BAB 3TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang

dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.2,4,14

Osteomielitis = ( osteo + mielitis ) adalah radang tulang yang disebabkan oleh

organisme piogenik, walaupun berbagai organ infeksi lain juga dapat

menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang,

melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum.2,4

Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan

daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan

terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum

(pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomeilitis dapat

menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau

14

mengakibatkan kehilangan ekstremitas.15 Bakteri atau jamur menjadi penyebab

paling banyak terjadinya osteomielitis. Staphylococcus merupakan agen infeksi

yang paling umum ditemukan pada osteomielitis pada saat ini dan bahkan

sebelum berkembangnya antibiotik.3,6

Infeksi bisa mencapai tulang dan sendi melalui aliran darah atau invasi

langsung melalui tusukan jarum, operasi atau patah tulang terbuka, tergantung

dari organisme penyebab, lokasi infeksi dan reaksi host, hingga dapat berupa

pyogenic osteomyelitis atau arthritis, reaksi granulomatosa kronik ( klasik pada

TBC ) atau respon indolen terhadap jamur.16

3.2 Epidemiologi

Secara umum prevalensi osteomielitis lebih tinggi pada negara

berkembang. Di Amerika Serikat insidensi osteomielitis adalah 1 dari tiap 5000

orang, dan 1 dari tiap 1000 usia bayi. Insidensi pertahun pada pasien sickle cell

berkisar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah adanya trauma pada kaki bisa

meningkat yaitu 16% terdapat dalam 30-40% pasien diabetes, dan jika

dibandingkan antara laki-laki dan perempuan kira-kira 2:1. Angka kematian

akibat osteomielitis rendah, biasanya disebabkan sepsis atau kondisi medis serius

yang menyertai.4,7

Di Indonesia osteomielitis masih merupakan masalah karena tingkat

higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan yang belum

baik, diagnosis yang terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis

kronis, angka kejadian tuberkulosis masih tinggi, pengobatan osteomielitis

15

memerlukan waktu lama dan biaya tinggi, serta banyak pasien dengan fraktur

terbuka yang datang terlambat dan sudah terjadi osteomielitis.6

Insidensi osteomielitis setelah fraktur terbuka dilaporkan sekitar 2%

sampai 16%, tergantung pada derajat trauma dan terapi yang didapat. Pengobatan

yang cepat dan tepat dapat mengurangi resiko infeksi, menurunkan kemungkinan

berkembangnya osteomielitis, terutama pada pasien-pasien dengan faktor resiko

seperti diabetes, gangguan imunitas dan yang baru mengalami trauma.4

3.3 Etiologi

Bakteri penyebab osteomielitis secara umum adalah :8

1. Staphylococcus aureus 70% – 80 %

2 Proteus

3 Pseudomonas

4 E. coli

Bakteri penyebab dari osteomielitis akut dan langsung antara lain

meliputi:3

1. Osteomielitis akut hematogen :

Bayi (kurang dari 4 bulan) : S aureus, Enterobacter species, dan group A

and B Streptococcus species

Anak-anak (4 bulan-4 tahun) : S aureus, group A Streptococcus species,

Haemophilus influenzae, dan Enterobacter species

Anak-anak, Remaja (4 tahun-dewasa) : S aureus (80%), group A

Streptococcus species, H influenzae dan Enterobacter species

16

Pathogen lain yang dilaporkan dalam inflamasi tulang dan sendi meliputi

communityassociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(MRSA), dan Kingella kingae

2. Direct osteomyelitis:

a. Generally : S aureus, Enterobacter species, and Pseudomonas species

b. Melalui luka : S aureus and Pseudomonas species

Faktor predisposisi osteomielitis akut adalah :

- Umur, terutama mengenai bayi dan anak – anak

- Jenis kelamin, lebih sering pada laki – laki daripada wanita dengan

perbandingan 4:1

- Trauma, hematogen akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah

satu faktor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut

- Lokasi, osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada daerah metafisis

karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan

tulang

- Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya fokus infeksi

sebelumnya ( seperti bisul, tonsilitis ) merupakan faktor predisposisi

osteomielitis hematogen akut

3.4 Patofisiologi

Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa

cara. Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung,

melalui penyebaran hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur

17

lain yang jauh, atau selama pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan

lingkungan sekitarnya. Osteomielitis hematogen adalah penyakit masa kanak-

kanak yang biasanya timbul antara usia 5 dan 15 tahun.Ujung metafisis tulang

panjang merupakan tempat predileksi untuk osteomielitis hematogen.

Diperkirakan bahwa end-artery dari pembuluh darah yang menutrisinya bermuara

pada vena-vena sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar, sehingga

menyebabkan terjadinya aliran darah yang lambat dan berturbulensi pada tempat

ini. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu celah pada

endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain itu, rendahnya tekanan oksigen

pada daerah ini juga akan menurunkan aktivitas fagositik dari sel darah putih.

Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang

lamban tidak ada lagi. Sehingga osteomielitis hematogen pada orang dewasa

merupakan suatu kejadian yang jarang terjadi. 16,17

Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh

darah lokal yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang

kemudian berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan

lokal akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal

Volkmann hingga terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri

lokalisata di atas daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi

pembentukan involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari korteks,

pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan

kulit, membentuk suatu sinus drainase.

18

Faktor-faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis

osteomielitis termasuk diabetes mellitus, immunosupresan, penyakit

imundefisiensi, malnutrisi, gangguan fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan

usia tua. Sedangkan faktor-faktor lokal adalah penyakit vaskular perifer, penyakit

stasis vena, limfedema kronik, arteritis, neuropati, dan penggunaan rokok.

Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan; namun yang

lebih sering harus dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang

terbentuk dalam dindingnya terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada

rongga abses pada umumnya, jaringan tulang mati (sequestrum) tidak mudah

mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan menyembuh,

seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan tulang baru

(involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses

penyembuhan, namun sequestrum infeksius kronis yang tetap rentan

mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomielitis

tipe kronik.8

19

3.5 Klasifikasi

Pembagian osteomielitis yang sering digunakan adalah sebagai berikut:7

1. Osteomielitis primer (hematogenik) yang disebabkan oleh penyebaran secara

hematogen dari fokus lain. Osteomielitis hematogen merupakan osteomielitis

primer pada anak-anak dan dapat dibagi menjadi akut dan kronik.

20

a. Osteomielitis hematogen akut merupakan suatu infeksi pada tulang yang sedang

tumbuh. Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang seperti femur,tibia,

humerus, radius, ulna dan fibula. Bagian tulang yang diserang adalah bagian

metafisis.6

b. Osteomielitis Subakut

Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini

biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki

gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan

kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka

ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik,

maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila

osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit

membedakannya dengan Histiositosis Langerhans’ atau Ewing’s Sarcoma.18

c. Osteomielitis hematogen kronik merupakan lanjutan dari osteomielitis

hematogen akut. Dapat terjadi oleh karena terapi yang tidak adekuat, adanya strain

kuman yang resisten, menggunakan obat-obat imunosupresif serta kurang baiknya

status gizi.9

2. Osteomielitis sekunder (Perkontinuitatum) yang disebabkan oleh penyebaran

kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka.

a. Osteomielitis akibat fraktur terbuka, merupakan osteomielitis tersering pada

orang dewasa. Pada fraktur ditemukan kerusakan jaringan, kerusakan pembuluh

darah dan edema, hematoma dan hubungan antara fraktur dengan dunia luar

sehingga pada umumnya penyebabnya adalah infeksi.9

21

b. Osteomielitis akibat Paska Operasi, Osteomielitis ini terjadi setelah suatu

operasi tulang yang disebabkan oleh kontaminasi bakteri pada pembedahan.9

3.6 Diagnosis

Pasien selalu mengeluhkan demam, malaise, udem, hangat dan nyeri yang

hebat pada tulang yang terkena. Pada kasus terlantar, toksemia bisa ditemukan.

pada anak-anak akan sukar menggunakan tungkainya atau menolak untuk

disentuh tungkainya dan anak akan kesulitan tegak secara normal. Ada riwayat

infeksi yang baru terjadi, misalnya infeksi jempol, sakit tenggorokan atau

keluarnya sekret dari telinga.1 Pada osteomielitis kronik, ditemukan fistel kronik

pada ekstremitas yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil.9

Pada awal penyakit gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum

tampak. Pada masa ini dapat salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan

lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta

kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis

hematogen akut. Pada saat ini diagnosis harus ditentukan berdasarkan gejala

klinis, untuk memberikan pengobatan yang adekuat. Pada kasus yang berat,

semua bagian tungkai menjadi bengkak, merah dan hangat. Diagnosis menjadi

lebih jelas jika didapatkan selulitis subkutis. Limfadenopati umum ditemukan

tetapi tidak khas. Penting untuk diingat, semua gejala klinis ini dapat melemah

jika diberikan antibiotik.9,10,12

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada osteomielitis untuk

membantu menegakkan diagnosis adalah sebagai berikut:4,7

22

1. Pemeriksaan laboratorium

a. Hitung leukosit dapat meningkat

b. Shift to the left dari hitung jenis meningkatnya jumlah PMN

c. C- reactive protein (CRP) meningkat

d. Peningkatan LED, terjadi pada 90 % kasus, namun tidak spesifik

e. Kultur, dapat menegakkan diagnosis dan menentukan jenis bakteri

penyebab dan akhirnya menentukan jenis pengobatan. Termasuk kultur

darah dan tulang. Kultur darah akan sangat bermakna pada osteomielitis

hematogen. Kultur tulang dapat menegakkan diagnosis lebih baik daripada

kultur darah

2. Pemeriksaan pencitraan11

a. Foto rontgen

Hasil rontgen pada osteomielitis akut dilakukan jika ditemukannya udem

jaringan lunak dalam 3-5 setelah infeksi. Akan terlihat jelas pada 14-21

hari karena menunjukkan destruksi tulang dan reaksi periosteal

pembentukan tulang baru, dengan melihat lusen korteks dan medulla.

Pada osteomielitis kronik, didapatkan gambaran sekuester dan

pembentukan tulang baru.

Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan

radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang

mengawali destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi

periosteal akan tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas.

Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan

23

adanya involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik

yaitu sequestrum. Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada

radiograf kecuali apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila

terdapat infeksi yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya ‘gas

gangrene’. Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen,

analog dengan udara usus pada foto abdomen.

24

b. MRI

MRI akan menghasilkan hasil yang terbaik. Dapat sebagai pendeteksian

dini dan menentukan lokasi osteomielitis. Karena dapat memperlihatkan

edem dan destruksi medula, disamping reaksi periosteal, destruksi

kortikal, kerusakan sendi, dan jaringan lunak yang terlibat, bahkan ketika

radiografi konvensional belum menunjukkan adanya kelainan

c. Scan tulang radionuklir

Scan tulang radionuklir ini dilakukan bila pasien tidak dapat dilakukan

MRI. Skan ini lebih sensitive dan spesifik daripada pemeriksaan rontgen. Bahan

yang digunakan biasanya gallium 67 dan/atau indium 111.

Gambar 2.5 peningkatan akumulasi gallium 67 pada phalanx proksimal kaki kiri

setelah 4 jam suntikan

25

Radionuklir jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut.

Pencitraan ini sangat sensitive namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi

tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma,

gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat

membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan prosedur

invasif dilakukan.18

d. CT scan

Pemeriksaan dapat ini menentukan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan

gangguan pada intra kortikal. Pemeriksaan ini tidak dianjurkan, namun dapat

dilakukan bila pemeriksaan MRI tidak ada.

CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk

menidentifikasi sequestra pada osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih

radiodense dibanding involukrum disekelilingnya.

e. Ultrasonografi

Pemeriksaan yang sederhana dan murah ini memperlihatkan hasil yang

baik pada osteomielitis akut anak. Dapat dilakukan segera, 1-2 hari setelah timbul

gejala. Gambaran yang didapatkan abses jaringan lunak atau penumpukan cairan

dan penonjolan periosteum.

3.7 Penatalaksanaan

Jika osteomielitis dicurigai pada pemeriksaan klinis, contoh darah dan

cairan harus diambil dan pengobatan dimulai segera tanpa menunggu konfirmasi

akhir diagnosis. Ada 4 aspek penting dalam manajemen pasien: (1)pengobatan

26

suportif untuk nyeri dan dehidrasi, (2)pembebatan area yang terkena (3) terapi

antibiotik dan (4) drainase pembedahan.1,13

Pengobatan dini dengan antibiotik, sebelum terjadi destruksi tulang yang

luas atau nekrosis, menghasilkan hasil yang terbaik dan harus diberikan secara

parenteral minimal 4 minggu dan biasanya 6 minggu untuk mencapai pengobatan

optimal. Kombinasi penggunaan antimikroba dengan pembedahan harus selalu

dipertimbangkan. Pada kondisi tertentu misalnya osteomielitis hematogen akut

biasanya tidak memerlukan pembedahan, pada kondisi lain misalnya fraktur yang

terinfeksi (consolidated infected fracture), pembedahan juga diperlukan untuk

membersihkan benda asing.7,12

Jika antibiotik diberikan sedini mungkin, biasanya drainase tidak

diperlukan. Akan tetapi, jika dalam 36 jam sejak mulai pengobatan tidak

ditemukan perbaikan gejala, atau bahkan sebelum itu ditemukan tanda pus yang

dalam (bengkak, edem, fluktuasi), dan sangat pastinya jika didapatkan pus pada

aspirasi, abses harus didrainase dengan operasi terbuka menggunakan anastesi

umum.8,12

Sekali tanda infeksi ditemukan, pergerakan dibatasi dan anak dibolehkan

berjalan dengan menggunakan kruk. Pembebanan penuh biasanya dimungkinkan

setelah 3-4 minggu.7

Pada osteomielitis hematogen subakut, penatalaksanaan secara konservatif

jika diagnosis tidak diragukan, immobilisasi dan antibiotik selama 6 minggu

memberikan perbaikan. Kadang pengobatan bisa memerlukan waktu 6-12 bulan.

Jika diagnosis diragukan, biopsi dengan operasi terbuka dibutuhkan dan lesi

27

dikuret. Kuretase juga diindikasikan jika x-ray tidak menunjukkan perbaikan

setelah pengobatan konservatif.2,8

Osteomielitis kronik pada dewasa lebih sukar untuk diterapi dan umumnya

diobati dengan pemberian antibiotik dan tindakan bedah. Terapi antibiotik empiris

biasanya tidak direkomendasikan. Tergantung pada tipe osteomielitis kronik,

pasien diobati dengan antibiotik parenteral selama 2 sampai 6 minggu. Tindakan

bedah bervariasi dari mulai drainase terbuka abses atau sekuestrektomi sampai

amputasi. Akan sangat efektif jika dilakukan debridement ekstensif semua

jaringan nekrotik dan granulasi bersamaan dengan rekonstruksi tulang dan defek

jaringan lunak serta pemberian antibiotik.4,9

3.8 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi adalah:

1. Abses tulang

2. Abses paravertebral/epidural

3. Bakteremia

4. Fraktur

5. Selulitis jaringan lunak

6. Sinus jaringan lunak

3.9 Prognosis

Ketika pengobatan didapatkan, hasil akhir dari osteomielitis biasanya

bagus. Prognosis menjadi lebih buruk pada osteomielitis kronik, bahkan jika

dilakukan pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau

28

tahun setelahnya. Amputasi biasanya dibutuhkan, terutama pada pasien dengan

diabetes atau diabetes atau kurangnya sirkuasi darah.11

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Solomon L, 2005, Infection, Apley’s System of Orthopaedics and Fracture, 8th

edition, Oxford University Press, New York.

2. Ladd A, Jones HH, Otanez O, 2013, Osteomyelitis. Stanford university Medical

Media.

3. Luca Lazzarini, Jon Mader, dan Jason Calhoun. 2004. Journal Osteomyelitis in

Long Bones. http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/86/10/2305.pdf [diakses 24

Oktober 2010]

4. King RW, Jonshon D. Osteomyelitis, 2009. Available at

http://www.emedicine.com. [diakses 24 Oktober 2010]

5. Brunicardi FC, 2007, Orthopaedic. In: Schwartz’s Pronciple of Surgery, 8th

edition. McGraw-Hill Companies.

6. Rasjad C, 2010, Pengantar Ilmu Ortopedi. Makasar: Bintang

lamumpatue;7,9,11,132-153.

7. Carek PJ, Dickerson LM, Sack JL, 2005, Diagnosis and Management of

Osteomyelitis. American Family Physician, Vol 63(12):1-8.

8. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. The New England Journal of

Medicine, 1997; 336(14):999-1007.

9. William NS, Bulstrode CJ, O;Connel PR, 2008, Disease of Bone and Joints:

infection. In: Bailey & love Short Practice of Surgery. 25th edition. London.

10. Rasjad C. Sistem Muskuloskletal. In: Sjamsuhidayat R, De Jong W(editors),

2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. Jakarta: EGC. 903-7.

30

11. Chew FS, Schulze ES, Mattia AR. Osteomyelitis. Radiologic-phatologic

conferences of Massachusetts General Hospital. AJR 1994;162:942

12. Dugdale DC. Osteomyelitis. Available at http://www.medlineplus.com.

[diakses 24 Oktober 2010]

13. Stead AG, Sread SM, Kaufman MS, Kent TS, 2003. First Aid for the Surgery

Clerkship. Boston: McGraw-Hill, 473-5.

14. Yuliani, P 2010, Osteomielitis, Refrat, FakultasKedokteran Universitas

Trisakti, Jakarta.

15. Pitaloka, D 2012, Osteomyelitis Kronis Genu Sinistra, RSUD Arjawinangan.

16. Apley, A. Graham, 2014, Apley’s system of Ortopaedics and Fractures.

__7Rev.ed. Butterworth-Heinemann International Edition.

17. King, RW. Osteomyelitis. Updated: Jul 15, 2010 (diakses 02 Agustus , 2010).

Available at http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview.

18. Siregar 2008s, Paruhum UT. Kumpulan Kuliah Bedah. Jakarta : Bagian Bedah

Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, jakarta.

31