Þvagfærasýkingar barna

Sindri Valdimarsson, barnalæknirSérfræðingur í nýrnalækningum barna

Landspítala við Hringbraut,

Yfirlit

• Faraldsfræði þvagsýkinga

• Afleiðingar þvagsýkinga – eru þær hættulegar?

• Einkenni þvagsýkinga

• Uppvinnsla og meðferð sjúklinga

• Myndgreining

• Guidelines

• Sjúkratilfelli ef tími gefst

Faraldsfræði

• Algengar sýkingar, oftar drengir fyrstu 6 mánuðina, oftar stúlkur eftir 1 árið.

• Algengi ca 3-5% fyrstu 2 árin,

Orsakir

• Ascenderandi bakteríur upp þvagrás• E.coli 80-90%• Klebsiella, proteus (strákar), staph

saphrophyticus (unglingar), enterobakter• “Óvanalegar bakteríur” enterokokkar,

pseudomonas, staph epidermidis, H.infl, streptokokkar benda til anatómískra galla

Bakteríur <3 mánaða

Organism UTI (%) Bacteremia (%)

E. coli 134 (80) 15 (11)

Klebsiella 8 (5) 1 (13)

Enterobacter 8 (5) 1 (13)

Enterococcus 3 (2) 0

S. aureus 3 (2) 0

Gr. B strep 2 (1) 0

Total 167 (10) 17 (10)

Febrile infants; N=1.656

Arch Pediatr Adolesc Med. 2002 Jan;156(1):44-54.

Þvagrækanir íslenskra barna

AldurE. Coliratio

Enterobacteriacieaeratio

Enterococciratio

Staph. Aureusratio

coag. neg. staph.ratio

Streptococci A/B/Gratio

HeildarFjöldi

Hlutfall

<3 má

3-11 má

1-4ára

5-9ára

10-17ára

Heild 0,75 0,10 0,05 0,01 0,07 0,02 1.099 1,00

Þvagræktanir 2008 og 2009Heildarfjöldi þvagræktana – 1.962 börn <18 ára

Sýklafræðideild LSH

10.4.2010

10.4.2010

AldurE. Coliratio

Enterobacteriacieaeratio

Enterococciratio

Staph. Aureusratio

coag. neg. staph.ratio

Streptococci A/B/Gratio

HeildarFjöldi

Hlutfall

<3 má 0,55 0,19 0,09 0,03 0,12 0,02 86 0,08

3-11 má 0,68 0,18 0,09 0,02 0,02 0,00 138 0,12

1-4ára 0,69 0,12 0,08 0,00 0,10 0,02 265 0,24

5-9ára 0,87 0,05 0,02 0,00 0,03 0,02 325 0,30

10-17ára

0,75 0,07 0,03 0,01 0,10 0,03 285 0,26

Heild 0,75 0,10 0,05 0,01 0,07 0,02 1.099 1,00

Sýklafræðideild LSH

Þvagræktanir 2008 og 2009Heildarfjöldi þvagræktana – 1.962 börn <18 ára

Þvagrækanir íslenskra barna

Næmi sýklalyfja

Amp Mecillinam Amox-clav

TMP/SMX Cipro Piperac Cefuroxime Genta-micin

Ceftriax

E. coli 55 95 93 78 89 98 96 93 97

Entero-bacteriaciae

17 81 57 80 99 - 69 98 93

Pseudo-monas

- - - - 87 93 - 99 -

Enterococci 91 - 91 - - - - 87 -

S. aureus 18 - - 98 - -

Coag neg. staph

16 55

Sýklafræðideild LSH 2009; % S and I

10.4.2010

Næmi e.coli skv Sýklafræðideild Landspítala 22.4.2013

Bacterial findings at index UTI and VUR

96% 97%

72%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

VUR 0n=739

VUR I-I In=93

VUR I I I -Vn=88

non-E coliE coli

The Swedish reflux study 2009

Bacterial findings and febrile recurrences

93%84%

67%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

index UTIn=919

recur 1n=123

recur 2-5n=39

non-E coliE coli

The Swedish reflux study 2009

Bakteríur sem geta myndað steina í þvagfærum

• Proteus

• Klebsiella.

• Pseudomonas

• Enterobacter

• Staphylococker

• Mycoplasma (Ureaplasma urealyticum)

Afleiðingar örmyndunar í nýrum

• Skert nýrnastarfsemi

• Háþrýstingur

• Fylgikvillar á meðgöngu

Hversu algengt?

Langtímahorfur

• Fáar langtíma rannsóknir

• Flestar rannsóknir aftursýnar

• Fjölbreytilegt þýði í rannsóknum

• Urografíur notaðar í eldri rannsóknum– Greina einungis meiriháttar skaða

• Ólíkir end-point í rannsóknum

Langtímahorfur

• Fyrri rannsóknir sýndu hátt hlutfall sjúkling með lokastigs nýrnabilun, háþrýsting og toxemíu á meðgöngu.

• Síðari rannsóknir sýna að við góðar aðstæður eru fylgikvillar sjaldgæfir 20-30 árum síðar.– Um 10% með GSH 70-79ml/min/1,73m2 og aðrir

>80ml/min/1,73m2

– Marktækt hærri blóðþrýstingur

Afleiðingar þvagsýkinga

• Betri langtímahorfur en fyrri rannsóknir bentu til

• Áhætta tengd meðgöngu, sérstaklega ef bilateral nýrnaskaði

• Eftirlit í 3-4 áratugi þarf áður en hægt er að segja fullnægjandi til um langtímahorfur

• Langtíma eftirlit og meðferð barna með þvagfærarsýkingar getur minnkað líkur á fylgikvillum.

Horfur eftir þvagfærasýkingar

• 25% með reflux, 2-3% gráðu 4-5• Flestir einkennalitlir <48 klst eftir fyrstu

sýklalyfjagjöf• 10-30% fá ör á nýra eftir nýrnasýkingu• 5-10% fá endurteknar sýkingar• Langtímafylgikvillar-sjaldgæfir

– Háþrýstingur– Skert nýrnastarfsemi/ lokastigsnýrnabilun

Einkenni þvagsýkinga

• <1 árs.– hiti, óværð, upppköst, niðurgangur og vanþrif

• Eldri börn– óþægindi við þvaglát, tíð þvaglát og kviðverkir

• Yngri börn stundum hitalaus• Eldri börn kvarta um bak/kviðverki• Blóðmiga• Einkennalaus sýking, ABU

Þvagprufa

• Ástunguþvag: Áreiðanlegt sýni. Ráðlagt hjá börnum yngri en eins árs.

• Þvagleggsþvag: Áreiðanlegt sýni. • Miðbunuþvag: Nokkuð áreiðanlegt. Ákjósanlegt að

staðfesta jákvætt sýni með áreiðanlegra sýni eða endurteknu sýni.

• Pokaþvag: Minna áreiðanlegt. Þarf að staðfesta jákvætt sýni með ástungu eða þvagleggsþvagi. Húðbakteríur menga oft sýni. Gagnlegt þegar sýni reynist neikvætt

Þvagsýni

• Nítrít– Stelpur, ef jákvætt => bakteruria– Strákar, etv jákvætt vegna forhúðarflóru– Falsk jákvætt við blóðmigu

• Hvít blóðkorna esterasi– Jákvætt styður greiningu, etv falsk jákvætt– Neikvætt talar gegn greiningu en útilokar ekki

• Almenn rannsókn, etv smásjárskoðun

• Ræktun!

Greining þvagsýkinga

• Allur hreingróður úr þvagi og merki um bólgu– Talning ekki aðalatriði, blöðrutími hefur td áhrif

• Neikvætt dífipróf útilokar ekki þvagsýkingu, sérstaklega hjá yngstu börnunum

• Gramslitun hjálpar við val á meðferð– Gram neikvæðar bakt - oftast E. Coli– Gram jákvæðar bakt – oftast Enterococcar – Cephalospórín

ónæmir

• Biðja um: almenna ræktun-obs pyelonephrit ef óskað eftir bráðabirgðanæmi

Blóðprufur

• CRP, endurtakist næsta dag ef hiti <1 dag fyrir prufu og CRP <70

• S-kreatínín

• Na hjá yngstu börnunum (<3 mán)

• Blóðræktun ef grunur um sepsis eða áætlað að gefa i.v. sýklalyf

Uppvinnsla

• Hiti; hversu hár og hversu lengi?• Þvaglátasaga ( ef án bleyju)• Hægðatregða?• Ættarsaga? (sýkingar, bakflæði,

blöðruvandamál)• Léleg þvagbuna?• Unglingar- sexual saga, STD• Skoðun: kynfæri, hryggur, kviður

Meðferð -ekki tæmandi listi

• Nýrnasýking– Keflex (25 - 50 mg/kg/dag, gefið í

3-4 jöfnum skömmtum)– Amoxicillin/klavúlansýra

50/12,5mg/kg/d í 2-3 skömmtum ef grunur um gram jákv bakt

– Ampicillin i.v. 100mg/kg/d í 3-4sk +Gentamicin i.v. 7,5mg/kg/d í 3 skömmtum

– Cefotaxim i.v 100mg/kg/d í 3 skömmtum ef septískt barn eða uppköst hindra per os. (+ampicillin ef gram jákv bakt

• Blöðrubólga– Nitrofurantoin 3mg/kg/dag í 2

skömmtum– Keflex (25 - 50 mg/kg/dag,

gefið í 3-4 jöfnum skömmtum– Selexid 20mg/kg/d í 3

skömmtum– Trimetoprim+/-sulfa 6mg/30mg

per kg/d í 2 skömmtum – einnig við nýrnasýkingu ef næmi fyrir lyfi

– Amoxicillin/klavúlansýra 50/12,5mg/kg/d í 2-3 skömmtum

Fyrirbyggjandi meðferð: - Nitrofurantoin 1mg/kg/d (ekki ef <1 mán eða gauklasíunarhraði ) - Trimetoprim 0,5-1mg/kg/d

Uppvinnsla sjúklinga/ Myndgreining

Myndrannsóknir < 2ja ára

• Ómun nýru / þvagfæri • DMSA ( 6 mán eftir sýkingu) ef áhættuþættir:

– Hátt CRP , >70, eða hiti í >2 daga fram að meðferð ef CRP ekki mælt

– Non E.coli baktería– Hækkað kreatínín (>30 µmól/L <1 árs og >40 µmól/L 1-2ja ára)

• MUCG ef áberandi óeðlileg ómun eða DMSA og íhuga við endurteknar sýkingar

Myndrannsóknir > 2ja ára

Nýrnasýking• Ómun nýru• DMSA nýru (6 mánuðum eftir sýkingu)

ef kröftug sýking• Flæðimæling/blöðrutæming? –

sérstaklega hjá strákum

Blöðrubólga• Oftast ekki þörf á rannsóknum

nema endurteknar sýkingar• Flæðimæling/blöðrutæming hjá

strákum?

Asymptomatísk bakteruria• Flæðimæling/blöðrutæming ef

án bleyju, ómun• DMSA ef langvarandi

Áhættuþættir

1. Léleg þvagbuna2. Þreyfanleg fyrirferð í kvið3. Septísk börn4. Bakteremía5. Hækkað serum kreatínín6. Hæg svörun við meðferð > 48klst7. Önnur baktería en e.coli8. Óeðlileg prenatal ómun af þvagfærum9. Endurteknar þvagfærasýkingar

DMSA

fyrir sýkingufyrir sýkingu eftir sýkingueftir sýkingu

Bakflæði

Probability of dilated VUR and Probability of dilated VUR and Bladder dysfunctionBladder dysfunction

Not cured

Log-Rank test:p=<.001

n= 44 21 11 6 Non= 42 38 30 21 12 5 Yes

All patients

Bladder dysfunctionNo

Yes

Pro

babi

lity

of d

ilatin

g re

flux

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Years of follow-up after first VCU0 1 2 3 4 5 6 7

The Swedish reflux study 2009

Deflux injection /Sting

Neo-implantation

Swedish Reflux Study

• Eligible patients– VUR grade III-IV

– age 12-23 months

• prospective, randomised, controlled and multicenter study

• Aim to compare– prophylaxis, – endoscopic

treatment– surveillance

• 3 treatment arms – prophylaxis– endoscopic treatment– surveillance

NICE og American Academy of Pediatrics guidelines

Eftirlit ef ör á DMSA

Takk fyrir