POLTEKKES KEMENKES PADANG ASUHAN KEPERAWATAN …2).pdfStroke Association, 2012). Stroke juga bisa diartikan sebagai gejala–gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan penyakit

POLTEKKES KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI BANGSAL SYARAF

RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

KARYA TULIS ILMIAH

PUTRI GEOFANI

NIM : 143110183

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG

TAHUN 2017

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI BANGSAL SYARAF

RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan ke Program Studi D-III Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh

Gelar Ahli Madya Keperawatan

PUTRI GEOFANI

NIM : 143110183

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG

TAHUN 2017

KATA PENGANTAR

Puji syukur peneliti ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan

rahmat-Nya peneliti dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. Penulisan karya tulis

ilmiah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar

Diploma III pada Program Studi D III Keperawatan Padang Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Padang. Peneliti menyadari bahwa, tanpa bantuan dari berbagai

pihak, sangat sulit bagi peneliti untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. Oleh

karena itu, peneliti mengucapkan terima kasih kepada: Ibu Ns. Netti, S.Kep, M.Pd

dan Ibu Hj. Ns. Elvia Metti M. Kep, Sp.Kep. Mat selaku dosen pembimbing yang

telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan peneliti dalam

penyusunan karya tulis ilmiah ini.

Kemudian ucapan terimakasih ditujukan kepada Yth:

1. Bapak H. Sunardi, SKM, M. Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Kemenkes RI Padang.

2. Bapak Dr. dr. Yusirwan, Sp.B, Sp.BA (K), MARS selaku Direktur RSUP Dr. M.

Djamil Padang

3. Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM, M.Biomed selaku Ketua Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Padang.

4. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S.Kep M. Kep selaku Ketua Prodi D III Keperawatan

Padang Politeknik Kesehatan Kemenkes RI Padang.

5. Bapak Ibu Dosen dan Staf yang telah membantu dan memberikan ilmu dalam

pendidikan untuk bekal bagi peneliti selama perkuliahan di Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Padang

Akhir kata, peneliti berharap karya tulis ilmiah ini bermanfaat khususnya bagi

peneliti sendiri dan bagi pihak yang membacanya, serta peneliti mendoakan semoga

segala bantuan yang telah diberikan mendapatkan balasan dari Allah SWT. Semoga

dapat membawa manfaat bagi pegembangan ilmu keperawatan nantinya. Amin.

Padang, Juni 2017

Peneliti

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG Karya Tulis Ilmiah, Juni 2017 Putri Geofani “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke Hemoragik Di Bangsal Syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017” Isi : xi + 71 halaman + 12 lampiran

ABSTRAK

Stroke merupakan penyebab utama kematian pada semua umur dengan proporsi 15,4% serta menduduki urutan ketiga penyakit berbahaya setelah jantung dan kanker yang berujung kematian 50% (Junaidi, 2011). Tujuan penelitian ini untuk mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke hemoragik di bangsal syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017. Metodologi penelitian yang digunakan yaitu studi kasus dalam bentuk deskriptif. Proses penyusunan dimulai dari bulan Januari sampai Juni 2017 dengan waktu penelitian selama lima hari. Populasi penelitian ada 8 orang dengan diagnosa stroke hemoragik di bangsal syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan diambil 2 sampel yang memenuhi kriteria inklusi. Hasil pengkajian didapatkan pada partisipan 1 diagnosa utama ketidakefektifan bersihan jalan napas ditandai dengan suara gargling dan penumpukan saliva. Tindakan yang dilakukan yaitu suction dan batuk efektif, masalah teratasi pada hari ke-5. Masalah utama pada partisipan 2 yaitu sesak napas, terdapat retraksi dinding dada saat bernapas dengan diagnosa ketidakefektifan pola napas. Tindakan monitor oksigen, posisi semi fowler dapat teratasi pada hari ke-4 dan 5. Diagnosa kedua dan ketiga pada kedua partisipan sama, yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dan hambatan mobilitas fisik. Tindakan yang dilakukan diantaranya memantau GCS, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital dan kekuatan otot. Kedua masalah tersebut dapat teratasi pada hari ke-5 untuk pasrtisipan 1 dan 2. Diharapkan bagi perawat ruangan agar dapat memotivasi pasien serta keluarga tentang kasus stroke hemoragik sehingga dapat meningkatkan asuhan keperawatan secara biopsikososial dan spiritual Kata kunci : Asuhan Keperawatan, Stroke Hemoragik Daftar Pustaka : 27 (2007-2015)

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …………………………………………………………. . i

LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI .............................................................. ii

KATA PENGANTAR ........................................................................................ iii

HALAMAN ORSINILITAS ………………………………………………….. . iv

LEMBAR PERSETUJUAN…………………………………………………… v

ABSTRAK……………………………………………………………………. . vi

DAFTAR ISI ....................................................................................................... vii

DAFTAR BAGAN ............................................................................................. ix

DAFTAR TABEL ............................................................................................... x

DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... xi

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1

A. Latar Belakang ................................................................................. 1

B. Rumusan Masalah ............................................................................. 5

C. Tujuan Penulisan ............................................................................... 5

D. Manfaat Penulisan ............................................................................ 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 7

A. Konsep Kasus Stroke Hemoragik .................................................... 7

1. Pengertian ................................................................................... 7

2. Klasifikasi .................................................................................. 7

3. Penyebab .................................................................................... 8

4. Patofisiologi ............................................................................... 11

5. WOC ....................................................................................... 14

6. Manifestasi Klinis ……………………………………………… 16

7. Respon tubuh terhadap perubahan fisiologis .............................. 19

8. Penatalaksanaan ......................................................................... 20

B. Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis................................... ........... 23

1. Pengkajian Keperawatan........................................................ ..... 23

2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul .......................... 30

3. Perencanaan Keperawatan ........................................................... 31

BAB III METODE PENELITIAN ................................................................. 37

A. Desain Penelitian ............................................................................... 37

B. Tempat dan Waktu Penelitian ............................................... ........... 37

C. Populasi dan Sampel ......................................................................... 37

D. Cara Pengumpulan Data…………………………………………… 38

E. Alat/ Instrumen Pengumpulan Data .................................................. 39

F. Jenis Pengumpulan Data................................................................. .. 40

G. Rencana Analisis................................................................................. 41

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN…………………………………….. A. Deskripsi Lokasi Penelitian………………………………………… 42

B. Hasil………………………………………………………………. . 42

1. Pengkajian ……………………………………………………. . 42

2. Diagnosa Keperawatan………………………………………….. 50

3. Intervensi keperawatan ………………………………………… 51

4. Implementasi keperawatan............................................................ 54

5. Evaluasi keperawatan …………………………………………... 56

C. Pembahasan ………………………………………………………… 57

1. Pengkajian ………………………………………………………. 57

2. Diagnosa Keperawatan………………………………………….. 62

3. Intervensi Keperawatan ……………………………………… .. 64

4. Implementasi keperawatan ............................................................ 66

5. Evaluasi keperawatan …………………………………………... 68

BAB V PENUTUP…………………………………………………………….. 69

A. Kesimpulan …………………………………………………………. 69

B. Saran................................................................................................... 71

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1 WOC.................................................................................................... 14

DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Tanda dan gejala stroke berdasarkan lokasi………………………..…… 18

Tabel 2.2 Perbedaan PIS dan PSA……………………………………………….. 19

Tabel 2.3 Nilai kekuatan otot……………………………………………………… 27

Tabel 2.4 Rencana Keperawatan…………….…………………………………… 31

Tabel 4.1 Pengkajian……………………………………………………………… 43

Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan………………………………………………… 49

Tabel 4.3 Intervensi Keperawatan……………………………………………….. 50

Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan................................................................... 55

Tabel 4.5 Evaluasi Keperawatan........................................................................... 56

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Jadwal Kegiatan Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 2 : Lembar Konsultasi Proposal PenelitianPembimbing 1

Lampiran 3 : Lembar Konsultasi Proposal Penelitian Pembimbing 2

Lampiran 4 : Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 1

Lampiran 5 : Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 2

Lampiran 6 : Persetujuan Menjadi Responden (Infonmed Consent) Partisipan 1

Lampiran 7 : Persetujuan Menjadi Responden (Infonmed Consent) Partisipan 2

Lampiran 8 : Surat Izin Penelitian dari Institusi Poltekkes Kemenkes Padang

Lampiran 9 : Surat Izin Penelitian dari RSUP Dr. M. Djamil Padang

Lampiran 10 : Surat Keterangan Selesai Penelitian

Lampiran 11 : Format Pengkajian Penelitian Partisipan 1

Lampiran 12 : Format Pengkajian Penelitian Partisipan 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Putri Geofani

Tempat / Tanggal Lahir : Padang Panjang / 18 Januari 1996

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Alamat : Jln. Bahder Johan nomor 21 RT XVI

Kecamatan Padang Panjang Timur

Kelurahan Guguk Malintang Kota

Padang Panjang

Nama Orang Tua

Ayah : Sudarman S. H

Ibu : Ermiyetti S. Sn

Riwayat Pendidikan

1. TK Diniyyah Puteri Padang Panjang Tahun Lulus 2002

2. SD Negeri 04 Padang Panjang Tahun Lulus 2008

3. MTsN Padang Panjang Tahun Lulus 2011

4. SMA Negeri 2 Padang Panjang Tahun Lulus 2014

5. Poltekkes Kemenkes Padang Tahun Lulus 2017

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke otak (Junaidi, 2011). Stroke merupakan salah satu penyakit kardiovaskuler yang berpengaruh terhadap arteri utama menuju dan berada di otak (National Stroke Association, 2012). Stroke juga bisa diartikan sebagai gejala–gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh lainnya (Adib, 2009) Stroke dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik. Umumnya sekitar 50% kasus stroke hemoragik akan berujung kematian, sedangkan stroke iskemik hanya 20% yang berakibat kematian. Stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah arteri ke otak sehingga terhalangnya suplai darah menuju otak. Penyebab arteri pecah tersebut misalnya tekanan darah yang mendadak tinggi dan atau oleh stress psikis berat (Junaidi, 2011). Tekanan darah tinggi / hipertensi merupakan faktor risiko paling penting berdasarkan derajat risiko terjadinya stroke. Menurut Tarwoto (2013), 50-70% kasus stroke disebabkan karena hipertensi. Faktor lain nya seperti merokok, hiperlipidemia, fibrilasi atrium, penyakit jantung iskemik, penyakit katup jantung dan diabetes (Goldszmith, 2013). Berdasarkan data prevalensi hipertensi sebagai faktor risiko utama yang makin meningkat di Indonesia yaitu sekitar 95%, maka para ahli epidemiologi meramalkan bahwa saat ini dan masa yang akan datang sekitar 12 juta penduduk Indonesia yang berumur diatas 35 tahun mempunyai potensi terkena stroke (Yastroki dalam Sikawin 2013). Stroke berdampak pada kecacatan bahkan kematian tergantung pada lokasi dimana terjadi gangguan suplai darah ke otak. Suplai darah yang berkurang menyebabkan kematian sel neuron, jika berlangsung hingga 72 jam dapat terjadi kerusakan otak (Corwin, 2009). Menurut Junaidi (2011), terdapat beberapa perubahan pada pasien stroke seperti : perubahan pikiran, perubahan emosi, perubahan kepribadian, hilang rasa hingga epilepsi. Banyak penderita pasca stroke menjadi penyandang cacat yang cukup berat sedang umurnya masih panjang. Dampak stroke tidak hanya terhadap penderita tetapi juga terhadap keluarga. Menurut penelitian Pambudi (2010), keluarga umumnya akan mengalami perubahan perilaku dan emosional yang lebih luas diantaranya ansietas, syok, penolakan, marah. Hal tersebut merupakan respon

umum yang disebabkan oleh stress. Bila dibiarkan, ini akan berlanjut pada depresi (Sutrisno, 2007) Stroke hemoragik yang disebabkan oleh hipertensi harus segera diatasi agar tidak terjadi edema serebri yang akan menyebabkan gejala seperti : sakit kepala, kebingungan, pusing, mual, muntah, ngantuk berlebihan, kelemahan, apatis, kejang, kehilangan kesadaran bahkan sampai koma (Aminoff dan Josephson, 2014). Edema serebri sangat berbahaya bagi penderita stroke sehingga harus diatasi dalam 6 jam pertama yang disebut dengan “golden periode”. Apabila penderita stroke dapat ditangani dalam 6 jam , maka sebesar 30-40 % penderita stroke dapat sembuh sempurna, namun apabila dalam waktu tersebut pasien stroke tidak mendapatkan penanganan yang maksimal maka akan terjadi kecacatan / kelemahan fisik (Levine, 2008). Sedangkan penurunan tekanan darah diastole 5-6 mmHg dan systole 10-12 mmHg selama 2 sampai 3 tahun akan menurunkan risiko stroke antara 4,5-7% (Rudd dalam Tarwoto 2013). Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat dalam Ghani (2015) bahwa peningkatan jumlah pasien stroke di beberapa negara Eropa sebesar 1,1 juta pertahun pada tahun 2000 menjadi 1,5 juta pertahun pada tahun 2025. American Heart Association (AHA) menyebutkan bahwa setiap 45 menit ada satu orang di Amerika yang terkena serangan stroke. Stroke menduduki peringkat ke-3 setelah penyakit jantung dan kanker (Sikawin, 2013). Suatu saat 5,8 juta orang di Amerika Serikat mengalami stroke, yang mengakibatkan biaya kesehatan berkenaan dengan stroke mendekati 70 milyar dolar per tahun. Pada tahun 2010, Amerika telah menghabiskan $ 73,7 juta untuk membiayai tanggungan medis dan rehabilitasi akibat stroke. Sedangkan menurut National Health Services (NHS) Inggris menghabiskan sekitar 4% total anggarannya untuk menyediakan perawatan bagi penderita stroke. Lembaga-lembaga pelayanan sosial juga menghabiskan biaya yang besar untuk menyediakan pelayanan yang berkesinambungan bagi penderita stroke, baik yang di rawat di rumah maupun di pelayanan kesehatan (Rudd 2010 dalam Yudha 2014) Berdasarkan data 10 besar penyakit terbanyak di Indonesia tahun 2013, prevalensi kasus stroke tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi Utara (10,8%) dan terendah di Provinsi Papua (2,3%), sedangkan Provinsi Jawa Tengah sebesar 7,7%. Prevalensi stroke antara laki-laki dengan perempuan hampir sama (Kemenkes, 2013) Menurut Rikesdas tahun 2013, dalam laporannya mendapatkan bahwa di Indonesia, setiap 1000 orang, 8 orang diantaranya terkena stroke. Stroke merupakan penyebab utama kematian pada semua umur, dengan proporsi

15,4%. Setiap 7 orang yang meninggal di Indonesia, 1 diantaranya karena stroke. Sumatera Barat dalam prevelansi penyakit stroke menempati urutan ke 6 (enam) dari 33 provinsi setelah provinsi Nangroe Aceh Darussalam, Kepulauan Riau, Gorontalo, DKI Jakarta, NTB, dengan presentase 10,6% (BPS, 2011). Berdasarkan data dari buku laporan Bangsal Syaraf RSUP Dr. M.Djamil Padang tahun 2016 jumlah pasien yang dirawat di ruangan yaitu sebanyak 542 orang, pasien dengan stroke hemoragik 35,9% (189 orang). Menurut Junaidi (2011) dalam 6-12 bulan setelah stroke, 1 dari 10 orang bisa terserang stroke kedua. Terjadinya stroke ulangan bergantung pada jenis stroke awal, usia, penyakit terkait, dan faktor risikonya, serta kurun waktu kejadian stroke. Menurut Tarwoto (2013), mobilisasi sangat penting untuk meningkatkan kekuatan otot, jantung dan pengembangan paru pada pasien pasca stroke. Sehingga latihan gerak pada pasien stroke setelah stroke pertama dapat meminimalkan terjadinya stroke kedua. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ariyanti (2010) bahwa kekuatan otot dan kemampuan fungsional meningkat secara signifikan setelah diberikan latihan. Berdasarkan survei awal di bangsal syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang, didapatkan data jumlah pasien stroke pada bulan Maret sebanyak 27 pasien. Lima belas diantaranya terdiagnosis stroke hemoragik. Enam pasien dirawat di ruangan High Care Unit (HCU), dan 9 pasien di ruang pemulihan. Pada pasien yang di rawat di ruangan HCU keadaan bed rest, belum bisa membalas respon yang diberikan perawat dan mengalami tekanan darah tinggi. Pasien juga mengeluarkan saliva yang banyak. Sedangkan yang di rawat di ruangan pemulihan, pasien banyak mengeluh masih merasakan nyeri kepala hebat dan lemah anggota gerak sehingga belum bisa memenuhi kebutuhan dasar secara mandiri. Masalah keperawatan pada pasien di ruangan HCU diantaranya ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, ketidakefektifan bersihan jalan napas dan ketidakefektifan pola napas. Sedangkan masalah keperawatan yang muncul di ruang pemulihan yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, nyeri akut, hambatan mobilitas fisik dan risiko jatuh. Menurut Tarwoto (2013), masalah keperawatan yang biasanya muncul pada pasien stroke hemoragik diantaranya ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, hambatan mobilitas fisik, hambatan komunikasi verbal, gangguan perawatan diri (ADL), hingga gangguan eliminasi. Peran perawat yang paling utama di ruang HCU bangsal syaraf menurut Junaidi (2011) diantaranya memastikan kepatenan ABC (Airway, Breathing, Circulation), serta memantau tekanan darah tiap jam dan bagi pasien yang mengalami penumpukan saliva dilakukan suction serta perubahan posisi miring setiap 2-4 jam. Setelah dilakukan observasi di ruangan HCU bangsal

syaraf, tekanan darah pasien hanya dipantau per shift kerja (setiap 8 jam) dengan menggunakan tensimeter manual dan pasien tidak terpasang monitor. Selain itu, pada saat pemberian obat dan perubahan posisi, perawat kurang berkomunikasi dengan keluarga sehingga keluarga tidak mendapatkan informasi / edukasi atas tindakan keperawatan yang dilakukan. Berdasarkan latar belakang diatas peneliti tertarik melakukan “Asuhan keperawatan pada pasien stroke hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP Dr.M.Djamil Padang tahun 2017 “.

B. Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah “Bagaimana Penerapan Asuhan Keperawatan pada pasien stroke hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017”.

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mampu menerapkan proses asuhan keperawatan pada pasien stroke hemoragik di Bangsal Saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017

2. Tujuan Khusus

a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian pada pasien dengan

penyakit Stroke Hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP Dr. M. Djamil

Padang

b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pada pasien

dengan penyaki Stroke Hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP Dr. M.

Djamil Padang

c. Mampu mendeskripsikan rencana keperawatan pada pasien dengan


Padang

d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien dengan


Padang

e. Mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan yang pada pasien

dengan penyakit Stroke Hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP Dr. M.

Djamil Padang

D. Manfaat

1. Bagi peneliti

Kegiatan penelitian ini dapat bermanfaat bagi peneliti untuk menambah pengetahuan dan wawasan dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke Hemoragik.

2. Bagi lahan penelitian/Rumah Sakit

Hasil penelitian ini dijadikan sebagai data dasar dan informasi untuk Rumah Sakit sebagai bahan perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan pada pasien dengan Stroke Hemoragik.

3. Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan

Hasil penelitian merupakan kewajiban bagi mahasiswa untuk mencapai gelar diploma keperawatan. Selain itu juga dapat dijadikan sebagai pembelajaran di Prodi Keperawatan Padang dalam penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke Hemoragik.

4. Bagi penelitian selanjutnya

Hasil penelitian yang diperoleh ini dapat menjadi data dasar dalam penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke Hemoragik

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Stroke Hemoragik

1. Pengertian Stroke Hemoragik

Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke otak. Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan (stroke iskemik) atau perdarahan (stroke hemoragik) (Junaidi, 2011). Mulanya stroke ini dikenal dengan nama apoplexy, kata ini berasal dari bahasa Yunani yag berarti “memukul jatuh” atau to strike down. Dalam perkembangannya lalu dipakai istilah CVA atau cerebrovascular accident yang berarti suatu kecelakaan pada pembuluh darah dan otak. Menurut Misbach (2011) stroke adalah salah satu syndrome neurologi yang dapat menimbulkan kecacatan dalam kehidupan manusia. Stroke Hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (Adib, 2009)

2. Klasifikasi Stroke Hemoragik

a. Perdarahan intra serebral (PIS)

Perdarahan Intra Serebral diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah intraserebral sehingga darah keluar dari pembuluh darah dan kemudian masuk ke dalam jaringan otak (Junaidi, 2011). Penyebab PIS biasanya karena hipertensi yang berlangsung lama lalu terjadi kerusakan dinding pembuluh darah dan salah satunya adalah terjadinya mikroaneurisma. Faktor pencetus lain adalah stress fisik, emosi, peningkatan tekanan darah mendadak yang mengakibatkan pecahnya pembuluh darah. Sekitar 60-70% PIS disebabkan oleh hipertensi. Penyebab lainnya adalah deformitas pembuluh darah bawaan, kelainan koagulasi. Bahkan, 70% kasus berakibat fatal, terutama apabila perdarahannya luas (masif) (Junaidi, 2011).

b. Perdarahan ekstra serebral / perdarahan sub arachnoid (PSA)

Perdarahan sub arachnoid adalah masuknya darah ke ruang subarachnoid baik dari tempat lain (perdarahan subarachnoid sekunder) dan sumber perdarahan berasal dari rongga subarachnoid itu sendiri (perdarahan subarachnoid primer) (Junaidi, 2011) Penyebab yang paling sering dari PSA primer adalah robeknya aneurisma (51-75%) dan sekitar 90% aneurisma penyebab PSA berupa aneurisma sakuler congenital, angioma (6-20%), gangguan koagulasi (iatronik/obat anti koagulan), kelainan hematologic (misalnya trombositopenia,

leukemia, anemia aplastik), tumor, infeksi (missal vaskulitis, sifilis, ensefalitis, herpes simpleks, mikosis, TBC), idiopatik atau tidak diketahui (25%), serta trauma kepala (Junaidi, 2011) Sebagian kasus PSA terjadi tanpa sebab dari luar tetapi sepertiga kasus terkait dengan stress mental dan fisik. Kegiatan fisik yang menonjol seperti : mengangkat beban, menekuk, batuk atau bersin yang terlalu keras, mengejan dan hubungan intim (koitus) kadang bisa jadi penyebab (Junaidi, 2011).

3. Penyebab Stroke Hemoragik

Terhalangnya suplai darah ke otak pada stroke perdarahan (stroke hemoragik) disebabkan oleh arteri yang mensuplai darah ke otak pecah. Penyebabnya misalnya tekanan darah yang mendadak tinggi dan atau oleh stress psikis berat. Peningkatan tekanan darah yang mendadak tinggi juga dapat disebabkan oleh trauma kepala atau peningkatan tekanan lainnya, seperti mengedan, batuk keras, mengangkat beban, dan sebagainya. Pembuluh darah pecah umumnya karena arteri tersebut berdinding tipis berbentuk balon yang disebut aneurisma atau arteri yang lecet bekas plak aterosklerotik (Junaidi, 2011). Selain hal-hal yang disebutkan diatas, ada faktor-faktor lain yang menyebabkan stroke (Arum, 2015) diantaranya : a. Faktor risiko medis

Faktor risiko medis yang memperparah stroke adalah: 1) Arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah)

2) Adanya riwayat stroke dalam keluarga (factor keturunan)

3) Migraine (sakit kepala sebelah)

b. Faktor risiko pelaku

Stroke sendiri bisa terjadi karena faktor risiko pelaku. Pelaku menerapkan gaya hidup dan pola makan yang tidak sehat. Hal ini terlihat pada : 1) Kebiasaan merokok

2) Mengosumsi minuman bersoda dan beralkhohol

3) Suka menyantap makanan siap saji (fast food/junkfood)

4) Kurangnya aktifitas gerak/olahrag

5) Suasana hati yang tidak nyaman, seperti sering marah tanpa alasan

yang jelas

c. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi

1) Hipertensi (tekanan darah tinggi)

Tekanan darah tinggi merupakan peluang terbesar terjadinya stroke. Hipertensi mengakibatkan adanya gangguan aliran darah yang mana

diameter pembuluh darah akan mengecil sehingga darah yang mengalir ke otak pun berkurang. Dengan pengurangan aliran darah ke otak, maka otak kekurangan suplai oksigen dan glukosa, lama-kelamaan jaringan otak akan mati

2) Penyakit jantung

Penyakit jantung seperti koroner dan infark miokard (kematian otot jantung) menjadi factor terbesar terjadinya stroke. Jantung merupakan pusat aliran darah tubuh. Jika pusat pengaturan mengalami kerusakan, maka aliran darah tubuh pun menjadi terganggu, termasuk aliran darah menuju otak. Gangguan aliran darah itu dapat mematikan jaringan otak secara mendadak ataupun bertahap.

3) Diabetes mellitus

Pembuluh darah pada penderita diabetes melltus umumnya lebih kaku atau tidak lentur. Hal ini terjadi karena adanya peningkatan atau oenurunan kadar glukosa darah secara tiba-tiba sehingga dapat menyebabkan kematian otak.

4) Hiperkolesterlemia

Hiperkolesterolemia adalah kondisi dimana kadar kolesterol dalam darah berlebih. LDL yang berlebih akan mengakibatkan terbentuknya plak pada pembuluh darah. Kondisi seperti ini lama-kelamaan akan menganggu aliran darah, termasuk aliran darah ke otak.

5) Obesitas

Obesitas atau overweight (kegemukan) merupakan salah satu faktor terjadinya stroke. Hal itu terkait dengan tingginya kadar kolesterol dalam darah. Pada orang dengan obesitas, biasanya kadar LDL (Low-Density Lipoprotein) lebih tinggi disbanding kadar HDL (High-Density Lipoprotein). Untuk standar Indonesia,seseorang dikatakan obes jika indeks massa tubuhnya melebihi 25 kg/m. sebenarnya ada dua jenis obesitas atau kegemukan yaitu obesitas abdominal dan obesitas perifer. Obesitas abdominal ditandai dengan lingkar pinggang lebih dari 102 cm bagi pria dan 88 cm bagi wanita

6) Merokok

Menurut berbagai penelitian diketahui bahwa orang-orang yang merokok mempunyai kadar fibrinogen darah yang lebih tinggi dibanding orang-orang yang tidak merokok. Peningkatan kadar fibrinogen mempermudah terjadinya penebalan pembuluh darah sehingga pembuluh darah menjadi sempit dan kaku. Karena pembuluh darah menjadi sempit dan kaku, maka dapat menyebabkan gangguan aliran darah.

d. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

1) Usia

Semakin bertambahnya usia, semakin besar resiko terjadinya stroke. Hal ini terkait dengan degenerasi (penuaan) yang terjadi secara alamiah. Pada orang-orang lanjut usia, pembuluh darah lebih kaku karena banyak penimbunan plak. Penimbunan plak yang berlebih akan mengakibatkan berkurangnya aliran darah ke tubuh, termasuk otak.

2) Jenis kelamin

Dibanding dengan perempuan, laki-laki cenderung beresiko lebih besar mengalami stroke. Ini terkait bahwa laki-laki cenderung merokok. Bahaya terbesar dari rokok adalah merusak lapisan pembuluh darah pada tubuh.

3) Riwayat keluarga

Jika salah satu anggota keluarga menderita stroke, maka kemungkinan dari keturunan keluarga tersebut dapat mengalami stroke. Orang dengan riwayat stroke pada keluarga memiliki resiko lebih besar untuk terkena stroke disbanding dengan orang yang tanpa riwayat stroke pada keluarganya.

4) Perbedaan ras

Fakta terbaru menunjukkan bahwa stroke pada orang Afrika-Karibia sekitar dua kali lebih tinggi daripada orang non-Karibia. Hal ini dimungkinkan karena tekanan darah tinggi dan diabetes lebih sering terjadi pada orang afrika-karibia daripada orang non-Afrika Karibia. Hal ini dipengaruhi juga oleh factor genetic dan faktor lingkungan.

4. Patofisiologi Stroke Hemoragik

Otak merupakan bagian tubuh yang sangat sensisitif oksigen dan glukosa karena jaringan otak tidak dapat menyimpan kelebihan oksigen dan glukosa seperti halnya pada otot. Meskipun berat otak sekitar 2% dari seluruh badan, namun menggunakan sekitar 25% suplay oksigen dan 70%glukosa. Jika aliran darah ke otak terhambat maka akan terjadi iskemia dan terjadi gangguan metabolism otak yang kemudian terjadi gangguan perfusi serebral. Area otak disekitar yang mengalami hipoperfusi disebut penumbra. Jika aliran darah ke otak terganggu, lebih dari 30 detik pasien dapat mengalami tidak sadar dan dapat terjadi kerusakan jaringan otak yang permanen jika aliran darah ke otak terganggu lebih dari 4 menit. (Tarwoto, 2013) Untuk mempertahankan aliran darah ke otak maka tubuh akan melakukan dua mekanisme tubuh yaitu mekanisme anastomis dan mekanisme autoregulasi. Mekanisme anastomis berhubungan dengan suplai darah ke otak untuk pemenuhan kebutuhan oksigen dan glukosa. Sedangkan mekanisme autoregulasi adalah bagaimana otak melakukan mekanisme/usaha sendiri

dalam menjaga keseimbangan. Misalnya jika terjadi hipoksemia otak maka pembuluh darah otak akan mengalami vasodilatasi (Tarwoto, 2013) a. Mekanisme anastomis

Otak diperdarahi melalui 2 arteri karotis dan 2 arteri vertebralis. Arteri karotis terbagi manejadi karotis interna dan karotis eksterna. Karotis interna memperdarahi langsung ke dalam otak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum menjadi arteri serebri anterior dan media. Karotis eksterna memperdarahi wajah, lidah dna faring, meningens. Arteri vertebralis berasal dari arteri subclavia. Arteri vertebralis mencapai dasar tengkorak melalui jalan tembus dari tulang yang dibentuk oleh prosesus tranverse dari vertebra servikal mulai dari c6 sampai dengan c1. Masuk ke ruang cranial melalui foramen magnum, dimana arteri-arteri vertebra bergabung menjadi arteri basilar. Arteri basilar bercabang menjadi 2 arteri serebral posterior yang memenuhi kebutuhan permukaan medial dan inferior arteri baik bagian lateral lobus temporal dan occipital. Meskipun arteri karotis interna dan vertebrabasilaris merupakan 2 sistem arteri yang terpisah yang mengaliran darah ke otak, tapi ke duanya disatukan oleh pembuluh dan anastomosis yang membentuk sirkulasi wilisi. Arteri serebri posterior dihubungkan dengan arteri serebri media dan arteri serebri anterior dihubungkan oleh arteri komunikan anterior sehingga terbentuk lingkaran yang lengkap. Normalnya aliran darah dalam arteri komunikans hanyalah sedikit. Arteri ini merupakan penyelamat bilamana terjadi perubahan tekanan darah arteri yang dramatis.

b. Mekanisme autoregulasi

Oksigen dan glukosa adalah dua elemen yang penting untuk metabolisme serebral yang dipenuhi oleh aliran darah secara terus-menerus. Aliran darah serebral dipertahankan dengan kecepatan konstan 750ml/menit. Kecepatan serebral konstan ini dipertahankan oleh suatu mekanisme homeostasis sistemik dan local dalam rangka mempertahankan kebutuhan nutrisi dan darah secara adekuat. Terjadinya stroke sangat erat hubungannya dengan perubahan aliran darah otak, baik karena sumbatan/oklusi pembuluh darah otak maupun perdarahan pada otak menimbulkan tidak adekuatnya suplai oksigen dan glukosa. Berkurangnya oksigen atau meningkatnya karbondioksida merangsang pembuluh darah untuk berdilatasi sebagai kompensasi tubuh untuk meningkatkan aliran darah lebih banyak. Sebalikya keadaan vasodilatasi memberi efek pada tekanan intracranial. Kekurangan oksigen dalam otak (hipoksia) akan menimbulkan iskemia. Keadaan iskemia yang relative pendek/cepat dan dapat pulih kembali disebut transient ischemic attacks (TIAs). Selama periode anoxia (tidak ada oksigen) metabolism otak cepat terganggu. Sel otak akan mati dan terjadi perubahan permanen antara 3-10 menit anoksia.

5. Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik

Menurut Tarwoto (2013), manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi atau bagian mana yang terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral. Pada stroke hemoragik, gejala klinis meliputi: a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparise) atau

hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak.

Kelumpuhan terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorik di korteks bagian frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral artinya jika terjadi kerusakan pada hemisfer kanan maka kelumpuhan otot pada sebelah kiri. Pasien juga akan kehilangan kontrol otot vulenter dan sensorik sehingga pasien tidak dapat melakukan ekstensi maupun fleksi.

b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan

Gangguan sensibilitas terjadi karena kerusakan system saraf otonom dan gangguan saraf sensorik.

c. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma),

terjadi akibat perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan batang

otak atau terjadinya gangguan metabolik otak akibat hipoksia

d. Afasia (kesulitan dalam bicara)

Afasia adalah defisit kemampuan komunikasi bicara, termasuk dalam membaca, menulis dan memahami bahasa. Afasia terjadi jika terdapat kerusakan pada area pusat bicara primer yang berada pada hemisfer kiri dan biasanya terjadi pada stroke dengan gangguan pada arteri middle sebelah kiri. Afasia dibagi menjadi 3 yaitu afasia motorik, sensorik dan afasia global. Afasia motorik atau ekspresif terjadi jika area pada area Broca, yang terletak pada lobus frontal otak. Pada afasia jenis ini pasien dapat memahami lawan bicara tetapi pasien tidak dapat mengungkapkan dan kesulitan dalam mengungkapkan bicara. Afasia sensorik terjadi karena kerusakan pada area Wernicke, yang terletak pada lobus temporal. Pada afasia sensori pasien tidak dapat menerima stimulasi pendengaran tetapi pasien mampu mengungkapkan pembicaraan. Sehingga respon pembicaraan pasien tidak nyambung atau koheren. Pada afasia global pasien dapat merespon pembicaraan baik menerima maupun mengungkapkan pembicaraan.

e. Disatria (bicara cedel atau pelo)

Merupakan kesulitan bicara terutama dalam artikulasi sehingga ucapannya menjadi tidak jelas. Namun demikian, pasien dapat

memahami pembicaraan, menulis, mendengarkan maupun membaca. Disartria terjadi karena kerusakan nervus cranial sehingga terjadi kelemahan dari otot bibir, lidah dan laring. Pasien juga terdapat kesulitan dalam mengunyah dan menelan.

f. Gangguan penglihatan, diplopia

Pasien dapat kehilangan penglihatan atau juga pandangan menjadi ganda, gangguan lapang pandang pada salah satu sisi. Hal ini terjadi karena kerusakan pada lobus temporal atau parietal yang dapat menghambat serat saraf optik pada korteks oksipital. Gangguan penglihatan juga dapat disebabkan karena kerusakan pada saraf cranial III, IV dan VI.

g. Disfagia

Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus cranial IX. Selama menelan bolus didorong oleh lidah dan glottis menutup kemudian makanan masuk ke esophagus

h. Inkontinensia

Inkontinensia baik bowel maupun badder sering terjadi karena terganggunya saraf yang mensarafi bladder dan bowel.

i. Vertigo, mual, muntah, nyeri kepala, terjadi karena peningkatan

tekanan intrakranial, edema serebri

Table 2.1

Tabel tanda dan gejala stroke berdasarkan lokasi Lokasi Syndrome

Arteri Karotis Interna (ICA) a. Kelumpuhan pada tangan, kaki

dan wajah yang berlawanan

dengan kerusakan otak

b. Gangguan sensori pada kaki,

wajah, dan tangan yang

berlawanan dengan kerusakan

otak

c. Afasia, apraksia, agnosia

Middle Cerebral Arteri

(MCA)

a. Hemiplegi kontralateral

b. Gangguan sensori kontralateral

c. Afasia

Anterior Cerebral Arteri a. Paralisis kontralateral

(ACA) b. Gangguan berjalan

c. Kehilangan sensoris

d. Kerusakan kognitif

e. Inkontinensia urine

Arteri Vertebra a. Pusing

b. Nistagmus

c. Dispagia

d. Disatria

e. Nyeri pada muka, hidung, atau

mata

f. Kelemahan pada wajah

g. Gangguan pergerakan

Arteri basiler a. Quadriplegia

b. Kelemahan otot wajah, lidah, dan

faringeal

Sumber : Tarwoto (2013)

Table 2.2 Tabel perbedaan PIS dan PSA

Gejala dan tanda PIS PSA

Kelainan / defisit Hebat Ringan

Sakit kepala Hebat Sangan Hebat

Kaku kuduk Jarang Biasanya ada

Kesadaran Terganggu Terganggu sebentar

Hipertensi Selalu ada Biasanya tidak ada

Lemah sebelah tubuh Ada sejak awal Awalnya tak ada

LCS Erotrosit > 5000/mm3 Eritrosit . 25.000/mm3

Angiografi Shift ada Shift tidak ada

CT-Scan Area putih Kadang normal

Sumber: Junaidi, 2011

6. Respon tubuh terhadap perubahan fisiologis

a. Fase akut

1) Hipoksia serebral dan menurunnya aliran darah otak

Pada area otak yang infark atau terjadi kerusakan karena perdarahan maka terjadi gangguan perfusi jaringan akibat terhambatnya aliran darah otak. Tidak adekuatnya aliran darah dan oksigen mengakibatkan hipoksia jaringan otak. Fungsi otak akan sangat tergantung pada derajat kerusakan dan lokasinya. Aliran darah ke otak snagat tergantung pada tekanan darah, fungsi jantung atau kardiak output, keutuhan pembuluh darah. Sehingga pada pasien dengan stroke keadekuatan aliran darah sangat dibutuhkan untuk menjamin perfusi jaringan yang baik untuk menghindari terjadinya hipoksia serebral.

2) Edema serebri

Merupakan respon fisiologis terhadap adanya trauma jaringan. Edema terjadi jika pada area yang mengalami hipoksia atau iskemik maka tubuh akan meningkatkan aliran darah pada lokasi tersebut dengan cara vasodilatasi pembuluh darah dan meningkatkan tekanan sehingga cairan interstresial akan berpindah ke ekstraseluler sehingga terjadi edema jaringan otak.

3) Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)

Bertambahnya massa pada otak seperti adanya perdarahan atau edema otak akan meningkatkan tekanan intrakranial yang ditandai adanya defisit neurologi seperti adanya gangguan motorik, sensorik, nyeri kepala, gangguan kesadaran. Peningkatan tekanan intrakranial yang tinggi dapat mengakibatkan herniasi serebral yang dapat mengancam kehidupan.

4) Aspirasi

Pasien stroke dengan gangguan kesadaran atau koma sangat rentan terhadap adanya aspirasi karena tidak adanya reflek batuk dan menelan

b. Komplikasi pada masa pemulihan atau lanjut

1) Komplikasi yang sering terjadi pada masa lanjut atau pemulihan

biasanya terjadi akibat immobilisasi seperti pneumonia, dekubitus,

kontraktur, thrombosis vena dalam, atropi, inkontinensia urine dan

bowl.

2) Kejang, terjadi akibat kerusakan atau gangguan pada aktifitas listrik

otak

3) Nyeri kepala kronis seperti migraine, nyeri kepala tension, nyeri

kepala clauster

4) Malnutrisi, karena intake yang tidak adekuat.

7. Penatalaksanaan

Menurut Tarwoto (2013), penatalaksanaan stroke terbagi atas : a. Penatalaksanaan umum

1) Pada fase akut

a) Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi karena penurunan

kesadaran atau mengalami disfagia. Terapi cairan ini penting untuk

mempertahankan sirkulasi darah dan tekanan darah. The American

Heart Association sudah menganjurkan normal saline 50 ml/jam

selama jam-jam pertama dari stroke iskemik akut. Segera setelah

stroke hemodinamik stabil, terapi cairan rumatan bisa diberikan

sebagai KAEN 3B/KAEN 3A. Kedua larutan ini lebih baik pada

dehidrasi hipertonik serta memenuhi kebutuhan hemoestasis kalium

dan natrium. Setelah fase akut stroke, larutan rumatan bisa diberikan

untuk memelihara hemoestasis elektrolit, khususnya kalium dan

natrium.

b) Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik mangalami

gangguan aliran darah ke otak. Sehingga kebutuhan oksigen sangat

penting untuk mengurangi hipoksia dan juga untuk mempertahankan

metabolism otak. Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen,

penggunaan ventilator, merupakan tindakan yang dapat dilakukan

sesuai hasil pemeriksaan analisa gas darah atau oksimetri

c) Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

Peningkatan intra cranial biasanya disebabkan karena edema serebri, oleh karena itu pengurangan edema penting dilakukan misalnya dengan pemberian manitol, control atau pengendalian tekanan darah

d) Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah

e) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG

f) Evaluasi status cairan dan elektrolit

g) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah

resiko injuri

h) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi labung dan

pemberian makanan

i) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan

j) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan

pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus cranial dan reflex

2) Fase rehabilitasi

a) Pertahankan nutrisi yang adekuat

b) Program manajemen bladder dan bowel

c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi

(ROM)

d) Pertahankan integritas kulit

e) Pertahankan komunikasi yang efektif

f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

g) Persiapan pasien pulang

3) Pembedahan

Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus obstrukis akut.

4) Terapi obat-obatan

a) Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium

b) Diuretic : manitol 20%, furosemid

c) Antikolvusan : fenitoin

Sedangkan menurut Batticaca (2008), terapi perdarahan dan perawatan pembuluh darah pada pasien stroke perdarahan adalah : a) Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil

(1) Aminocaproic acid 100-150 ml% dalama cairan isotonic 2 kali

selama 3-5 hari, kemudian 1 kali selama 1-3 hari

(2) Antagonis untuk pencegahan permanen : Gordox dosis pertama

300.000 IU kemudian 100.000 IU 4 kali perhar i IV ; Contrical

dosis pertama 30.000 ATU, kemudaian 10.000 ATU 2 kali per

hari selama 5-10 hari

b) Natrii Etamsylate (Dynone) 250 mg x 4 hari IV sampai 10 hari

c) Kalsium mengandung obat ; Rutinium, Vicasolum, Ascorbicum

d) Profilaksis Vasospasme

(1) Calcium-channel antagonis (Nimotop 50 ml [10 mg per hari IV

diberikan 2 mg per jam selama 10-14 hari])

(2) Berikan dexason 8 4 4 4 mg IV (pada kasus tanpa DM,

perdarahan internal, hipertensi maligna) atau osmotic diuretic

(dua hari sekali Rheugloman (Manitol) 15% 200 ml IV diikuti

oleh 20 mg Lasix minimal 10-15 hari kemudian

B. Asuhan Keperawatan Teoritis

Menurut Tarwoto (2013) pengkajian keperawatan pada pasien stroke meliputi : 1. Pengkajian

a. Identitas pasien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

b. Keluhan utama

Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan kesadaran.

c. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus.

f. Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga

g. Pemeriksaan fisik

1) Kesadaran

Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran samnolen, apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS < 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos metis dengan GCS 13-15

2) Tanda-tanda Vital

a) Tekanan darah

Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80

b) Nadi

Biasanya nadi normal c) Pernafasan

Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami gangguan pada bersihan jalan napas

d) Suhu

Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke hemoragik

3) Rambut

Biasanya tidak ditemukan masalah 4) Wajah

Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminal) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas halus, klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus VII (facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis, mengernyitkan dahi, mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi, saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah pasien kesulitan untuk mengunyah.

5) Mata

Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak mata tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II (optikus) : biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus III (okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika pasien bisa membuka mata . Nervus IV (troklearis) : biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas dan bawah. Nervus VI (abdusen) : biasanya hasil nya pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan

6) Hidung

Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) : kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan biasanya ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda dan pada nervus VIII (akustikus) : biasanya pada pasien yang tidak lemah anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak tangan-hidung

7) Mulut dan gigi

Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX (glossofaringeal) : biasanya ovule yang terangkat tidak simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglasus) : biasanya pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan namun artikulasi kurang jelas saat bicara

8) Telinga

Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus VIII (akustikus) : biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan jari dari perawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara keras dan dengan artikulasi yang jelas

9) Leher

Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke hemragik mengalami gangguan menelan. Pada peemeriksaan kaku kuduku biasanya (+) dan bludzensky 1 (+)

10) Thorak

a) Paru-paru

Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan Palpasi : biasanya fremitus sam aantara kiri dan kanan Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor) Auskultasi: biasanya suara normal (vesikuler)

b) Jantung

Isnpeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat Palpasi : biasanya ictus cordis teraba Perkusi : biasanya batas jantung normal Auskultasi: biasanya suara vesikuler

11) Abdomen

Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar Perkusi : biasanya terdapat suara tympani Auskultasi: biasanya biasanya bising usus pasien tidak terdengar. Pada pemeriksaan reflek dinding perut, pada saat perut pasien digores biasanya pasien tidak merasakan apa-apa.

12) Ekstremitas

a) Atas

Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya normal yaitu < 2 detik.Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : biasanya pasien stroke hemoragik tidak dapat melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada pemeriksaan tricep respon tidak ada fleksi dan supinasi (reflek bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek hoffman tromer biasanya jari tidak mengembang ketika diberi reflek (reflek Hoffman tromer (+)).

b) Bawah

Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum pedis digores biasanya jari kaki juga tidak beresponn (reflek caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari atas ke bawah biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)) dan pada saat betis diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan apa-apa (reflek gordon (+)). Pada

saat dilakukan reflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat di ketukkan (reflek patella (+)).

Tabel 2.3 Nilai kekuatan otot

Respon Nilai Tidak dapat sedikitpun kontraksi otot,

lumpuh total

0

Terdapat sedikit kontraksi otot,

namun tidak didapatkan gerakan pada

persendian yang harus digerakkan

oleh otot tersebut

1

Didapatkan gerakan , tapi gerakan

tidak mampu melawan gaya berat

(gravitasi)

2

Dapat mengadakan gerakan melawan

gaya berat

3

Disamping dapat melawan gaya berat

ia dapat pula mengatasi sedikit

tahanan yang diberikan

4

Tidak ada kelumpuhan (normal) 5

Sumber: Debora, 2013

h. Test diagnostik

1) Radiologi

a) Angiografi serebri

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik sperti stroke perdarahan arteriovena atau adanya ruptur. Biasanya pada stroke perdarahan akan ditemukan adanya aneurisma

b) Lumbal pungsi

Biasanya pada pasien stroke hemoragik, saat pemeriksaan cairan lumbal maka terdapat tekanan yang meningkat disertai bercak darah. Hal itu akan menunjukkkan adanya hemoragik pada subarachnoid atau pada intrakranial

c) CT-Scan

Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya

secara pasti. Hasil pemerksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang masuk ke ventrikel atau menyebar ke permukaan otak

d) Macnetic Resonance Imaging (MRI)

Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari heemoragik

e) USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)

f) EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

2) Laboratorium

a) Pemeriksaan darah lengkap seperti Hb, Leukosit, Trombosit,

Eritrosit. Hal ini berguna untuk mengetahui apakah pasien

menderita anemia. Sedangkan leukosit untuk melihat sistem imun

pasien. Bila kadar leukosit diatas normal, berarti ada penyakit

infeksi yang sedang menyerang pasien.

b) Test darah koagulasi

Test darah ini terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu: prothrombin time, partial thromboplastin (PTT), International Normalized Ratio (INR) dan agregasi trombosit. Keempat test ini gunanya mengukur seberapa cepat darah pasien menggumpal. Gangguan penggumpalan bisa menyebabkan perdarahan atau pembekuan darah. Jika pasien sebelumnya sudah menerima obat pengencer darah seperti warfarin, INR digunakan untuk mengecek apakah obat itu diberikan dalam dosis yang benar. Begitu pun bila sebelumnya sudah diobati heparin, PTT bermanfaat untuk melihat dosis yang diberikan benar atau tidak.

c) Test kimia darah

Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol, asam urat, dll. Apabila kadar gula darah atau kolesterol berlebih, bisa menjadi pertanda pasien sudah menderita diabetes dan jantung. Kedua penyakit ini termasuk ke dalam salah satu pemicu stroke (Robinson, 2014)

i. Pola kebiasaan sehari-hari

1) Pola kebiasaan

Biasanya pada pasien yang pria, adanya kebiasaan merokok dan penggunaan minumana beralkhohol

2) Pola makan

Biasanya terjadi gangguan nutrisi karena adanya gangguan menelan pada pasien stroke hemoragik sehingga menyebabkan penurunan berat badan.

3) Pola tidur dan istirahat

Biasanya pasien mengalami kesukaran untuk istirahat karena adanya kejang otot/ nyeri otot

4) Pola aktivitas dan latihan

Biasanya pasien tidak dapat beraktifitas karena mengalami kelemahan, kehilangan sensori , hemiplegi atau kelumpuhan

5) Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urin dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus

6) Pola hubungan dan peran

Biasanya adanya perubahan hubungan dan peran karena pasien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara

7) Pola persepsi dan konsep diri

Biasanya pasien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif (Batticaca, 2008)

2. Diagnosis Keperawatan yang mungkin muncul menurut NANDA

(2010) dan Tarwoto: Asuhan Keperawatan Sistem Persarafan

(2013)

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

obstruksi jalan napas, reflek batuk yang tidak adekuat

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

infark jaringan otak, vasospasme serebral, edema serebral

c. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat

pernapasan

d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler, kelemahan anggota gerak

e. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas

bawah

f. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan

dengan penurunan kardiak output

g. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran,

disfungsi otak global

h. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial

(TIK)

i. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

fungsi bicara, afasia

j. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan depresi pusat pencernaan

k. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

3. Rencana keperawatan

Tabel 2.4 Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

NOC NIC

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas Batasan karakteristik : 1. Batuk yang

tidak efektif

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan bersihan jalan menjadi efektif dengan kriteria hasil 1. Status pernafasan :

a. Frekuensi pernafasan normal (16-25x/menit)

b. Irama pernafasan teratur

c. Kemampuan untuk mengeluarkan sekret

2. Tanda-tanda vital: a. Irama pernafasan

teratur b. Tekanan darah

Manajemen jalan nafas a) Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

b) Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan nafas

c) Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lender

d) Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk efektif

e) Auskultasi suara nafas f) Posisikan untuk

meringankan sesak nafas

2. Dispnea 3. Gelisah 4. Perubahan

frekuensi nafas

Faktor yang berhubungan :

1. Benda asing dalam jalan nafas

2. Sekresi yang tertahan

normal (120/80mmHg)

c. Tekanan nadi normal (60-100 x/menit)

Monitor pernafasan a. Monitor kecepatan,

irama, kedalaman dan kesulitan bernafas

b. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi otot

c. Monitor suara nafas tambahan

d. Monitor pola nafas e. Auskultasi suara nafas,

catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan

f. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan auskultasi suara nafas ronki di paru

g. Monitor kemampuan batuk efektif pasien

h. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya nebulizer)

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Definisi : rentan mengalami oenurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu kesehatan Batasan karaketristik : 1. Tanda-tanda

vital 2. Status

sirkulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan serebral pasien menjadi efektif dengan kriteria hasil : a. Tanda-tanda vital

normal b. Status sirkulasi lancer c. Pasien mengatakan

nyaman dan tidak sakit kepala

d. Peningkatan kerja pupil

e. Kemampuan komunikasi baik

1. Kaji status neurologic setiap jam

2. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS

3. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata

4. Kaji reflek kornea 5. Evaluasi keadaan

motorik dan sensori pasien

6. Monitor tanda vital setiap 1 jam

7. Hitung irama denyut nadi, auskultasi adanya murmur

8. Pertahankan pasien bedrest, beri lingkungan tenang,

Faktor yang berhubungan : 1. Hipertensi 2. Embolisme 3. Tumor otak

(missal: gangguan serebrovaskular, penyakit neurologis, trauma, tumor)

batasi pengunjung, atur waktu istirahat dan aktifitas

9. Pertahankan kepala tempat tidur 30-45° dengan posisi leher tidak menekuk/fleksi

10. Anjurkan pasien agar tidak menekuk lutut/fleksi, batuk, bersin, feses yang keras atau mengedan

11. Pertahankan suhu normal

12. Pertahankan kepatenan jalan napas, suction jika perlu, berikan oksigen 100% sebelum suction dan suction tidak lebih dari 15 detik

13. Monitor AGD, PaCO2 antara 35-45mmHg dan PaO2 >80 mmHg

14. Bantu pasien dalam pemeriksaan diagnostic

15. Berikan obat sesuai program dan monitor efek samping (1) Antikoagulan:hepari

n (2) Antihipertensi (3) Antifibrolitik :

Amicar (4) Steroid,

dexametason (5) Fenitoin,

fenobarbital (6) Pelunak feses

Ketidakefektifan Pola Nafas Definisi : inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas pasien menjadi efektif dengan kriteria hasil: 1. Status pernafasan

a. Frekuensi pernafasan normal

Manajemen jalan nafas a. Posisikan pasien untuk


b. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan nafas

Batasan karaketristik :

1. Dispnea 2. Pola nafas

abnormal (irama, frekuensi, kedalaman)

Faktor yang berhubungan :

1. Disfungsi Neuromuskular

2. Gangguan neurologis (misal: elektroensefalogram [EEG] positif, trauma kepala, gangguan kejang)

(16-25x/menit) b. Irama pernafasan

teratur c. Suara auskultasi

nafas normal d. Kepatenan jalan

nafas e. Retraksi dinding

dada tidak ada

2. Tingkat kelelahan berkurang dengan kriteria hasil : a. Kelelahan tidak

ada b. Nyeri otot tidak

ada c. Kualitas istirahat

cukup d. Kualitas tidur

cukup

c. Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk efektif

d. Auskultasi suara nafas e. Posisikan untuk


Terapi oksigen a. Siapkan peralatan

oksigen dan berikan melalui system humidifier

b. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan

c. Monitor aliran oksigen d. Monitor efektifitas

terapi oksigen e. Amati tanda-tanda

hipoventialsi induksi oksigen

f. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan dan atau tidur

Monitor tanda-tanda vital a. Monitor tekanan darah,

nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat

b. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi

c. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia

d. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi

e. Monitor irama dan tekanan jantung

f. Monitor suara paru-paru

g. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban

h. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital

Hambatan mobilitas fisik Definisi : keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah Batasan karakteristik : 1. Penurunan

kemampuan melakukan keterampilan motorik halus

2. Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar

Faktor yang berhubungan : 1. Gangguan

neuromuskular

2. Gangguan sensoriporseptual

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mobilitas fisik tidak terganggu kriteria hasil : 1. Peningkatan aktifitas

fisik 2. Tidak ada kontraktur

otot 3. Tidak ada ankilosis

pada sendi 4. Tidak terjadi

penyusutan otot

1. Kaji kemampuan

motorik 2. Ajarkan pasien untuk

melakukan ROM minimal 4x perhari bila mungkin

3. Bila pasien di tempat tidur, lakukan tindakan untuk meluruskan postur tubuh a. Gunakan papan kaki b. Ubah posisi sendi

bahu tiap 2-4 jam c. Sanggah tangan dan

pergelangan pada kelurusan alamiah

4. Observasi daerah yang tertekan, termasuk warna, edema atau tanda lain gangguan sirkulasi

5. Inspeksi kulit terutama pada daerah tertekan, beri bantalan lunak

6. Lakukan massage pada daerah tertekan

7. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi

8. Kolaborasi stimulasi elektrik

9. Kolaborasi dalam penggunaan tempat tidur anti dekubitus

Sumber: Bulecheck, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore: Elsevier Global Rights.

Moorhead, Sue., dkk. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC). Singapore: Elsevier Global Rights.

NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017, edisi 10. Jakarta: EGC.

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmadi, 2008). Implementasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen: a. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan

b. Diagnosis keperawatan

c. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan

d. Tanda tangan perawat pelaksana

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah penilaian terakhir keperawatan yang didasarkan pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan keberhasilan suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan perilaku dan kriteria hasil yang telah ditetapkan, yaitu terjadinya adaptasi ada individu (Nursalam, 2008). Evaluasi keperawatan dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP. Evaluasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen yaitu: a. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan


c. Evaluasi keperawatan

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Desain penelitian adalah deskriptif yaitu suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan membuat gambaran atau deskriptif tentang suatu keadaan secara objektif dengan pendekatan studi kasus yaitu studi yang mengeksplorasi suatu masalah dengan batasan terperinci, memiliki pengambilan data yang mendalam dan menyertakan berbagai sumber informasi (Saryono, 2013). Hasil yang didapatkan oleh peneliti adalah melihat penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke Hemoragik di ruangan Bangsal Syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017. Waktu penelitian dilakukan mulai dari bulan Januari-Juni 2017. Penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke hemoragik dilakukan dari tanggal 24 Mei 2017 sampai dengan tanggal 28 Mei 2017 lima hari untuk masing-masing pasrtisipan.

C. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi pasien dengan Stroke Hemoragik sebanyak 8 pasien dari 16 pasien. Empat orang stroke primer (pertama) dan 2 orang dengan Perdarahan Intra Serebral (PIS)

2. Sampel

Sampel yang diambil berjumlah 2 orang yang didapat dari populasi dengan kriteria inklusi: a. Pasien dengan diagnosa medis Stroke Hemoragik di bangsal syaraf

RSUP Dr. M. Djamil Padang

b. Pasien / keluarga bersedia mejadi responden

c. Kejadian stroke dari kedua partisipan merupakan serangan stroke

pertama (stroke primer)

d. Klasifikasi stroke dari kedua partisipan sama

e. Lama hari melakukan asuhan keperawatan minimal 5 hari

Kriteria ekslusi a. Pasien meninggal dan pindah ruang rawatan dengan hari

melakukan asuhan keperawatan kurang dari 5 hari

D. Prosedur Pengambilan Data

1. Prosedur Administrasi

Prosedur administrasi yang dilakukan peneliti meliputi: a. Peneliti meminta izin penelitian dari instansi asal penelitian yaitu

Poltekkes Kemenkes Padang

b. Meminta surat rekomendasi ke RSUP Dr. M. Djamil Padang

c. Meminta izin ke Kepala RSUP Dr. M. Djamil Padang

d. Meminta izin ke Kepala Keperawatan Bangsal Syaraf RSUP Dr.

M. Djamil Padang

e. Melakukan pemilihan sampel yaitu berdasarkan pasien yang ada

waktu jadwal penelitian. Saat peneliti melakukan observasi

partisipan pada tanggal 23 Mei 2017, ada 8 orang partisipan

dengan diagnosa stroke hemoragik. Setelah di lihat dari buku status

keperawatan ada 4 orang dengan stroke kejadian pertama (stroke

primer) dan 2 orang yang penyebab nya sama yaitu dengan

Pendarahan Intra Serebral (PIS). Peneliti langsung menetapkan 2

pasien tersebut menjadi partisipan untuk penelitian karena

memenuhi kriteria inklusi penelitian.

f. Mendatangi responden serta keluarga dan menjelaskan tentang

tujuan penelitian

g. Keluarga memberikan persetujuan untuk dijadikan responden

dalam penelitian

h. Keluarga diberikan kesempatan untuk bertanya

i. Keluarga menandatangani informed concent. Partisipan mengalami

penurunan kesadaran , jadi informed concent ditanda tangani oleh

keluarga saja

j. Selanjutnya perawat dan keluarga melakukan kontrak waktu untuk

pertemuan selanjutnya

2. Prosedur asuhan keperawatan

Proses keperawatan yang dilakukan peneliti adalah: a. Peneliti melakukan pengkajian kepada responden/ keluarga

menggunakan metode wawancara observasi dan pemeriksaan fisik

b. Peneliti merumuskan diagnosis keperawatan yang muncul pada

responden

c. Peneliti membuat perencanaan asuhan keperawatan yang akan

diberikan pada responden

d. Peneliti melakukan asuhan keperawatan pada responden

e. Peneliti mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan

pada responden

f. Peneliti mendokumentasikan proses asuhan keperawatan yang

telah diberikan pada responden mulai dari melakukan pengkajian

sampai pada evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan

E. Alat / instrument Pengumpulan Data

1. Pengkajian

Menggunakan format pengkajian (format terlampir) yang berisi identitas pasien, riwayat kesehatan, pola kesehatan

2. Pemeriksaan fisik

Alat yang digunakan yaitu tensimeter, reflek hammer, penlight, thermometer, stetoskop

3. Diagnosis keperawatan

a. Analisa data

Analisa data pada kedua pasrtisipan Ny.R1 dan Ny.R2 mencakup data pasien, masalah dan penyebabnya (lampiran 11 dan 12)


Format diagnosis keperawatan berisi problem, etiologi, dan symptom, tanggal ditemukan masalah serta tanggal dipecahkan masalah (lampiran 11 dan 12)

c. Intervensi

Recana asuhan keeperawatan terdiri dari beberapa komponen diantaranya diagnosis keperawatan, tujuan, kriteria hasil, serta perncanaan keperawatan (lampiran 11 dan 12)

d. Implementasi

Implementasi keperawatan terdiri dari hari tanggal dilakukan asuhan keperawatan, diagnosis keperawatan, tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan, serta tanda tangan yang melakukan implementasi keperawatan (lampiran 11 dan 12)

e. Evaluasi

Evaluasi terdiri dari nama pasien, hari/tanggal, evaluasi berupa SOAP, serta tanda tangan yang membuat evaluasi keperawatan (lampiran 11 dan 12).

F. Cara Pengumpulan Data

1. Observasi

Berdasarkan observasi peneliti pada hari pertama melakukan penelitian, pada partisipan I (Ny. R1) mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran delirium, terpasang infuse NaCl 12 jam/kolf, terpasang O2 3 liter, posisi kepala tinggi 30°, batuk dan mengeluarkan saliva yang banyak. Obat yang diberikan yaitu Kalnex 4x1, Ranitidine 2x50, Citicolin 2x250, Ceftriaxone 2x1, Flumucyl 2x1 , Ca gluconas 1x1. Pasien mendapat Diit MC 1800 kkal. Sedangkan pada partisipan II (Ny.R2) juga mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran samnolan, terpasang infuse asering 12 jam/kolf, terpasang O2 5 liter, posisi kepala tinggi 30 °, diit MC DD 1500 kkal. Obat yang diberikan yaitu Asam tranexamat 4x1, Citicolin 2x750, Ceftriaxon 1x2, Prosogan injeksi 2x1 amp, Prosogan

drip 2 ampul, Drip manitol 20%, Aspilet 2x80, Simvastatin 1x 20, Nebu combivent 4x

2. Pengukuran

Pada hari pertama melakukan asuhan keperawatan, didapatkan hasil pengukuran pada kedua partisipan yaitu Ny.R1 dan Ny.R2. Pengukuran yang dilakukan adalah pengukuran tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, pemeriksaan pupil, pemeriksaan nervus cranial, pemeriksaan reflek fisiologis, reflek patologis serta penilaian kekuatan otot

3. Wawancara

Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan pedoman wawancara bebas terpimpin. Caranya adalah dengan menanyakan kepada keluarga perihal kejadian yang sebenarnya terjadi pada partisipan dan riwayat kesehatan sebelumnya yang berkaitan dengan penyakit yang dialami partisipan saat ini.

4. Dokumentasi

Dokumen berbentuk status pasien serta catatan keperawatan yang di dokumentasikan ulang menggunakan gambar serta buku kegiatan penelitian.

G. Jenis-jenis Data

1. Data Primer

Data ini meliputi: Identitas pasien, riwayat kesehatan pasien, pola aktifitas sehari-hari dirumah, dan pemeriksaan fisik terhadap pasien.

2. Data Sekunder

Data sekunder berupa hasol laboratorium, hasil CT-Scan, hasil Rontgen, catatan perkembangan keperawatan

H. Rencana Analisis

Rencana analisis yang dilakukan pada penelitian ini adalah menganalisis semua temuan pada tahapan proses keperawatan dengan menggunakan konsep dan teori keperawatan pada pasien dengan stroke hemoragik. Data yang telah didapat dari hasil melakukan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, penegakkan diagnosis, merencanakan tindakan, melakukan tindakan sampai mengevaluasi hasil tindakan akan dinarasikan dan dibandingkan dengan teori asuhan keperawatan dengan kasus stroke hemoragik. Analisa yang dilakukan untuk menentukan apakah ada kesesuaian antara teori yang ada dengan kondisi pasien.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Deskripsi Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP DR.M.Djamil Padang di Bangsal Syaraf.

Ruangan nya terdiri atas HCU pria, HCU wanita, ruang rawatan pria dan

ruang rawatan wanita.Penelitian dilakukan tepatnya di ruang HCU wanita.

Kapasitas penampungan tempat tidur pasien adalah sebanyak 6 tempat tidur

di masing-masih ruangan HCU pria dan wanita dan 8 tempat tidur di masing-

masing ruang rawatanpria dan wanita yang dibagi menjadi 2 tim, yaitu tim I

dan tim II. Ruangan dipimpin oleh seorang karu dan Ketua MPKP.

Diruangan tersebut ada 18 perawat pelaksana yang dibagi menjadi 3 shif t

yaitu pagi, siang, dan malam. Perawat berpendidikan S1 terdiri dari 1 orang

perawat pelaksana dan ketua MPKP. Pendidikan S2 terdiri atas satu orang

yaitu Kepala Ruangan, sementara untuk perawat yang berpendidikan D3

adalah sebanyak 17 orang. Selain perawat ruangan beberapa mahasiswa

praktik dari berbagai institusi juga ikut andil dalam melakukan asuhan

keperawatan pada pasien.

B. Hasil

Penelitian yang dilakukan pada tanggal 24 Mei – 28 Mei 2017 pada dua

partisipan, yaitu Ny.R1 dan Ny.R2 dengan diagnosis medis Stroke

Hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang. Asuhan

Keperawatan dimulai dari pengkajian, penegakkan diagnosis keperawatan,

rencana keperawatan, implementasi serta evaluasi keperawatan yang

dilakukan dengan metode wawancara, observasi, studi dokumentasi serta

pemeriksaan fisik.

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan dimulai pada tanggal 24 Mei 2017 pukul 09.00

WIB. Hasil penelitian tentang pengkajian yang didapatkan peneliti melalui

observasi, wawancara dan studi dokumentasi pada kedua partisipan

dituangkan pada tabel sebagai berikut.

Tabel 4.1 Pengkajian Keperawatan Partispan 1 dan Partisipan 2

Pengkajian Partisipan 1 Partisipan 2

Identitas Pasien

Studi dokumentasi dan wawancara: Seorang perempuanNy. R1, 20 th, belum menikah, pendidikan S1 di Universitas Negeri Padang, agama Islam, alamat di Belakang Balok Bukittinggi. Pasien dirawat sejak tanggal 17 Mei 2017 dengan alasan masuk penurunan kesadaran, diagnosa medis

Studi dokumentasi dan wawancara: Seorang perempuan, Ny.R2, 54 th, status kawin, pendidikan SMP, agama Islam, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat di Muaro Bungo, Jambi. Pasien dirawat sejak tanggal 23 Mei 2017 dengan alasan masuk penurunan kesadaran, diagnosa medis Stroke Hemoragik + DM Tipe 2 dengan No. MR: 97 9482

Stroke Hemoragik + Bronkopneumonia dengan No. MR: 97 89 27

Identitas Penanggung Jawab

Penanggung jawab Ny. R1 adalah Tn. N (ayah kandung pasien), usia 42 tahun. Alamat di Kampung Baru Keke RT 01/12 Kijang Kota Bintan Kepulauan Riau

Penanggung jawab Ny. R2 adalah Tn. K (suami pasien), usia 58 tahun

Riwayat Kesehatan a. Keluhan

Utama

Pasien masuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui IGD pada tanggal 17 Mei 2017 pukul 10.30 WIBrujukan dari RS Ibnu Sina Bukittinggi dengan keluhan penurunan kesadaran. Awalnya ketika pasien dibangunkan dari tempat tidur masih menyahut panggilan namun anggota gerak kiri pasien terlihat lemah lalu tiba-tiba pasien muntah 3x isi makanan setelah itu baru pasien mengalami penurunan kesadaran dan dibawa ke RS Ibnu Sina Bukittinggi langsung di rujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang. Tindakan yang dilakukan IGD yaitu penilaian saraf dengan tingkat kesadaran delirium, GCS10 (E2M5V3), terpasang infuse asering 12 jam/kolf, terpasang oksigen 5 liter, Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi 79x/i, Pernapasan 21x/i, Suhu

Pasien masuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui IGD pada tanggal 23 Mei 2017 pukul 23.30 WIB dirujuk dari RS Muaro Bungo dengan keluhan penurunan kesadaran 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit yang terjadi tiba-tiba saat pasien istirahat tidak menyahut panggilan dari keluarga dan lemah anggota gerah kanan. Pasien muntah 1x dengan warna hitam dibawa ke RS Muaro Bungo dan langsung dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang. Tindakan yang dilakukan IGD yaitu penilaian tingkat kesadaran(samnolen), GCS 8 (E2M3V3), pasien terpasang infuse asering 12 jam/kolf, terpasang oksigen 5l/i, Tekanan Darah 210/100 mmHg , Nadi 90x/i ,Pernapasan 24x/i, Suhu 37,1 ,terpasang NGT dan kateter

36,6°c, terpasang NGT dan kateter

b. Keluhan saat dikaji

Wawancara: Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 Mei 2017, pasien hari rawatan ke-8, keluarga mengatakan pasien baru bisa membuka mata 1 hari yang lalu namun masih payah diajak berkomunikasi, saat dinilai GCS 12 (E3M5V4), tingkat kesadaran delirium, Tekanan Darah 150/90 mmHg, Nadi 82x/i, Pernasapasan 20x/i, Suhu 37,3°c, muntah tidak ada, terpasang infuse NaCl 0,9% 12 jam/kolf terpasang NGT dengan diit MC 1800 kkal, terpasang O2 3liter, kekuatan otot

Wawancara: Pada saat dikaji pada tanggal 24 Mei 2017, keluarga mengatakan pasien belum bisa diajak berkomunikasi, saat dinilai GCS 8 (E2M3V3), tingkat kesadaran samnolen, Tekanan Darah 180/100 mmHg, Nadi 79x/i, Pernasapasan 27x/i, Suhu 38,1°c, muntah tidak ada, terpasang infuse Asering 12 jam/kolf, terpasang NGT dengan diit MC DD 1500 kkal, terpasang O2 5 liter, auskultasi terdapat suara tambahan pernapasan yaitu gargling, kekuatan otot

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Wawancara: Keluarga mengatakan pasien tidak pernah sebelumnya menderita sakit seperti saat ini dan pasien tidak pernah jatuh, namun pasien sering mengeluh sakit kepala bagian belakang dan sering pusing namun tidak pernah periksa ke dokter dan pasien juga tidak rutin cek tekanan darah ke pelayanan kesehatan. Pasien juga memiliki riwayat sering marah tanpa alasan yang jelas

Wawancara: Pasien mempunyai riwayat Hipertensi sejaklima tahun yang lalu dan riwayat penyakit diabetes mellitus tipe II sejak 3 tahun yang lalu. Penyakit tsb tidak terkontrol dan pasien tidak minum obat.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat DM, Hipertensi,

444

222 444

222

111

333 111

333

DM, Hipertensi, Penyakit Jantung Koroner dan penyakit kronis lainnya.

Penyakit Jantung Koroner dan penyakit kronis lainnya.

Pola Aktivitas (ADL)

a. Pola nutrisi

Wawancara: Keluarga mengatakan saat sehat pasien makan tidak teratur sehari kadang 2x dan kadang 1x,pasien suka mengkonsumsi makanan siap saji, mie instan, makanan besantan, jeroan dan tidak suka makan sayur namun suka konsumsi buah-buahan, minum air putih sebanyak 6-7 gelas (1200 - 1500cc /hari ). Saat sakit pasien diberi diit MC 1800 kakal melalui NGT, infus NaCl 0,9% 720 cc/hari.

Wawancara: Saat sehat pasien makan 3x sehari dengan nasi + lauk + sayur, namun jarang makan buah, dan minum air putih sebanyak 8-9 gelas (1800 - 2000cc /hari ). Saat sakit pasien diberi diit MC DD 1500 kkal melalui NGT, infus Asering 720 cc/hari.

b. Pola Eliminasi

Wawancara: Keluarga mengatakan saat sehat BAB pasien lancar 1 - 2 x sehari, konsistensi lembek, tidak ada keluhan, dan BAK lancar, tidak ada keluhan, sebanyak ± 6-7 x sehari (1000 – 1400 cc perharinya). Saat sakit pasien terpasang kateter, input 2600 cc/hari, urine 24 jam 2500 cc/hariwarna kuning muda dan BAB 1x3 hari, konsistensi lembek, berwarna kuning kecoklatan.

Wawancara: Keluarga mengatakan saat sehat BAB pasien lancar 1x sehari, konsistensi lembek, tidak ada keluhan, dan BAK lancar, tidak ada keluhan, sebanyak ± 7-8 x sehari (1400 – 1800 cc perharinya). Saat sakit pasien terpasang kateter, input2300 cc/hari, urine 24 jam 1500 cc/hari, warna kuning muda dan BAB 1x4 hari, konsistensi cair, berwarna kuning pekat

c. Pola Istirahat dan Tidur

Wawancara: Sehat, tidur malam 5-6 jam/hari, tidur siang ± 2 jam/hari. Sakit, pola tidur dan istirahat pasien tidak dapat

Wawancara: Sehat, tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang ± 1 jam/hari. Saat sakit, pola tidur dan istirahat pasien tidak dapat dinilai karena pasien penurunan

dinilai karena pasien lebih banyak tidur

kesadaran

d. Pola Aktivitas dan latihan

Wawancara: Keluarga mengatakan saat sehat pasien aktif mengikuti organisasi di kampusnya.Namun pada saat sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas karena terjadi penurunan kesadaran dan ADL dibantu oleh keluarga dan perawat

Wawancara: Saat sehat keluarga mengatakan pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan sesekali melakukan kegiatan berdagang sayur, namun saat sakit pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga pemenuhan ADL pasien dibantu oleh perawat keluarga

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan : Dari hasil pemeriksaan di dapatkan keadaan umum pasien lemah, tingkat kesadaran delirium, GCS 12 E3M5V4, TD130/ 80 mmHgNadi 82 x / menit, Pernapasan 20x / menit, Suhu 37,30C. Kepala : Tidak ada lesi seperti luka/bengkak pada kepala, kulit kepala bersih, rambut hitam panjang dan bersih Wajah: Simetris, pucat N.V (Trigeminus) tidak dapat dinilai Mata: Conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil an isokor 2mm/3mm N.II (optikus) tidak dapat dinilai, N.III (okulomotoris) mata bereaksi terhadap cahaya, N.IV (troklearis) dapat mengikuti arah pena ke atas dan ke bawah, N.VI (abdusen) dapat mengikuti arah pena ke kiri dan ke kanan Hidung: Simetris kiri dan kanan, hidung bersih ,tidakada pembengkakan

Pemeriksaan : Dari hasil pemeriksaan di dapatkan keadaan umum pasien lemah, tingkat kesadaran samnolen, GCS 8 E2M3V3, TD210/ 100 mmHg, Nadi79 x / menit, Pernapasan27x / menit, Suhu 38,10C. Kepala : Tidak ada lesi seperti luka/bengkak pada kepala, rambut pendek beruban dan sedikit kotor Wajah : Simetris, pucat N.V (Trigeminus) tidak dapat dinilai Mata : Conjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor N.II (optikus) tidak dapat dinilai, N.III (okulomotoris) mata bereaksi terhadap cahaya, N.IV (troklearis) tidak dapat dinilai, N.VI (abdusen) tidak dapat dinilai Hidung: Simetris kiri dan kanan, hidung ada sekret,tidakada pembengkakan polip, terpasang 02 5l/I, Pernapasan 27x/i, N.I (olfaktorius) tidak dapat dinilai Bibir, mulut dan gigi: Bibir pecah-pecah dan mukosa bibir kering, mulut bersih gigi terdapat karies gigi NVII (facialis) tidak dapat dinilai,

polip, terpasang 02 3l/I, Pernapasan 20 x/i, N.I (olfaktorius) tidak dapat dinilai Bibir, mulut dan gigi: Bibir pucat dan mukosa bibir kering, mulut dan gigi bersih NVII (facialis) tidak dapat dinilai N.XII (hipoglasus) dapat mengeluarkan lidak dan dapat mencongkan ke arah kiri dan kanan Telinga: Telinga bersih, sejajar daun telinga kiri dan kanan, N.VIII (akustikus), telinga kanan dapat mendengar suara gesekan jari sedangkan telinga kiri tidak Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, N.X (vagus) tidak dapat dinilai Thorak (paru-paru) : I : Simetris antara yang kiri dengan yang kanan P : fremitus sama antara yang kiri dengan yang kanan P : Bunyinya Sonor A:terdengar suara tambahan (gargling) Jantung: I : Ictus Cordis tidak terlihat P : Ictus Cordis tidak teraba P : Sonor A :Irama jantung teratur 82x/i Abdomen: I : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering P : tidak ada nyeri tekan P : Timpani

N.XII (hipoglasus) tidak dapat dinilai Telinga: Telinga ada serumen, sejajar daun telinga kiri dan kanan, N.VIII (akustikus), tidak dapat dinilai Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroid, N.X (vagus) tidak dapat dinilai Thorak (paru-paru) : I : Simetris antara yang kiri dengan yang kanan, terlihat retraksi dinding dada saat bernapas P : fremitus sama antara yang kiri dengan yang kanan P : Bunyinya Sonor A : Vesikuler Jantung: I : Ictus Cordis tidak terlihat P : Ictus Cordis tidak teraba P : Sonor A :Irama jantung teratur 79x/i Abdomen: I : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering P : tidak ada nyeri tekan P : Timpani A : Irama bising usus 15x/menit Genetalia: Bersih dan terpasang kateter Ekstermitas atas: Terpasang IVFD NaCL asering12 jam/kolf pada kaki sebelah kiri, tanga edema, CRT <2detik, reflek bisep kanan (-), reflek trisep kanan (-) Ekstermitasbawah : Teraba hangat,CRT<2 detik, reflek patella kanan (-), tanda lasek (+), bludinsky II (+), reflek babinsky kanan (+), reflek caddok kanan (+), reflek openhem kanan (+), reflek Gordon kanan (+), Kekuatan otot

111

333 111

333

A : Irama bising usus 15x/menit Genetalia : Bersih, terpasang kateter Ekstermitas atas : Terpasang IVFD asering12 jam/kolf pada tangan sebelah kanan, tidak ada edema, CRT <2detik, reflek bisep kiri (-), reflek trisep kiri (-) Ekstermitas bawah : Teraba hangat,CRT<2 detik, reflek patella kiri (-), tanda lasek (+), bludinsky II (+), reflek babinsky kiri (+), reflek caddok kiri (+), reflek openhem kiri (+), reflek Gordon kiri (+) kekuatan otot :

Data Penunjang Laboratorium

Studi dokumentasi: Pada tanggal 17 Mei 2017Hb 12,3gr/dl, Leukosit 7.790 mm3, Trombosit 296.000 mm3,

Ht 37%, GDS 106 mg/dl Pada tanggal 24 Mei 2017 Kalsium 7,6 mg/dl, Natrium126 Mmol/L, Kalium 2,5 Mmol/L, Klorida serum 108 Mmol/L

Studi dokumentasi: Pada tanggal 24 Mei 2017 Hb 11,1gr/dl, Leukosit 19.330mm3, Trombosit 278.000 mm3, Ht 33 %, GDS 256 mg/dl, Ureum 67 mg/dl, Kreatinin 1,9 mg/dl, Natrium 144 Mmol/L, Kalium 3,7 Mmol/L, Klorida serum 107 Mmol/L

Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal 18 Mei 2017 CT-Scan Tanggal 19 Mei Rontgen Thorax

Tanggal 24 Mei 2017 CT-Scan, cek gula darah

Terapi pengobatan

Studi dokumentasi:

IUFD NaCl 12 jam/kolf, Diit MC 1800 kkal,

Studi dokumentasi:

IUFD Asering 12 jam/kolf, Diit MC DD 1500 kkal, Asam

444

222 444

222

Kalnex 4x1, Ranitidine 2x50, Citicolin 2x250, Ceftriaxone 2x1, Flumucyl 2x1 , Ca gluconas 1x1

tranexamat 4x1, Citicolin 2x750, Ceftriaxon 1x2, Prosogan injeksi 2x1 amp, Prosogan drip 2 ampul, Drip manitol 20%, Aspilet 2x80, Simvastatin 1x 20, Nebu combivent 4x

2. Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan diangkat berdasarkan data yang didapatkan berupa

data subjektif dan dataobjektif. Berikut ini merupakan diagnosis

keperawatan yang ditegakkan oleh perawat ruangan pada partisipan I dan

partisipan II. Ditemukan 3 diagnosis keperawatan masing-masing

partisipan

Tabel 4.2 Diagnosis Keperawatan partisipan 1 dan partisipan 2

Partisipan 1 Partisipan 2 1. Ketidakefektifan bersihan jalan

napas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak adekuat

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak

3.Rencana Keperawatan

Rencana keperawatan yang dilakukan pada kedua partisipan mengacu

pada NIC dan NOC berdasarkan hasil studi dokumentasi statuspartisipan 1

dan partisipan 2adalah seperti yang tertera pada tabel dibawah ini;

Tabel 4.3 Rencana Keperawatan partisipan 1 dan partisipan 2

Partisipan 1 Partisipan 2

Diagnosis 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas NOC kriteria hasil 3. Status pernafasan :

d. Frekuensi pernafasan normal (16-25x/menit)

e. Irama pernafasan teratur f. Kemampuan untuk mengeluarkan

sekret 4. Tanda-tanda vital:

d. Irama pernafasan teratur e. Tekanan darah normal

(120/80mmHg) f. Tekanan nadi normal (60-100

x/menit) NIC 1. Manajemen jalan nafas

a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

b. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan nafas

c. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lender

d. Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk efektif

e. Auskultasi suara nafas f. Posisikan untuk meringankan

sesak nafas

2. Monitor pernafasan i. Monitor kecepatan, irama,

kedalaman dan kesulitan bernafas j. Catat pergerakan dada, catat

ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi otot

k. Monitor suara nafas tambahan l. Monitor pola nafas m. Auskultasi suara nafas, catat area

dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan

Diagnosis 1 : Ketidakefektifan Pola Napas NOC kriteria hasil: 3. Status pernafasan

f. Frekuensi pernafasan normal (16-25x/menit)

g. Irama pernafasan teratur h. Suara auskultasi nafas normal i. Kepatenan jalan nafas j. Retraksi dinding dada tidak

ada

4. Tingkat kelelahan berkurang dengan kriteria hasil : e. Kelelahan tidak ada f. Nyeri otot tidak ada g. Kualitas istirahat cukup h. Kualitas tidur cukup

NIC 1. Manajemen jalan nafas

f. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

g. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan nafas

h. Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk efektif

i. Auskultasi suara nafas j. Posisikan untuk meringankan

sesak nafas

2. Terapi oksigen g. Siapkan peralatan oksigen

dan berikan melalui system humidifier

h. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan

i. Monitor aliran oksigen j. Monitor efektifitas terapi

oksigen k. Amati tanda-tanda

hipoventialsi induksi oksigen l. Konsultasi dengan tenaga

kesehatan lain mengenai

keberadaan suara nafas tambahan n. Kaji perlunya penyedotan pada

jalan nafas dengan auskultasi suara nafas ronki di paru

o. Monitor kemampuan batuk efektif pasien

p. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya nebulizer)

DX 2 : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral. NOC kriteria hasil : f. Tanda-tanda vital normal g. Status sirkulasi lancer h. Pasien mengatakan nyaman dan tidak

sakit kepala i. Peningkatan kerja pupil j. Kemampuan komunikasi baik

NIC 16. Kaji status neurologic setiap jam 17. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS 18. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap

cahaya, gerakan mata 19. Kaji reflek kornea 20. Evaluasi keadaan motorik dan

sensori pasien 21. Monitor tanda vital setiap 1 jam 22. Hitung irama denyut nadi, auskultasi

adanya murmur 23. Pertahankan pasien bedrest, beri

lingkungan tenang, batasi pengunjung, atur waktu istirahat dan aktifitas



26. Pertahankan suhu normal 27. Pertahankan kepatenan jalan napas,

suction jika perlu, berikan oksigen 100% sebelum suction dan suction tidak lebih dari 15 detik

28. Monitor AGD, PaCO2 antara 35-

penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan dan atau tidur

3. Monitor tanda-tanda vital

i. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat

j. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi

k. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia

l. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi

m. Monitor irama dan tekanan jantung

n. Monitor suara paru-paru o. Monitor warna kulit, suhu

dan kelembaban p. Identifikasi kemungkinan

penyebab perubahan tanda-tanda vital

DX 2 : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral. NOC kriteria hasil : k. Tanda-tanda vital normal l. Status sirkulasi lancer m. Pasien mengatakan nyaman dan

tidak sakit kepala n. Peningkatan kerja pupil o. Kemampuan komunikasi baik NIC 31. Kaji status neurologic setiap jam 32. Kaji tingkat kesadaran dengan

GCS 33. Kaji pupil, ukuran, respon

terhadap cahaya, gerakan mata 34. Kaji reflek kornea 35. Evaluasi keadaan motorik dan

sensori pasien 36. Monitor tanda vital setiap 1 jam

45mmHg dan PaO2 >80 mmHg 29. Bantu pasien dalam pemeriksaan

diagnostic 30. Berikan obat sesuai program dan

monitor efek samping (7) Antikoagulan:heparin (8) Antihipertensi (9) Antifibrolitik : Amicar (10) Steroid, dexametason (11) Fenitoin, fenobarbital : Pelunak

feses Hambatan mobilitas fisik NOC kriteria hasil : 5. Peningkatan aktifitas fisik 6. Tidak ada kontraktur otot 7. Tidak ada ankilosis pada sendi 8. Tidak terjadi penyusutan otot NIC 10. Kaji kemampuan motorik 11. Ajarkan pasien untuk melakukan

ROM minimal 4x perhari bila mungkin

12. Bila pasien di tempat tidur, lakukan tindakan untuk meluruskan postur tubuh d. Gunakan papan kaki e. Ubah posisi sendi bahu tiap 2-4

jam f. Sanggah tangan dan






17. Kolaborasi stimulasi elektrik 18. Kolaborasi dalam penggunaan

tempat tidur anti dekubitus

37. Hitung irama denyut nadi, auskultasi adanya murmur

38. Pertahankan pasien bedrest, beri lingkungan tenang, batasi pengunjung, atur waktu istirahat dan aktifitas



41. Pertahankan suhu normal 42. Pertahankan kepatenan jalan

napas, suction jika perlu, berikan oksigen 100% sebelum suction dan suction tidak lebih dari 15 detik



45. Berikan obat sesuai program dan monitor efek samping

(12) Antikoagulan:heparin (13) Antihipertensi (14) Antifibrolitik : Amicar (15) Steroid, dexametason (16) Fenitoin, fenobarbital :

Pelunak feses Hambatan mobilitas fisik NOC kriteria hasil : 9. Peningkatan aktifitas fisik 10. Tidak ada

kontraktur otot 11. Tidak ada

ankilosis pada sendi 12. Tidak terjadi

penyusutan otot NIC

19. Kaji kemampuan motorik 20. Ajarkan pasien untuk


21. Bila pasien di tempat tidur, lakukan tindakan untuk meluruskan postur tubuh g. Gunakan papan kaki h. Ubah posisi sendi bahu tiap

2-4 jam i. Sanggah tangan dan






26. Kolaborasi stimulasi elektrik 27. Kolaborasi dalam penggunaan

tempat tidur anti dekubitus


Impementasi dilakukan 5 hari untuk masing-masing partisipan.

Implementasi yang dilakukan disesuaikan dengan rencana asuhan

keperawatan yang telah dibuat. Berikut adalah implementasi yang

dilakukan

Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan partisipan 1 dan partisipan 2

Partisipan 1 Partisipan 2

Implementasi yang dilakukan masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak efektif adalah memantau frekuensi pernapasan, auskultasi suara napas, miring kanan-kiri untuk mengeluarkan saliva, mengeluarkan tumpukan saliva dengan suction, memotivasi pasien untuk batuk efektif semampunya Implementasi yang dilakukan untuk diagnosa kedua ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)adalah memantau tanda-tanda vital, melakukan penilaian GCS, mengelevasi kepala 15-30°, mengompres lipatan tubuh dengan handuk hangat, monitor adanya peningkatan TIK serta monitor obat sesuai program Implementasi yang dilakukan untuk diagnosa ketiga hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak adalah monitor nilai kekuatan otot, melatih mobilisasi dengan ROM, mengatur posisi nyaman pada pasien, miring kanan-kiri setiap 2 jam, mengajarkan pada keluarga bagaimana cara merubah posisi serta memasang pagar tempat tidur setiap selesai melakukan tindakan,

Implementasi yang dilakukan pada diagnosa utama ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan adalah monitor irama, frekuensi pernapasan, auskultasi bunyi napas, mempertahankan kepatenan jalan napas, mengatur peralatan oksigen, monitor aliran oksigen yang diberikan sebanyak 5 liter, mempertahankan posisi pasien agar tidak sesak, monitor tanda-tanda vital , monitor suhu, warna dan kelembapan kulit. Implementasi untuk diagnosa kedua ketidakefektifan perfusi jaringan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIKadalah memantau tanda-tanda vital, melakukan penilaian GCS, mengelevasi kepala 15-30°, mengompres lipatan tubuh dengan handuk hangat, monitor adanya peningkatan TIK serta monitor obat sesuai program Implementasi yang dilakukan untuk masalah keperawatan ketiga hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak adalah monitor nilai kekuatan otot, melatih mobilisasi dengan ROM, mengatur posisi nyaman pada pasien, miring kanan-kiri setiap 2 jam, mengajarkan pada keluarga bagaimana cara merubah posisi serta memasang pagar tempat tidur setiap selesai melakukan tindakan,


Evaluasi dilakukan setiap hari selama 5 hari pada masing-masing

pasrtisipan. Berikut adalah hasil evaluasi pada kedua partisipan

Tabel 4.5 Evaluasi Keperawatan partisipan 1 dan partisipan 2

Partisipan 1 Pasrtisipan 2

Hasil evaluasi pada hari ke-5 yang

didapatkan pada diagnosa

ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan reflek batuk

yang tidak adekuat adalah pada

auskultasi pasien tidak lagi mengeluarkan

suara tambahan (gargling) , pasien tidak

lagi mengeluarkan saliva yang banyak

Hasil evaluasi hari ke-5 pada diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan

peningkatan Tekanan Intra Kranial

(TIK adalah pasien telah mengalami

peningkatan GCS, sebelumnya GCS 12

(E3M5V4) menjadi GCS 13 (E4M5V4)


hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan kelemahan anggota gerak

adalah nilai kekuatan otot pasien

bertambah, sebelumnya

menjadi

Hasil evaluasi pada hari ke-5 yang

didapatkan pada diagnosa

ketidakefektifan pola napas

berhubungan dengan depresi pusat

pernapasan adalah frekuensi

pernapasan pasien 19x/menit

sebelumnya diatas batas normal,

oksigen yang diberikan sebelumnya 5

liter menjadi 3 liter, tidak terdapat

retraksi dinding dada saat bernapas


ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan

peningkatan Tekanan Intra Kranial

(TIKadalah pasien telah mengalami

peningkatan GCS, sebelumnya GCS 8

(E2M3V3) menjadi GCS 9 (E3M3V3)


hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kelemahan

anggota gerak adalah nilai kekuatan

otot pasien bertambah, sebelumnya

menjadi

444

333 444

333 222

333 222

333

444

222 444

222

111

333 111

333

dan juga keluarga dapat merubah posisi

pasien setiap 2 jam tanpa bantuan

perawat

C. Pembahasan kasus

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada 2 orang partisipan melalui

pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, menegakkan

diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi, maka pada

bab ini peneliti akan membahas mengenai kesenjangan antara teori dengan

kenyataan yang ditemukan dalam perawatan kasus Stroke Hemoragik pada

Ny.R1 dan Ny.R2 yang telah dilakukan asuhan keperawatan mulai tanggal 24

Mei-28 Mei 2017 di ruang Bangsal Syaraf RSUP Dr. M.Djamil Padang, yang

dapat di uraikan sebagai berikut :

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dari proses keperawatan,

dari pengkajian ini dapat kita lihat perbedaan kasus dengan teori yaitu:

a. Identitas pasien

Pada dua kasus diatas, terdapat perbedaan umur antara dua partisipan,

pertama yaitu Ny.R1 berusia 20 tahun sedangkan pada kasus dua yaitu

Ny.R2 berusia 54 tahun. Menurut teori Arum (2015) bahwa semakin

bertambahnya usia, semakin besar pula risiko terjadinya stroke. Hal

ini terkait dengan proses degenerasi (penuaan) yang terjadi secara

alamiah. Pada orang orang-orang lanjut usia, pembuluh darah lebih

kaku karena banyak penimbunan plak. Penimbunan plak yang

berlebih akan mengakibatkan berkurangnya aliran darah ke tubuh

termasuk otak .

Menurut asumsi peneliti hal ini sama dengan kejadian yang terjadi

pada Ny.R2 dimana usia nya 54 tahun. Maka pada usia tsb sangat

rentan terhadap penimbunan plak sehingga aliran darah tidak lancar

sehingga menyebabkan pecahnya pembuluh darah.

Arum juga menambahkan bahwa penyebab stroke hemoragik tidak

hanya dari hipertensi, jantung, DM, obesitas, usia dan faktor keluarga

namun ada juga dari faktor risiko medis dan faktor risiko pelaku.

Faktor risiko medis diantaranya migraine (sakit kepala) sedangkan

faktor risiko pelaku seperti kebiasaan pola makan yang tidak teratur,

suka menyantap makanan siap saji/junkfood, mie instan, makanan

berlemak, jeroan dan kurang aktifitas olahraga serta suasana hati yang

tidak nyaman seperti sering marah tanpa alasan yang jelas.

Menurut peneliti, teori yang diungkapkan Arum sejalan dengan pasien

Ny.R1 yang berusia masih 20 tahun. Dilihat pernyataan keluarga Ny.

R1 bahwa ia sering mengeluh sakit kepala dan pusing, serta menyukai

makanan siap saji dan kurang nya aktifitas olahraga sehingga menjadi

penyebab terserang nya stroke hemoragik

b. Keluhan utama

Berdasarkan pengkajian yang didapatkan pada Ny.R1, partisipan

mengalami penurunan kesadaran setelah bangun tidur, lemah anggota

gerak kiri disertai muntah 3 kali isi makanan. Sedangkan pada Ny.R2

keluhan utamanya mengalami penurunan kesadaran ketika

beristirahat, lemah anggota gerak kanan dan muntah 1x berwarna

hitam.

Menurut Tarwoto (2013) manifestasi klinis dari pasien stroke

hemoragik diantaranya adalah kelumpuhan wajah / anggota badan

sebelah (hemiparise) atau hemiplegic (paralisis) yang timbul secara

mendadak.

Menurut asumsi peneliti manifestasi tersebut sama dengan yang

terjadi pada kedua partisipan dimana pada Ny.R1 terjadi kelemahan

anggota gerak kiri, sedangkan pada Ny.R2 terjadi kelemahan pada

anggota gerak kanan. Hal itu terjadi karena kerusakan pada area

motorik di korteks bagian frontal sehingga pasien tidak bisa

melakukan gerak fleksi ataupun ekstensi.

Menurut Web Of Caution Nanda (2015-2017) dimana dijelaskan

bahwa pada pasien stroke hemoragik terjadi peningkatan TIK yang

dapat mengakibatkan herniasi serebral, pusat pencernaan mengalami

depresi sehingga terjadi gangguan pada respon gastro intestinal,

pasien mengalami mual dan terangsang muntah.

Sedangkan menurut peneliti, muntah berwarna hitam yang terjadi

pada Ny.R2 adalah karena adanya perdarahan pada lambung,

dibuktikan dari pemasangan NGT di IGD (kumbah lambung) untuk

memastikan apakah benar adanya perdarahan di lambung.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada Ny.R1 hari Rabu 24 Mei 2017,

partisipan sudah hari rawatan ke 8, tingkat kesadaran delirium, GCS

12 E3M5V4, partisipan dapat memahami lawan bicara tapi bicara

pasien masih pelo, terdapat suara napas tambahan yaitu gargling.

Sedangkanpengkajian pada Ny.R2 hari yang sama, tingkat kesadaran

samnolen, GCS 8, E2M3V3, dan pernapasan 27 x/menit, terdapat

retraksi dinding dada saat bernapas.

Menurut penelitian Misbach (2013) manifestasi seorang stroke

hemoragik diantaranya adalah hipertensi, gangguan motorik

(kelemahan otot, gangguan mobilitas fisik), gangguan sensorik,

gangguan visual, gangguan keseimbangan, nyeri kepala (migrain,

vertigo), muntah, disatria (kesulitan berbicara) dan perubahan

mendadak status mental (apatis, somnolen, delirium, supor, koma).

Sedangkan menurut Tarwoto (2013), pasien stroke hemoragik akan

mengalami gangguan menelan (disfagia) hal ini terjadi karena

kerusakan nervus cranial IX.

Menurut peneliti, gejala-gejala penurunan kesadaran yang dirasakan

oleh kedua pasien Ny. R1 dan Ny. R2 terjadi karena perubahan

perfusi pada otak yang dapat menimbulkan hipoksia. Hipoksia yang

berlangsung lama dapat menyebabkan iskemik otak. Otak yang

mengalami kekurangan oksigen dapat mengganggu fungsi dari otak

tersebut dan juga fungsi organ lainnya. Selain itu, suara gargling pada

Ny. R1 menurut peneliti terjadi karena penumpukan sekret di jalan

napas. Hal ini dikarenakan partisipan telah telah 8 hari tirah baring di

atas tempat tidur sedangkan reflek menelan terganggu. Ini terlihat dari

penumpukan saliva dan tindakan suction dilakukan pada Ny. R1

Jadi berdasarkan analisa peneliti, gejala yang dirasakan oleh Ny.R1

dan Ny.R2 samadengan teori.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Pengkajian riwayat kesehatan dahulu keluarga mengatakan Ny.

R1sering mengeluh sakit kepala bagian belakang dan sering pusing,

partsipan tidak memiliki riwayat DM, Hipertensi, Penyakit Jantung

Koroner. Sementara pada riwayat kesehatan dahulu pasien Ny.R2,

memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan riwayat

Diabetes Mellitus sejak 3 tahun yang lalu tidak terkontrol.

Menurut penelitian Maukar,magreysti, dkk (2014) ketika seseorang

mempunyai pola makan yang baik, lebih kecil kemungkinan

seseorang terkena penyakit stroke dibanding mereka yang kurang atau

tidak baik pola makannya

Sedangkan menurut Batticaca (2008) faktor risiko terjadinya stroke

antara lain: hipertensi atau tekanan darah tinggi, hipotensi atau

tekanan darah rendah, obesitas atau kegemukan, kolesterol darah

tinggi, riwayat penyakit jantung, riwayat penyakit diabetes mellitus,

merokok, stress dan lainnya.

Menurut peneliti ini sama dengan yang terjadi dengan kedua

partisipan. Bedanya ialah pada Ny.R1 penyebab penyakit stroke nya

adalah karena pola makan. Hal ini berkaitandari hasil pengkajian pola

nutrisi peneliti bahwa pada Ny. R1 mempunyai pola makan yang tidak

baik seperti mengkonsumsi makanan bersantan, berminyak, mie

instan, junkfood sehingga menjadi penyebab stroke. Hal tersebut

dikarenakan apabila sering mengkonsumsi makanan yang

mengandung lemak, maka akan terjadi arterosklerosis, sehingga aliran

darah keotak berkurang.

Berbeda dengan Ny,R1,stroke pada Ny. R2 disebabkan adanya

riwayat penyakit diabetes melitus dan hipertensi yang tidak terkontrol,

sehingga muncul plak di pembuluh darah akibatnya aliran darah

tersumbat dan tidak lancar, lama-kelamaan akan terjadi pecah nya

pembuluh darah

e. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik Ny.R1 yang bermasalah yaitu keadaan umum

pasien lemah, tingkat kesadaran delirium,pupil an isokor yaitu

2mm/3mm, auskultasi napas gargling, tanda lasek (+), reflek patella

kiri (-), reflek babinsky kirin (+) dan kekuatan otot

Sedangkan pada pemeriksaan fisik Ny.R2didapatkan keadaan umum

pasien lemah, tingkat kesadaran samnolen, frekuensi pernapasan

27x/menit, tanda lasek (+), reflek patella kanan (-), reflek babinsky

kanan (+) dan kekuatan otot

Menurut tarwoto (2013), manifestasi dari pasien dengan stroke

hemoragik diantaranya kelumpuhan wajah/anggota badan, gangguan

sensibilitas pada 1/lebih anggota badan, penurunan kesadaran

(konfusi, delirium, samnolen, letargi, stupor dan koma), kesulitan

dalam berbicara (afasia), bicara cedel/pelo (disatria), gangguan

penglihatan (diplopia), gangguan menelan (disfagia), inkontinensia

bowel dan urine, vertigo, mual, muntah, nyeri kepala.

Menurut peneliti pada kasus Ny.R1 dan Ny.R2 memiliki manifestasi

sesuai dengan teori yang di ungkapkan oleh Tarwoto. Ini dibuktikan

dari gejala yang ditimbulkan oleh Ny.R2 yaitu terjadi gangguan

penurunan kesadaran berupa samnolen, kelemahan anggota gerak

bagian kanan / hemiparise dextra, inkontinensia bowel dimana Ny.R2

BAB 1x/3 hari dimana normal BAB adalah 1x/2 hari atau 1x/1 hari.

Sedangkan pada Ny.R1 terjadi gangguan bicara pelo, hemiparise

sinistra dan penurunan kesadaran dengan tingkat delirium.

2. Diagnosa keperawatan

444

222 444

222

111

333 111

333

Kasus pada partisipan 1 (Ny.R1) dari hasil studi dokumentasi status

pasien ditemukan 3 diagnosa keperawatan, yaitu ketidakefektifan bersihan

jalan napas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak adekuat,

gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan

tekanan intra cranial (TIK), hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

kelemahan anggota gerak

Kasus pada partisipan 2 (Ny.R2) dari hasil studi dokumentasi status

pasien ditemukan 3 diagnosa keperawatan, yaitu ketidakefektifan pola

napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan, gangguan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial

(TIK), hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota

gerak

Diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

reflek batuk yang tidak adekuat dapat ditegakkan pada partisipan 1

(Ny.R1) karena berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yaitu pasien

penurunan kesadaran, tampak batuk, mengeluarkan saliva yang banyak,

terdengar bunyi gargling pada saat auskultasi, serta pada terapi

pengobatan dilakukan suction. Hal ini sesuai dengan NANDA 2015 yang

menjelaskan bahwa diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas

batasan karakteristiknya adalah ada batuk, ada suara napas tambahan,

sputum dalam jumlah banyak.

Diagnosa ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat

pernapasan pada partisipan 2 (Ny.R2) ditandai dengan pasien yang

mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 8 (E2M3V3), tingkat

kesadaran samnolen, frekuensi pernapasan 27x/menit, terdapat retraksi

dinding dada saat bernapas dan pada terapi obat diberikan combivent. Hal

ini sesuai dengan batasan karakteristik dari NANDA 2015 yaitu

dispnea/gangguan pada pernapasan, irama napas abnormal serta frekuensi

napas abnormal (normal 16-25x/menit)

Diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)dapat ditegakkan pada partisipan

1 (Ny.R1) dan 2 (Ny.R2) ditandai dengan pada pasrtisipan 1 (Ny.R1)

mengalami penurunan kesadaran GCS 12 (E3M5V4) dengan tingkat

kesadaran delirium, pasien tampak gelisah, pupil an isokor yaitu

2mm/3mm dan terpasang O2 3liter, sedangkan pada partisipan 2 (Ny.R2)

juga mengalami penurunan kesadaran, GCS 8 (E2M3V3) dengan tingkat

kesadaran samnolen, badan teraba panas dengan Suhu 38,1°c, Tekanan

Darah 180/100, terpasang 02 5 liter.

Diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

anggota gerak ditegakkan pada kedua partisipan (Ny.R1 dan Ny. R2) ini

ditandai dengan hasil pemeriksaan kekuatan otot. Pada partisipan 1

kekuatan otot : pada partisipan 2 kekuatan otot :

Hemiparise sinistra pada Ny.R1 dan hemiparise dextra pada Ny.R2. Pada

pemeriksaan fisiologis dan patologis partisipan 1 (Ny.R1) terdapat

beberapa kelainan berupa reflek bisep kiri (-), reflek trisep kiri (-), reflek

patella kiri (-), reflek caddok kiri (-), reflek openhem kiri (-), reflek

Gordon kiri (-) dan pada saat pemeriksaan tanda lasek ekstremitas bawah

kiri terdapat tahanan sehingga tidak terangkat sampai 70°. Aktifitas pasien

dilakukan diatas tempat tidur dan ADL dibantu oleh keluarga dan

perawat.

Pada partisipan 2 (Ny.R2) hasil reflek bisep kanan (-), reflek trisep kanan

(-), reflek patella kanan (-), reflek caddok kanan (-), reflek openhem

kanan (-), reflek Gordon kanan (-) dan pada saat pemeriksaan tanda lasex

kaki kanan tidak terangkat sampai 70°. ADL Ny.R2 dibantu oleh keluarga

dan juga perawat.

Menurut Tarwoto (2013) diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

pada pasien stroke hemoragik berupa ketidakefektifan bersihan jalan

napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas reflek menelan yang

tidak adekuat,ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan infark jaringan otak,vasospasme serebral, edema serebral,

ketidakefektifan pola naps berhubungan dengan depresi pusat pernapasan,

hambatan mobilitas fisik berhubungan gangguan neuromuscular

111

333 111

333 444

222 444

222

kelemahan anggota gerak, risiko jatuh berhubungan dengan penurunan

kekuatan ekstremitas, resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan

kesadaran dan penurunan reflek menelan, nyeri akut berhubungan dengan

peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

Menurut asumsi peneliti, perlu ditambahkan diagnosa resiko aspirasi pada

partisipan 1 (Ny.R1) dikarenakan pasien mengalami obstruksi jalan napas

adanya secret di saluran pernapasan dan juga pasien mengalami

penurunan kesadaran sehingga sangat berkemungkinan pasien akan

mengalami aspirasi. Ini diperkuat dari teori menurut Batticaca (2008)

bahwa batasan karakterisitik dari diagnosa resiko aspirasi adalah adanya

batuk, adanya demam dan adanya bunyi napas tambahan ronchi. Begitu

juga menurut Tarwoto (2013) bahwa aspirasi merupakan salah satu

komplikasi dari pasien stroke hemoragik yang mengalami penurunan

kesadaran dikarenakan terjadinya gangguan N.IX yaitu gangguan batuk

dan menelan.

Peneliti tidak mengangkat diagnosa nyeri pada kedua pasrtisipan karena

kedua partisipan masih mengalami penurunan kesadaran sehingga belum

bisa untuk berkomunikasi aktif

3. Rencana tindakan keperawatan

Rencana keperawatan yang dilakukan pada pasrtisipan 1 (Ny.R1)pada

masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah pertama

memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. Rencana kedua

mengajarkan batuk efektif gunanya adalah untuk mengeluarkan sekret

yang menumpuk di jalan napas. Rencana ketiga auskultasi suara napas

karena apabila ada terdengar bunyi suara napas tambahan maka ada

sesuatu yang menyumbat di saluran pernapasan dan itu harus segera

diatasi agar tidak terjadi aspirasi. Rencana keeempatyaitu beri posisi

nyaman untuk meringankan napas dan kelima monitor suara napas

tambahan

Rencana diagnosa keperawatan pda partisipan 2 (Ny. R2) dengan

diagnosa ketidakefektifan pola napas adalah pertama posisikan pasien

untuk memaksimalkan ventilasi gunanya adalah agar pernapasan pasien

longgar dan tidak sesak, kedua auskultasi suara napas gunanya adalah

memantau apakah ada bunyi napas tambahan yang akan menyumbat jalan

napas, ketiga posisikan pasien untuk meringankan sesak napas, keempat

siapkan alat oksigen serta monitor aliran oksigen, kelima monitor tanda

hipotermi dan hipertermi hal ini dikarenakan suhu tubuh yang abnormal

disebabkan oleh mekanisme pertahanan tubuh yang menandakan tubuh

kehilangan daya tahan atau mekanisme tubuh yang buruk sehingga rentan

terhadap komplikasi penyakit lain, keenam monitor irama dan tekanan

jantung, monitor warna kulit, suhu dan kelembaban, monitor perubahan

tanda tanda vital

Rencana keperawatan pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral pada kedua partisipan meliputi pertama pengkajian tingkat

kesadaran dengan GCS gunanya adalah untuk melihat tingkat kesadaran

pasien yang berhubungan dengan perubahan neurologi. Rencana kedua

yaitu monitor tanda-tanda vital setiap 1 jam karena perubahan tanda-tanda

vital menandakan peningkatan TIK dimana menurut Batticaca (2008)

bahwa apabila pasien mengalami peningkatan TD dan pelebaran tekanan

nadi itu merupakan tanda awal terjadinya hipoksia yang akan

memperparah keadaan pasien stroke hemoragik. Rencana ketiga yaitu

pertahankan kepala tempat tidur 30-45° dengan posisi leher tidak

menekuk gunanya adalah memfasilitasi drainasi vena dari otak sehingga

aliran darahkedan dari otak menjadi lancar. Rencana keempat yaitu

mempertahankan suhu normal karena apabila suhu tubuh meningkat akan

meningkatkan aliran darah ke otak sehingga akan meningkatkan Tekanan

Intra Kranial. Rencana kelima adalah monitor AGD,PaCO2 serta PaO2.

Gunanya adalah melihat kadar oksigen dan karbondioksida karena apabila

karbondioksida meningkat maka akan menimbulkan vasodilatasi sehingga

perlu untuk mempertahankan oksigen guna mempertahankan metabolisme

otak. Rencana keenam yaitu pertahankan pasien bedrest untuk mencegah

kembali terjadinya perdarahan. Rencana ketujuh adalah kaji respon pupil

karena perubahan pupil menunjukkan perubahan pada tekanan pada saraf

okulomotorius dan optikus.

Rencana keperawatan pada pasien dengan diagnosa hambatan mobilitas

fisik diantaranya pertama melakukan tindakan ROM pasif. Menurut

Tarwoto (2013), mobilisasi sangat penting untuk meningkatkan kekuatan

otot, jantung dan pengembangan paru pasien stroke sehingga dapat

meminimalkan terjadinya stroke kedua. Teori ini diperkuat oleh penelitan

Ariyanti (2010) bahwa kekuatan otot dan kemampuan fungsional

meningkat secara signifikan setelah diberikan latihan. Intervensi kedua

adalah ubah posisi pasien setiap 2-4 jam gunanya untuk mencegah

terjadinya luka tekan akibat terlalu lama tidur pada satu sisi sehingga

jaringan yang tertekan akan kekuranga nutrisi yang dibawa darah melalui

oksigen. Rencana ketiga pada pasien bedrest letakkan telapak kaki di

penyangga tempat tidur, sanggah tangan dan pergelangan pada kelurusan

alamiah fungsinya adalah untuk mencegah deformitas dan mencegah

komplikasi seperti footdrop. Rencana keempat yaitu bantu pasien

menggunakan tongkat saat berjalan. Rencana kelima yaitu pasang pagar

tempat tidur setelah selesai melakukan tidakan. Rencana keenam ajarkan

pasien teknik mobilisasi, latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL

dan rencana ketujuh yaitu ajarkan keluarga cara latihan ROM dan

perubahan posisi setiap 2-4 jam pada pasien


Pada diagnosa pertama partisipan 1 (Ny. R1) yaitu ketidakefektifan

bersihan jalan napas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak

adekuat, tidak semua dilakukan sesuai intervensi. Tindakan yang

dilakukan adalah memposisikan pasien semi fowler, mengauskultasi suara

napas tambahan yang didapat yaitu suara gargling, melakukan tindakan

suction. Yang tidak efektif dilakukan adalah mengajarkan pasien batuk

efektif karena pasien masih mengalami penurunan kesadaran.

Pada diagnosa pertama pasrtisipan (Ny. R2) yaitu ketidakefektifan pola

napas adalah mengauskultasi suara napas, memposisikan pasien semi

fowler, memantau aliran oksigen dan air oksigen, memonitor tanda

hipotermi dan hipertermi, memonitor irama dan tekanan jantung , monitor

warna kulit, suhu dan kelembaban, monitor perubahan tanda tanda vital

Menurut observasi, implementasi yang di dilakukan oleh perawat di

ruangan telah sesuai dengan intervensi yang direncanakan.

Pada kedua partisipan dengan diagnosa yang sama yaitu ketidakefektifan

perfusi jaringan serebralberhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra

Kranial (TIK), tindakan yang dilakukan yaitu mengkaji tingkat kesadaran

dengan GCS, mempertahankan kepala tempat tidur 30-45° dengan posisi

leher tidak menekuk, memantau suhu, pertahankan pasien bedrest,

membatasi kunjungan, memantau pupil.

Menurut observasi yang dilihat peneliti di ruangan, tindakan yang tidak

sesuai dengan intervensi adalah mengukur tanda-tanda vital tidak

dilakukan setiap 1 jam hanya setiap shift dinas (per 7 jam), selain itu

tindakan lainnya telah sesuai dengan rencana.

Pada diagnosa hambatan mobilitas fisik pada kedua partisipan, tindakan

keperawatan yang dilakukan peneliti adalah melakukan ROM pasif secara

lembut/tidak kasar, mengubah posisi pasien setiap 2-4 jam, mengganjal

tangan dengan bantal, mengajarkan keluarga cara merubah posisi pasien,

cara mobilisasi ROM. Sedangkan yang tidak dilakukan peneliti

adalahpertama mengajarkan pasien cara mobilisasi/ ROM karena pasien

belum bisa berkomunikasi dan bergerak aktif, dan kedua tidak bisa

membantu mengajarkan pasien menggunakan tongkat saat berjalan karena

pasien masih dalam keadaan bedrest.

Menurut observasi peneliti, tindakan keperawatan yang tidak dijalankan

di ruangan yaitu mobilisasi ROM, perubahan posisi serta informasi pada

keluarga cara mobilisasi pada pasien sehingga keluarga tidak mengerti

apa yang harus dilakukakn pada nggota keluarga nya yang sakit.

Implementasi keperawatan yang juga tidak dilakukan pada Ny.R1 dan

Ny.R2 adalah masalah keperawatan yang menjadi penyerta diagnosa

utama. Contoh nya pada partisipan 1 (Ny.R1) dengan penyakit penyerta

bronkopneumonia dan pada partisipan 2 (Ny.R2) dengan DM Tipe II dan

hipertensi. Hal ini dikarenakan keterbatasan peneliti sehingga peneliti

hanya berfokus pada tindakan untuk diagnosis utama penyakit stroke

hemoragik


Tahap evaluasi merupakan tahap akhir dari proses yang digunakan untuk

menilai keberhasilan asuhan keperawatan atas tindakan yang diberikan.

Pada teori maupun kasus dalam membuat evaluasi disusun berdasarkan

tujuan dan kriteria hasil yang ingin dicapai.

Pada partisipan 1 (Ny.R1) tanggal 27 Mei 2017 tidak terdengar lagi suara

ronchi, suara napas normal yaitu vesikuler lalu pada tanggal 28 Mei 2017,

GCS meningkat yaitu dari GCS 12(E3M5V4) menjadi GCS 13(E4M5V4)

dan tingkat kesadaran juga berubah yang mana sebelumnya delirium

menjadi compos metis. Kekuatan otot juga telah mengalami perubahan

yaitu dari menjadi

Pada pasrtisipan 2 (Ny.R2) tekanan darah masih tinggi, pernapasan masih

cepat namun pada hari ke-5 pernafasan normal yaitu 22x/menit, tidak lagi

terdapat retraksi dinding dada saat bernapas. Pada tanggal 27 Mei 2917

GCS pasien naik dari GCS 8 (E2M3V3) menjadi GCS 9 (E3M3V3),

kekuatan otot pun telah mengalami perubahan yaitu

dari menjadi

444

222 444

222 444

333 444

333

111

333 111

333 222

333 222

333

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian penerapan asuhan keperawatan pada pasien

dengan stroke hemoragikdi Bangsal Syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang pada

tahun 2017, peneliti mengambil kesimpulan sebagai berikut :

1. Hasil pengkajian pada Ny.R1 didapatkan pasien mengalami penurunan

kesadaran dengan GCS 12 (E3M5V4), tingkat kesadaran delirium,

terdapat suara tambahan gargling, mengeluarkan saliva, batuk,

hemiparise sinistra dan kekuatan otot

Sedangkan pada Ny.R2 didapatkan pasien mengalami penurunan

kesadaran dengan GCS 8 (E2M3V3), tingkat kesadaran samnolen,

ernapasan cepat (27x/menit) terdapat retraksi dinding dada, hemiparise

dextra dengan kekuatan otot

2. Menurut teori, diagnosis keperawatan yang muncul pada kasus stroke

hemoragik adalah sebanyak 11 masalah keperawatan. Pada partisipan 1

(Ny.R1)ditemukan 3 masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan

bersihan jalan napas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak

adekuat, ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan

denganpeningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) serta hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak. Diagnosis

pada partisipan 2 (Ny.R2)juga ditemukan 3 diagnosis yaitu

ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat

pernapasan, ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) dan hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak.

444

222 444

222

111

333 111

333

3. Rencana keperawatan yang disusun tergantung kepada

masalahkeperawatan yang di temukan yaitu sesuai dengan teori yang

telah ada,berdasarkan dengan Nanda NIC-NOC, namun dalam ruangan

tidak semua intervensi yang dilakukan ke pasien

4. Implementasi keperawatan dilakukan pada tanggal 24 – 28 Mei 2017

yang dilakukan pada Ny.R1 dan Ny.R2 telah sesuai dengan rencana

tindakan, diantaranya melakukan suction, mengajarkan batuk efektif,

serta miring kanan kiri untuk masalah ketidakefektifan bersihan jalan

napas. Masalah ketidakefektifan pola napas dengan memonitor frekuensi

pernapasan, monitor retraksi dinding dada saat bernapas serta monitor

Oksigen. Diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dilakukan

dengan mengatur posisi kepala 30°, memantau tanda-tanda vital dan

GCS. Diagnosa ketiga hambatan mobilitas fisik yang dilakukan adalah

monitor kekuatan otot, melakukan ROM pasif, merubah posisi serta

memasang pengaman tempat tidur setelah selesai melakukan asuhan

keperawatan. Namun ada tindakan yang tidak dilakukan karena

membatasi profesi peneliti diantara nya tindakan pada penyakit penyerta

diagnosa utama partisipan 1 dan 2. Tindakan peneliti hanya berfokus

pada masalah utama pasien yaitu stroke hemoragik. Maka tindakan

keperawatan yang dilakukan peneliti hanya masalah biologis pasien

dengan diagnosa stroke hemoragik saja.

5. Hasil evaluasi yang dilakukan selama tanggal 24 – 28 Mei 2017 dalam

bentuk SOAP. Evaluasi pada masalah ketidakefektifan bersihan jalan

napas Ny.R1 pada hari ke-5 telah teratasi, diagnosa ketidakefektifan pola

napas pada Ny.R2 pada hari ke-5juga telah teratasi. Sedangkan diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dan hambatan mobilitas fisik

pada kedua partisipan belum teratasi secara maksimal, namun pada hari

ke-4 dan ke-5 telah ada perbaikan kondisi dari sebelumnya.

B. Saran

1. Bagi perawat ruangan

Diharapkan dapat memotivasi pasien serta keluarga tentang kasus stroke

hemoragik sehingga dapat meningkatkan asuhan keperawatan secara

biopsikososial dan spiritual

2. Bagi peneliti selanjutnya

Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai data pembanding yang

berkaitan dengan penyakit penyerta dari masalah utama stroke hemoragik.

DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara mudah memahami & menghindari hipertensi jantung dan stroke. Yogyakarta: Dianloka

Aminoff, M.J., & Josephson, S.A. 2014. Aminoff’s Neurology and General Medicine. Elsevier

Ariyanti, D., Ismonah & Hendrajaya. 2010. Efektivitas active assestive Range Of Motion (ROM) terhadap kekuatan otot ekstremitas pada pasien stroke non hemoragik. http://download.portalgaruda.org. Diakses pada tanggal 28 Januari 2017 pada pukul 13.00 WIB.

Arum, S.P. 2015. Stroke kenali, cegah dan obati. Yogyakarta: EGC

Asmadi. 2008. Teknik prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Badan Pusat Statistik (BPS). 2011. Profil kesehatan tahun 2011. Diakses tanggal 23 Januari 2017 dari: http://www.bps.go.id/

Batticaca, F.B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Docthterman, J.M., & Wagner, C.M. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC), 6th edition. United State Of America: Mosby Elsevier, Inc

Corwin, E.J. 2009. Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC

Debora, O. 2013. Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Salemba Medika

Ghani, L., Mihardja, L.K., & Delima. 2015. Faktor Risiko Dominan Penderita Stroke di Indonesia. Puslitbang Sumber Daya dan Pelayanan Kesehatan. http://ejournal.litbang.depkes.go.id. Diakses pada tanggal 15 Januari 2017 pukul 08.00 wib

Goldszmith, Adrian, dkk. 2013. Stroke esensial edisi 2. Jakarta: PT.Indeks

Junaidi, I. 2011. Stroke waspadai ancamannya. Yogyakarta: PT.Andi

Kemenkes RI. 2013. Riset kesehatan dasar. Jakarta: Kemenkes RI

Levine, P.G. 2009. Strongger after stroke: panduan lengkap dan efektif terapi pemulihan stroke. Alih bahasa: Rika Iffati Farihah. Jakarta: Etera

Misbach, J. 2011. Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: Badan Penerbit FKUI

http://download.portalgaruda.org/

http://www.bps.go.id/

http://ejournal.litbang.depkes.go.id/

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., & Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) 5th edition. United State Of America: Mosby Elsevier, Inc

NANDA International. 2015. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017, edisi 10. Jakarta: EGC

Nursalam. 2011. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Pambudi, Hubertus Agung. 2008. Studi Fenomenologis: Kecemasan Keluarga Pada Pasien Stroke . Jurnal Keperawatan Universitas Diponegoro Semarang. http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Journal-3642-ari%20pambudi.pdf . Diakses pada tanggal 19 Januari 2017 pukul 09.00 wib

Robinson, J.M., & Saputra, L. 2014. Visual Nursing (Medikal-Bedah) Jilid 1 (Martha Ardiaria, Penerjemah). Tangerang: Binarupa Aksara

Saryono, & Anggreni, MD. (2013). Metodologi Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif. Yogyakarta : Nuha Medika

Sikawin, C.A., Mulyadi., & Palendeng, H. 2013. Pengaruh Latihan Range Of Motion (ROM) Terhadap Kekuatan Otot Pada Pasien Stroke. Jurnal Keperawatan Universitas Sam Ratulangi Manado.

http://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/jkp/article/view/2174. Diakses pada tanggal 19 januari 2017 pukul 11.00 WIB

Sutrisno, A. 2007. Stroke sebaiknya anda tau sebelum anda terserang stroke. Jakarta: PT.Gramedia Utama

Sugiyono. 2014. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif Dan R&D. Bandung: Alfabeta

Tarwoto. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, gangguan sistem persarafan. Jakarta: CV.Sagung Seto.

Yudha, Fajar. 2014. Pengaruh range of motion (rom) terhadap kekuatan otot dan rentang gerak pasien pasca perawatan stroke. https://www.academia.edu/8462846/Pengaruh_Range_Of_Motion_ROM_terhadap_kekuatan_otot_dan_rentang_gerak_pasien_pasca_stroke. Diakses pada tanggal 22 Januari 2017 pukul 10.00 WIB

http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Journal-3642-ari%20pambudi.pdf

http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Journal-3642-ari%20pambudi.pdf

http://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/jkp/article/view/2174

https://www.academia.edu/8462846/Pengaruh_Range_Of_Motion_ROM_terhadap_kekuatan_otot_dan_rentang_gerak_pasien_pasca_stroke

https://www.academia.edu/8462846/Pengaruh_Range_Of_Motion_ROM_terhadap_kekuatan_otot_dan_rentang_gerak_pasien_pasca_stroke

LAMPIRAN 11

FORMAT DOKUMENTASI ASUHANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identifikasi klien :

1) Nama : Ny. R

2) Tempat/tgl lahir : Tanjung Pinang, 10 Maret 1997

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Status kawin : Belum kawin

5) Agama : Islam

6) Pendidikan : S1

7) Pekerjaan : Mahasiswi

8) Alamat : Jln. Belakang balok, Bukittinggi

9) Diagnose medis : Stroke Hemoragik + Bronkopneumonia

b. Identifikasi penanggung jawab

1) Nama : Tn. N

2) Pekerjaan : Wiraswasta

3) Alamat : Kampung Baru Keke RT 01/12 Kijang

Kota Bintan Kepulauan Riau

4) Hubungan : Ayah Kandung

c. Riwayat kesehatan :

1) Riwayat kesehatan sekarang

a) Keluhan utama

Pasien masuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui IGD

pada tanggal 17 Mei 2017 pukul 10.30 WIB rujukan dari RS

Ibnu Sina Bukittinggi dengan keluhan penurunan kesadaran,

awalnya ketika pasien dibangunkan dari tempat tidur masih

menyahut panggilan namun anggota gerak kiri pasien terlihat

lemah lalu tiba-tiba pasien muntah 3x isi makanan setelah itu

baru pasien mengalami penurunan kesadaran dan dibawa ke RS

Ibnu Sina Bukittinggi langsung di rujuk ke RSUP Dr. M. Djamil

Padang. Tindakan yang dilakukan IGD yaitu penilaian tingkat

kesadaran, GCS 10 (E2M5V3), klien terpasang infuse asering

12 jam/kolf, terpasang oksigen 5l/I, Tekanan Darah 100/70

mmHg, Nadi 79x/i, Pernapasan 21x/i, Suhu 36,6°c, pasien

terpasang NGT dan kateter

b) Keluhan saat dikaji (PQRST)

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 Mei 2017, pasien hari rawatan ke-8, keluarga mengatakan pasien baru bisa membuka mata 1 hari yang lalu namun belum bisa diajak berkomunikasi, saat dinilai GCS 12 (E3M5V4), tingkat kesadaran delirium, Tekanan Darah 150/90 mmHg, Nadi 82x/i, Pernapasan 20x/i, Suhu 37,3°c, muntah tidak ada, terpasang infuse NaCl 0,9% 12 jam/kolf terpasang NGT dengan diit MC 1800 kkal, terpasang O2 3liter,saat dinilai kekuatan otot

2) Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga mengatakan pasien tidak pernah sebelumnya menderita

sakit seperti saat ini dan pasien tidak pernah jatuh, namun pasien

sering mengeluh sakit kepala bagian belakang dan sering pusing

namun tidak pernah periksa ke dokter dan pasien juga tidak rutin

cek tekanan darah ke pelayanan kesehatan

3) Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki

riwayat DM, Hipertensi, Penyakit Jantung Koroner dan penyakit

kronis lainnya.

d. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)

1) Pola nutrisi

Keluarga mengatakan saat sehat pasien makan tidak teratur sehari kadang 2x dan kadang 1x, pasien juga tidak suka makan sayur namun suka konsumsi buah-buahan, minum air putih sebanyak 6-7 gelas (1200 - 1500cc /hari ). Saat sakit pasien diberi diit MC 1800 kakal melalui NGT, infus NaCl 0,9% 720 cc/hari.

444

222 444

222

2) Pola eliminasi

Keluarga mengatakan saat sehat BAB pasien lancar 1 - 2 x sehari,

konsistensi lembek, tidak ada keluhan, dan BAK lancar, tidak ada

keluhan, sebanyak ± 6-7 x sehari (1000 – 1400 cc perharinya).

Saat sakit pasien terpasang kateter, input = 2600 cc/hari, urine 24

jam 2500 cc/hari warna kuning muda dan BAB 1x/ 3 hari,

konsistensi lembek, berwarna kuning kecoklatan.


Sehat, tidur malam 5-6 jam/hari, tidur siang ± 2 jam/hari.

Sakit, pola tidur dan istirahat pasien tidak dapat dinilai karena

pasien lebih banyak tidur

4) Pola aktifitas dan latihan

Keluarga mengatakan saat sehat pasien aktif mengikuti organisasi di

kampusnya.Namun pada saat sakit pasien tidak bisa melakukan

aktivitas karena terjadi penurunan kesadaran dan ADL dibantu oleh

keluarga dan perawat

e. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Keadaan umum pasien lemah, tingkat kesadaran delirium, GCS 12

E3M5V4, TD= 130/ 80 mmHg, HR= 82 x / menit, RR= 20x / menit,

Suhu = 367,30C.

2) Kepala Tidak ada lesi seperti luka/bengkak pada kepala, kulit kepala bersih, rambut hitam panjang dan bersih

3) Wajah Simetris, pucat N.V (Trigeminus) tidak dapat dinilai

4) Mata Conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil an isokor 2mm/3mm N.II (optikus) tidak dapat dinilai, N.III (okulomotoris) mata bereaksi terhadap cahaya, N.IV (troklearis) dapat mengikuti arah pena ke atas dan ke bawah, N.VI (abdusen) dapat mengikuti arah pena ke kiri dan ke kanan

5) Hidung

Simetris kiri dan kanan, hidung bersih ,tidak ada pembengkakan polip, terpasang 02 3l/I, Pernapasan 20 x/i, N.I (olfaktorius) tidak dapat dinilai

6) Bibir, mulut dan gigi Bibir pucat dan mukosa bibir kering, mulut dan gigi bersih NVII (facialis) tidak dapat dinilai N.XII (hipoglasus) dapat mengeluarkan lidak dan dapat mencongkan ke arah kiri dan kanan

7) Telinga Telinga bersih, sejajar daun telinga kiri dan kanan, N.VIII (akustikus), telinga kanan dapat mendengar suara gesekan jari sedangkan telinga kiri tidak

8) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, N.X (vagus) tidak dapat dinilai

9) Thorak (paru-paru) I : Simetris antara yang kiri dengan yang kanan P : fremitus antara yang kiri dengan yang kanan P : Bunyinya Sonor A:terdengar suara tambahan (ronchi)

10) Jantung I : Ictus Cordis tidak terlihat P : Ictus Cordis tidak teraba P : Sonor A :Irama jantung teratur 82x/i

11) Abdomen I : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering P : tidak ada nyeri tekan P : Timpani A : Irama bising usus 15x/menit

12) Genetalia Bersih, terpasang kateter

13) Ekstermitas atas Terpasang IVFD asering 12 jam/kolf pada tangan sebelah kanan, tidak ada edema, CRT <2detik, reflek bisep kiri (-), reflek trisep kiri (-), kekuatan otot

14) Ekstermitas bawah

Teraba hangat,CRT<2 detik, reflek patella kiri (-), tanda lasek =

kaki kiri tidak dapat diangkat >70°, bludinsky II = kaki kanan tidak

terangkat, reflek babinsky kiri (+), reflek caddok kiri (+), reflek

openhem kiri (+), reflek Gordon kiri (+)

2. ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

DS - Keluarga

mengatakan pasien sering mengeluarkan air liur

- Keluarga mengatakan pasien sering batuk berdahak

DO - pasien tampak

mengeluarkan air liur

- auskultasi terdapat suara gargling

pasien tampak batuk

Ketidakefektifan

bersihan jalan napas

Reflek batuk yang

tidak adekuat

DS - Keluarga

mengatakan pasien baru baru bisa membuka mata 1 hari yang lalu

- Keluarga mengatakan pasien gelisah

DO - GCS 12 (E3M5V4) - Kekuatan otot

- TD 130/ 80, ND 82, P 20 x/i, S 37,3 oC

- Kulit teraba agak hangat

- Terpasang 02 3l/i

Ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral

Peningkatan Tekanan

Intra Kranial (TK)

DS - keluarga mengatakan

Hambatan mobilitas Kelemahan anggota

444

222 444

222

pasien mengalami kelemahan anggota gerak kiri

- keluarga mengatakan aktifitas pasien dibantu

DO - pasien tampak lemah - reflek bisep kiri(-)

tidak ada gerakan reflek

- reflek trisep kiri(-) - reflek patella kiri (-) - tanda lasek kiri ada

tahanan - reflek caddok kiri

(+) - reflek openhem kiri

(+) - eflek Gordon kiri (+) - pasien mengalami

hemiparise sinistra

fisik gerak

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan

Ditemukan Dipecahkan

Tgl Paraf Tgl Paraf

1 Ketidakefektifan bersihan

jalan napas berhubungan

dengan reflek batuk yang

tidak adekuat

24 Mei

2017

27 Mei

2017

2 Ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral

berhubungan dengan

peningkatan Tekanan Intra

Kranial (TIK)

24 Mei

2017

28 Mei

2017

3 Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan


24 Mei

2107

28 Mei

2017

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N

o

Diagnosa

Keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak adekuat

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan bersihan jalan menjadi efektif dengan kriteria hasil 5. Status pernafasan :

g. Frekuensi pernafasan normal (16-25x/menit)

h. Irama pernafasan teratur

i. Kemampuan untuk mengeluarkan sekret

6. Tanda-tanda vital: g. Irama

pernafasan teratur

h. Tekanan darah normal (120/80mmHg)

i. Tekanan nadi normal (60-100 x/menit)

3. Manajemen jalan nafas g. Posisikan pasien untuk


h. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan nafas

i. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lender

j. Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk efektif

k. Auskultasi suara nafas l. Posisikan untuk


4. Monitor pernafasan q. Monitor kecepatan,

irama, kedalaman dan kesulitan bernafas

r. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi otot

s. Monitor suara nafas tambahan

t. Monitor pola nafas u. Auskultasi suara nafas,

catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi

dan keberadaan suara nafas tambahan

v. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan auskultasi suara nafas ronki di paru

w. Monitor kemampuan batuk efektif pasien

x. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya nebulizer)

2 Ketidakefektifa

n perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan serebral pasien menjadi efektif dengan kriteria hasil : p. Tanda-tanda vital

normal q. Status sirkulasi

lancer r. Pasien

mengatakan nyaman dan tidak sakit kepala

s. Peningkatan kerja pupil

t. Kemampuan komunikasi baik




49. Kaji reflek kornea 50. Evaluasi keadaan motorik

dan sensori pasien 51. Monitor tanda vital setiap

1 jam 52. Hitung irama denyut

nadi, auskultasi adanya murmur

53. Pertahankan pasien bedrest, beri lingkungan tenang, batasi pengunjung, atur waktu istirahat dan aktifitas



56. Pertahankan suhu normal 57. Pertahankan kepatenan

jalan napas, suction jika perlu, berikan oksigen 100% sebelum suction dan suction tidak lebih

dari 15 detik 58. Monitor AGD, PaCO2

antara 35-45mmHg dan PaO2 >80 mmHg




Pelunak feses

3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mobilitas fisik tidak terganggu kriteria hasil : 13. Pe

ningkatan aktifitas fisik

14. Tidak ada kontraktur otot

15. Tidak ada ankilosis pada sendi

16. Tidak terjadi penyusutan otot



30. Bila pasien di tempat tidur, lakukan tindakan untuk meluruskan postur tubuh j. Gunakan papan kaki k. Ubah posisi sendi

bahu tiap 2-4 jam l. Sanggah tangan dan








D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No

Tanggal Diagnosis

Tindakan Keperawatan

1 24 Mei 2017

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak adekuat

1. memantau frekuensi pernapasan

2. auskultasi suara napas

3. miring kanan-kiri untuk mengeluarkan saliva

4. mengeluarkan tumpukan saliva dengan suction

5. memotivasi pasien untuk batuk efektif semampunya

S : keluarga mengatakan masih terdengar batuk berdahak pada pasien O : 1. suara napas

tambahan gargling (+)

2. tampak banyak penumpukan saliva

A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

1. Memantau tanda-tanda vital

2. Melakukan penilaian GCS

3. Mengelevasi kepala 15-30°

4. Mengompres lipatan tubuh dengan handuk hangat

5. Memonitor adanya peningkatan TIK

6. Memonitor obat sesuai program

S : keluarga mengatakan pasien bicara masih pelo dan belum nyambung apa yang dibicarakan O : 1. Pelo (+) 2. Tingkat

kesadraan delirium

3. GCS 12 (E3M5V4)


Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak

1. Monitor nilai kekuatan otot

2. Melatih mobilisasi dengan ROM

3. Mengatur posisi

S : keluarga mengatakan ADL pasien masih dibantu O : 1. ADL dibantu

nyaman pada pasien

4. Membantu pasien miring kanan-kiri setiap 2 jam

5. Mengajarkan pada keluarga bagaimana cara merubah posisi

6. Memasang pagar tempat tidur setiap selesai melakukan tindakan,


2. Kekuatan otot A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

2 25 Mei 2017






S : keluarga mengatakan pasien masih batuk O : 1. suara napas


2. pernapasan 23 x/i









S : keluarga mengatakan pasien masih sering mengantuk O : 1. Pelo (+) 2. Banyak

menutup mata 3. Tingkat

kesadaran delirium

4. GCS 12 (E3M5V4)


444

222 444

222




3. Mengatur posisi nyaman pada pasien




S : keluarga mengatakan pasien masih lemah O : 1. ADL dibantu


2. Kekuatan otot

A : maslaah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

26 Mei 2017






S : keluarga mengatakan pasien masih batuk O : 1. suara napas



3. sudah bisa batuk 4. penumpukan

saliva sedikit A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan






5. Memonitor adanya

S : keluarga mengatakan pasien sudah bias nyambung sedikit sedikit O : 1. Pelo (+) 2. Tingkat

kesadaran delirium

3. GCS 12 (E3M5V4)

444

222 444

222

peningkatan TIK 6. Memonitor obat

sesuai program







5. Mengajarkan pada keluarga bagaimana cara merubah posisi setiap

6. Memasang pagar tempat tidur setiap selesai melakukan tindakan

S : keluarga dapat merubah posisi pasien setiap 2 jam tanpa bantuan perawat O : 1. ADL dibantu


2. Kekuatan otot

A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

27 Mei 2017






S : keluarga mengatakan pasien tidak batuk O : 1. suara napas

tambahan gargling (-)


3. penumpukan saliva hanya sedikit

A : masalah teratasi P : Intervensi dihentikan





4. Mengompres lipatan tubuh

S : keluarga mengatakan pasien sudah bias membuka mata tanpa dipanggil O : 1. Pelo (+) 2. Tingkat

kesadaran

444

222 444

222

dengan handuk hangat



compos metis 3. GCS 13

(E4M5V4) A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan











28 Mei 2017








S : keluarga mengatakan pasien sudah bisa membuka mata tanpa dipanggil O : 1. Pelo (+) 2. Tingkat

kesadaran letargi

3. GCS 13 (E4M5V4)





3. Mengatur posisi

S : keluarga dapat merubah posisi pasien setiap 2 jam tanpa bantuan perawat O :

444

333 444

333

nyaman pada pasien




1. ADL dibantu keluarga dan perawat

2. Kekuatan otot A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dihentikan

444

333 444

333

LAMPIRAN 12

FORMAT DOKUMENTASI ASUHANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identifikasi klien :

1) Nama : Ny. R2

2) Tempat/tgl lahir : Muaro Bungo, 05 Agustus 1962

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Status kawin : Kawin

5) Agama : Islam

6) Pendidikan : SMP

7) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

8) Alamat : Muaro Bungo, Jambi

9) Diagnose medis : Stroke Hemoragik + DM Tipe II

b. Identifikasi penanggung jawab

1) Nama : Tn. K

2) Pekerjaan : Wiraswasta

3) Hubungan : Suami

4) Riwayat kesehatan :

c. Riwayat kesehatan sekarang

1) Keluhan utama

Pasien masuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui IGD pada

tanggal 23 Mei 2017 pukul 23.30 WIB dirujuk dari RS Muaro

Bungo dengan keluhan penurunan kesadaran 12 jam sebelum

masuk Rumah Sakit yang terjadi tiba-tiba saat pasien istirahat

tidak menyahut panggilan dari keluarga dan lemah anggota gerah

kanan. Pasien muntah 1x dengan warna hitam dibawa ke RS

Muaro Bungo dan langsung dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil

Padang. Tindakan yang dilakukan IGD yaitu penilaian tingkat

kesadaran (samnolen), GCS 8 (E2M3V3), pasien terpasang

infuse asering 12 jam/kolf, terpasang oksigen 5l/i, Tekanan

Darah 210/100 mmHg , Nadi 90x/i ,Pernapasan 24x/i, Suhu 37,1

,terpasang NGT dan kateter

2) Keluhan saat dikaji (PQRST)

Pada saat dikaji pada tanggal 24 Mei 2017, keluarga mengatakan

pasien belum bisa diajak berkomunikasi, saat dinilai GCS 8

(E2M3V3), tingkat kesadaran samnolen, Tekanan Darah 180/100

mmHg, Nadi 79x/i, Pernasapasan 27x/i, Suhu 38,1°c, muntah

tidak ada, terpasang infuse Asering 12 jam/kolf, terpasang NGT

dengan diit MC DD 1500 kkal, terpasang O2 5 liter, auskultasi

terdapat suara tambahan pernapasan yaitu gargling, kekuatan otot

d. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mempunyai riwayat Hipertensi sejak lima tahun yang lalu dan

riwayat penyakit diabetes mellitus tipe II sejak 3 tahun yang lalu.

Penyakit tsb tidak terkontrol dan pasien tidak minum obat.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki

riwayat DM, Hipertensi, Penyakit Jantung Koroner dan penyakit

kronis lainnya.

f. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)

1) Pola nutrisi

Saat sehat pasien makan 3x sehari dengan nasi + lauk + sayur,

namun jarang makan buah, dan minum air putih sebanyak 8-9

gelas (1800 - 2000cc /hari ).

Saat sakit pasien diberi diit MC DD 1500 kkal melalui NGT,

infus Asering 720 cc/hari.

2) Pola eliminasi

111

333 111

333

Keluarga mengatakan saat sehat BAB pasien lancar 1x sehari,

konsistensi lembek, tidak ada keluhan, dan BAK lancar, tidak

ada keluhan, sebanyak ± 7-8 x sehari (1400 – 1800 cc

perharinya).

Saat sakit pasien terpasang kateter, input 2300 cc/hari, urine 24

jam 1500 cc/hari, warna kuning muda dan BAB 1x4 hari,

konsistensi cair, berwarna kuning pekat


Sehat, tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang ± 1 jam/hari.

Saat sakit, pola tidur dan istirahat pasien tidak dapat dinilai

karena pasien penurunan kesadaran

4) Pola aktifitas dan latihan

Saat sehat keluarga mengatakan pasien merupakan seorang ibu

rumah tangga dan sesekali melakukan kegiatan berdagang sayur,

namun saat sakit pasien mengalami penurunan kesadaran

sehingga pemenuhan ADL pasien dibantu oleh perawat keluarga

g. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Pasien lemah, tingkat kesadaran samnolen, GCS 8 E2M3V3, TD

210/ 100 mmHg, Nadi 79 x / menit, Pernapasan 27x / menit,

Suhu 38,10C.

2) Kepala

Tidak ada lesi seperti luka/bengkak pada kepala, rambut pendek

beruban dan sedikit kotor

3) Wajah Simetris, pucat N.V (Trigeminus) tidak dapat dinilai

4) Mata Conjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor N.II (optikus) tidak dapat dinilai, N.III (okulomotoris) mata bereaksi terhadap cahaya, N.IV (troklearis) tidak dapat dinilai, N.VI (abdusen) tidak dapat dinilai

5) Hidung Simetris kiri dan kanan, hidung ada sekret, tidak ada pembengkakan polip, terpasang 02 5l/I, Pernapasan 27x/i, N.I (olfaktorius) tidak dapat dinilai

6) Bibir, mulut dan gigi Bibir pecah-pecah dan mukosa bibir kering, mulut bersih gigi terdapat karies gigi NVII (facialis) tidak dapat dinilai, N.XII (hipoglasus) tidak dapat dinilai

7) Telinga

Telinga ada serumen, sejajar daun telinga kiri dan kanan, N.VIII (akustikus), tidak dapat dinilai

8) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, N.X (vagus) tidak dapat dinilai

9) Thorak (paru-paru) I : Simetris antara yang kiri dengan yang kanan, terlihat retraksi dinding dada saat bernapas P : fremitus sama antara yang kiri dengan yang kanan P : Bunyinya Sonor A : Vesikuler

10) Jantung I : Ictus Cordis tidak terlihat P : Ictus Cordis tidak teraba P : Sonor A :Irama jantung teratur 82x/i

11) Abdomen I : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering P : tidak ada nyeri tekan P : Timpani A : Irama bising usus 15x/menit

12) Genetalia Bersih, terpasang kateter

13) Ekstermitas atas Terpasang IUFD NaCL asering 12 jam/kolf pada kaki sebelah kiri, tanga edema, CRT <2detik, reflek bisep kanan (-), reflek trisep kanan (-)

14) Ekstermitas bawah Teraba hangat,CRT<2 detik, reflek patella kanan (-), tanda lasek (+), bludinsky II (+), reflek babinsky kanan (+), reflek caddok kanan (+), reflek openhem kanan (+), reflek Gordon kanan (+), Kekuatan otot

2. ANALISA DATA

111

333 111

333

Data Masalah Etiologi

DS - Keluarga

mengatakan napas pasien sesak

DO - Irama pernapasan

tidak teratur - Frekuensi

pernapasan 27x/menit

- Terdapat retraksi dinding dada saat bernapas

- Terpasang O2 non rebrething

Ketidakefektifan opola

napas

Depresi pusat

pernapasan

DS - Keluarga

mengatakan pasien belum sadarkan diri

- Keluarga mengatakan pasien terasa panas

DO - TD 210/ 100

mmHg - Nadi 79 x / menit - Pernapasan 27x /

menit, - Suhu 38,10C. - Kulit teraba agak

hangat - Terpasang 02 5

liter

Ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral

Peningkatan Tekanan

Intra Kranial (TK)

DS - keluarga mengatakan

pasien mengalami kelemahan anggota gerak kanan

- keluarga mengatakan aktifitas pasien dibantu

DO - pasien tampak lemah - reflek bisep kanan(-)

Hambatan mobilitas

fisik

Kelemahan anggota

gerak

tidak ada gerakan reflek

- reflek trisep kanan(-) - reflek patella kanan

(-) - tanda lasek kanan

(+) - reflek caddok kanan

(+) - reflek openhem

kanan (+) - reflek Gordon kanan

(+) - pasien mengalami

hemiparise dextra - kekuatan otot

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan

Ditemukan Dipecahkan

Tgl Paraf Tgl Paraf

1 Ketidakefektifan pola

napas berhubungan dengan

depresi pusat pernapasan

24 Mei

2017

27 Mei

2017

2 Ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral

berhubungan dengan

peningkatan Tekanan Intra

Kranial (TIK)

24 Mei

2017

28 Mei

2017

3 Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan


24 Mei

2107

28 Mei

2017

111

333 111

333

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas pasien menjadi efektif dengan kriteria hasil: 5. Status

pernafasan k. Frekuensi

pernafasan normal (16-25x/menit)

l. Irama pernafasan teratur

m. Suara auskultasi nafas normal

n. Kepatenan jalan nafas

o. Retraksi dinding dada tidak ada

6. Tingkat

kelelahan berkurang dengan kriteria hasil : i. Kelelahan

tidak ada j. Nyeri otot

tidak ada k. Kualitas

istirahat cukup

l. Kualitas tidur cukup

Manajemen jalan nafas k. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi l. Identifikasi kebutuhan

aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan nafas

m. Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk efektif

n. Auskultasi suara nafas o. Posisikan untuk


Terapi oksigen m. Siapkan peralatan oksigen

dan berikan melalui system humidifier

n. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan

o. Monitor aliran oksigen p. Monitor efektifitas terapi

oksigen q. Amati tanda-tanda

hipoventialsi induksi oksigen

r. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan dan atau tidur

Monitor tanda-tanda vital q. Monitor tekanan darah,

nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat

r. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi

s. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia

t. Monitor keberadaan nadi

dan kualitas nadi u. Monitor irama dan tekanan

jantung v. Monitor suara paru-paru w. Monitor warna kulit, suhu

dan kelembaban x. Identifikasi kemungkinan

penyebab perubahan tanda-tanda vital

2 Ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan serebral pasien menjadi efektif dengan kriteria hasil : u. Tanda-tanda

vital normal v. Status sirkulasi

lancer w. Pasien

mengatakan nyaman dan tidak sakit kepala

x. Peningkatan kerja pupil

y. Kemampuan komunikasi baik




64. Kaji reflek kornea 65. Evaluasi keadaan motorik

dan sensori pasien 66. Monitor tanda vital setiap

1 jam 67. Hitung irama denyut nadi,

auskultasi adanya murmur 68. Pertahankan pasien

bedrest, beri lingkungan tenang, batasi pengunjung, atur waktu istirahat dan aktifitas



71. Pertahankan suhu normal 72. Pertahankan kepatenan

jalan napas, suction jika perlu, berikan oksigen 100% sebelum suction dan suction tidak lebih dari 15 detik





Pelunak feses

3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mobilitas fisik tidak terganggu kriteria hasil : 17. P

eningkatan aktifitas fisik

18. Tidak ada kontraktur otot

19. Tidak ada ankilosis pada sendi

20. Tidak terjadi penyusutan otot



39. Bila pasien di tempat tidur, lakukan tindakan untuk meluruskan postur tubuh m. Gunakan papan kaki n. Ubah posisi sendi

bahu tiap 2-4 jam o. Sanggah tangan dan








D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No

Tanggal Diagnosis Tindakan

Keperawatan Evaluasi

1 24 Mei 2017

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan

1. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi


3. ketiga posisikan pasien untuk meringankan sesak napas

4. keempat siapkan alat oksigen

5. monitor aliran oksigen

6. monitor tanda hipotermi dan hipertermi

7. monitor irama dan tekanan jantung

8. monitor warna kulit, suhu dan kelembaban

9. monitor perubahan tanda tanda vital

S : keluarga mengatakan napas pasien masih sesak O : 3. pernapasan 27

x/menit 4. terdapat retraksi

dinding dada saat bernapas







11. Memonitor adanya

S : keluarga mengatakan pasien belum sadar O : 4. Tingkat

kesadaran samnolen

5. GCS 8(E2M3V3)

A : masalah belum teratasi P : Intervensi

peningkatan TIK 12. Memonitor

obat sesuai program

dilanjutkan








S : keluarga mengatakan ADL pasien dibantu O : 3. ADL dibantu



2 25 Mei 2017


1. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi







8. monitor warna kulit, suhu dan

S : keluarga mengatakan napas pasien masih pendek O : 3. pernapasan 29

x/menit 4. terdapat retraksi

dinding dada A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

111

333 111

333

kelembaban 9. monitor

perubahan tanda tanda vital








S : keluarga mengatakan pasien masih terasa panas O : 5. Tingkat

kesadaran samnolen

6. GCS 8 (E2M3V3)

7. Tekanan darah 180/90 mmHg

8. Suhu 38,7° A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan








S : keluarga mengatakan ADL pasien dibantu O : 3. ADL dibantu


4. Kekuatan otot


3 26 Mei 2017


1. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semi fowler)

2. auskultasi suara

S : keluarga mengatakan napas pasien masih sesak O : 1. pernapasan 27

x/menit

111

333 111

333

napas 3. ketiga posisikan

pasien untuk meringankan sesak napas






monitor perubahan tanda tanda vital

2. terdapat retraksi dinding dada

3. terpasang O2 non rebrething 8 liter









S : keluarga mengatakan pasien sudah bisa membuka mata apabila dipanggil keras O : 4. Tingkat

kesadaran samnolen

5. GCS (E3M3V3)

6. Tekanan darah 190/80 mmHg






10. Membantu pasien miring kanan-kiri setiap



4. Kekuatan otot 111

333 111

333

2 jam 11. Mengajarkan

pada keluarga bagaimana cara merubah posisi setiap

12. Memasang pagar tempat tidur setiap selesai melakukan tindakan


4 27 Mei 2017










monitor perubahan tanda tanda vital

S : keluarga mengatakan sesak napas pasien berkurang O : 1. pernapasan 25

x/menit 2. tidak terdapat

retraksi dinding dada

A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan






S : keluarga mengatakan pasien sudah bias membuka dengan dipanggil keras namun belum bisa diajak berkomunikasi O : 4. Tingkat

kesadaran



samnolen 5. GCS 9

(E3M3V3) A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan










4. Kekuata otot A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

5 28 Mei 2017

Ketidakefektifan pola napas berhubungan depresi pusat pernapasan







7. monitor irama

S : keluarga mengatakan sesak napas pasien tidak ada O : 1. pernapasan 22

x/menit 2. tidak terdapat

retraksi dinding dada


222

333 222

333

dan tekanan jantung


9. monitor perubahan tanda tanda vital








S : keluarga mengatakan pasien sudah bias membuka dengan dipanggil keras namun belum bisa diajak berkomunikasi O : 1. Tingkat

kesadaran samnolen

2. GCS 9 (E3M3V3)











4. Kekuata otot

222

333 222

333

Documents

POLTEKKES KEMENKES PADANG ASUHAN KEPERAWATAN …2).pdfStroke Association, 2012). Stroke juga bisa diartikan sebagai gejala–gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan penyakit