa Barat karena warga di kampung pasien

sudah resah dan terus memprotes perbuatan pasien, dan warga ingin pasien segera

diamankan sebelum bulan suci Ramadhan dimulai. Dalam keluarga pasien tidak

ada anggota keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa atau pernah dirawat di

Rumah Sakit Jiwa.

6

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada.

2. Riwayat Gangguan Medik

Tidak ada.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat pengunaan napza.

4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

2013 2014 2015

Maret September Januari Mei

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Fisik

Tidak diketahui.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa kanak-kanak : Tidak diketahui.

b. Masa remaja : Tidak diketahui.

7

c. Masa dewasa : Menurut anak pasien, pasien berkepribadian baik sebelum

mengalami gangguan jiwa. Pasien sering bergaul dan sering bersedekah

pada fakir-fakir miskin ataupun pada tetangga-tetangga yang keadaan

ekonominya kurang. Pasien bahkan menjadi kebanggaan dan dihormati

oleh keluarga, teman-temannya dan warga sekitar karena kebaikan hatinya

yang menolong tanpa pamrih.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah tamat sampai jenjang Sekolah Dasar (SD), dan

tidak melanjutkan pendidikannya ke jenjang yang lebih tinggi karena

kondisi keuangan keluarga pada saat itu tidak memungkinkan lagi untuk

melanjutkan sekolah.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien memiliki pabrik dalam bidang usaha produksi tepung atau

biasa disebut Aci. Pasien mendirikan usahanya bertahun-tahun lamanya

sampai akhirnya mengalami bangkrut di 2013.

Kemudian pasien memulai kerja lagi sebagai tukang bangunan.

Pekerjaan didapat dari permintaan tetangga-tetangga untuk membetulkan

genteng rusak, pipa ledeng yang rusak, dan sebagainya yang berhubungan

dengan rumah.

5. Kehidupan beragama

Pasien sering dan rajin mengaji serta rajin sholat. Tanpa harus

disuruh pasien melakukan sholat sendiri saat tidak sedang kambuh ataupun

saat kambuh. Saat kambuh pun pasien tetap ikut pengajian mingguan setiap

hari jumat di komplek kampungnya.

8

6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan

Pasien pernah menikah sebanyak 2 kali, pernikahan pertama pasien

memiliki dua anak, masing-masing laki-laki dan perempuan.

Kemudian pasien bercerai dan menikah lagi dengan istri kedua dan

memiliki 1 anak laki-laki. Pasien kemudian bercerai setelah 1 tahun

menikah. Pasien kemudian menikah lagi dengan istri pertamanya dan

memiliki 2 anak : masing-masing laki-laki dan perempuan, anak laki-laki

yang bungsu kemudian meninggal akibat kecelakaan.

E. Riwayat Keluarga

Pohon keluarga

Keterangan :

Perempuan Cerai

Laki-laki Pasien

Meninggal Riwayat gangguan jiwa

Berdasarkan informasi yang didapat :

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat gangguan jiwa.

9

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Menurut penuturan anak pasien, pasien sekarang masih tinggal di

rumahnya bersama istrinya. Tetapi sejak 2 minggu terakhir SMRS pasien kerap

berpindah-pindah tidur. Terkadang di rumah sendiri, terkadang di rumah

ibunya, dan terkadang di rumah tetangga.

III. STATUS MENTAL

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 10 dan 11 Juni 2015 di ruang

jiwa intensif Rajawali RSJ. Provinsi Jawa Barat.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki berusia 59 tahun dengan penampilan fisik tampak

lebih muda dari usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit sawo

matang, berpakaian rapi. Pada saat wawancara pasien berpakaian rapih,

mengenakan pakaian rumah sakit. Kebersihan diri dan kerapihan cukup.

Ekspresi wajah pasien tenang.

2. Kesadaran

Kesadaran neurologis : Compos mentis

Kesadaran Psikiatrik : Tampak Tidak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : Pasien tenang.

10

Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang, Pasien menjawab

pertanyaan yang diberikan, ada kontak mata.

Sesudah wawancara : Pasien mengajak bersalaman dan berpamitan pergi.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap cukup kooperatif dalam menjawab setiap

pertanyaan yang ditanyakan.

5. Pembicaraan

a. Cara Berbicara : pasien cukup kooperatif dalam menjawab semua

pertanyaan diajukan. Pasien berbicara lancar, spontan sembari diselingi

tertawa kecil atau tersenyum.

b. Gangguan Berbicara : tidak terdapat gangguan bicara.

B. Alam Perasaan

1. Mood : Euthym.

2. Afek Ekspresi Afektif

Arus : Normal.

Stabilitas : Stabil.

Kedalaman : Cukup

Skala Diferensiasi : Luas

Keserasian : Serasi.

Pengendalian impuls : Baik.

Ekspresi : Sesuai.

Dramatisasi : tidak ada

11

Empati : Tidak dapat diraba-rasakan.

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Halusinasi Visual (melihat Ayu Ting-Ting dalam

kamarnya)

2. Ilusi : Tidak ada.

3. Depersonalisasi : Tidak ada .

4. Derealisasi : Tidak ada.

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)

2. Pengetahuan Umum : Baik

3. Kecerdasan : Rata-rata (dapat menghitung dengan tepat)

4. Konsentrasi : Cukup

5. Perhatian : Cukup

6. Daya Orientasi Waktu : Baik (mengetahui jam saat wawancara)

Daya Orientasi Tempat : Cukup Baik (keberadaan di rumah sakit jiwa)

Daya Orientasi Personal : Baik (tahu sedang bicara dengan dokter muda)

7. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (ingat tempat lahir)

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (ingat kegiatan yang dilakukan pagi hari)

Daya Ingat Sesaat : Baik ( ingat nama pewawancara)

8. Pikiran Abstrak : Baik (dapat mengkategorikan buku dan pensil

sebagai alat tulis )

12

9. Visuospasial : Cukup

10. Bakat kreatif : Main musik saat remaja sebagai gitaris

11. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mampu mengurus dirinya

sendiri seperti mandi, makan, berpakaian

sendiri).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : Autistik ( pasien mengaku berhubungan badan

dengan artis Ayu Ting-Ting)

b. Kontinuitas Pikiran : Baik. Dapat menjawab pertanyaan dengan sesuai.

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada.

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : pasien mengatakan sering merasa sedih jika

teringat anak bungsunya yang meninggal karena kecelakaan.

b. Waham : Waham kebesaran (Pasien mengaku bahwa

dirinya adalah mantan suami dari mantan presiden Megawati Sukarno

Putri dan mengaku telah berhubungan badan dengan artis Ayu Ting-

Ting di rumahnya).

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan Rujukan : Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

13

F. Pengendalian Impuls

Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak

menunjukkan gejala yang agresif.

G. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial : Kurang (menyatakan ingin menyakiti pencuri ayam

peliharannya dengan cara menyumpit)

2. Uji Daya Nilai : Baik (mengembalikan dompet orang yang terjatuh

di jalanan)

3. Daya Nilai Realita : Terganggu (waham kebesaran)

H. Tilikan

Derajat 2 (pasien bingung mengapa dirinya berada di rumah sakit dan pasien

bingung apakah dirinya sakit).

I. Reliabilitas

Baik (penuturan pasien tentang ayamnya yang dicuri adalah benar adanya).

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tensi : 140/90 mmHg

4. Nadi : 78x/menit

5. Suhu : 37,0 C

6. Frekuensi pernafasan : 20 x/menit

14

7. Bentuk tubuh :

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam , distribusi merata.

Mata : Pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut : Hipersalivasi (-).

Leher : KGB tidak terlihat pembesaran

Thoraks : pectus pectinatum, simetris

Abdomen : Bising Usus (+), supel

Ekstremitas: edem (-), luka (-), nyeri sendi (-)

8. Sistem kardiovaskular : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius :Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-),

wheezing(-/-)

10. Sistem gastro-intestinal : Bising usus (+), 8x/ menit

11. Sistem musculoskeletal : Dalam batas normal

12. Sistem urogenital : Dalam batas normal.

B. Status Neurologis

a. Saraf kranial (I-XIII) : Tidak dilakukan

b. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan

c. Mata : Tidak dilakukan

d. Pupil : Isokor

e. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan

f. Motorik : Tidak dilakukan

15

g. Sensbilitas : Normal

h. Sistem saraf vegetatif : Tidak dilakukan

i. Fungsi luhur : Tidak dilakukan

j. Gangguan khusus : Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki Tn. XX usia XX tahun berpenampilan rapih, kebersihan

dan perawatan diri cukup. Pasien datang dibawa keluarganya dengan keluhan

pasien sering keluyuran (poriomania), marah-marah (agresifitas verbal), sulit

tidur (insomnia), mengambil barang di rumah tetangga (impairment

judgement).

Sebelumnya pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi

Jawa Barat sebanyak 3 kali yakni pada April 2013, September 2013, dan

Januari 2014 masing-masing selama 1 bulan.

Pada awal tahun 2013 pasien mengalami masalah dimana bangkrutnya

usaha pabrik tepung Aci milik pasien sehingga ditutup setelah ditipu orang.

Masalah pasien diperberat oleh kematian anak bungsunya yang berusia 15

tahun karena tertabrak oleh kendaraan odong-odong. Pada Maret 2013 pasien

mulai menunjukkan gejala gangguan jiwa dimulai dengan tatapan mata pasien

yang kosong, kemudian dilanjutkan dengan perilaku agresivitas verbal,

poriomania, insomnia. Pasien juga suka berganti-ganti baju setiap 5 menit

atau sesuka hati pasien (peningkatan aktivitas), dalam satu hari pasien dapat

berganti baju sampai dengan puluhan kali. Karena perilakunya pasien, warga

16

setempat resah akan perlakuannya dan memprotes keluarga agar dibawa

berobat ke Rumah Sakit Jiwa (RSJ). Pasien kemudian dibawa ke RSJ Provinsi

Jawa Barat pada bulan April 2013 dan dirawat inap selama 1 bulan, kemudian

dinyatakan boleh pulang dengan catatan harus tetap kontrol dan melanjutkan

minum obat. Setelah pulang dari RSJ pasien masih dapat bekerja tukang

bangunan yang bekerja serabutan.

Pada September 2013, pasien kembali di bawa ke RSJ Provinsi Jawa Barat

karena menunjukan perilaku-perilaku yang sama saat pertama kali dibawa ke

RSJ. Setelah dirawat hampir 1 bulan, pasien dipulangkan karena kondisi telah

membaik serta dianjurkan tetap rajin kontrol dan patuh minum obat.

Pada Januari 2014 pasien kembali dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat,

dengan keluhan yang sama selama hampir 1 bulan lamanya. Setelah lepas

rawat, pasien melakukan kontrol di klinik daerah Tasikmalaya tetapi tidak

rutin, dan sejak itu pasien tidak meminum obatnya lagi.

Pada 10 Juni 2015 pasien akhirnya kembali dibawa oleh anak pasien ke

RSJ Propinsi Jawa Barat karena warga di kampung pasien sudah resah dan

terus memprotes perbuatan pasien yang sama seperti sebelumnya, dan warga

ingin pasien segera diamankan sebelum bulan suci Ramadhan dimulai.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah sebesar 140/90 mmHg.

Pada pemeriksaan status mental ditemukan gangguan persepsi yakni adanya

Halusinasi Visual (melihat Ayu Ting-Ting dalam kamarnya. Pada proses pikir

ditemukan adanya arus pikir yang autistik (pasien mengaku berhubungan badan

dengan artis Ayu Ting-Ting). Serta ditemukan adanya Waham kebesaran

(Pasien mengaku bahwa dirinya adalah mantan suami dari mantan presiden

Megawati Sukarno Putri dan mengaku telah berhubungan badan dengan artis

Ayu Ting-Ting di rumahnya). Tilikan pada pasien ialah tilikan derajat 2

(pasien bingung mengapa dirinya berada di rumah sakit dan pasien bingung

apakah dirinya sakit).

17

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I:

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan

mengalami :

1. Gangguan jiwa, karena adanya :

- Susah tidur (insomnia), marah-marah (agresifitas verbal), keluyuran

(poriomania), mengambil barang orang lain untuk diberikan ke orang lain

(impairment judgement)

- Waham kebesaran

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :

- Tidak ada gangguan kesadaran.

- Tidak ada gangguan fungsi kognitif (pasien dapat mengingat tempatnya

bersekolah dan dapat menjawab pertanyaan peribahasa dan pengetahuan

umum dengan baik).

- Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan

kejiwaannya.

- Tidak ada riwayat penyalahgunaan obat dan zat.

3. GMNO ini termasuk Psikosis karena adanya gangguan daya nilai realitas

berupa waham curiga ,waham bizare, dan waham kebesaran.

4. Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk Skizoafektif tipe Manik,

karena memenuhi kriteria diagnostik yaitu:

- adanya peningkatan aktivitas terlihat dari seringnya pasien mengganti

bajunya setiap saat dan berlangsung sudah berminggu-minggu

- pasien mengalami insomnia, dan selalu keluyuran,

Dengan gejala psikotik karena memenuhi kriteria diagnostik yaitu

18

- Gejala tersebut sudah berulang kali terjadi dan menyebabkan pasien

beberapa kali dirawat di Rumah sakit jiwa .

- Waham kebesaran (Pasien mengaku bahwa dirinya adalah mantan suami

dari mantan presiden Megawati Sukarno Putri dan mengaku telah

berhubungan badan dengan artis Ayu Ting-Ting di rumahnya).

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Pada kasus ini Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada

retardasi mental.

Aksis III: Kondisi Medik Umum

Pasien didiagnosis suspect Hipertensi Grade I karena pada pemeriksaan

fisik ditemukan tekanan darah sebesar 140/90 mmHg. Namun hal ini perlu

diperiksa kembali kebenarannya. Dengan pengukuran kembali sebanyak 2 kali

lagi minggu depannya dan 2 minggu kemudian untuk membuktikan apakah

benar terdapat hipertensi pada pasien ini atau hanya sebatas White Coat

Hypertension.

Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah perusahaan pasien yang bankrut dan kejadian meninggalnya anak

bungsu pasien memicu timbulnya gangguan pada pasien.

Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)

Global Assessment Functional 60-51. Gejala sedang (moderate), disabilitas

sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I:

Skizoafektif tipe manik

DD/: Gangguan Afektif Mania dengan Gejala Psikotik, Schizophrenia Paranoid

19

2. Aksis II:

Tidak ada.

3. Aksis III :

Suspect Hipertensi Grade I

4. Aksis IV :

Masalah perusahaan pasien yang bankrut dan kejadian meninggalnya anak

bungsu pasien memicu timbulnya gangguan pada pasien.

5. Aksis V:

Global Assessment Functional 60-51. Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

IX. PROGNOSIS

1. Faktor yang mempengaruhi prognosis:

a. Faktor yang mendukung prognosis baik:

- Dukungan keluarga dan hubungan emosional dengan keluarga yang

baik.

b. Faktor yang mendukung prognosis buruk:

Pasien merasa bingung dirinya sakit atau tidak (tilikan derajat 2).

Pasien telah berulang kali masuk dan keluar rumah sakit dan sering

tidak melanjutkan pengobatan.

Pasien telah bercerai.

Kepercayaan warga terhadap pasien telah berkurang

2. Kesimpulan prognosis:

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanational : dubia ad bonam

20

X. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologi:

- Suspect Hipertensi Grade I

2. Psikiatri / psikologi:

Waham kebesaran, peningkatan aktivitas, paroimania, agresivitas verbal

3. Sosial / keluarga:

Usaha yang bankrut dan meninggalnya anak bungsu diduga sebagai pemicu

timbulnya gangguan afektif pada pasien.

XI. TERAPI

1. Farmakoterapi:

Antipsikotik:

R/ Haloperidol 5mg tab no. XV

S3 dd tab 1

R/ Clorpromazin 100mg tab no. V

S1 dd tab 1 a.c

R/ Lithium 300mg tab no. X

S2 dd tab 1 S 1-0-1

Pro : Tn. IS

21

Psikoterapi:

Memotivasikan pasien supaya minum obat secara teratur.

Membantu pasien melatih pengendalian amarah

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya

dan meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.

2. Sosioterapi:

Memotivasikan pasien agar terus bergaul dengan orang lain.

3. Terapi keluarga:

- Memberitahukan pentingnya keteraturan pasien dalam melakukan kontrol

dan mengkonsumsi obat secara teratur dan berlanjut.

FOLLOW UP

Kamis, 11 Juni 2015 Pk. 8.15 WIB

S : pasien ingin pulang.

O: KU : baik

TTV : TD : 130/90 mmHg S : 36,8 oC

HR : 88 x/mnt RR : 20 x/mnt

Roman muka : tenang

Penampilan : rapih

Rapport : baik

Persepsi : halusinasi (-)

Pikiran : waham kebesaran (+)

Perilaku : normoaktif

Bicara : gangguan (-), asosiasi longgar (-)

Emosi : sesuai

Decorium : baik

A: Skizoafektif tipe manik

2

P : Haloperidol 3 x 5 mg/ hari

Clorpromazin 1 x 100 mg/ hari ante noctem.

Lithium 2 x 300 mg/ hari S 1 0 1

Jumat, 12 Juni 2015 Pk. 7.55 WIB

S : Tidak ada

O: KU : baik

TTV : TD : 120/90 mmHg S : 36,7 oC

HR : 84x/mnt RR : 19 x/mnt

Roman muka : tenang

Penampilan : rapih

Rapport : baik

Persepsi : halusinasi (-)

Pikiran : waham kebesaran (+)

Perilaku : normoaktif

Bicara : gangguan (-), asosiasi longgar (-)

Emosi : sesuai

Decorium : baik

A: Skizoafektif tipe manik

P : Haloperidol 3 x 5 mg/ hari

Clorpromazin 1 x 100 mg/ hari ante noctem.

Lithium 2 x 300 mg/ hari S 1 0 1

Sabtu, 13 Juni 2015 Pk. 10.00 WIB

S : Pasien ingin pulang

O: KU : baik

TTV : TD : 120/90 mmHg S : 36,5 oC

HR : 90x/mnt RR : 22 x/mnt

2

Roman muka : tenang

Penampilan : rapih

Rapport : baik

Persepsi : halusinasi (-)

Pikiran : waham kebesaran (-)

Perilaku : normoaktif

Bicara : gangguan (-), asosiasi longgar (-)

Emosi : sesuai

Decorium : baik

A: Skizoafektif tipe manik

P : Haloperidol 3 x 5 mg/ hari

Clorpromazin 1 x 100 mg/ hari ante noctem.

Lithium 2 x 300 mg/ hari S 1 0 1