Þvagfærasýkingar barna
Sindri Valdimarsson, barnalæknirSérfræðingur í nýrnalækningum barna
Landspítala við Hringbraut,
Yfirlit
• Faraldsfræði þvagsýkinga
• Afleiðingar þvagsýkinga – eru þær hættulegar?
• Einkenni þvagsýkinga
• Uppvinnsla og meðferð sjúklinga
• Myndgreining
• Guidelines
• Sjúkratilfelli ef tími gefst
Faraldsfræði
• Algengar sýkingar, oftar drengir fyrstu 6 mánuðina, oftar stúlkur eftir 1 árið.
• Algengi ca 3-5% fyrstu 2 árin,
Orsakir
• Ascenderandi bakteríur upp þvagrás• E.coli 80-90%• Klebsiella, proteus (strákar), staph
saphrophyticus (unglingar), enterobakter• “Óvanalegar bakteríur” enterokokkar,
pseudomonas, staph epidermidis, H.infl, streptokokkar benda til anatómískra galla
Bakteríur <3 mánaða
Organism UTI (%) Bacteremia (%)
E. coli 134 (80) 15 (11)
Klebsiella 8 (5) 1 (13)
Enterobacter 8 (5) 1 (13)
Enterococcus 3 (2) 0
S. aureus 3 (2) 0
Gr. B strep 2 (1) 0
Total 167 (10) 17 (10)
Febrile infants; N=1.656
Arch Pediatr Adolesc Med. 2002 Jan;156(1):44-54.
Þvagrækanir íslenskra barna
AldurE. Coliratio
Enterobacteriacieaeratio
Enterococciratio
Staph. Aureusratio
coag. neg. staph.ratio
Streptococci A/B/Gratio
HeildarFjöldi
Hlutfall
<3 má
3-11 má
1-4ára
5-9ára
10-17ára
Heild 0,75 0,10 0,05 0,01 0,07 0,02 1.099 1,00
Þvagræktanir 2008 og 2009Heildarfjöldi þvagræktana – 1.962 börn <18 ára
Sýklafræðideild LSH
10.4.2010
10.4.2010
AldurE. Coliratio
Enterobacteriacieaeratio
Enterococciratio
Staph. Aureusratio
coag. neg. staph.ratio
Streptococci A/B/Gratio
HeildarFjöldi
Hlutfall
<3 má 0,55 0,19 0,09 0,03 0,12 0,02 86 0,08
3-11 má 0,68 0,18 0,09 0,02 0,02 0,00 138 0,12
1-4ára 0,69 0,12 0,08 0,00 0,10 0,02 265 0,24
5-9ára 0,87 0,05 0,02 0,00 0,03 0,02 325 0,30
10-17ára
0,75 0,07 0,03 0,01 0,10 0,03 285 0,26
Heild 0,75 0,10 0,05 0,01 0,07 0,02 1.099 1,00
Sýklafræðideild LSH
Þvagræktanir 2008 og 2009Heildarfjöldi þvagræktana – 1.962 börn <18 ára
Þvagrækanir íslenskra barna
Næmi sýklalyfja
Amp Mecillinam Amox-clav
TMP/SMX Cipro Piperac Cefuroxime Genta-micin
Ceftriax
E. coli 55 95 93 78 89 98 96 93 97
Entero-bacteriaciae
17 81 57 80 99 - 69 98 93
Pseudo-monas
- - - - 87 93 - 99 -
Enterococci 91 - 91 - - - - 87 -
S. aureus 18 - - 98 - -
Coag neg. staph
16 55
Sýklafræðideild LSH 2009; % S and I
10.4.2010
Næmi e.coli skv Sýklafræðideild Landspítala 22.4.2013
Bacterial findings at index UTI and VUR
96% 97%
72%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
VUR 0n=739
VUR I-I In=93
VUR I I I -Vn=88
non-E coliE coli
The Swedish reflux study 2009
Bacterial findings and febrile recurrences
93%84%
67%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
index UTIn=919
recur 1n=123
recur 2-5n=39
non-E coliE coli
The Swedish reflux study 2009
Bakteríur sem geta myndað steina í þvagfærum
• Proteus
• Klebsiella.
• Pseudomonas
• Enterobacter
• Staphylococker
• Mycoplasma (Ureaplasma urealyticum)
Afleiðingar örmyndunar í nýrum
• Skert nýrnastarfsemi
• Háþrýstingur
• Fylgikvillar á meðgöngu
Hversu algengt?
Langtímahorfur
• Fáar langtíma rannsóknir
• Flestar rannsóknir aftursýnar
• Fjölbreytilegt þýði í rannsóknum
• Urografíur notaðar í eldri rannsóknum– Greina einungis meiriháttar skaða
• Ólíkir end-point í rannsóknum
Langtímahorfur
• Fyrri rannsóknir sýndu hátt hlutfall sjúkling með lokastigs nýrnabilun, háþrýsting og toxemíu á meðgöngu.
• Síðari rannsóknir sýna að við góðar aðstæður eru fylgikvillar sjaldgæfir 20-30 árum síðar.– Um 10% með GSH 70-79ml/min/1,73m2 og aðrir
>80ml/min/1,73m2
– Marktækt hærri blóðþrýstingur
Afleiðingar þvagsýkinga
• Betri langtímahorfur en fyrri rannsóknir bentu til
• Áhætta tengd meðgöngu, sérstaklega ef bilateral nýrnaskaði
• Eftirlit í 3-4 áratugi þarf áður en hægt er að segja fullnægjandi til um langtímahorfur
• Langtíma eftirlit og meðferð barna með þvagfærarsýkingar getur minnkað líkur á fylgikvillum.
Horfur eftir þvagfærasýkingar
• 25% með reflux, 2-3% gráðu 4-5• Flestir einkennalitlir <48 klst eftir fyrstu
sýklalyfjagjöf• 10-30% fá ör á nýra eftir nýrnasýkingu• 5-10% fá endurteknar sýkingar• Langtímafylgikvillar-sjaldgæfir
– Háþrýstingur– Skert nýrnastarfsemi/ lokastigsnýrnabilun
Einkenni þvagsýkinga
• <1 árs.– hiti, óværð, upppköst, niðurgangur og vanþrif
• Eldri börn– óþægindi við þvaglát, tíð þvaglát og kviðverkir
• Yngri börn stundum hitalaus• Eldri börn kvarta um bak/kviðverki• Blóðmiga• Einkennalaus sýking, ABU
Þvagprufa
• Ástunguþvag: Áreiðanlegt sýni. Ráðlagt hjá börnum yngri en eins árs.
• Þvagleggsþvag: Áreiðanlegt sýni. • Miðbunuþvag: Nokkuð áreiðanlegt. Ákjósanlegt að
staðfesta jákvætt sýni með áreiðanlegra sýni eða endurteknu sýni.
• Pokaþvag: Minna áreiðanlegt. Þarf að staðfesta jákvætt sýni með ástungu eða þvagleggsþvagi. Húðbakteríur menga oft sýni. Gagnlegt þegar sýni reynist neikvætt
Þvagsýni
• Nítrít– Stelpur, ef jákvætt => bakteruria– Strákar, etv jákvætt vegna forhúðarflóru– Falsk jákvætt við blóðmigu
• Hvít blóðkorna esterasi– Jákvætt styður greiningu, etv falsk jákvætt– Neikvætt talar gegn greiningu en útilokar ekki
• Almenn rannsókn, etv smásjárskoðun
• Ræktun!
Greining þvagsýkinga
• Allur hreingróður úr þvagi og merki um bólgu– Talning ekki aðalatriði, blöðrutími hefur td áhrif
• Neikvætt dífipróf útilokar ekki þvagsýkingu, sérstaklega hjá yngstu börnunum
• Gramslitun hjálpar við val á meðferð– Gram neikvæðar bakt - oftast E. Coli– Gram jákvæðar bakt – oftast Enterococcar – Cephalospórín
ónæmir
• Biðja um: almenna ræktun-obs pyelonephrit ef óskað eftir bráðabirgðanæmi
Blóðprufur
• CRP, endurtakist næsta dag ef hiti <1 dag fyrir prufu og CRP <70
• S-kreatínín
• Na hjá yngstu börnunum (<3 mán)
• Blóðræktun ef grunur um sepsis eða áætlað að gefa i.v. sýklalyf
Uppvinnsla
• Hiti; hversu hár og hversu lengi?• Þvaglátasaga ( ef án bleyju)• Hægðatregða?• Ættarsaga? (sýkingar, bakflæði,
blöðruvandamál)• Léleg þvagbuna?• Unglingar- sexual saga, STD• Skoðun: kynfæri, hryggur, kviður
Meðferð -ekki tæmandi listi
• Nýrnasýking– Keflex (25 - 50 mg/kg/dag, gefið í
3-4 jöfnum skömmtum)– Amoxicillin/klavúlansýra
50/12,5mg/kg/d í 2-3 skömmtum ef grunur um gram jákv bakt
– Ampicillin i.v. 100mg/kg/d í 3-4sk +Gentamicin i.v. 7,5mg/kg/d í 3 skömmtum
– Cefotaxim i.v 100mg/kg/d í 3 skömmtum ef septískt barn eða uppköst hindra per os. (+ampicillin ef gram jákv bakt
• Blöðrubólga– Nitrofurantoin 3mg/kg/dag í 2
skömmtum– Keflex (25 - 50 mg/kg/dag,
gefið í 3-4 jöfnum skömmtum– Selexid 20mg/kg/d í 3
skömmtum– Trimetoprim+/-sulfa 6mg/30mg
per kg/d í 2 skömmtum – einnig við nýrnasýkingu ef næmi fyrir lyfi
– Amoxicillin/klavúlansýra 50/12,5mg/kg/d í 2-3 skömmtum
Fyrirbyggjandi meðferð: - Nitrofurantoin 1mg/kg/d (ekki ef <1 mán eða gauklasíunarhraði ) - Trimetoprim 0,5-1mg/kg/d
Uppvinnsla sjúklinga/ Myndgreining
Myndrannsóknir < 2ja ára
• Ómun nýru / þvagfæri • DMSA ( 6 mán eftir sýkingu) ef áhættuþættir:
– Hátt CRP , >70, eða hiti í >2 daga fram að meðferð ef CRP ekki mælt
– Non E.coli baktería– Hækkað kreatínín (>30 µmól/L <1 árs og >40 µmól/L 1-2ja ára)
• MUCG ef áberandi óeðlileg ómun eða DMSA og íhuga við endurteknar sýkingar
Myndrannsóknir > 2ja ára
Nýrnasýking• Ómun nýru• DMSA nýru (6 mánuðum eftir sýkingu)
ef kröftug sýking• Flæðimæling/blöðrutæming? –
sérstaklega hjá strákum
Blöðrubólga• Oftast ekki þörf á rannsóknum
nema endurteknar sýkingar• Flæðimæling/blöðrutæming hjá
strákum?
Asymptomatísk bakteruria• Flæðimæling/blöðrutæming ef
án bleyju, ómun• DMSA ef langvarandi
Áhættuþættir
1. Léleg þvagbuna2. Þreyfanleg fyrirferð í kvið3. Septísk börn4. Bakteremía5. Hækkað serum kreatínín6. Hæg svörun við meðferð > 48klst7. Önnur baktería en e.coli8. Óeðlileg prenatal ómun af þvagfærum9. Endurteknar þvagfærasýkingar
DMSA
fyrir sýkingufyrir sýkingu eftir sýkingueftir sýkingu
Bakflæði
Probability of dilated VUR and Probability of dilated VUR and Bladder dysfunctionBladder dysfunction
Not cured
Log-Rank test:p=<.001
n= 44 21 11 6 Non= 42 38 30 21 12 5 Yes
All patients
Bladder dysfunctionNo
Yes
Pro
babi
lity
of d
ilatin
g re
flux
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Years of follow-up after first VCU0 1 2 3 4 5 6 7
The Swedish reflux study 2009
Deflux injection /Sting
Neo-implantation
Swedish Reflux Study
• Eligible patients– VUR grade III-IV
– age 12-23 months
• prospective, randomised, controlled and multicenter study
• Aim to compare– prophylaxis, – endoscopic
treatment– surveillance
• 3 treatment arms – prophylaxis– endoscopic treatment– surveillance
NICE og American Academy of Pediatrics guidelines
Eftirlit ef ör á DMSA
Takk fyrir