BAB II

LAPORAN KASUS

1.1. Identifikasi Nama

: Syahir HasyiirJenis Kelamin: Laki-lakiUsia

: 18 Januari 2015 / 3 bulan 20 hariKebangsaan: IndonesiaAgama

: IslamStatus

: Belum menikahAlamat

: Karang Anyar, Gandus, PalembangMRS

: 4 Mei 2015Rekam Medis: 8704451.2. Anamnesis (Alloanamnesis Ibu pasien pada tanggal 7 Mei 2015) Keluhan UtamaCelah pada bibir, gusi sampai ke langit-langit mulut sejak lahir dan ingin dioperasi.Keluhan Tambahan-Riwayat Perjalanan PenyakitPasien merupakan seorang bayi lahir dari ibu G2P1A1, lahir spontan, cukup bulan (38 minggu), langsung menangis, lahir di bidan. Setelah lahir, tampak celah di bibir, gusi dan langit-langit mulut. Ibu pasien mengaku telah menyadari kelainan tersebut saat melahirkan pasien, dan diberitahu oleh bidan yang membantu melahirkan untuk operasi. Karena kelainan ini, pasien sulit diberi ASI, sering rewel dan kadang-kadang tersedak saat menetek. Demam (-), kuning (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, kuning jernih, darah (-). Kemudian pasien dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat alergi

: disangkalRiwayat asma

: disangkalRiwayat demam

: disangkalRiwayat operasi

: disangkalRiwayat Kebiasaan dalam KeluargaRiwayat konsumsi alkohol: disangkalRiwayat merokok

: (+) ayah pasien, 1 bungkus sehariRiwayat memelihara hewan : (+) Ibu pasien senang memelihara kucing di rumahnyaRiwayat Penyakit Dalam KeluargaRiwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal Riwayat Kehamilan IbuRiwayat demam

: disangkalRiwayat trauma

: disangkalRiwayat merokok

: disangkalRiwayat konsumsi alkohol: disangkalRiwayat konsumsi jamu

: (+) Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkalRiwayat Ante Natal Care: 3 kali selama masa kehamilan, di dokter dan bidan setempatRiwayat PersalinanPasien lahir secara spontan dan langsung menangis di bidan setempat dengan usia kehamilan 38 minggu dengan berat badan lahir 3,8 kg dan panjang 42 cm.Riwayat Gizi dan ImunisasiRiwayat pemberian ASI pada awal bulan pertama dan susu formula melalui botol. Imunisasi sudah dilakukan (lengkap) sesuai jadwal yang ditentukan.

1.3. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 6 Mei 2015)

Status Generalisata Keadaan Umum: BaikKesadaran: Compos mentisNadi: 126 x/menit

Pernafasan: 36 x/menit

Suhu: 36,7C

Tinggi Badan: 51,2 cmBerat badan: 6,4 kgStatus Gizi: BaikKeadaan Spesifik Kepala Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebra (-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor Hidung dan mulut : lihat status lokalisLeher

: pembesaran KGB (-)Thorax Cor

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihatPalpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: dalam batas normal

Auskultasi : HR = 126 x/m, Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi

: statis dan dinamis simetrisPalpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)AbdomenInspeksi

: datarPalpasi

: lemas, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomenAuskultasi

: bising usus (+) normalEkstremitas

Akral dingin

Edema

Status Lokalis

Regio oris et palatum ( Labiognatopalatoschizis komplit unilateral sinistra (---SHAL) celah pada bibir kiri menyentuh dasar hidung : L celah pada alveolus kiri menyentuh dasar hidung : A celah pada palatum durum : H celah pada palatum molle : S

1.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 6 Mei 2015)

Hematologi

Hemoglobin

: 11,5g/dl (10,7-17,1 g/dL)Eritrosit

: 4.280.000 (3.750.000-4.950.000/mm3)Leukosit

: 16.400/mm3(6.000 - 17.500/mm3)

Hematokrit

: 33%

(38-52%)Trombosit

: 451.000/L(217.000-497.000/L)

Hitung Jenis Leukosit: 0/3/9/39/7(0-1/1-6/ /25-40/2-8) Kimia KlinikMetabolisme KarbohidratGlukosa sewaktu: 74 mg/dL(