5
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1Anatomi dan Fisiologi
Ketuban2.1.1Anatomi KetubanSelaput ketuban secara mikroskopis
terdiri dari lima lapisan. Lapisan terdalam yang dibasahi cairan
ketuban dibentuk oleh satu lapisan epithelial kuboidal yang melekat
pada membran basalis yang melekat pada lapisan kompak aselular yang
terdiri dari interstitial kolagen. Di luar lapisan kompak inii
terdapat lapisan sel mesenkimal. Lapisan terluar dari ketuban
adalah lapisan zona spongiosa. Lapisan terluar ketuban berhubungan
langsung dengan lapisan chorion. Umbilical amnion melapisi tali
pusat (Parry & Strauss, 1998).
2.1.2Fisiologi cairan Ketuban
Amnion manusia pertama kali dapat diidentifikasi pada sekitar
hari ke-7 atau ke-8 perkembangan janin. Pada awalnya sebuah vesikel
kecil yaitu amnion, berkembang menjadi sebuah kantung kecil yang
menutupi permukaan dorsal mudigah. Cairan amnion pada keadaan
normal berwarna putih agak keruh karena adanya campuran partikel
solid yang terkandung didalamnya yang berasal dari lanugo, sel
epitel, dan material sebasea. Volume cairan amnion pada keadaan
aterm adalah sekitar 800 ml, atau antara 400 ml -1500 ml dalam
keadaan normal. Pada kehamilan 10 minggu rata-rata volume adalah 30
ml, dan kehamilan 20 minggu 300 ml, 30 minggu 600 ml. Pada
kehamilan 30 minggu, cairan amnion lebih mendominasi dibandingkan
dengan janin sendiri (Parry & Strauss, 1998).
Cairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan
perkembangan janin selama kehamilan. Pada awal embriogenesis,
amnion merupakan perpanjangan dari matriks ekstraseluler dan di
sana terjadi difusi dua arah antara janin dan cairan amnion.Pada
usia kehamilan 8 minggu, terbentuk uretra dan ginjal janin mulai
memproduksi urin. Selanjutnya janin mulai bisa menelan. Eksresi
dari urin, sistem pernafasan, sistem digestivus, tali pusat dan
permukaan plasenta menjadi sumber dari cairan amnion. Telah
diketahui bahwa cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung
di sekitar janin yang memberikan ruang bagi janin untuk bergerak,
tumbuh meratakan tekanan uterus pada partus, dan mencegah trauma
mekanik dan trauma termal (Parry & Strauss, 1998).
Cairan amnion juga berperan dalam sistem imun bawaan karena
memiliki peptid antimikrobial terhadap beberapa jenis bakteri dan
fungi patogen tertentu. Cairan amnion adalah 98% air dan
elektrolit, protein, peptide, hormon, karbohidrat, dan lipid. Pada
beberapa penelitian, komponen-komponen cairan amnion ditemukan
memiliki fungsi sebagaibiomarkerpotensial bagi
abnormalitas-abnormalitas dalam kehamilan. Beberapa tahun
belakangan, sejumlah protein dan peptide pada cairan amnion
diketahui sebagai faktor pertumbuhan atau sitokin, dimana kadarnya
akan berubah-ubah sesuai dengan usia kehamilan. Cairan amnion juga
diduga memiliki potensi dalam pengembangan medikasistemcell(Parry
& Strauss, 1998)2.2 PPROM (Preterm Premature Rupture of
Membran)
2.2.1 Definisi PPROM
Menurut Saifuddin (2008), ketuban pecah dini (KPD) atau dikenal
juga sebagai premature rupture of membrans (PROM) adalah adanya
rupture dari membran fetus secara spontan sebelum onset dari
persalinan pada kehamilan aterm. Bila ruptur yang demikian terjadi
sebelum kehamilan aterm (sebelum usia 37 minggu gestasi), maka
kondisi ini disebut sebagai preterm premature rupture of membrans
(PPROM). Hal ini berbeda dari keadaan normal dimana selaput ketuban
akan pecah dalam proses persalinan (Saifuddin, 2008). 2.2.2
Epidemiologi PPROM
Beberapa peneliti melaporkan hasil penelitian mereka dan
didapatkan hasil yang bervariasi. Insidensi PPROM berkisar antara 3
% dari semua kehamilan (Canfolat, 2011). Hal yang menguntungan dari
angka kejadian PROM yang dilaporkan, bahwa lebih banyak terjadi
pada kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu
sekitar 95 %, sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau PPROM
pada kehamilan preterm terjadi sekitar 34 % semua kelahiran
prematur (Parry& Strauss, 1998).PPROM mempunyai kontribusi yang
besar pada angka kematian perinatal pada bayi yang kurang bulan.
Pengelolaan PPROM pada kehamilan kurang dari 34 minggu sangat
komplek, bertujuan untuk menghilangkan kemungkinan terjadinya
prematuritas dan Respiratory Distress Syndrome (Parry& Strauss,
1998).2.2.3Mekanisme Terjadinya PPROM
Ketuban pecah pada persalinan secara umum disebabkan oleh
kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah
karena pada daerah tertentu di selaput ketuban terjadi perubahan
biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan
karena seluruh selaput ketuban rapuh.
Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP)
yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor
protease. Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan
TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks
ekstraselular dan membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik
ini meningkat menjelang persalinan.
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester
ketiga selaput ketuban akan mudah pecah. Melemahnya selaput ketuban
ada hubunganya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan
gerakan janin. Pada trimester akhir terjadi perubahan biokimia pada
selaput ketuban.
Ketuban pecah dini pada premature ataupun aterm disebabkan oleh
faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari
vagina, trauma pada ibu, malposisi. Ketuban pecah dini premature
sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio
plasenta.
2.2.4Diagnosis PPROM
Ketuban pecah dini prematur atau dikenal juga sebagai preterm
premature rupture of membrans (PPROM) adalah adanya ruptur dari
membran fetus secara spontan sebelum onset dari persalinan pada
kehamilan < 37 minggu (Saifuddin dkk., 2009). Diagnosis pecahnya
selaput ketuban pada PROM maupun PPROM ditegakkan dengan adanya
cairan ketuban divagina atau pada pemeriksaan inspekulo ditemukan
adanya genangan cairan amnion pada fornix posterior atau adanya
cairan bening yang mengalir dari canalis servikalis dengan
menggerakkan bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau
mengedan (Saifuddin dkk.,2009).Meskipun terdapat beberapa tes
diagnosis yang direkomendasikan untuk mendeteksi pecah ketuban,
tidak ada yang sepenuhnya dapat diandalkan.Jika diagnosis tetap
tidak dapat dipastikan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik,
terdapat metode lain yang melibatkan pengukuran pH dari cairan yang
terdapat di vagina yaitu Nitrazin Test.
Normalnya, pH dari sekresi vagina berkisar antara 4,5 sampai 5,5
sedangkan cairan amnion biasanya berkisar antara 7,0 sampai 7,5.
Penggunaan indikator Nitrazine untuk mengidentifikasi pecahnya
ketuban merupakan metode yang sederhana dan cukup dapat diandalkan.
Kertas tes diimpregnasi dengan pewarna, dan warna hasil reaksi
strip kertas ini dengan cairan vagina diintepretasi dengan bagan
warna standar. Tes Lakmus, perubahan warna merah menjadi biru
(Saifuddin dkk., 2009). pH diatas 6,5 adalah konsisten dengan
ketuban pecah. Hasil tes positif palsu dapat terjadi dengan adanya
darah, semen, atau bacterial vaginosis pada saat yang bersamaan,
sedangkan hasil negatif palsu dapat terjadi bila cairan yang ada
terlalu sedikit (American Academy of Pediatrics and American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2007). Penggunaan
antiseptic alkalin juga dapat menaikkan pH vagina (Saifuddin dkk.,
2009).2.2.5 Penatalaksanaan PPROM
Konservatif (rawat di rumah sakit)
Berikan antibiotik (Ampisilin 4 x 500 mg atau Eritromisin, bila
ibu tidak tahan Ampisilin dan Metronidazol cukup berikan obat
dengan dosis 2 x 500 mg selama 7 hari). Sedangkan di RSSA
menggunakan Gentamicin 1 x 50 mg atau Cefazolin 1 gr I.V (dilakukan
skin test terlebih dahulu) Pada umur kehamilan < 32-34 minggu,
dirawat sampai air ketuban tidak keluar lagi. Usia kehamilan 32-37
minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi dan tes busa negatif
berikan Deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan
kesejahterhan janin. Lakukan terminasi pada usia kehamilan 37
minggu. Usia 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi berikan
Tokolitik, Deksametason, dan lakukan induksi sesudah 24 jam. Usia
32-37 minggu ada infeksi, berikan antibiotik dan obat untuk
induksi, nilai tanda-tanda infeksi. Pada usia 32-37 minggu, berikan
steroid untuk memacu kematangan paru janin. Betametason diberikan
dengan dosis 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, Deksametason
I.M 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.Aktif
Usia kehamilan 32-34 minggu, dengan kemungkinan besar untuk
melahirkan, berikan neuroprotektif MgSO4 I.V Bila Pelvic Score <
5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika gagal lakukan
seksio sesarea. Bila Pelvic Score > 5, lakukan induksi
persalinan.Berdasarkan Pedoman Diagnosis Fetomaternal RSSA, 2008,
tatalaksana Premature Rupture of the Membran (PROM) adalah sebagai
berikut:Induksi persalinan jika:
12 jam belum inpartu. Terdapat tanda infeksi intrauterine. Tidak
ada kontraindikasi untuk dilakukan persalinan. Bila PS > 5
dilakukan induksi dengan Oksitosin drip (OD).PS < 5 dilakukan
ripening dengan Misoprostol 50 g / 6 jam sampai PS > 5
dilanjutkan Oksitosin drip. Berikan antibiotik Gentamycin 2x80 mg
IVPada infeksi intra uterin diberikan kombinasi obat sampai 48 jam
bebas panas, obat tersebut antara lain:
Ampicillin 3 x 1 gr
Gentamycin 2 x 80 gr
Metronidazole 3 x 500 mgKetuban pecah dini pada kehamilan aterm
atau preterm, baik dengan atau tanpa komplikasi harus dirujuk ke
rumah sakit. Bila terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk
dengan posisi panggul lebih tinggi dari badannya, bila mungkin
dengan posisi sujud. Kalau perlu kepala janin didorong ke atas
dengan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janin. Tali
pusat di vulva dibungkus kain hangat yang dilapisi plastik. Bila
ada demam atau dikhawatirkan terjadi adanyai infeksi saat rujukan
atau ketuban sudah pecah lebih dari 6 jam, berikan antibiotika
seperti Penisilin prokain 1,2 juta IU I.M tiap 12 jam dan Ampisilin
1 g per oral diikuti 500 mg tiap 6 jam atau Eritromisin dengan
dosis yang sama. (Saifuddin, 2008; Bruce 2010).
Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin
meneran dan lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak
ada his, lakukan induksi persalinan bila ketuban pecah kurang dari
6 jam dan skor pelvic kurang dari 5 atau ketuban pecah lebih dari 6
jam dan skor pelvic lebih dari 5, seksio sesarea bila ketuban pecah
kurang dari 5 jam dan skor pelvic kurang dari 5 (Saifuddin,
2008).
Induksi persalinan sendiri menggambarkan usaha menstimulasi
kontraksi sebelum onset persalinan spontan dengan ataupun tanpa
adanya pecah ketuban. Indikasi dari induksi persalinan adalah
ketika keuntungan yang didapatkan, baik oleh ibu maupun fetus,
melebihi keuntungan yang didapatkan bila kehamilan dilanjutkan.
Indikasinya termasuk kondisi yang membutuhkan penanganan segera
seperti ketuban pecah dengan korioamnionitis atau preeklamsia berat
(PEB). Indikasi yang lebih sering adalah PROM, hipertensi
gestasional, status janin yang mengkhawatirkan, kehamilan posterm,
dan berbagai kondisi medis ibu seperti hipertensi kronis dan
diabetes (Cunningham, et al, 2010). Kontraindikasi dari induksi
persalinan mirip dengan kontraindikasi dari persalinan spontan.
Faktor janin termasuk makrosomia, kehamilan kembar, hidrosefalus
berat, malpresentasi atau status janin yang mengkhawatirkan. Untuk
beberapa faktor kontraindikasi ibu berhubungan dengan tipe insisi
uterin sebelumnya, panggul sempit atau anatomi panggul yang
berbeda, implatasi plasenta abnormal, dan kondisi seperti infeksi
herpes genital aktif atau kanker serviks (Saifuddin,
2008)2.2.6Komplikasi PPROM
Komplikasi yang ditimbulkan ketuban pecah dini tergantung akan
usia gestasi. Dapat terjadi infeksi pada ibu maupun janin,
persalinan prematur, hipoksia akibat kompresi tali pusat,
deformitas pada janin, meningkatkan kasus seksio sesarea dan
gagalnya persalinan normal (Cunningham, et al, 2010).Salah satu
komplikasi terbanyak yang dijumpai pada PPROM adalah persalinan
preterm (Alamsyah, 2009). Permasalahan yang ditemukan pada
persalinan preterm tidak hanya seputar kematian perinatal, lebih
dari itu bayi prematur akan diliputi oleh berbagai kelainan baik
jangka pendek maupun jangka panjang. Kelainan jangka pendek
meliputi Respiratory Distress Syndrome, perdarahan
intraventrikular, Enterokolitis negrotikans, displasia
bronkopulmoner, sepsis dan patensi duktus arteriosus. Adapun efek
jangka panjang berupa kelainan neurologis seperti serebral palsi
retardasi mental serta prestasi di sekolah yang kurang baik
(Cunningham, et al, 2010).Usia kehamilan saat terjadinya ketuban
pecah dini pada dasarnya akan bertolak belakang dengan lamanya
periode laten. Kasus ketuban pecah dini pada wanita hamil aterm
sebanyak 95%akan melahirkan dalam kurun 24 jam setelah kejadian,
sedangkan pada PPROM yang terjadi saat gestasi 16-26 minggu
dijumpai melahirkan sebanyak 57% dalam waktu 1 minggu dan 22% dalam
waktu 1 bulan. Saat timbul PPROM yang terlampau dini akan berkaitan
dengan malpresentasi, kompresi tali pusat, oligohidramnion,
kelainan neurologi, perdarahan otak, sindrom gawat nafas dan
enterokolitis nekrotikans (Alamsyah, 2009). Lewis, et al(2007)
menemukan bahwa penatalaksanaan secara ekspektatif pada wanita
dengan ketuban pecah dini preterm disertai kelainan presentasi akan
meningkatkan kejadian prolapsus tali pusat, terutama sebelum 26
minggu.Korioamnionitis merupakan komplikasi yang cukup sering
dijumpai pada kasus PPROM. Demam merupakan tanda penting untuk
diagnosis selain leukositosis, takikardi ibu atau janin, nyeri
tekan pada uterus, dan sekret vagina yang busuk. Korioamnionitis
ini memiliki efek buruk pada janin, diantaranya peningkatan
insidensi sepsis, sindrom distres pernafasan, kejang awitan dini,
perdarahan otak, dan leukomalasia periventrikular. Bahkan dikatakan
bahwa neonatus dengan berat badan lahir sangat rendah akan
cenderung mengalami cedera neurologis akibat korioamnionitis
seperti peningkatan kejadian serebral palsi setelah anak berusia 3
tahun (Mochtar AB, 2009).4
