Embed Size (px)
Citation preview
Lokakarya
BEDAH KONSEP DAN KEBIJAKAN SJSN DALAM
PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN
PERSEORANGAN DI TINGKAT PRIMER,
SEKUNDER DAN TERSIER
Wakil Menteri Kesehatan RI
Manhattan Hotel, 11 Februari 2013
Agenda Pembahasan
• Selayang Pandang SJSN
• Fakta Terkait
• Faskes Primer
• Faskes Rujukan• Faskes Rujukan
• Manfaat Jaminan Kesehatan
SELAYANG PANDANG SJSN
Jaminan Sosial Nasional
Regulator
BPJS Kesehatan
Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi) Kualitas
Yankes, Nakes, Obat, Alkes
Ken
dali
Bia
ya &
kua
litas
Yan
kes
Pemerintah
Desain Penyelenggaraan SJSN
Regulator
Peserta
Jaminan Kes
Fasilitas
KesehatanMencari Pelayanan
Memberi Pelayanan
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan,
Ken
dali
Bia
ya &
kua
litas
Yan
kes
Sistem Rujukan
Single payer, regulated, equity
Regulasi Jaminan Kesehatan Nasional (I)
Regulasi yang sudah disusun:
a. UU Kesehatan: 4 PP, 1 Perpres dan 14 Peraturan/Keputusan
Menteri.
b. UU RS :11 Peraturan/Keputusan Menteri.
c. UU Praktek Kedokteran: 6 Peraturan/Keputusan Menteri.
d. UU Narkotika: 2 PP, 1 Perpres dan 1 Peraturan/Keputusan d. UU Narkotika: 2 PP, 1 Perpres dan 1 Peraturan/Keputusan
Menteri
e. UU SJSN dan UU BPJS: 1 PP dan 1 Perpres
f. PP No 101/2012 tentang Penerima Bantuan Iuran
g. Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
Regulasi Jaminan Kesehatan Nasional (II)
Dalam Proses Penyusunan:
1. Perpres Iuran Jaminan Kesehatan
2. PP Pengelolaan Aset dan Liabilities BPJS Kesehatan
3. Perpres Kesehatan untuk Anggota TNI/Polri
4. Perpres Tata Cara Pemilihan Direksi dan Dewas BPJS
5. PP Pelaksanaan BPJS5. PP Pelaksanaan BPJS
6. Permenkes turunan Perpres Jaminan Kesehatan
7. Peraturan BPJS Kesehatan turunan Perpres Jaminan
Kesehatan
Peraturan Kesehatan lain yang perlu disusun:
25 pasal mengamanatkan PP, 2 pasal mengamanatkan Perpres
dan 18 pasal mengamanatkan Peraturan/Keputusan Menteri.
FAKTA TERKAIT
Puskesmas di Indonesia
NO KETERANGANJUMLAH
PUSKESMAS% Keterangan
1Puskesmas
Perawatan3.028 33.46% 35.926 TT
2Puskesmas Non
6.293 66.50%2Puskesmas Non
Perawatan6.293 66.50%
TOTAL 9.321 100%
Puskesmas Pembantu
(Pustu)23.225
Periode April 2012
KONDISI FISIK PUSKESMAS(SUMBER: RISFASKES 2011)
KONDISI BANGUNAN
UTAMA
PUSKESMAS
RUMAH DINAS
DOKTER
RUMAH DINAS
PERAWAT
BAIK 5.715 5.180 6.244
RUSAK RINGAN 2.182 2.635 3.726
RUSAK SEDANG 886 1.432 2.057RUSAK SEDANG 886 1.432 2.057
RUSAK BERAT 163 *) 899 1.608
TIDAK ADA DATA 239 47 KAB/KOTA 47 KAB/KOTA
JUMLAH 9.185 10.146 13.635
*) Telah dilakukan konfirmasi � ada 56 puskesmas rusak berat yang telah direnovasi (53
menjadi baik, 3 menjadi rusak ringan)
Posyandu:
268.439 Unit
Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat
PosyanduPosyandu
Pokesdes:
41.369 Unit
Poskestren:
1.040 Unit
10PoskestrenPoskestren
Kendaraan
Motor: 4179
Perahu: 1081
Ambulans: 3325
Kendaraan
Motor: 4179
Perahu: 1081
Ambulans: 3325
Sarana Pelayanan DasarSarana Pelayanan DasarSumber : Pusdatin Kemkes, Desember 2010 11
Ambulans: 3325Ambulans: 3325
Perkembangan Rumah Sakit di Indonesia
Tahun 2007 - 2011
NO PENGELOLA
Thn 2007
(31 Des 2007)
Thn 2008
(31 Des 2008)
Thn 2009
(31 Des 2009)
Thn 2010
(31Des 2010)
Thn 2011
(31 Des 2011)
RS/ TT/ RS/ TT/ RS/ TT/ RS/ TT/ RS/ TT/
1 KEMKES 31 13.409 31 13.783 31 13.922 31 13.612 32 13.678
2 PEMPROV 81 18.312 82 18.745 84 19.415 85 19.183 85 19.183
3 PEMKOT 52 7.466 54 7.975 59 9.228 63 8.085 86 16.1913 PEMKOT 52 7.466 54 7.975 59 9.228 63 8.085 86 16.191
4 PEMKAB 313 32.687 341 35.758 378 41.333 403 37.754 411 38.368
5 TNI / POLRI 112 10.871 112 10.942 125 11.856 131 11.806 134 12.307
6 KEM. LAIN / BUMN 78 6.851 78 6.643 78 6.758 79 6.925 80 8.549
7 SWASTA 652 53.111 673 55.562 768 61.168 840 61.779 893 62.380
T O T A L 1.319 142.707 1.371 149.408 1.523 163.680 1.632 159.144 1.721 170.656
Koreksi data dengan sistem IT
Jumlah RS teregistrasi di IndonesiaRS Online 11 September 2012
FASKES PRIMER
Pengertian dan Kriteria
• pelayanan kesehatan tingkat pertama (yg dijamin), yaitu pelayanan kesehatan non spesialistik yang diberikanmencakup:
– administrasi pelayanan;
– pelayanan promotif dan preventif;
– pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;– pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
– tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
– pemberian obat, alat kesehatan, dan transfusi darah sesuaidengan kebutuhan medis;
– pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkatpratama; dan
– rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.
(Pasal 25 Raperpres Jamkes)
• PERLU DISEPAKATI oleh POKJA?
Gatekeeper/penapis:
• Dokter, Drg dan Bidan (khusus persalinan)
Lokasi faskes tingkat pertama :
Pengertian dan Kriteria
Lokasi faskes tingkat pertama :
• Tempat praktik perorangan
• Klinik Pratama
• Klinik Umum di balai/ lembaga pelayanankesehatan
• Poliklinik Rumah sakit Kelas D/ Pratama
16
RUMAH SAKIT (Poliklinik Kelas D) LABORATORIUM KESEHATAN
Rumah Sakit Umum Laboratorium Klinik
Rumah Sakit Khusus Laboratorium Kesehatan Masyarakat
Rumah Sakit Bergerak Laboratorium Biomedik (EIJKMAN)
Rumah Sakit lapangan PRAKTIK PERSEORANGAN NAKES
KLINIK Pratama dan Utama Praktik dr/drg/Spesialis/Gigi Spesialis
Klinik Spesialis Praktik Keperawatan
Klinik Paliatif Praktik Kebidanan
Klinik CTKI Praktik Fisioterapis
Klinik 24 Jam PANTI REHABILITASI KESEHATAN
BALAI KESEHATAN NAPZA
BPFK Psikososial
Pengertian dan Kriteria:
identifikasi tempat faskes primer
BPFK Psikososial
BKPM Psikogeriatri (panti werdha)
BKMM FASYANKES PENUNJANG :
Balai Kes.Olah Raga Masyarakat Apotik
BTKL Bank Jaringan
BLK Ambulans
Balai Litbangkes UTD
Balai Tradkom KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
Balai Kesehatan Ibu Anak SENTRA PENGEMBANGAN PENELITIAN
DAN PENGOBATAN TRADISIONAL
Balai Kesehatan Jiwa
PUSKESMAS LABORATORIUM TEKNISI GIGI
Non Perawatan (Pustu, Polindes)
Perawatan HOME CARE
Perbaikan Puskesmas1. TAHUN 2012
Sebanyak 47 Kab/Kota yang telah mendapat dana APBNP tahun 2012 � diasumsikan bahwa dana tersebut telah termasuk biaya perbaikan seluruh bangunan utama puskesmas, rumah dinas dokter dan rumah dinas paramedis yang rusak.
2. TAHUN 20132. TAHUN 2013
Sebanyak 450 Kab/Kota yang belum mendapat dana APBNP tahun 2012 � diusulkan untuk mendapat dana perbaikan untuk bangunan utama puskesmas yang rudak sedang dan berat serta rumah dinas dokter yang rusak berat.
3. TAHUN 2014
Usulan perbaikan bangunan utama puskesmas yang rusak ringan, rumah dinas dokter yang rusak sedang dan ringan serta rumah dinas paramedis yang rusak ringan, sedang dan berat
FASKES RUJUKAN
Pengertian dan Kriteria
• fasilitas kesehatan rujukan tingkat kedua adalahpelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukanoleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialisyang menggunakan pengetahuan dan teknologikesehatan spesialistik. kesehatan spesialistik.
• Fasilitas kesehatan rujukan tingkat ketiga adalahpelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau doktergigi sub spesialis yang menggunakanpengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik.
Perkembangan Rumah Sakit di Indonesia
Tahun 2007 - 2011
NO PENGELOLA
Thn 2007
(31 Des 2007)
Thn 2008
(31 Des 2008)
Thn 2009
(31 Des 2009)
Thn 2010
(31Des 2010)
Thn 2011
(31 Des 2011)
RS/ TT/ RS/ TT/ RS/ TT/ RS/ TT/ RS/ TT/
1 KEMKES 31 13.409 31 13.783 31 13.922 31 13.612 32 13.678
2 PEMPROV 81 18.312 82 18.745 84 19.415 85 19.183 85 19.183
3 PEMKOT 52 7.466 54 7.975 59 9.228 63 8.085 86 16.1913 PEMKOT 52 7.466 54 7.975 59 9.228 63 8.085 86 16.191
4 PEMKAB 313 32.687 341 35.758 378 41.333 403 37.754 411 38.368
5 TNI / POLRI 112 10.871 112 10.942 125 11.856 131 11.806 134 12.307
6 KEM. LAIN / BUMN 78 6.851 78 6.643 78 6.758 79 6.925 80 8.549
7 SWASTA 652 53.111 673 55.562 768 61.168 840 61.779 893 62.380
T O T A L 1.319 142.707 1.371 149.408 1.523 163.680 1.632 159.144 1.721 170.656
Koreksi data dengan sistem IT
Kondisi Tempat Tidur di RS dan PuskesmasRS Online 2 Oktober 2012
Sumber Data: RS Online
Lanjutan…
Sumber Data: RS Online
Jumlah RS teregistrasi di IndonesiaRS Online 2 Oktober 2012
Sumber Data: RS Online
Rekapan Kekurangan Faskes
Rekapan Kekurangan Berdasarkan kelas Rumah Sakit dan
Puskesmas
KELAS D 12
KELAS C 4
KELAS B 4KELAS B 4
KELAS A 9
RS PRATAMA 187
APBNAPBD
Masyarakat
Porsi Ideal
dalam
Penyediaan
Fasyankes
Rujukan
kedepanINITIAL
FUNDING
CSR/
PKBL BUMN
BUSINESS
INVESTMENT
Bahan Diskusi Pembahasan
Faskes Rujukansebagai bahan masukan
• Sejauh mana pelibatan peran swasta dan
masyarakat dalam penyediaan fasyankes
Rujukan? telah dilakukan pembahasan dengan
Kadin � bagaimana strategi/mekanisme yang Kadin � bagaimana strategi/mekanisme yang
tepat agar dukungan swasta dapat menopang?
• Sejauh mana kerangka kebijakan telah disiapkan
oleh pelaksana tupoksi terkait?
• Regulasi apa saja yang sudah ada dan belum ada
terkait fasyankes rujukan?
SISTEM RUJUKAN, GATE KEEPER,
REGIONALISASI
KONDISI SAAT INI
(HASIL PERTEMUAN REGIONAL)
Kondisi Saat Ini: Sisi Kebijakan
beberapa daerah yang sudah memiliki regulasi
sistem rujukan dan regionalisasi.
Tidak berjalannya kebijakan sistem rujukan
Kementerian Kesehatan yang sudah ada
sistem rujukan dan regionalisasi.
Lemahnya sinergi dan koordinasi antar daerah
yang terjadi dalam pelaksanaan sistem rujukan
Lemahnya sistem pendataan dan tidak efektifnya
sistem pelaporan (terlalu banyak)
Kondisi Saat Ini: Sisi Faskes
Beban RS Rujukan Provinsi terlalu tinggi akibat
jamkesda tidak dibarengi sistem rujukan
Rendahnya pemahaman/kapasitas SDM Faskes
Primer dan rujukan
jamkesda tidak dibarengi sistem rujukan
Keterbatasan akses, SDM (nakes) dan fasilitas di
PKM dan RS Rujukan Sekunder
Rujukan dekat secara jarak namun sulit dicapai
krn waktu dan sarana transportasi yang tersedia
Gatekeeper• Fokus pelayanan kesehatan diarahkan
penanganannya di tingkat primer (gatekeeper)
• Fasilitas pelayanan kesehatan primer yang berfungsi sebagai gatekeeper adalah:– pelayanan kesehatan dalam rangka UKP yang
dilaksanakan oleh dokter/drg, dan dilaksanakan oleh dokter/drg, dan
– khusus untuk pelayanan maternal, oleh bidan
• Paket pelayanan oleh fasilitas pelayanan kesehatan primer juga termasuk:– promotif,
– preventif,
– kuratif, dan
– rehabilitatif perorangan
1. PEMETAAN SARANA KESEHATAN
(PUSKEMAS, RS) PER PROVINSI
2. PEMETAAN TENAGA KESEHATAN
DI SARANA KESEHATAN
3. MENETAPKAN DAERAH / WILAYAH
Penetapan Regional:
1. Tidak terbatas padastruktur organisasi danadministrasi
RegionalisasiBeberapa Daerah telah memilki
Perda Regionalisasi: SUMBAR,
SULSEL, JABAR, dll
3. MENETAPKAN DAERAH / WILAYAH
BINAAN SEBAGAI PUSAT RUJUKAN
REGIONAL
4. MENETAPKAN RS KAB/KOTA
SEBAGAI PUSAT RUJUKAN
REGIONAL DARI BEBERAPA
SARANA KESEHATAN
DISEKITARNYA
administrasi
2. Mempertimbangkanfungsi dan geografis
3. Perlu disepakati denganlintas kementerian terkait peraturan lain
MenjaminMenjamin SistemSistem RujukanRujukan yang yang EfektifEfektif dandan EfisienEfisien
Pelayanan Kesehatan
Primer
Rumah Sakit
Proses Rujukan (?)
mengurangi
Peran Sistem Rujukan: Regionalisasi dan Gatekeeper
Primermengurangi
Angka Kematian di RS
Mengurangi Overcapacity seluruh
Rumah Sakit
Gatekeeper Regionalisasi
Pengembangan Sistem Informasi pada
Sistem Rujukan (Terintegrasi dengan E-
Health) dengan Sinkronisasi Data
PT Askes
Membangun Transactional System untuk
mendukung UC, melalui :
1. Data Dictionary
2. Pengembangan Model Rujukan keterkaitan
Person, Provider dan Buyer
3. Master Patient Index
4. Regional Data Warehouse
Manfaat Jaminan
KesehatanKesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan
• Setiap peserta berhak memperoleh manfaatjaminan kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.
• Manfaat jaminan kesehatan terdiri atas:• Manfaat jaminan kesehatan terdiri atas:– manfaat medis (tidak terikat dengan besaran iuran
yang dibayarkan)
– Manfaat non medis (manfaat akomodasi, danambulans)
Manfaat Promotif dan Preventif
• Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputipemberian pelayanan:– penyuluhan kesehatan perorangan; meliputi paling sedikit
penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit danperilaku hidup bersih dan sehat
– imunisasi dasar; meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), DifteriPertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak(vaksin disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah(vaksin disediakan oleh Pemerintah dan/atau PemerintahDaerah)
– keluarga berencana; meliputi konseling, pemasangan alatkontrasepsi dalam rahim, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. (alat kontrasepsi disediakan oleh Pemerintah dan/atauPemerintah Daerah) dan
– skrining kesehatan (diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu)
Manfaat MedisManfaat Medis
Pelayanan kesehatan yang dijamin: Tingkat Pertama
pelayanan kesehatan non spesialistik yang diberikan oleh dokter atau dokter gigi mencakup:
• administrasi pelayanan;
• pelayanan promotif dan preventif;
• pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
• tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; operatif;
• pemberian obat, alat kesehatan, dan transfusi darah sesuaidengan kebutuhan medis;
• pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkatpratama; dan
• rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.
Pelayanan kesehatan yang dijamin: Tingkat Kedua dan Ketiga
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter spesialis/sub spesialis atau dokter gigi spesialis/sub spesialis mencakup:
• Rawat jalan yang meliputi:– administrasi pelayanan;
– pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokterspesialis dan subspesialis;
– tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
– pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis; – pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis;
– pelayanan alat kesehatan implant;
– pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasimedis, yaitu pemeriksaan :laboratorium, radiologi; patologi anatomi, mikrobiologi; dan elektromedik;
– rehabilitasi medis; dan
– pelayanan darah.
• Rawat inap yang meliputi: Perawatan inap non intensif; danPerawatan inap di ruang intensif (ICU, ICCU, PICU dan NICU).
Pelayanan kesehatan yang dijamin:
Pelayanan berbiaya mahal
• pelayanan terapi kanker;
• tindakan medik dan operasi
jantung;
• pelayanan hemodialisa;
• pelayanan tranplantasi organ;
• pelayanan thalassaemia;
• peserta juga berhak
mendapatkan pelayanan berupa
alat bantu kesehatan dengan
plafon harga yang ditetapkan
oleh BPJS Kesehatan.
• Alat bantu kesehatan
sebagaimana dimaksud pada• pelayanan thalassaemia;
• pelayanan HIV/AIDS;
• pelayanan kesehatan jiwa, kusta,
paru, dan pelayanan kesehatan
yang memerlukan perawatan
dalam jangka waktu lama; dan
• pelayanan lain yang ditetapkan
oleh Menteri.
sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) meliputi kacamata, alat
bantu dengar, alat bantu gerak,
dan prothese dan alat bantu
kesehatan lain yang ditetapkan
oleh Menteri.
Manfaat Non medis
MANFAAT AKOMODASI (I)
• peserta PBI Jaminan Kesehatan dan anggota keluarganya di ruang perawatan Kelas III;
• pegawai negeri dan penerima pensiun pegawai negeriGolongan I dan Golongan II beserta anggota keluarganya di ruang perawatan kelas II;
• pegawai negeri dan penerima pensiun pegawai negeriGolongan III dan Golongan IV beserta anggota keluarganya di ruang perawatan kelas I;keluarganya di ruang perawatan kelas I;
• pegawai pemerintah non pegawai negeri sipil di ruang perawatan kelas I atau kelas II sesuai dengankesetaraan Pegawai Negeri Sipil;
• veteran dan perintis kemerdekaan beserta anggota keluarganya di ruang perawatan kelas I;
• pejabat negara atau pejabat daerah beserta anggota keluarganya di ruang perawatan kelas I;
• peserta pekerja penerima upah bulanan sampai dengan Rp3.500.000,- (tiga juta lima ratus ribu rupiah) di ruang perawatan kelas II;
• peserta pekerja penerima upah bulanan sampai denganRp5.000.000,- (lima juta rupiah) di ruang perawatan kelas I;
• peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan
MANFAAT AKOMODASI (II)
• peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja yang mampu membayar iuran sebesar Rp40.000,-(empat puluh ribu rupiah) per orang per bulan dirawat di ruang perawatan kelas II; dan
• peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja sebesar Rp50.000,- (lima puluh ribu rupiah) per orang per bulan dirawat di ruang perawatan kelas I.
Manfaat yang tidak dijamin
Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin (I)
• pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan standar profesi;
• pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedursebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
• pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasusgawat darurat;
• pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan • pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaankerja atau hubungan kerja;
• pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
• pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/atau estetik;
• sirkumsisi tanpa indikasi medis;
• pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
• pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
• gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
• gangguan kesehatan/penyakit akibat usaha bunuh diri, dengan
sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
• pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin (II)
• pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment/HTA);
• pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
• kondom, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
• perbekalan kesehatan rumah tangga;
• biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan langsung dengan
manfaat jaminan kesehatan yang diberikan, yaitu biaya:
• perjalanan/transportasi
• pengurusan jenazah; dan
• pembuatan visum et repertum;
Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin (III)
• pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program kecelakaan
lalu lintas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
• pelayanan kesehatan akibat bencana, kejadian luar biasa/wabah;
• psikotherapi rawat jalan dan konseling untuk kelainan mental;
• pelayanan general check-up; dan
• perawatan di rumah (home care).
Urun Biaya
• Urun biaya dikenakan pada pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan moral hazard dengan tujuan untukpengendalian biaya yang meliputi:
– pemakaian suplemen kesehatan; atau
– pemeriksaan diagnostik dan tindakan medis yang tidak efektif dan efisien.dan efisien.
• Besaran urun biaya pelayanan kesehatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) paling besar 90% (sembilan puluhper seratus) dari biaya yang harus dibayar untukpelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak dikenakan urunbiaya.
Prosedur dan Mekanisme Pembiayaan Prosedur dan Mekanisme Pembiayaan
JKN
Prosedur JKN
Untuk pertama kali setiap Peserta
didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada
satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Dalam hal Peserta memerlukan
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan,
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan
rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai
dengan sistem rujukan
Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan
tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem
rujukan
Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat
dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap
Fasilitas Kesehatan.
Dalam hal daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan
yang memenuhi syarat medis, BPJS Kesehatan wajibdengan sistem rujukan
Peserta yang memerlukan pelayanan
gawat darurat dapat langsung
memperoleh pelayanan di setiap Fasilitas
Kesehatan.
Untuk pertama kali setiap Peserta
didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada
satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
yang memenuhi syarat medis, BPJS Kesehatan wajib
memberikan kompensasi. Kompensasi sebagaimana
dimaksud dapat berupa :
•penggantian uang tunai;
•pengiriman tenaga kesehatan; atau
•penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu.
•Penggantian uang tunai sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf a digunakan untuk biaya
pelayanan kesehatan dan transportasi.
•Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian
kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.
Mekanisme Pembiayaan
•BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada FasilitasKesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkankapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di FasilitasKesehatan tingkat pertama.•Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerahtidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasisebagaimana dimaksud pada ayat, BPJS Kesehatan diberikankewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanismelain yang lebih berhasil guna.lain yang lebih berhasil guna.•BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada FasilitasKesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan caraIndonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).•Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekalioleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yangmenyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.
TERIMA KASIH
