8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

1/21

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Cerebro Vascular Accident 

2.1.1 Definisi

Stroke atau biasa disebut Cerebro Vascular Accident (CVA) adalah

gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan deficit neurologis

mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak

(NANDA, 2!")#

CVA adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

terhentinya suplai darah ke bagian otak ($runner%suddarth,2!)

CVA adalah suatu keadaan yang timbul karena ter&adi gangguan

 peredaran darah diotak yang menyebabkan ter&adinya kematian &aringan otak 

sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan dan kematian

('ransisca,2!2)#

CVA adalah suatu sindroma yang mempunyai karakteristik suatu

serangan yang mendadak, nonkonulsif yang disebabkan karena gangguan

 peredaran darah otak non traumatik (ar*oto,2+)#

2.1.2 Klasifikakasi

CVA dibagi men&adi 2

!) CVA hemoragi (bleeding) adalah stroke yang disebabkan oleh

 pecahnya pembuluh darah otak# -ampir +. kasus ini ter&adi pada

 penderita hiperetensi# Stroke hemoragidi bagi men&adi 2 a) -emoragi intraserebral perdarahan yang ter&adi didalam

 &aringan otak ('ransisca,2!2) /e&alanya

!) idak &elas, kecuali nyeri kepala hebat karena hipertensi#

2) Serangan ter&adi pada saat beraktiitas, dan emosi atau

marah#

") 0ual atau muntah pada permulaan serangan#

1) -emiperesis atau hemiplegia ter&adi se&ak a*al serangan#

) 3esadaran menurun dengan cepat dan men&adi koma#

5

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

2/21

 b) -emoragi subarachnoid   perdarahan yang ter&adi pada ruang

subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan

 &aringan yang menutupi otak)# /e&alanya !) Nyeri kepala hebat dan mendadak#

2) 3esadaran sering terganggu dan sangat berariasi#

") 4apiledema ter&adi bila ada perdarahan subaracnoid karena

 pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau

arteri karotis interna#

2) CVA non hemoragi (infark) adalah tersumbatnya pembuluh darah

yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau seluruhnya

terhenti# CVA atau Stroke iskemik dibagi men&adi "

a) Stroke trombotik proses terbentuknya thrombus yang membuat

 penggumpalan#

 b) Stroke embolik tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah#

c) -ipoperfusion sistemik berkurangnya aliran darah ke seluruh

 bagian tubuh karena adanya gangguan denyut &antung#

abel 2#! Diagnosa banding dan perbedaan bentuk CVA ('ransisca, 2!2)

3riteria

 perbedaan

Stroke hemoragik Stroke iskemik  

 Parencymato

us

hemorrhage

Subaracnoid

hemorrhage

Trombosis of

cerebral vessels

 Embolism of

cerebral vessels

5sia 167 th 261 th th idak penting

 pada sumber

emboli

anda

a*al

Sakit kepala

menetap

Sakit kepala

sementara

Serangan 8A

(iskemik

sementara)

idak sakit

kepala

9a&ah -iperemi

 pada

*a&ah,in&eksi

kon&ungtia

-iperemi pada

*a&ah,tampak

 blefarospasme

4ucat 4ucat

Saat

timbulnya

 penyakit

0endadak,

kadang pada

saat

melakukan

0endadak,

merasa ada

tiupan di kepala

Secara perlahan,

sering pada malam

hari atau men&elang

 pagi

0endadak 

6

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

3/21

aktiitas dan

adanya

tekanan

mental/angguan

kesadaran

4enurunan

kesadran

mendadak 

/angguan

kesadran yang

reersible

3ecepatanya

menurun sesuai

dengan

memberatnya

defisit neurologis

Sering pada a*al

ke&adian atau

 perubahan yang

ter&adi sesuai

dengan beratnya

defisit neurologis

Sakit

kepala

3adang6

kadang

3adang6kadang :arang :arang

0otor

e;citation

3adang6

kadang

3adang6kadang :arang :arang

0untah +6

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

4/21

atau plegia

ekstremita

s

dengan

aktifitas

 berlebih,ekste

nsi abnormal

 &aramg pada

lutut

 prominen pada

salah satu

ekstremitas bisa

mengarah ke

hemiplegia

mahan disalah

satu ekstremitas

lebih tampak dari

 pada yaang

lainya# 3aadang6

kaadang

mengarah ke

hemiplegia

anda

 patologi

3adang6

kadang

 bilateral,tamp

ak lesi pada

salah satu sisi

serebral

3adang6

kaadang

mengarah ke

 bilateral

5nilateral 5nilateral

Bata6rata

 perkemba

ngan

 penyakit

Cepat Cepat Secara perlahan Cepat

Serangan :arang ". :arang :arang

anda

a*al iritasi

meningeal

3adang6

kadang

-ampir selalu :arang :arang pada

ge&ala a*al

 penyakit

4ergeraka

n mata

3adang6

kadang

3adang6kadang 3adang6kadang :arang

Cairan

serebrospi

nal

$erdarah atau

;nthocromic

dengan

 peningkatan

tekanan

3adang6kadang

 perdarahan

idak ber*arna dan

 &ernih

idak ber*arna

dan &ernih

'undus

mata

3adang6

kadang

 perdarahan

dan

 perubahan

 pembuluh

darah

:arang

 perdarahan

4erubahan sklerotik 

 pembuluh darah

4erbedaan

 perubahan

 pembuluh darah

(aterosklerosis

dan askulitis)

cho6/ erdapat tanda

 pergantian 06

idak terdapat

tanda

idak terdapat

tanda pergantian

idak terdapat

tanda pergantian

8

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

5/21

echo dan

hematoma

 pergantian 06

echo di edema

otak dan

hipertensi

intracranial

06echo atau

kemungkinan

 pergantian hingga

2mm keutuhan

hemisfer pada hari

 pertama serangan

stroke

06echo atau

kemungkinan

 pergantian hingga

2mm keutuhan

hemisfer pada

hari pertama

serangan stroke

2.1.3 Penyebab

!) 4enyebab CVA (ar*oto, 2+)

a) rombosis

 b) mboli

c) Hypoperfusi global 

d) 4erdarahan subaracnoid

e) 4erdarahan intracerebral

2) 'aktor resiko CVA dibedakan men&adi 2

a) 'aktor yang dapat dirubah

!) -ipertensi

2) 4enyakit &antung

") 3olestrol tinggi

1) besitas

) Stress emosional

7) /aya hidup (merokok,minum alcohol,obat6obatan

terlarang,kurang olah raga)

 b) 'aktor yang tidak dapat dirubah

!) 3eturunan

2) :enis kelamin(laki6laki ditemukan sering ter&adi stroke

daripada perempuan)

") 5sia(semakin tua semakin besar resiko terkena stroke)#

2.1.4 Patofisiologi

8nfark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertenti di

otak# ?uasnya infark bergantung pada factor6faktor seperti lokasi dan

 besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area

yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat# Suplai darah ke otak

9

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

6/21

dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada ganguan lokal (thrombus,

emboli, perdarahan, dan spasme ascular) atau karena gangguan umum

(hipoksia karena gangguan paru dan &antung#Arterosklerosis sering sebagai factor penyebab infark pada otak#

rombus dapat berasal dari plak arterosklerosis, atau darahdapat beku pada

area stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau ter&adi

turbulensi#

rombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terba*a sebagai

emboli dalam aliran darah# rombus mengakibatkan iskemia &aringan otak

yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan

kongesti di sekitar area# Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih

 besar dari pada area infark itu sendiri#

dema dapat berkurang dalam beberapa &am atau kadang6kadang

sesudah beberapa hari# Dengan berkurangnya edema klien menun&ukkan

 perbaikan# leh karena thrombosis biasanya tidak fatal, &ika tidak ter&adi

 perdarahan massif# klusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus

menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis# :ika ter&adi septik

infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan ter&adi abses

atau encephalitis, atau &ika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang

tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah# -al ini akan

menyebabkan perdarahan serebral, &ika aneurisma pecah atau ruptur#

4erdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arterosklerotik dan

hipertensi pembuluh darah# 4erdarahan intraserebral yang sangat luas akan

lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit

serebroaskular, karena perdarahan yang luas ter&adi destruksi massa otak,

10

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

7/21

 peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan

herniasi otak pada falk serebri atau le*at foramen magnum#

3ematian yang disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer

otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke

 batang otak# 4embesaran darah ke entrikel otak ter&adi pada sepertiga kasus

 perdarahan otak di nucleus kaudatus, thalamus dan pons# :ika sirkulasi

serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral# 4erubahan yang

disebabkan oleh anoksia serebral dapat reersible untuk *aktu 167 menit#

4erubahan ireersibel &ika anoksia lebih dari ! menit# Anoksia serebral

dapat ter&adi karena gangguan yang berariasi salah satunya henti &antung#

Selain kerusakan parenkim otak, akibat olume perdarahan yang

relatie banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial dan

 penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak# lemen6

elemen asoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat

menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf diarea yang terkena darah

dan sekitarnya tertekan lagi (Arif 0uttaEin, 2!2)#

2.1. Tan!a !an ge"ala

!) iba tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan#

2) $icara pelo

") /angguan penglihatan

1) /angguan bicara

) /anggguan daya ingat7) Nyeri kepala hebat

+) Vertigo

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

8/21

a' Angiografi serebral# 0embantu menentukan penyebab stroke

secara spesifik misalnya pertahanan atau sumbatan arteri#

b' C6Scan mengetahui adanya tekanan normal dan adanya

thrombosis, emboli serebral, dan tekanan intracranial (83)#

4eningkatan 83 dan cairan yang mengandung darah

menun&ukkan adanya perdarahan subarachnoid dan perdarahan

intracranial#

('  Magnetic esonance !maging (0B8)# 0enun&ukkan daerah

infark, perdarahan, malformasi arterioena (0AV)#

!' "ltrasonografi #oppler  (5S/ Doppler)# 0engidentifikasi

 penyakit arterioena (masalah sistem arteri karotisGaliran darah

atau timbulnya plakH dan atreriosklerosis#

e'  Ele$troensefalogram (/)# 0engidentifikasi masalah pada

gelombang otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik#

f' Sinar engkorak# 0enggambarkan perubahan kelen&ar lempeng

 pienal daerah yang berla*anan dari massa yang meluas,

kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral,

kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan

subaracnoid#

2) 4emeriksaan ?aboratorium ('ransisca, 2!2)

a) Darah Butin

 b) /ula Darah

c) 5rin rutin

d) Cairan serebrospinale) Analisa gas darah (A/D)

f) $iokimia darah

g) lektrolit

2.1.) Penatalaksanaan

erapi pengobatan tergantung dari &enis stroke

!) Stroke -emoragi

a) Antihipertensi Captropil, antagonis kalsium#

 b) Deuritik 0anitol, furosemide#

c) Antikonulsan fenitoin#

12

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

9/21

2) Stroke Nonhemoragi

a) 4emberian rombolisis#

 b) 4emberian obat6obatan &antung seperti digoksin pada

aritmia &antung atau alfa beta, captropil, antagonis kalsium

 pada pasien dengan hipertensi#

2.2 Konsep Defisit Pe&a*atan Di&i

2.2.1 Definisi

Defisit pera*atan diri adalah kemampuan dasar manusia dalam

memenuhi kebutuhan guna mempertahankan hidupnya, kesehatannya dan

kese&ahteraannya sesuai dengan kondisi kesehatannya# 3lien dinyatakan

terganggu pera*atan dirinya &ika tidak dapat melakukan pera*atan dirinya

(0ukripah D# % 8skandar, 2!2)#

2.2.2 +tiologi

0enurut ar*oto dan 9artonah (2) dalam buku 0ukripah dan

8skandar (2!2), penyebab kurang pera*atan diri adalah kelelahan fisik dan

 penurunan kesadaran# 0enurut Depkes (2), penyebab kurang pera*atan

diri adalah

!) 'aktor predisposisi

a# 4erkembangan

3eluarga terlalu melindungi dan meman&akan klien

sehingga perkembangan inisiatif terganggu#

 b# $iologis

4enyekit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu

melakukan pera*atan diri#c# 3emampuan realitas turun

3lien dengan gangguan &i*a dengan kemampuan realitas

yang kurang menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan

lingkungan termasuk pera*atan diri#

d# Sosial

13

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

10/21

3urang dukungan dan latihan kemampuan pera*atan diri

lingkungannya# Situasi lingkungan mempengaruhi latihan

kemampuan dalam pera*atan diri#2) 'aktor presipitasi

Iang merupakan faktor presipitasi defisit pera*atan diri adalah

kurang motiasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas,

lelah>lemah, yang dialami indiidu sehingga menyebabkan indiidu

kurang mampu melakukan pera*atan diri#

0enurut Depkes (2), faktor6faktor yang mempengaruhi

 personal hygineadalaha)  %ody image# /ambaran indiidu terhadap dirinya sangat

mempengaruhi kebersihan diri misalnya dengan adanya

 perubahan fisik#

 b) 4raktik sosial# 4ada anak6anak selalu diman&a dalam kebersihan

diri, maka kemungkinan akan ter&adi perubahan pola personal

hygine&

c) Status sosial ekonomi# 4era*atan diri memerlikan alat dan

 bahan yang semuanya memerluka uang untuk menyediakannya#

d) 4engetahuan# 4engetahuan pera*atan diri sangat penting karena

 pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan#

e) $udaya# Di sebagian masyarakat &ika sakit tertentu tidak boleh

dimandikan#

f) 3ebiasaan# Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk

tertentu sehingga tidak akan melakukan pera*atan diri &ika tidak 

menggunakan produk yang diinginkan#

g) 3ondisi fisik# 4ada keadaan sakit kemampuan mera*at diri

 berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya#

2.2.3 Jenis,"enis !efisit pe&a*atan !i&i

0enurut Depkes (2) dalam buku 0ukripah % 8skandar (2!2),

 &enis pera*atan diri terdiri dari

!) Defisit pera*atan diri mandiJ

14

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

11/21

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

12/21

a) 8nteraksi kurang

 b) 3egiatan kurang

c) idak cukup berperilaku sesuai norma

2.2. Da$pak $asala- !efisit pe&a*atan !i&i

Dampak masalah defisit pera*atan diri menurut ar*oto dan

9artonah (2!!), adalah

!) Dampak fisik 

$anyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena

tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan

yang sering ter&adi adalah gangguan integritas kulit, gangguan

membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga#

2) Dampak psikososial0asalah yang berhubungan dengan personal hygine adalah

gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai,

kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial#

2.3 As-an Kepe&a*atan Teo&i

2.3.1 Pengka"ian

4engka&ian adalah tahap a*al dari proses kepera*atan dan

merukapan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari

 berbagai sumber untuk mengealuasi dan mengidentifikasi suatu

kesehatan klien (Nursalam,2F)# 4engka&ian meliputi

!) 8dentitas dapat ter&adi pada semua orang

2) :enis kelamin ?ebih sering ter&adi pada pria#

") 5sia baisanya ter&adi pada klien dengan usia lebih dari

tahun

1) anda6tanda ital tekanan darah meningkat, denyut nadi

 berariasi

) Bi*ayat penyekit sekarang umumnya mengalami penurunan

kesadaran, kelumpuhan sebagian anggota gerak, kadang

mengalami gangguan bicara yang sulit mengerti

7) Bi*ayat penyakit dahulu umumnya penderita hipertensi

16

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

13/21

+) Bi*ayat penyakit keluarga $iasanya ada ri*ayat keluarga yang

menderita hipertensi, adanya ri*ayat stroke, diabetes militus#

kelupuhan pada salah satu sisi

tubuh#

F) 4engka&ian tingkat aktifitas klien tergantung pada orang lain

ingkat aktifitas

! mampu mera*at secara penuh

2 memperlukan penggunaan alat

" memerlukan bantuan atau penga*asan orang lain

1 memerlukan bantuan dan penga*asan orang lain dan

 peralatan atau alat

semua tergantung dan tidak dapat melakukan atau

 berpartisipasi dalam pera*atan

!) 4emeriksaan 'isik dilakukan secara Head to Toe dan

disesuaikan dengan masalah pasien

a) Bambut pertumbuhan merata, rambut terlihat kusam,

 pasien tidak pernah keramas b) 3epala simetris, tidak ada ben&olan, tidak terdapat luka

c) 0ata simetris, sklera putih, kon&ungtia merah muda,

kondisi mata sedikit kotor 

d) -idung simetris, terlihat sedikit kotor, tidak terdapat

fraktur 

e) 0ulut mukosa bibir kering, terlihat sedikir kotor,

terdapat stomatitis

f) elinga terdapat serumen dalam telinga

17

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

14/21

g) ?eher tidak terdapat pembesaran kelen&ar tiroid, tidak

terdapat bendungan ena &ugularis

h) Dada

4aru6paru 8nspeksi simetris4alpasi tidak terdapat fraktur costae

4erkusi sonor 

Auskultasi tidak terdapat suara tambahan

seperti ronchi>*heeKing

:antung 4erkusi pekak 

Auskultasi tidak terdapat suara tambahan,

S!6S2 tunggal

i) Abdomen

8nspeksi tidak buncit4alpasi 3uadran ! tidak ada pembesaran hepar 

3uadran 2 tidak ada pembesaran limpa

3uadran " teraba masa

3uadran 1 tidak terasa nyeri

4erkusi thympani

Auskultasi bising usus ;>menit

 &) /enetalia terlihat sedikit kotor, penyebaran rambut

merata

k) kstremitas

Atas tidak ada fraktur, kuku terlihat kotor, kulit

terlihat sedikit kusam, lemah sebagian

$a*ah tidak ada fraktur, kuku terlihat kotor, lemah

sebagian

Skala kekuatan otot

!# L idak terlihat kontraksi, !. pasif 

2# L erlihat sedikit kontraksi, adanya gerakan

"# L 0ampu menahan graitasi tapi dengan sedikit

sentuhan akan &atuh#

1# L 0ampu menahan graitasi, tidak mampu

mela*an tekanan pemeriksa

# L 3ekuatan kurang dari yang lain

7# L 3ekuatan utuh

2.3.2 Diagnosis kepe&a*atan

Diagnosis kepera*atan adalah keputusan klinik mengenai

respon indiidu (klien dan masyarakat) tentang masalah kesehatan

18

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

15/21

actual atau potensial sebagai dasar seleksi interensi kepera*atan

untuk mencapai tu&uan asuhan kepera*atan sesuai dengan

ke*enangan pera*at (NANDA)# Diagnosis kepera*atan yang

muncul karena CVA antara lain

!) -ambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot

2) -ambatan komunikasi erbal berhubungan dengan gangguan

neuromuskular 

") Defisit pera*atan diri berhubungan dengan gangguan

neuromuskular, kelemahan1) 4erubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit

neurologis

) Besiko cedera

2.3.3 Inte&/ensi kepe&a*atan

4erencanaan atau interensi kepera*atan merupakan rencana

yang disusun pera*at untuk kepentingan asuhan kepera*atan yang

akan digunakan oleh pera*at yang menyusun maupun pera*at

lainnya# 8ntruksi atau perintah dokter bukanlah intruksi untuk

 pera*at melainkan ditu&ukan untuk klien tetapi interensinya

dilaksanakan oleh pera*at (Nursalam,2F)# 8nterensi berdasarkan

diagnosis CVA yang muncul antara lain

!) -ambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot!) DS 3lien mengatakan sulit bergerak 

D3elemahan, parestesia, kesulitan membolak6balik posisi,

 penurunan kekuatan otot, keterbatasan rentan gerak#

3riteria -asil idak ada luka dekubitus, tidak ada kontraktur

otot, tidak ter&adi penyusutan otot#

8nterensi

a) $ina hubungan saling percaya

19

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

16/21

B> 0emperlancar dalam pemberian asuhan kepera*atan#

 b) 3a&i fungsi motorik 

B> ?obus frontal dan parietal berisi saraf6saraf yang

mengatur fungsi motorik dan sensorik yang dapat

dipengaruhi oleh iskemia atau perubahan tekanan#

c) 5bah posisi klien setiap 2 &am

B> 0encegah ter&adinya luka dekubitus akibat tidur terlalu

lama#

d) ?etakkan pasien pada posisi telungkup &ika mentoleransi#

B> 0embantu mempertahankan ekstensi pinggul fugsional#

etapi kemungkinan meningkatkan ansietas pasien

terutama mengenai kemampuan bernafas#

e) ?etakkan papan peyangga pada kaki saat tidur di tempat

tidur 

B> 0encegah deformitas dan footdrop#

f) ?etakkan bantal pada ketiak diantara lengan atas

B> 4osisi ini membidangi bahu dalam berputar dan

mencegah edema dan akibat fibrosis#

g) bserasi daerah yang tertekan

B> Daerah yang tertekan mudah sekali ter&adi trauma#

h) ?akukan latihan pergerakan sendi atau B0

B> 0encegah penurunan kekuatan otot dan memperlancar

aliran darah#

i) bseasi tanda6tanda ital

B> 0engetahui perkembangan klien#

 &) An&urkan pasien untuk latihan menggunakan ekstermitas

yang sehat untuk menggerakkan anggota tubuh yang lemah#B> Dapat berespon dengan baik &ika daerah yang sakit tidak

men&adi lebih terganggu dan memerlukan dorongan

serta latihan aktif#

k) 3olaborasi dengan fisioterapi#

B> 0elatih anggota gerak yang lemah#

2) -ambatan komunikasi erbal berhubungan dengan gangguan

neuromuskular 

DS 6

20

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

17/21

D pasien tidak dapat bicara, pasien bicara pelo

3riteria hasil membuat metode komunikasi dimana kebutuhan

dapat diekspresikan

8nterensi a) 3a&i dera&at disfungsi pasien dalam berkomunikasi

B> membantu menentukan daerah dan dera&at kerusakan

serebral yang ter&adi

 b) 0intalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana seperti

@buka mata

B> membantu melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan sensorik 

c) un&uk ob&ek dan minta pasien untuk menyebutkan nama

 benda tersebut

B> membantu melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan motorik 

d) $erikan metode komunikasi alternatis seperti menulis di

 buku atau papan tulis

B> memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan

keadaan atau defisit yang mendasarinya

e) 3onfuktasikan kepada ahli terapi *icara

B> mengidentifikasi kekurangan atau kebutuhan terapi

 pasien dalam berkomunikasi

") Defisit pera*atan diri berhubungan dengan gangguan

neuromuskular, kelemahan

DS 3lien mengatakan tidak dapat melakukan aktiitas dengan

sendirinyaD penurunan kemampuan dalam melakukan aktiitas,

ketidakmampuan dalam memasang dan melepaskan

 pakaian, ketidakmampuan memba*a makanan dari

 piring ke mulut, ketidakmampuan memandikan bagian

tubuh

21

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

18/21

3riteria hasil klien mampu melakukan pera*atan diri sesuai

dengan tingkat kemampuan#

8nterensi

a) 3a&i tingkat kemampuan dalam beraktiitas

B> membantu dalam mengantisipasi>merencanakan

 pemenuhan kebutuhan secara indiidual

 b) -indari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat

dilakukan pasien sendiri

B> menghindari ketergantungan pasien yang berlebihan dan

mempertahankan harga diri serta meningkatkan pemulihanc) $erikan dukungan dan umpan balik yang positif pada setiap

usaha yang dilakukan

B> meningkatkan perasaan makna diri serta kemandirian

 pasien dalam melakukan aktiitas

d) ?etakkan makanan atau alat6alat yang diperlukan pasien

 pada sisi yang tidak sakit

B> pasien dapat melakukan aktiitas dengan sendirinya

e) 8dentifikasi bebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan

 pada kebiasaan normal

B> mengka&i perkembangan mandiri dan membantu dalam

mencegah konstipasi

f) 3a&i kemampuan pasien dalam berkomunikasi tentang

kebutuhannya atau kemampuan untuk menggunakan urinal

ataupun mandi, ba*a pasien ke kamar mandi untuk mandi

 &ika pasien mampu dan &ika tidak dapat menggunakan urinal

B> mungkin mengalami gangguan saraf kandung kemih atau

tidak dapat mengatakan kebutuhannta pada fase akut

1) 4erubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit

neurologis

DS klien mengeluh nyeri kepala

22

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

19/21

D disorientasi terhadap tempat *aktu dan orang, perubahan

 proses pikir, perubahan pola komunikasi, konsentrasi

menurun3riteria hasil mempertahankan tingkat kesadaran dan fingsi

 perseptual

8nterensi

a) aluasi adanya gangguan penglihatan

B> munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak

negatif pada pasien untuk menerima lingkungan

 b) Dekati pasien dari sisi penglihatan yang normal

B> pemberian pengenalan terhadap orang>benda di sekitar

dapat membantu masalah persepsi

c) Ciptakan lingkungan yang sederhana

B> membatasi &umlah stimulasi penglihatan yang mungkin

dapat menimbulkan kebingungan

d) 3a&i kesadaran sensori

B> penurunan kesadaran terhadap sensori dapat

meningkatkan resiko ter&adinya trauma

e) $erikan stimulasi terhadap rasa sentuhan

B> membantu pasien untuk mengorientasikan bagian dirinya

) Besiko cedera

DS klien atau keluarga mengatakan mengalami kelumpuhan

anggota gerak 

D hemiplegia, penurunan kesadaran

3riteria hasil 3lien tidak &atuh, tidak terdapat luka lecet

8nterensi

a) 4asang pagar tempat tidur 

B> 4agar tempat tidur membantu melindungi klien# b) /unakan cahaya yang cukup

B> 4encahayaan yang cukup membantu untuk

mempermudah dalam penga*asan#

c) 3a&i adanya trauma atau lecet pada kulit

B> 0embantu diteksi dini resiko cidera

2.3.4 I$ple$entasi

8mplementasi merupakan langkah keempat dalam proses

kepera*atan dengan melaksanakan rencana interensi untuk

23

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

20/21

mencapai tu&uan yang spesifik (Nursalam, 2F)# ahap

implementasi dimulai setelah rencana interensi disusun dan

ditu&ukan untuk klien mencapai tu&uan yang diharapkan#u&uan dari implementasi adalah membantu klien dalam

mencapai tu&uan yang telah ditetapkan untuk mencakup peningkatan

kesehatan, pencegahan penyakt, pemulihan kesehatan, dan

memfasilitasi koping# Selama tahap implementasi pera*at, terus

melakukan pengumpulan data dan memilih asuhan kepera*atan

yang paling sesuai dengan kebutuhan klien# Semua interensi

didokumentasikan kedalam format yang telah ditetapkan institusi#

2.3. +/alasi

aluasi merupakan langkah terakhir dari proses kepera*atan

dan tindakan intelektual untuk melengkapi proses kepera*atan yang

menandakan keberhasilan dari diagnosis kepera*atan, rencana

interensi dan implementasinya# ahap ealuasi memungkinkan

 pera*at untuk memonitor @kealpaan yang ter&adi selama tahap

 pengka&ian, analisis, perencanaan, dan implementasi interensi

(Nursalam, 2F)# aluasi dibagi men&adi dua antara lain

!) aluasi proses adalah aktiitas dari proses kepera*atan dan

hasil kualitas pelayanan asuhan kepera*atan# aluasi proses

harus dilaksanakan segera setelah perencanaan kepera*atan

diimplementasikan untuk membantu menilai efektiitas

interensi tersebut# aluasi proses harus terus menerus

dilaksanakan hingga tu&uan yang telah ditentukan tercapai#

Sistem penulisan atau dokumentasi pada ealuasi proses ini

24

8/17/2019 BAB 2 Laporan pendahuluan Stroke defisit revisi ^^

21/21

dapat menggunakan sistem SA4 atau model dokumentasi

lainnya#

2) aluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status kesehatan

klien pada akhir asuhan kepera*atan# ipe ealuasi ini

dilaksanakan pada akhir asuhan kepera*atan secara paripurna#

aluasi hasil bersifat ob&ektif, fleksibel, dan efesien#

25