Upload
anonymous-asy4vg
View
233
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
1/32
PERAN DOKTER KELUARGA DALAMSISTIM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
(SJSN)
dr. Yanti Harjono, MKM
Dept. IKK-IKMFK UPN “Veteran” Jakarta
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
2/32
Pengertian
• Suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan
sosial oleh beberapa badan penyelenggara
• Diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi sosial
yaitu suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat
wajib yang berasal dari iuran guna memberikan
perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa
perserta dan/atau anggota keluarganya
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
3/32
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
4/32
Tujuan
• Melaksanakan amanat psl 28 H ayat 3 dan
pasal 34 ayat 2 Amandemen UUD 1945
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
5/32
Prinsip SJSN
1. Prinsip kegotongroyongan
2. Prinsip nirlaba
3. Prinsip keterbukaan
4. Prinsip kehati-hatian
5. Prinsip akuntabilitas
6. Prinsip portabilitas
7. Prinsip kepesertaan wajib
8. Prinsip dana amanat
9. Prinsip hasil pengelolaan dana jaminan sosial
nasional
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
6/32
Kelembagaan SJSN
• Penanggung Jawab SJSN Dewan
Jaminan Sosial Nasional
• Badan Penyelenggara SJSN BPJS
(daerah dan pusat)
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
7/32
Kepesertaan dan iuran
• Bersifat wajib bagi seluruh warga negara
• Manfaat yang akan diterima adalah pemenuhan
kebutuhan dasar hidup yang layak untuk semua program
• Iuran dibayar bersama oleh konstribusi pekerja, pemberikerja dan pemerintah. Dana merupakan titipan peserta.Bagi yang tdk mampu mendapat bantuan pembayaran
premi dana bersama.
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
8/32
5 program jaminan sosial
nasional1. Jaminan Kesehatan
2. Jaminan kecelakaan kerja
3. Jaminan Hari Tua
4. Jaminan pensiun
5. Jaminan Kematian
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
9/32
Landasan Konstitusi Pelaksanaan
SJSN
• UUD 1945 dan perubahannya tahun 2002 pasal 28h
ayat 1”setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan
batin, bertempat tinggal dan sehat serta berhak
memperoleh pelayanan kesehatan
• UUD 1945 dan perubahannya tahun 2002 pasal 28Hdan ayat (3), “Setiap orang berhak atas jaminan sosial
yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh
sebagai manusia yang bermartabat”
• UUD 1945 dan perubahannya tahun 2002 pasal 4 ayat(1) “Fakir miskin dan anak-anak terlantar dipelihara oleh
negara”
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
10/32
• UUD 1945 dan perubahannya tahun 2002 pasal 34 ayat
(2) “Negara mengembangkan sistim jaminan sosial bagi
seluruh rakyat dan memberdayakan masyarkat yang
lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan’• UU no 40 tahun 2004 tentang SJSN adalah merupakan
penyempurnaan substansi, kelembagaan, dan
mekanisme penyelenggaraan jaminan sosial yang sudah
berlaku sebelumnya• UU 32 tahun 2004 pasal 22 huruf h “ Dalam
menyelenggarakan oitonomi daerah, daerah mempunyai
kewajiban mengembangkan sistem jaminan sosial”
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
11/32
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
12/32
• Mencakup :
Aspek hukum
Aspek politik
Aspek ekonomi
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
13/32
• Fungsi jaminan sosial
Bantuan atau pelayanan sosial
Tabungan wajib
Asuransi sosial
• Keterkaitan program jaminan sosial
Program yang terkait dengan pemberian kompensasi
finansial
Program yang terkait dengan rehabilitasi dan pemberian
alat bantu
Program yang berkaitan dengan akun tabungan wajib
Program yang terkait dengan dukungan pendapatan
Program yang terkait dengan pelayanan umum /
kesehatan
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
14/32
Jaminan Kesehatan
• Sebuah sistem yang memungkinkan
seseorang terbebas dari beban biaya
berobat yang relatif mahal yang
menyebabkan gangguan pemenuhankebutuhan dasar hidup lain (makan,
sekolah, bekerja dan bersosialisasi)
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
15/32
• Konsep asuransi / jaminan
Konsep jaminan yang merupakan terjemahan dari
kata asuransi atau security dalam jaminan sosial
merupakan pemindahan risiko dan pengumpulan
dana untuk kepentingan bersama
Asuransi merupakan suatu cara gotong royong yang
terorganisir
Iuran yang terkumpul merupakan dana bersama
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
16/32
• Karakteristik jaminan kesehatan yang merupakan mek.
Asuransi sosial
Bagian dari program jaminan sosial
Jaminan berupa kebutuhan medis untuk menjaga
keberlangsungan hidup-sehat produktif khususnya
pelayanan yang mahal dan tidak sanggup ditanggung
sendiri
Iuran ditetapkan proporsional terhadap upah
Berlaku nasional
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
17/32
Tatakelola Jaminan kesehatan dalam
sistem pelayanan kesehatan Indonesia
• Pemain utama dalam sistem ini adalah
Peserta SJSN
Fasilitas pelayanan kesehatan baik
fasilitas milik pemerintah maupun milik
swasta
BPJS
Pemerintah
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
18/32
• Program Jaminan kesehatan sebagaimana diatur dalam
UU SJSN
Diselenggarakan secara nasional
Diselenggarakan dengan mekanisme asuransi sosial dengan
kepesertaan wajib Peserta adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayarkan oleh pemerintah dan anggota kel,uarga
berhak menerima manfaat
Iuran peserta proposional terhadap pendapatan bagi pekerja
berpendapatan tetap, bagi yang tidak berpendapatan tetap akandiperhitungkan dengan mempertimbangkan kemampuan
ekonomi. Pemerintah membayar iuran bagi fakir miskin. Peserta
yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 orang dan peserta
yang mengikutkan angota keluarganya yang lain dikenakan
tambahan iuran wajib
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
19/32
Manfaat program yang diberikan bersifat pelayanan individualdan komprehensif sesuai dengan kebutuhan medik yang disertai
dengan mekanisme pengendalian biaya dan pengendalian mutu
Pelayanan kesehatan diberikan oleh fasilitas kesehatan yang
memenuhi standar yang ditetapkan dan terikat kerjasama
dengan BPJS, kecuali dalam keadaan darurat.
Besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk setiap
wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara BPJS
dengan asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah
tersebut
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
20/32
• SJSN pada dasarnya mengatur sistem pelayanan
kedokteran berbasis kendali biaya. Kendali biaya yang
paling ideal namun tetap menjaga mutu adalah dengan
prospective payment system (PPS). Praktik PPS ini
dalam pelayanan tingkat pertama banyak dipergunakanserta memberikan manfaat yang lebih baik adalah
sistem kapitasi. Namun dalam praktiknya harus ada
pihak ketiga dalam hal ini lembaga asuransi yang
bersifat nirlaba. Lembaga ini akan berjalan baik apabilasistem ini diselenggarakan secara nasional berdasarkan
prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. Prinsip
nasional ini penting karena akan menghimpun dana
kesehatan yang cukup besar dalam rangka pemenuhan
hukum ”the law of large number ”.
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
21/32
• Karena SJSN menerapkan sistem
pembayaran dimuka ( prospective
payment ) kendali mutu dan biaya, serta
pelayanan kesehatan bersifatkomprehensif maka pengelolaan sarana
kesehatan tersebut harus menerapkan
prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
22/32
Gate Keeper Concept
• Pada Fasilitas Pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan
dikenal Gate keeper Concept dimana didefinisikan
konsep sistem pelayanan kesehatan dimana fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang berperan sebagai
pemberi pelayanan kesehatan dasar berfungsi optimal
sesuai standar kompetensinya dan memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan medik.
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
23/32
Tujuan Implementasi Gatekeeper
1. Mengoptimalkan peran fasilitas kesehatan tingkat
pertama dalam sistem pelayanan kesehatan
2. Mengoptimalkan fungsi fasilitas kesehatan untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
standar kompetensinya
3. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di fasiltias
kesehatan tingkat lanjutan dengan melakukan
penapisan pelayanan yang perlu dirujuk sehingga
mengurangi beban kerja rumah sakit.
4. Menata sistem rujukan
5. Meningkatkan kepuasan peserta dengan memberikan
pelayanan kesehatan yang berkualitas
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
24/32
Pelaksana Gate Keeper
1. Puskesmas atau yang setara
2. Praktik dokter baik praktik perorangan maupun praktik
bersama
3. Praktik dokter gigi baik praktik perorangan maupunpraktik bersama
4. Klinik Pratama atau yang setara
5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
25/32
Empat Fungsi Pokok Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Sebagai Gatekeeper
1. Kontak pertama pelayanan
2. Pelayanan Berkelanjutan
3. Pelayanan paripurna4. Koordinasi Pelayanan
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
26/32
Peran Penting Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Dalam Sistem Pelayanan Kesehatan
• Fasilitas kesehatan tingkat pertama yang berfungsioptimal biasanya akan memberikan iuran kualitas
kesehatan yang lebih baik kepada peserta
• Fasilitas kesehatan tingkat pertama akan mengurangi
beban negara dalam pembiayaan kesehatan karenamampu menurunkan angka kesakitan dan mengurangi
kunjungan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan
• Fasilitas kesehatan tingkat pertama terdistribusi lebih
besar dibandingkan dengan fasilitas kesehatan tingkatlanjutan sehingga akses masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan lebih tinggi.
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
27/32
Kompetensi Fasilitas Kesehatan
Sebagai Gatekeeper
1. Kompetensi yang wajib dimiliki oleh semua
Gatekeeper adalah : Standar kompetensi
dokter umum sesuai dengan Peraturan Konsil
Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012tentang Standar Kompetensi Dokter
Indonesia yaitu pada kompetensi level 4A
(kompetensi yang dicapai saat lulus dokter)
dimana pada level tersebut dokter mampumendiagnosis dan melakukan
penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
28/32
2. Kompetensi yang diharapkan dimiliki
oleh semua Gatekeeper adalah :
a. Standar Kompetensi Dokter Keluarga
b. Advance Trauma Life Support (ATLS)
c. Advance Cardiac Life Support (ACLS)
d. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin
e. Pelatihan Kesehatan Kerja
f. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
29/32
Tugas Dan Fungsi Gatekeeper
• Tugas Gatekeeper :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan
dasar untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan peserta secara paripurna,terpadu dan bermutu
2. Mengatur akses kepada pelayanan
kesehatan lanjutan melalui sistem rujukan3. Penasehat, konselor, dan pendidik untuk
mewujudkan keluarga sehat
4. Manajer sumber daya
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
30/32
• Fungsi Gatekeeper:
1. Kontak pertama pasien
2. Penapis Rujukan
3. Kendali Mutu dan Biaya
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
31/32
Ruang Lingkup Pelayanan Gatekeeper
• Promosi kesehatan (promotif)
• Pencegahan penyakit dan proteksi khusus
(Preventive dan Specific protection)
• Pengobatan (Curative)
• Pembatasan kecacatan (disability limitation)
• Pemulihan kesehatan (rehabilitative)
8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516
32/32