8/17/2019 cardiorespiratorio kinesiologia

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Terapia Cardiorespiratoria l 22 Marzo 2016

Compliance pulmonar y Resistencia de la vía aérea

Cuando disminuye la compliance pulmonar(AGUDO)aumenta la frecuencia respiratoria del paciente mientrasque, al mismo tiempo, disminuye el volumen corriente.

Cuando aumenta la resistencia de la vía aérea(CRÓNICO) la frecuencia ventilatoria del pacientegeneralmente disminuye mientras que, al mismotiempo, el volumen corriente aumenta

Sin embargo, en el contexto clínico, el patrón ventilatorio adoptado por el paciente con frecuencia

se modifica, debido a un problema pulmonar o cardíaco secundario. Por ejemplo, un paciente con

enfisema crónico, quién ha adoptado una frecuencia ventilatoria disminuida y un aumento del

volumen corriente por el aumento de la resistencias de la vía aérea, puede demostrar ahora, un

aumento de su frecuencia ventilatoria y una disminución del volumen corriente en respuesta a

una infección pulmonar (neumonía) que causa una disminución de la compliance pulmonar

- 

Entonces un enfermo que hace una alteración de disminución de la compliance porque

fue operado recién ( de todas las enfermedades que vimos), pero el crónico que se está

acostumbrando a disminuir su frecuencia y aumentar su volumen para mantener un

volumen minuto adecuado, hace ese ejercicio (grafico bonito)

Agudo: Cuando hay disminución de la compliance la

frecuencia respiratoria (ventilatoria) aumenta y el

volumen corriente disminuye (ahí puso valores de ml

como referencia y en 25 pongale 30. El paciente va a

estar respirando rápido por la disminución de la

compliance y tiende a disminuir su volumen corriente,

eso van a observar ustedes.

En un enfisema crónico frecuencia respiratoria disminuye

y el volumen corriente aumenta debido al aumento de la

Resistencia de la vía aérea para lograr mantener un

volumen minuto adecuado.

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Diferencias Anatómicas y Funcionales del Tórax de los niños

Los niños tienen una vía aérea superior más corta y estrecha, su tórax es de forma redonda ( a

diferencia al del adulto que es más cónico hacia arriba) los niños tienen costillas horizontales

tienen a insuflarse. Su diagrama aun no está muy desarrollado insertado en forma horizontal, sus

músculos intercostales poco desarrollados. Poseen un menor números de fibras muscularesoxidativas 25% y en prematuros 10% fibras resistentes a la fatiga ( adultos 55%).

Esto condiciona que la musculatura del Tórax se fatigue rápidamente, aunque la obstrucción no

sea muy importante

Vía aérea inferior:

Los niños tendrán menor diámetro del tórax, menor cantidad de cartílago, poseen mayor índice de

glándulas mucosas por lo tanto más secreciones, con 50% de resistencia en vía aérea pequeña,

teniendo más riesgo de colapsar durante la espiración. Debido a la altísima resistencia, los

niños respiran rápidamente para evitar cerrar la vía aérea.Una pequeña disminución de la vía aérea produce un aumento considerable de la resistencia al

flujo aéreo y del trabajo respiratorio generando HIPOXEMIA.

Diámetros de la vía aérea:

Aquí vemos un niñito con insuficiencia respiratoria frecuencia respiratoria

alta lleno de secreciones y muchas sibilancias ¿Por qué se le retraen las

costillas al niño? Debido a que el niño quiere entrar aire para bajar la

presión intrapleural (-) y al no tener un desarrollo adecuado de la

musculatura se le nota ésta retracción de sus costillas. ¿Cuál será la

solución? ¿Se acuerdan de la ecuación de movimiento?

V/C +Flujo x Resistencia ese es el problema, no está entrando un flujo

adecuadoy tiene mucha resistencia, entonces la solución es casi obvia

debemos disminuir la resistencia de la vía aérea, movilizando de la vía

aérea periférica a la vía aérea central, porque en la vía aérea central se da

el punto de igual presión para que la tos sea efectiva dada desde la sexta

generación hacia abajo. Debemos evitar el colapso.

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Aspectos fisiológicos:

- 

Mayor consumo de O2 y producción de CO2

- 

Mayor demanda ventilatoria

- 

El consumo de oxigeno es 6-8 ml por Kg. versus 3-4 en el adulto, dada la tasa metabólica

mayor del niño- 

Escasa reserva respiratoriaRápida Hipoxemia y bradicardiaMenor tiempo de

respuesta

- 

CRF menor y volumen de cierre elevado!!

Definimos volumen de cierre como las vías aéreas que se cierran precozmente en la

espiración y se abren tardíamente en la inspiración

El volumen de cierre en el niño está muy alto sobre la capacidad residual funcional, pegado al

volumen corriente ósea la vía aérea se tiende a cerrar.

Control de la ventilación

Tenemos los sensores y

los efectores

(músculos).En los

sensores tenemos los 

quimiorreceptores

centrales son los que

definen y deciden la

respiración humana. 

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Regulación de la respiración

- 

Centro de la actividad rítmica o ciclo de la respiración

(Bulbo raquídeo):

Nervios desde los MR (diafragma)

Señales enviadas automáticamenteEl centro espiratorio se activa durante la espiración forzada

- 

Área pneumotáxica (protuberancia)

Controla el grado de inflación; inhibe la inspiración

-  Area apnéustica (protuberancia)

Promueve la inspiración

Quimiorreceptores:

- 

La respiración puede ser controlada en forma voluntaria pero, hasta cierto punto

- 

Demasiado CO2 y H+ estimularán el área inspiratoria, nervios frénicos e intercostales

- 

Los quimiorecpetores centrales : ubicados en el bulbo raquídeo monitorean el LCR

El H+ y el bicarbonato no pasan la barrera hematoencefalica y el CO2 si pasa, y al pasar aquí

disminuye el pH porque el CO2 es un acido, entonces por eso varía la ventilación. El CO2 es más

importante comanda la respiración y el oxigeno apela. Los receptores periféricos (aórtico y

carotideo) van por el oxigeno pero mmm no san tan importantes. ¿Qué pasa en los individuos que

tienen hipercapnia crónica como los pacientes con EPOC? Tienen mucho CO2 y ya no hace nada

la respiración humana la comienza a comandar el Oxigeno, pero no le podemos dar mucho O2 lo

voy “atorar” andará mas somnoliento debemos dejarlo en su hipercapnia, ¡ojo! cuando se aplica

O2 a un enfermo crónico.

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Control de la ventilación: al disminuir la PaO2 aumenta la respuesta si la PCO2 se eleva,

Importante en pacientes con enfermedad pulmonar crónica

Trabajo respiratorio: Normalmente se requiere un 3% del gasto energético total para la

respiración tranquila. El consumo de oxígeno de los músculos respiratorios es de

aproximadamente 3- 5%. El trabajo respiratorio aumenta en las siguientes situaciones: 

•  Cuando disminuye la compliance pulmonar

•  Cuando aumenta la resistencia de la vía aérea

•  Cuando disminuye el retroceso elástico

•  Cuando hay necesidad de la ventilación mecánica

¿Entienden el último punto? Se acuerdan de la formula:

Presión muscular + Presión ventilador mecánico el ventilador mecánico hace todo el trabajo

Comienzo 0% + 100%

2 semanas 50% + 50% (fue mejorando, la compliance aumentando)

3 semana 100% + 0% lo ideal

Mecanismo de defensa del pulmón

Ustedes como kinesiólogos van a apoyar los mecanismos de defensa y trabajaran con ellos. Todos

los fumadores terminan MUY MAL, propensos a tener multiples enfermedades entre ellas el EPOC

incluso la fórmula del EPOC es cuantos cigarrillos a fumado usted por año, cuando pasan el índice

20 es grave.

Conducta de los aerosoles en el pulmón

Los aerosoles son todas estas sustancias que van

Liquidas que van a entrar al fluido respiratorio

Y a otro fluido que es el aire que está en el pulmón.

Tiene dos formas:

1-  Deposición: como ingresan

2- 

Clearance : como se limpian

Los mecanismos de cómo ingresan son:a-

 

Impactación: si la particula es grande

mayor a 5µm se va a impactar en la nariz por eso

la nariz tiene función de filtro, se sitúa en la nosofaringe.

b- 

Sedimentación: las partículas medianas menor a 5µm van por sedimentación y por

c- 

gravedad caen pero en la vía aérea pequeña.

d- 

Difusión: son las partículas más pequeñas

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¿Cómo limpiamos las partículas depositadas?

1-  Macrófago alveolar 

2- 

Sistema mucociliar: es el más importante, las secreciones avanzan 20mm/min o 2cm/min 

¿Cómo se funcionan los cilios?

Hay una capa sol que es liquida y una capa gel más espesa, la punta de los cilios tocan la

capa gel, para que tenga sentido el cilio ¿Cómo se mueven los cilios? continua y

coordinadamente, con un movimiento propulsor rápido con los cilios rígidos en el sentido

del movimiento del mucus y uno de recuperación lento, con los cilios curvados, hacia

atrás. ¿Qué pasa si yo disminuyo la capa sol? Porque el paciente no toma suficiente

liquido, que pasa con la Bronquiectasia una enfermedad gravísima del aparato respiratorio

(imagínense unos jardines donde yo voy a poner pastelones, pero no tengo mucha plata y

dejo unos espacios sin pastelones) ¿Qué pasa en esos espacios? Se acumulan secreciones,

verdosas que indican que lleva mucho tiempo ahí, ¿Qué hago para mover esas

secreciones? Drenaje postural, para que por gravedad movilicemos éstas secreciones.

Algunas alteraciones del Sistema Mucociliar

Mucus: demasiado, o cambio en la composición, e.g. bronquitis crónica, fibrosis quística, asma

Fibrosis quística: produce secreción espesa, se infectan con mucha frecuencia deben hacerle

kinesiología respiratoria toda su vida, ahora llegan a vivir hasta los 25 años, muchos se han

operado de trasplante de ambos pulmones

Cilios: parálisis por gases tóxicos

Destrucción epitelio bronquial: bronquiectasias

Defectos congénitos del movimiento ciliar

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TOS: Aparece cada vez que el sistema mucociliar es incapaz de mover las secreciones, nos diceque es un enfermo respiratorio, especialmente crónicos.

ETAPAS DE LA TOS:

Se cierra la glotis la presión intratoracica aumenta y pum! Sale la tos, siempre y cuando el buen

kinesiólogo desplace la secreción de la vía aérea periférica a la vía aérea central.

Resumen:

- 

Le hable de anatomía

- 

Le hablé de la fisiología

- 

Le hable de la mecánica ventilatoria

- 

Le hable del control de la ventilación-  Le hable brevemente de mecanismos de defensa

-  Equilibrio acido base

-  ¿QUÉ HACE PARA DESPLAZAR PUNTO DE IGUAL PRESIÓN? Cada vez que paso por un tubo

más grande a uno mas pequeño aumenta la velocidad porque es rígido y tiene cartílago

- 

TODO ENTRA EN EL CERTAMEN DEL LUNES 12.30 

Nunca estimule la tos en un

coqueluche, los niños siempretosen. Los niños entran en apnea

prolongada más de 10 segundos,

son muy distintos a los adultos que

al caer en apnea rápidamente caen

en paro.

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- 

¿QUÉ HACE PARA DESPLAZAR PUNTO DE IGUAL PRESIÓN? Cada vez que paso por un tubo

más grande a uno más pequeño aumenta la velocidad porque es rígido y tiene cartílago

Si yo tengo un punto, que quiero desplazar por la obstrucción que produce ese punto en el tubo,

entre la boca y el alveolo Tienen que decirme el ciclo de la respiración inspiración o espiración y

todo (se los di de tarea) tiene que ver con la ecuación de Bernulli.

Equilibrio acido base GASES SANGRE ARTERIAL

Usted debe ser capaz de:

Identificar un paciente hipóxico

Identificar una acidosis o alcalosis

Reconocer cuando una compensación está ocurriendo

Entender el rol de los GSA en el manejo del paciente

Conocimiento de la FiO2Valoración de la ventilación alveolar,

=> PCO2.

Estimación de la homogeneidad de la relación V/Q a través de la PA –a O2 .

Evaluación del estado ácido-base básico, mediante el análisis combinado del pH y PaCO2.

Las alteraciones ácido-base se clasifican en:

1) 

Alteración ácido-base metabólica indica que el cambio primario fue del bicarbonato

( HCO3 ).

2)  Un cambio primario de la PaCO2 en sangre causa una alteración ácido-base respiratoria

Existen cuatro alteraciones primaria ácido-base:

1. Acidosis respiratoria

2. Alcalosis respiratoria

3. Acidosis metabólica

4. Alcalosis metabólica

 

pH [H+]

 

PCO2 Presión

parcial de CO2

  PO2 Presión parcial

de O2

 

HCO3 Bicarbonato

 

BE Esceso de base

 

SaO2 Saturación de

O2

VALORES NORMALES:

pH : 7.35 - 7.45

PaCO2 : 35 - 45 mmHg

HCO3 : 22 – 26 mEq/LBE : 0 +/- 2. Va siempre con el

bicarbonate es metabolico

PaO2 : 80 - 100 mm Hg. (cae con los años)

SatO2 : > 90% adulto y > 94% niños

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Causas: 

•  Defectos obstructivos : EPOC , Apnea del sueño

•  Defectos restrictivos : Neumotórax, tórax volante cuando se fracturan mas de dos o 3

costillas es paradojal al inspirar la zona se hunde, Edema agudo pulmonar

•  Defectos neuromusculares: SGB, Miastenis gravis.

• 

Depresión SNC: Drogas, Anestesia, trauma cerebral •  Hiperventilación

•  Pánico

•  Dolor

•  Asma

•  Falla renal

•  acidosis láctica

•  diarrea profusa

Ejemplo: En acidosis respiratoria crónica (EPOC), los riñones aumentarán la eliminación de H+ y la

reabsorción de HCO3. Los GSA mostrarán valores normales para pH, CO2 y HCO3.La compensación Respiratoria es rápida y parte en minutos, completándose en 24 horas.

La compensación renal toma horas y puede alcanzar hasta 5 días.

Pasos a evaluar:

Paso 1:

Examine PaO2  y SaO2 

Determine estado de Oxemia

Bajas: PaO2 ( hipoxemia

Estimar oxigenación = P(A-a)O2 

Paso 2:

Determinar estado ácido-base

pH acidosis 7.45

Paso 3:

Estudio de PaCO2 y HCO 3 

Irregularidad respiratoria si PaCO2 aumentada y HCO3 LN

Irregularidad metabólica si HCO3 aumentado y PaCO2 LN

Paso 4:

Determine si hay mecanismo compensatorio trabajando en intento de corregir el pH.

ej: si hay acidosis respiratoria primaria habrá incremento de PaCO2 y disminución de pH.

Compensación ocurre cuando El riñón retiene HCO3.

EVALAUACION DE LA HIPOXEMIA:

LEVE : < 80 torr

MODERADA : < 60 torr

SEVERA : < 40 torr

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Ejemplo:

En acidosis respiratoria crónica (EPOC), los riñones aumentarán la eliminación de H+ y la

reabsorción de HCO3 

Los GSA mostrarán valores normales para pH, sin embargo, CO2 y HCO3. 

La compensación Respiratoria es rápida y parte en minutos, completándose en 24 horas.La compensación renal toma horas y puede alcanzar hasta 5días.

Compensación parcial : el acto de modificar el pH para llevarlo hacia sus límites normales de 7,35 y

7,45

Si el paciente tiene 7,37 de pH es normal pero de donde viene de una acidosis o una alcalosis?

Viene de una acidosis porque el punto de corte en 7,40 y si el paciente tiene 7,43 ¿de dónde

viene? De una alcalosis. Ojo con saber de dónde viene, porque el paciente está compensando.

7,35 pH 7,40 pH 7,45 pH

7,37 viene de una 7,43 viene de una

ACIDOSIS ALCALOSIS

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Ejercicios Pacientes AGUDOS:

El ph está en acidosis por culpa de los pulmones el CO2 estará aumentado y el bicarbonato

normal, entonces el diagnostico es ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA O DESCOMPENSADA 

El ph está en acidosi el bicarbonato al ser directamente proporcional con el ph también está bajo y

el CO2 normal, con diagnostico de ACIDOSIS METABOLICA AGUDA O DESCOMPENSADA 

El ph está alcalino por culpa del pulmón como es inversamente proporcional el CO2 estará bajo,

con diagnostico de ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA 

El ph aumentado el bicarbonato aumenta porque es directamente proporcional y el CO2 esta

normal, diagnostico de ALCALOSIS METABOLICA AGUDA

N

N

N

N

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Ejercicios Pacientes COMPENSADOS: en estado de acidosis el riñón aumenta las bases

Hay acidosis por baja del ph el CO2 aumenta porque es inversamente proporcional el riñon

compensa aumentando la base que es el bicarbonato, será una ACIDOSIS RESPIRATORIA ( por

culpa del CO2 que está aumentado) COMPENSADA.

Hay acidosis responsable del CO2 por lo tanto tiene que disminuir, será una ACIDOSIS

METABOLICA COMPENSADA

El ph está en una alcalosis y existe un aumento de bicarbonato hay exceso de base por lo tanto

debemos retener acido en el cuerpo aumentando el CO2, será una ALCALOSIS METABOLICA

COMPENSADA

El ph aumentado, compensado con una disminución del CO2 y disminución de la base, será una

ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA