Referat III

GEJALA-GEJALA WANITA PERIMENOPAUSE

Penyaji

Dr. Yandi Zulkarnaen

Pembimbing

Dr. Mgs. H. Usman Said, SpOG-KFER

Pemandu Dr. SpOG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSMH/FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG

Dipresentaskan hari Senin; 3 Nopember 2003 Pkl 12.30 wib DAFTAR ISI

Halaman

I. PENDAHULUAN………………………………………………….. 1

II. DEFINISI…………………………………………………………… 2

III. FISIOLOGI………………………………………………………… 3

IV. GEJALA-GEJALA PERIMENOPAUSE…………………………… 4

A. Perubahan pola haid…………………………………………….. 5

B. Ketidakstabilan vasomotor……………………………………… 6

C. Gangguan tidur………………………………………………….. 7

D. Gangguan seksual………………………………………………. 8

E. Sindroma urogenital…………………………………………….. 9

F. Gangguan psikologi/kognitif……………………………………. 10

G. Gangguan somatik………………………………………………. 11

H. Fertilitas………………………………………………………… 12

I. Osteoporosis…………………………………………………… 13

J. Kelainan kardiovaskular………………………………………… 14

V. EVALUASI PERIMENOPAUSE…………………………………. 15

VI. DIAGNOSA……………………………………………………….. 16

VII. PENGOBATAN…………………………………………………… 17

VIII. KESIMPULAN DAN SARAN…………………………………… 18

IX. RUJUKAN………………………………………………………… 19

I. PENDAHULUAN

Sudah merupakan hukum alam bahwa setiap makhluk di dunia ini mengalami

proses penuaan. Pada manusia proses penuaan itu sebenarnya terjadi sejak

manusia dilahirkan dan berlangsung terus sampai mati. Berbeda dengan

kaum pria, proses penuaan pada wanita berlangsung lebih “dramatis”,

terutama karena adanya proses reproduksi dalam kehidupannya.

Setelah kurang lebih 30 tahun lamanya indung telur berfungsi

menghasilkan telur dan hormon-hormonnya terutama estrogen dan

progesteron, maka pada usia sekitar 40-49 tahun fungsinya akan menurun.

Berkurangnya fungsi indung telur tersebut berlangsung secara berangsur-

angsur antara 4-5 tahun. Pada masa ini, indung telur tidak peka lagi terhadap

rangsangan dari otak, sehingga telur tidak dapat berkembang lagi hingga

matang. Dengan demikian jarang terjadi ovulasi (pengeluaran telur) dan

akhirnya berhenti. Indung telur sendiri mengecil dan beratnya berkurang.

Produksi hormon wanita (estrogen) makin lama makin berkurang sehingga

haidpun menjadi tidak teratur dan akhirnya berhenti.

Setelah usia 40 tahun seorang wanita memasuki fase klimakterium,

yang berasal dari kata climacter yang berarti tahun-tahun peralihan.

Klimakterium atau usia mapan, berlangsung dari saat premenopause (kira-

kira umur 40 tahun) yaitu pada masa dimana ovarium berangsur-angsur

menurun fungsinya dan berakhir sekitar usia 55 tahun. Pada usia sekitar 49

tahun terjadi menopause (mati haid).1

Menopause merupakan salah satu fase dari kehidupan normal seorang

wanita. Pada masa menopause kapasitas reproduksi seorang wanita berhenti.

Ovarium tidak lagi berfungsi, produksi hormon steroid dan peptida

berangsur-angsur hilang dan terjadi sejumlah perubahan fisiologik. Sebagian

disebabkan oleh berhentinya fungsi ovarium dan sebagian lagi disebabkan

oleh proses penuaan. Banyak wanita yang mengalami gejala dan keluhan

akibat perubahan tersebut di atas. Gejala dan keluhan tersebut biasanya

berangsur-angsur menghilang. Walaupun tidak menyebabkan kematian,

namun menimbulkan rasa tidak nyaman dan kadang-kadang menyebabkan

gangguan dalam pekerjaan sehari-hari.2,3,4

Perubahan lain yang terjadi pada wanita menopause adalah perubahan

yang terjadi pada sistem skeletal (tulang) dan kardiovaskular berupa

osteoporesis dan penyakit jantung dan pembuluh darah. Keadaan ini

merupakan salah satu hal yang harus ditanggulangi dalam program asuhan

kesehatan wanita.2,5

II. DEFINISI

Premenopause : masa antara usia 40 tahun dan dimulainya siklus haid

yang tidak teratur.

Perimenopause

(klimakterium) : Masa perubahan antara premenopause dan

menopause, ditandai dengan siklus haid yang tidak

teratur dan disertai pula dengan perubahan-

perubahan fisiologik, termasuk juga masa 12 bulan

setelah menopause.

Menopause : Haid terakhir yang masih dikendalikan oleh fungsi

hormon ovarium.

Pasca menopause : Amenorea 12 bulan (12 bulan setelah menopause)

ditandai dengan kadar LH dan FSH yang tinggi serta

kadar estrogen dan progesteron yang rendah.

Menopause Iatrogenik : Pengangkatan kedua ovarium atau kerusakan

ovarium akibat radiasi atau penggunaan obat

sitostatik atau penyebab lain.

Menopause Prekok : Menopause sebelum usia 40 tahun.

Sindrom Klimakterik : Keluhan-keluhan spesifik yang timbul akibat

kekurangan estrogen yang dapat dimulai pada masa

perimenopause dan berlanjut sampai beberapa tahun

paska menopause.

III. FISIOLOGI

Dengan adanya perimenopause dan mengerti gejala-gejala yang menyertai

periode ini, kualitas hidup wanita perimenopause dapat diperbaiki dengan

baik. Meskipun perimenopause mempunyai pengaruh medis, perimenopause

sendiri belum dapat dikenali secara keseluruhan. Sebagian besar wanita

hanya mengetahui tentang menopause saja. Ketika wanita mengeluh adanya

gejala-gejala pada usia 40 tahunan dengan haid yang masih teratur, mereka

sering salah menginterpretasikan gejala-gejala tersebut.

Perubahan pada kondisi ini dimulai dengan meningkatnya populasi

wanita usia 40-45 tahun. Sekitar 16 juta wanita di AS berumur antara 40-54

tahun dan dengan perubahan waktu jumlah ini akan mencapai 19 juta orang.

Diagnosa dan tersedianya penanganan yang sesuai untuk gejala-gejala

perimenopause tidak hanya memperbaiki kualitas hidup pasien selama

beberapa tahun sebelum haidnya berhenti, tapi juga mereka akan kelihatan

menjadi lebih aktif dan akan setuju dengan terapi sulih hormon selama masa

menopause.

Tidak seperti menopause yang secara tepat didefinisikan sebagai 12

bulan sesudah haid berakhir, waktu untuk perimenopause masih belum jelas.

Sama halnya dengan terjadinya peningkatan absolut dari FSH dan penurunan

dramatis dari estradiol didefinisikan sebagai menopause, sedangkan

perimenopause ditandai dengan fluktuasi dari hormon yang didefinisikan

sebagai “irregularly irregular”.

Menurut WHO: definisi perimenopause adalah 2-8 tahun sebelum

menopause dan 1 tahun setelah berakhirnya haid. Definisi kerja yang lebih

baik seperti yang dikatakan Dr. Bachman dkk pada suatu seminar

perimenopause, yaitu suatu fase sebelum menopause yang umumnya terjadi

antara umur 40-50 tahun, dimana terjadi transisi dari siklus haid yang teratur

menjadi suatu bentuk siklus yang tidak teratur dan periode amenore yang

berhubungan dengan perubahan hormonal.

Perimenopause merupakan hal yang terjadi individual. Tidak ada 2

orang wanita yang mempunyai pengalaman atau waktu perimenopause yang

sama. Tidak banyak penelitian yang dilakukan untuk mengetahui variasi dari

lamanya perimenopause, tetapi baik McKinlay maupun Trealor menyatakan

lamanya ± 4 tahun dengan durasi berkisar 2-8 tahun. Secara klinik durasinya

bisa saja 10 tahun.

Perubahan dari masa ovarium sepanjang kehidupan secara keseluruhan

dipengaruhi oleh umur dan perubahan-perubahan ini telah diperlihatkan

secara jelas dalam suatu penelitian oleh Tevilla, dimana telah diautopsi 706

pasang ovarium. Tervilla menunjukkan bahwa berat ovarium meningkat

secara perlahan dalam awal perkembangannya, kemudian menurun secara

tajam sesudah umur 35 tahun. Penurunan masa ovarium ini menjadi lebih

cepat setelah umur 45 tahun.

Pengurangan folikel primer dari ovarium terjadi secara terus-menerus

mulai dari kehidupan fetus sampai periode menopause. Pemeriksaan histologi

dari ovarium wanita perimenopause menunjukkan sejumlah pengurangan dari

folikel primer, jarang pada folikel skunder atau folikel Graff maupun korpus

luteum (gambar 2). Penelitian siklus haid selama perimenopause

menunjukkan bahwa interval intermenstruasi kurang berarti sebelum onset

dari siklus haid dengan jelas berhubunngan dengan stadium lanjut dari

perimenopause. Dilaporkan terjadi pengurangan 3 hari dalam interval

intermenstruasi seorang wanita. Percepatan folikulogenesis merupakan

penyebab dari proses ini. Dibandingkan dengan wanita muda, level FSH

meningkat pada wanita perimenopause. Ini dapat diartikan sebagai

kompensasi akibat menurunnya folikel ovarium atau sebagai akibat

menurunnya sekresi dari inhibin.

Pengukuran FSH dan estradiol yang sangat bervariasi selama periode

ini dan nilai kliniknya yang terbatas, tidak begitu penting untuk proses

diagnostik. Kadar LH yang bervariasi dan kurang bernilai dalam

mendiagnosis perimenopause.

Kadar FSH dapat berguna dalam menilai fertilitias wanita

perimenopause yang ingin hamil. Kadar FSH diukur pada hari ke-3 dari

siklus haid yang dapat memperkirakan fungsi dari ovarium dan cadangan

folikel. Jika kadar FSH <20 mIU/ml, kehamilan masih mungkin terjadi; jika

kadarnya antara 20-30 mIU/ml kecil kemungkinan terjadi kehamilan dan

kadar FSH 30 mIU/ml menunjukkan ovarium mengalami menopause dan

tidak mungkin terjadi hamil.

(JAMA) Klimakterik merupakan terminologi umum untuk masa transisi

dari usia reproduktif ke masa paskareproduktif dalam kehidupan seorang

wanita. Menurut WHO definisi natural menopause sebagai berhentinya haid

secara permanen sesudah 12 bulan amenorea tanpa penyebab fisiologi atau

patologi lain. Berhentinya haid sebagai akibat dari berkurangnya cadangan

folikel ovarium dan menurunnya fungsi dari ovarium itu sendiri yang

mengakibatkan produksi estrogen dan stimulasi lapisan endometrium

berkurang. Dari analisis data secara longitudinal menyatakan bahwa

kemungkinan untuk haid spontan pada semua wanita yang telah mengalami

amenorea selama 12 bulan kurang dari 2%.

(JAMA) Selama perimenopause ovulasi terjadi secara tidak teratur

karena fluktuasi hormon yang dipengaruhi aksis hipotalamus-pituitari-

ovarium. Sebagai contoh, pada wanita yang mengalami perimenopause

dengan cepat, kadar inhibin B menurun sehingga kadar FSH meningkat tanpa

perubahan berarti pada kadar inhibin A atau estradiol. Kadar FSH dapat naik

selama beberapa siklus tetapi kembali pada kadar premenopause pada siklus

berikutnya. Sama halnya juga konsentrasi estradiol juga dapat menurun atau

kadang meningkat selama perimenopause. Bervariasinya nilai hormonal ini

menyulitkan interpretasi terhadap hasil dari satu uji laboratorium.

III. GEJALA-GEJALA PERIMENOPAUSE

Bentuk dari gejala-gejala merupakan dasar diagnosis perimenopause. Gejala-

gejala yang ada sangat bervariasi diantara wanita-wanita. Oleh karena itu

diperlukan pendekatan secara individual dalam penilaian dan pengobatan.

Tabel 1 merupakan ringkasan dari gejala-gejala wanita perimenopause. Tabel

1. Gambaran ringkas dari gejala-gejala perimenopause.

A. Perubahan pola haid

a. Siklus menjadi pendek (2-7 hari) :

- Siklus memanjang

- Haid tak teratur

b. Perubahan bentuk perdarahan

- Mula-mula banyak (akibat siklus anovulatoar) kemudian menjadi

sedikit

- Spotting

- Perdarahan yang banyak, lama atau perdarahan intermenstrual

B. Ketidakstabilan vasomotor

- Hot flushes

- Keringat malam

- Gangguan tidur

C. Gangguan psikologis/kognitive

- Depresi

- Irritabilitas

- Perubahan mood

- Kurang konsentrasi, pelupa.

D. Gangguan seksual

- Kejadian gangguan seksual pada wanita perimenopause bervariasi

dan meningkat dengan bertambahnya umur.

- Gejala-gejala berupa; berkurangnya lubrikasi vagina, menurunnya

libido, dispareuni dan vaginismus.

E. Gejala-gejala somatik

- Sakit kepala

- Pembesaran mammae dan nyeri

- Palpitasi

- Pusing

A. Perubahan pola haid

Gejala yang paling umum pada wanita perimenopause adalah perubahan

dari pola haid. Lebih dari 90% wanita perimenopause akan mengalami

perubahan dalam siklus haid. Siklus yang memendek antara 2-7 hari

sangatlah khas. Sebagai contoh, wanita dengan siklus haid yang teratur

antara 25-35 hari selama usia 20-30 tahun akan mengalami siklus haid lebih

sering terutama disebabkan oleh memendeknya fase folikel. Siklus haid

yang sebelumnya menetap tiap 28 hari akan menjadi siklus 25 atau 26 hari

dan pada waktu terjadi perimenopause kejadian oligomenore meningkat.

Perdarahan yang tidak teratur dapat terjadi karena tidak adekuatnya

fase luteal atau sesudah puncak estradiol yang tidak diikuti ovulasi dan

pembentukan korpus luteum. Pemanjangan siklus mungkin juga terjadi

seperti halnya haid yang tidak teratur.

Banyak juga wanita yang mengalami perubahan dalam banyaknya

perdarahan. Perdarahan biasanya lebih banyak pada awal perimenopause

yang disebabkan oleh siklus anovulasi. Kemudian menjadi lebih sedikit.

Beberapa wanita dilaporkan mengalami spotting 1 atau 2 hari segera

sebelum haid. Kombinasi dari spotting, siklus haid yang pendek dan

perdarahan yang banyak memberikan kesan secara subjektif wanita tersebut

“selalu berdarah”.

Meskipun perdarahan tidak teratur sangat umum dan dianggap

normal selama perimenopause, berat dan lamanya perdarahan atau

perdarahan diantara siklus haid bukanlah hal yang normal. Adanya

perdarahan mengharuskan klinikus untuk melakukan pemeriksaan lebih

lanjut, sepeti biopsi endometrium untuk menegakkan diagnosis, terutama

untuk penderita dengan faktor risiko yang lain untuk terjadinya karsinoma

endometrium seperti oligoovulatoar, obesitas atau riwayat infertilitas.

Untuk kasus-kasus yang dicurigai, sebelum melakukan biopsi, mungkin

berharga bila ditanyakan pada penderita riwayat perdarahan secara lengkap

untuk mendapatkan informasi yang lebih akurat mengenai pola perdarahan.

Tanda awal dari perimenopause adalah perubahan pada pola

perdarahan haid. Keadaan ini diakibatkan defisiensi atau berfluktuasinya

estrogen dan progesteron. Didapatkan sekitar 33% dari seluruh konsultasi

ginekologi berhubungan dengan perdarahan abnormal, dan meningkat

menjadi 69% pada wanita perimenopause dan postmenopause. Penelitian

klinik pada wanita perimenopause menunjukkan bahwa lebih kurang 90%

wanita selama perimenopause mengalami ketidakteraturan haid; hanya 10-

12% dari wanita premenopause yang mengalami amenore mandadak.

Insiden kelainan organik pada uterus mencapai puncaknya pada saat

perimenopause. Oleh karena siklus haid pada periode ini kemungkinan

anovulatoar, risiko untuk terjadinya hiperplasi endometrium akibat

unopposed estrogen menjadi lebih tinggi.

B. Ketidakstabilan vasomotor

Gangguan vasomotor merupakan gejala kedua pada wanita perimenopause.

Lebih kurang 85% dari wanita perimenopause mengalami hot flushes,

keringat malam dan gangguan tidur yang merupakan gejala dari

ketidakstabilan vasomotor. Intensitas, lamanya serta frekuensi dari gejala

tersebut sangat bervariasi. Kadang kala seorang wanita mengalami 40 kali

hot flushes setiap hari dan badan basah kuyub oleh keringat malam,

beberapa yang lain mengalami 1-2 kali perhari dan merasa sangat susah dan

terganggu.

Hot flushes selama perimenopause, temperatur jari-jari mengalami

peningkatan kira-kira 3,1 ± 0,30C dan peningkatan ini menetap untuk

selama lebih kurang 44 menit. Mekanisme terjadinya hot flushes ini belum

diketahui secara lengkap. Meskipun terjadi perubahan dalam termoregulasi,

imunoreaktif neurotensin, katekolamin dan LH semuanya ditemukan

selama hot flushes, penurunan estradiol merupakan faktor yang lebih

dipercaya.

(JAMA) Hot flashes merupakan sensasi mendadak terhadap rasa

panas, berkeringat dan kemerahan yang lebih sering terjadi pada muka,

leher dan dada. Chill, clammines dan ansietas juga sering menyertai hot

flashes. Lamanya hot flashes umumnya 1-5 menit dan hanya 6% yang

mengalami >6 menit. Gejala ini lebih banyak dialami oleh wanita di

Amerika Utara, Eropa dan Australia sekitar 50-85% dan terjadi secara

periodik selama 1-5 tahun. Hanya 10-20% wanita Indonesia dan 10-25%

wanita China yang mengalami hot flashes.

C. Gangguan tidur

Beratnya gangguan tidur bervariasi dan sering dikeluhkan oleh wanita pada

masa perimenopause. Gangguan tidur bervariasi secara luas dan dapat

menjadi kronik atau sementara. Beberapa pola umum gangguan tidur

diantaranya :

- Susah untuk jatuh tidur

- Terbangun tengah malam dan sukar untuk kembali tidur

- Bangun pagi lebih awal dan tidak mampu untuk tidur kembali.

Kesulitan tidur dapat mempengaruhi kualitas hidup secara serius,

mengakibatkan kelelahan, insomnia, depresi, iritabilitas dan

ketidakmampuan untuk berkonsentrasi. Harus dapat dibedakan apakah

gangguan tidur tersebut skunder akibat hot flushes malam hari,

berhubungan dengan depresi atau timbul karena faktor lain, seperti:

- Gangguan hipotalamus; hampir selalu menyebabkan tidur yang

terlambat.

- Kebiasaan sehari-hari seperti tidur sebentar atau jadwal tidur yang tidak

teratur, sehingga menyebabkan gangguan tidur tengah malam.

- Stimulan seperti kafein, alkohol, nikotin dan beberapa obat; hal lain

yang dapat mengakibatkan gangguan tidur seperti sakit, ansietas dan

gangguan emosional.

- Gangguan fisik seperti nyeri artritis, mengakibatkan kesulitan memulai

atau mempertahankan tidur.

- Nokturia yang mengakibatkan sering terbangun.

Gangguan tidur yang sangat umum pada perimenopause adalah

memanjangnya keterlambatan tidur (saat mulai berbaring sampai benar-

benar jatuh tertidur). Normalnya periode ini tidak lebih dari 10 menit.

D. Gangguan seksual

(Obstet Gynecol) Selama masa transisi ke menopause, dimana kadar

estrogen menurun, frekuensi gangguan seksual dilaporkan meningkat.

Kejadian gangguan ini cenderung meningkat sesuai dengan bertambahnya

umur.

Gejala-gejala dari gangguan seksual ini antara lain : berkurangnya

lubrikasi vagina, menurunnya libido, dispareuni dan vaginismus. Perubahan

ini harus dijelaskan karena banyak dari para wanita tidak mengetahui

adanya pengaruh hormonal. Mereka harus diyakinkan dan belajar bahwa

perubahan-perubahan tersebut merupakan bagian normal pada masa transisi

perimenopause.

1. Kekeringan vagina (vaginal dryness)

Vaginal dryness kadang-kadang dialami akibat berkurangnya produksi

estrogen selama perimenopause. Keadaan ini dapat menyebabkan atropi

urogenital dan perubahan dalam kuantitas dan komposisi sekresi

vagina. Perkiraan prevalensi vaginal dryness diantara wanita

perimenopause lanjut antara 18-21%.

2. Keinginan seksual yang berubah

Dennerstein dkk melaporkan dalam penelitian di Australia, meskipun

sebagian besar wanita tidak menunjukkan perubahan dalam sexual

interest selama menopause, sebanyak 31% mengalami penurunan

seksual dan 7% sexual interest-nya meningkat. Hanya 6% dari wanita

yang mengalami penurunan seksual tersebut mengatakan menopause

sebagai alasan. Penurunan ini mungkin disebabkan oleh faktor fisiologi

yang membuat hubungan seks menjadi sulit (seperti vaginal dryness,

hot flashes, inkontinensia urine) atau oleh faktor sosial dan lingkungan.

E. Sindroma urogenital

Secara embrional uretra dan vagina sama-sama berasal dari sinus urogenital

dan duktus Muller. Selain itu pula, di uretra dan vagina banyak dijumpai

reseptor estrogen, sehingga kedua organ tersebut mudah mengalami

gangguan begitu kadar estrogen serum mulai berkurang. Gangguan–

gangguan tersebut dapat berupa berkurangnya aliran darah, turgor dan

jaringan kolagen. Kekurangan estrogen juga dapat menyebabkan mitosis sel

dan pemasukan asam amino ke dalam sel berkurang.

Pada vulva terjadi atropi sel, epitel vulva menipis. Dijumpai fluor dan

perdarahan subepitelial (kolpitis senilis), vagina menjadi kering, mudah

terjadi iritasi dan infeksi.

Pada uretra sel-selnya juga mengalami atropi. Pada uretra tampak otot

yang menonjol keluar seperti prolaps yang kadang-kadang disalahartikan

sebagai “prolaps uretra”. Stenosis uretra sering juga ditemukan. Stenosis

uretra, atropi sel-sel epitel kandung kemih dapat menimbulkan keluhan

“Reizblase” (iritabel vesika) atau sindroma uretra berupa polakisuria,

disuria bahkan dapat timbul gangguan berkemih.

Di negara-negara barat pengaruh inkontinensia urine pada wanita usia

pertengahan antara 26-55%. Kadar estrogen yang rendah menyebabkan

mukosa uretra dan trigonum menjadi atropi sehingga kontrol berkemih

menjadi lemah.

F. Gangguan Psikologi/kognitif

Gejala-gejala psikologi dan kognitif seperti depresi, iritabilitas, perubahan

mood, kurangnya konsentrasi dan pelupa juga ditemukan pada banyak

wanita perimenopause. Banyak wanita menggambarkan gangguan ini

sebagai “perimenopause berat”. Seperti diketahui bahwa kejadian depresi

kira-kira 2 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria. Risiko depresi

mayor adalah 7-12% untuk pria dan 20-25% untuk wanita. Usia rata-rata

terjadinya depresi adalah 40 tahunan.

Data laboratorium menyatakan bahwa hormon ovarium sangat

berkhasiat, dimana sinyal kimiawi perifer secara umum mempengaruhi

aktivitas neuronal. Perubahan level estrogen dan progesteron menunjukkan

sejumlah pengaruh neurotransmiter SSP seperti dopamin, norepinefrin,

asetilkolin dan serotonin yang kesemuanya diketahui sebagai modulator

untuk mood, tidur, tingkah laku dan kesadaran.

Selama perimenopause, fluktuasi hormon terutama fluktuasi

estrogen dapat mengubah level neurotransmiter di SSP yang dapat

mempengaruhi tidur, daya ingat dan mood. Penting sekali untuk

membedakan perubahan mood karena pengaruh hormon dengan kelainan

depresi mayor. Pada pasien tanpa riwayat depresi, terapi sulih hormon

harus dipertimbangkan.

G. Gejala-gejala somatik

Beberapa gejala somatik yang sering terjadi selama perimenopause antara

lain; sakit kepala, pusing, palpitasi serta payudara yang membesar dan

nyeri. Dari semua keluhan-keluhan di atas, harus diyakinkan bahwa gejala-

gejala tersebut umum terjadi dan bersifat fisiologis.

Pengobatan yang dilakukan bersamaan dengan pendidikan dan

suportif harus dilakukan pada awal timbulnya gejala. Sekarang ini terapi

farmakologi dan nonfarmakologi sudah tersedia. Tidak ada alasan untuk

mengatakan bahwa tidak ada pengobatan bagi wanita pada masa

perimenopause, sebab mereka masih menghasilkan estrogen. Dalam banyak

kasus, meyakinkan bahwa gejala-gejala tersebut adalah hal yang nyata dan

tidak mengancam kehidupan mungkin sudah cukup. Tetapi, jika dianggap

penting, pengobatan tidak harus ditunda.

H. Fertilitas

Gambaran hormonal pada wanita perimenopause bervariasi dengan luasnya

secara individual dan waktu. Pilihan terapi hormonal pada perimenopause

tergantung pada keadaan hormonal pasien. Banyak penelitian mengatakan

perlunya terapi kombinasi dengan estrogen dan progestogen pada

perimenopause.

Wanita pada masa ini akan mengalami periode iregular dan interval

amenorea, tetapi ovarium mereka tetap menghasilkan estrogen. Sensitivitas

hipotalamus menurun terhadap umpan balik negatif estrogen ovarium

karena penurunan yang progresif sejumlah folikel dan menurunnya sekresi

inhibin yang merupakan kontrol selektif untuk FSH.

Masa ini juga ditandai oleh hormonal oscillation sehingga seorang

wanita mempunyai gejala-gejala menopause dalam 1 bulan dan bulan

berikutnya dengan siklus berovulasi dan menjadi risiko untuk terjadinya

kehamilan yang tidak diinginkan. Limapuluh persen wanita berumur 40-an

masih berpotensi untuk subur dan kehamilan pada kelompok umur ini

disertai dengan mortalitas ibu yang meningkat, abortus spontan, kelainan

fetus dan mortalitas perinatal. Risiko kehamilan kira-kira 10% pada umur

40-44 tahun, 2-3% untuk umur 45-49 tahun dan risiko tidak menjadi nol

untuk wanita lebih dari 50 tahun.

I. Osteoporosis (Panduan menopause)

Kekurangan hormon estrogen akan dapat menyebabkan hilangnya masa

tulang. Akibatnya dapat terjadi osteoporosis yang akhirnya akan membuat

tulang mudah patah. Osteoporosis adalah penyakit rapuh tulang usia 50

tahun/lebih yang ditandai dengan berkurangnya densitas tulang.

Pada wanita proses penyusutan tulang lebih besar dibandingkan pria,

karena tulang wanita sangat dipengaruhi oleh estrogen. Penyusutan terjadi

sekitar 3% pertahun dan akan berlangsung terus hingga 5-10 tahun pasca

menopause. Sepanjang hidup seorang wanita, total jarinngan tulang yang

menyusut sekitar 40-50%, sedangkan pada laki-laki hanya 20-30%.

Selain digunakan sebagai pengobatan, estrogen juga dapat digunakan

sebagai pencegahan osteoporosis. Bagaimanapun pencegahan adalah lebih

baik daripada pengobatan, karena biaya pengobatan untuk osteoporosis

cukup besar. Di Amerika Serikat biaya perawatan patah tulang akibat

osteoporosis pertahun mencapai 20-30 triliyun rupiah.

Untuk dapat mencegah terjadinya osteoporosis, maka estrogen

diberikan begitu seorang wanita memasuki usia menopause dan terus

berlanjut sampai 5-10 tahun pasca menopause.

J. Kelainan kardiovaskular (Warren & Kulak)

Kelainan kardiovaskular menjadi penyebab utama kematian dan kesakitan

pada wanita menopause. Penyebab lain berturut-turut adalah patah tulang,

kanker payudara dan kanker endometrium.

Pada tahun 2000, 38% wanita di Amerika Serikat berumur 45 tahun

atau lebih, pada tahun 2015 proporsi ini akan meningkat menjadi 45%. Satu

dari sembilan wanita berumur 45-64 tahun menderita berbagai macam

penyakit kardiovaskular dan setelah 65 tahun rasionya meningkat menjadi 1

banding 3. Kira-kira 40% penyakit koroner pada wanita berakibat fatal dan

67% dari semua kematian mendadak yang terjadi pada wanita tersebut

tanpa riwayat penyakit jantung koroner. Mereka kehilangan daya tahan

terhadap penyakit jantung koroner akibat berkembangnya menopause, dan

meningkatnya insiden penyakit ini bukan karena perubahan gaya hidup atau

faktor risiko tetapi karena perubahan lipoprotein yang terjadi pada

menopause.

Pada wanita menopause HDL kolesterol adalah satu indikator untuk

terjadinya penyakit jantung koroner, dimana untuk setiap peningkatan 10

mg/dL risiko akan menurun sampai 50%. Trigeliserida juga merupakan

faktor risiko penting untuk penyakit jantung koroner, dimana terjadi

peningkatan penyakit jantung jika kadar trigeliserida meningkat dan kadar

HDL yang rendah.

Banyak bukti yang mengatakan bahwa pengaruh kardioprotektif dari

terapi pengganti estrogen adalah pada kadar lipid serum. Wanita

postmenopause yang mempunyai kadar HDL kolesterol kurang dari 46

mg/dL mempunyai risiko 6 kali lipat untuk terjadi penyakit jantung koroner

dibandingkan dengan wanita dengan kadar HDL kolesterol lebih dari 67

mg/dL.

III. EVALUASI PERIMENOPAUSE

(JAMA) Penilaian dapat dibagi dalam 5 kategori dasar :

A. Penilaian sendiri.

Harus ditanyakan kapan seorang wanita pertama kali merasakan adanya

gejala-gejala menopause. Hal ini harus berdasarkan persepsi mereka

dengan adanya kekhawatiran akibat perubahan pada tubuh mereka.

Dalam suatu penelitian cross-sectional, Garamszegi dkk melaporkan

bahwa menopause lebih berhubungan dengan gejala-gejala dibandingkan

dengan perubahan siklus haid.

B. Gejala-gejala

Gejala klimakterik terutama merupakan keluhan vasomotor seperti hot

flashes dan keringat malam. Gejala lain adalah akibat berfluktuasinya

kadar hormon estrogen dan progesteron seperti vaginal dryness,

keinginan seksual yang berubah, inkontinensia urine, depresi, ketegangan

syaraf dan iritabilitas serta gangguan tidur.

C. Riwayat medis dan riwayat keluarga

1. Usia menopause orang tua.

Faktor genetik tampaknya menjadi faktor predisposisi bagi wanita

untuk mengalami menopause lebih cepat. Torgerson dkk melaporkan

terjadinya premature menopause dan early menopause karena usia

menopause ibu yang lebih muda dibandingkan usia menopause ibu

yang normal. Penelitian case-control oleh Cramer dkk di Boston

menemukan bahwa wanita dengan riwayat keluarga (seperti ibu,

kakak, bibi, nenek) yang mengalami menopause sebelum usia 46

tahun berisiko tinggi untuk terjadi menopause yang lebih cepat (early

menopause).

2. Merokok.

Telah dibuktikan bahwa merokok menyebabkan menopause terjadi 1-

2 tahun lebih cepat dibandingkan tidak merokok. Beberapa penelitian

mendukung bahwa assertion dan quitting merokok secara signifikan

memperlambat menopause. Bukti lain mengatakan bahwa usia rata-

rata menopause secara statistik tidak berbeda antara yang tidak pernah

merokok dengan eks-perokok. Sebagian besar penelitian terhadap

rokok dan menopause mengatakan adanya hubungan dosis-respon

antara jumlah rokok yang dihisap dan usia menopause.

3. Status histerektomi

Sering diasumsikan bahwa wanita yang menjalani histerektomi

dengan conservation pada ovarium tidak akan mengalami gejala

menopause lebih cepat atau lebih berat akibat histerektomi tersebut.

Nonetheless, bukti-bukti menunjukkan bahwa wanita dengan

conservation ovarium pada histerektomi mengeluh adanya gangguan

vasomotor yang lebih banyak, vaginal dryness dan keluhan-keluhan

lain dibandingkan dengan wanita yang tidak menjalani histerektomi.

Pada negara-negara maju, histerektomi merupakan operasi yang

sering dilakukan pada wanita dewasa; sepertiga wanita Amerika

menjalani histerektomi pada usia 65 tahun.

D. Tanda-tanda Fisik.

1. Indeks maturasi

Penilaian terhadap defisiensi estrogen vagina adalah evaluasi terhadap

indeks pematangan epitel vagina. Prosedur ini dilakukan dengan cara

pengambilan sel pada batas atas dan sepertiga tengah dinding

samping vagina menggunakan sikat. Dibuat slide dan dilakukan

pengecatan dengan tehnik Papanicolaou kemudian persentase dari sel

parabasal, intermediat dan superfisialis dihitung. Meskipun indeks

maturasi berubah secara bermakna setelah terapi pengganti estrogen,

diagnosis tidak dapat membandingkan indeks maturasi dengan

karakteristik siklus haid.

2. pH vagina

Beberapa peneliti mengatakan bahwa peningkatan pH vagina (6,0-

7,5) dimana tidak ditemukan bakteri patogen menjadi alasan adanya

penurunan kadar estradiol serum. Uji ini dilakukan secara langsung

dengan kertas pH pada dinding lateral vagina. Perubahan pH dapat

diakibatkan oleh berubahnya komposisi dari sekresi vagina yang

menyertai atropi.

3. Ketebalan kulit

Estrogen menstimulasi pertumbuhan epidermal dan promotes

pembentukan kolagen dan asam hialuronik sehingga turgor dan

vaskularisasi kulit bertambah. Selama klimakterik, berkurangnya

kadar estrogen mengakibatkan epidermis menjadi tipis dan atropi.

E. Uji laboratorium

1. Pengukuran FSH

Pengukuran kadar plasma FSH telah dilakukan untuk mencoba

mengidentifikasi wanita perimenopause dan postmenopause. Kadar

FSH yang tinggi menunjukkan telah terjadi menopause yang terjadi

pada ovarium. Ketika ovarium menjadi kurang responsif terhadap

stimulasi FSH dari kelenjar pituitari (produksi estrogen sedikit),

kelenjar pituitari meningkatkan produksi FSH untuk mencoba

merangsang ovarium menghasilkan estrogen lebih banyak.

Bagaimanapun, banyak klinikus dan peneliti meragukan nilai klinik

dari pengukuran FSH pada wanita perimenopause dimana kadar FSH

berfluktuasi considerably setiap bulan yang tergantung pada adanya

ovulasi.

2. Estradiol

Penelitian longitudinal akhir-akhir ini melaporkan bahwa wanita

dengan early perimenopause (perubahan dalam frekuensi siklus)

kadar estradiol premenopause terjaga sedangkan pada perimenopause

lanjut (tidak haid dalam 3-11 bulan sebelumnya) dan wanita

postmenopause terjadi penurunan secara bermakna dari kadar

estradiol. Estradiol dapat diukur dari plasma, urine dan saliva. Seperti

halnya FSH, kadar estradiol mempunyai variasi yang tinggi selama

perimenopause.

3. Inhibin

Inhibin A dan inhibin B disekresikan oleh ovarium dan seperti

estradiol, exert umpan balik negatif terhadap kelenjar pituitari,

menurunkan sekresi FSH dan LH. Kurangnya inhibin menyebabkan

peningkatan FSH yang terjadi pada ovarium senescence. Kadar

inhibin B menurun pada perimenopause sedangkan inhibin A tidak

mengalami perubahan. Inhibin A akan menurun pada saat sekitar haid

akan berhenti. Kadar inhibin biasanya diukur dari plasma. Ovarium

menghasilkan inhibin B lebih sedikit karena hanya sedikit folikel

yang menjadi matang dan sejumlah folikel berkurang karena umur.

IV. DIAGNOSA

• Usia penderita 40-65 tahun

• Tidak haid lebih dari 6 bulan

• Keluhan klimakterik (+)

• FSH >20 IU/mL

• Estradiol <50pg/mL

• Sitologi vagina

• Densitometer

• USG transdermal

V. PENGOBATAN

Periode menopause telah dikenal sebagai masa dimana terdapat p[erubahan

fisiologis yang dramatis. Pada periode ini faktor-faktor risiko penting dapat

berkembang dengan percepatan penyakit seperti osteoporesis. Gejala-gejala

pada menopause seperti perdarahan uterus harus didiagnosa dan ditangani

secara tepat.

Terdapat perbaikan kualitas hidup secara berarti dengan pengobatan

terhadap gejala-gejala perimenopause. Perbaikan pengobatan tersebut

meliputi hot flashes, gangguan tidur, kelelahan dan moodiness. Gejala dapat

diobati sebelum haid berhenti; menunggu sampai haid berhenti baru

kemudian diobati tidak mempunyai dasar fisiologi. Jika penderita masih

dalam siklus, estrogen dosis rendah dengan progesteron dapat digunakan

secara sinkron. Sebagai alternatif, kontrasepsi oral dosis rendah dapat

digunakan dan kadang-kadang estrogen dosis rendah tanpa progesteron dapat

mengobati hot flashes dengan efektif pada wanita yang tampak masih

berovulasi.

Wanita dengan haid yang tak teratur harus dievaluasi adanya

hiperplasia endometrium; ketidakteraturan sering disebabkan oleh siklus

anovulasi dan dapat diobati dengan progesteron untuk mnecegah perdarahan

yang memanjang. Kontrasepsi oral juga dapat mengobati masalah ini dengan

efektif, meskipun kandungan hormon pada pil ini lebih besar dari dosis

hormon pengganti. Morbiditas utama selama perdarahan pada masa

perimenopause karena anovulasi atau adanya fibroid atau polip. Meskipun

anovulasi akan berespon terhadap pengobatan, lesi pada uterus seperti fibroid

atau polip akan menjadi parah dengan terapi hormonal.

Masalah lain yang dapat diobati dengan efektif pada periode

perimenopause adalah sakit kepala migren. Gejala ini sering dicetuskan oleh

menurunnya dan berfluktuasinya kadar estrogen terutama pada

perimenopause. Penggunaan estrogen dosis rendah yang ditempel dapat

membantu mencegah fluktuasi hormon pada periode ini.

Onset penyakit kronis seperti osteoporesis dimulai pada masa

menopause. Terdapat kehilangan substansi tulang sebelum menopause,

disarankaan agar pasien yang berisiko harus diobati selama perimenopause.

Sebagai tambahan, periode transisi yang panjang menjadi faktor risiko untuk

terjadinya osteoporesis. Intervensi menjadi bentuk pengobatan untuk menjaga

agar kadar estrogen normal, seperti digariskan di atas.

Wanita perimenopause juga kehilangan pengaruh kardioprotektif

penting karena menurunnya kadar estrogen. Terdapat pengaruh vasodilatasi

pada arteri koronaria begitu juga pengaruh terhadap lipid. Terapi sulih

hormon merupakan suatu intervensi untuk pasien yang menderita angina dan

palpitasi jantung.

Perimenopause telah dikenal lebih jauh sebagai bagian terpisah dalam

proses menopause. Kenyataannya, perimenopause mungkin lebih penting

dalam hal gejala-gejalanya daripada periode postmenopause awal atau

postmenopause lanjut. Kejadian fisiologis ini memberikan kesempatan pada

klinikus untuk melakukan pemeriksaan dalam program kesehatan

pencegahan yang akan memelihara atau memperbaiki kualitas hidup mereka.

VI. KESIMPULAN DAN SARAN

VII. RUJUKAN

1. Affandi B. Masalah kesehatan pada menopause. Panduan menopause. Edisi pertama. Pokja endokrinologi reproduksi. POGI/PERMI. Jakarta, Balai Penerbit FK UI 1997:

2. Baziad A, Anton H, Rachman IA. Pengobatan dan pencegahan osteoporosis dengan terapi hormon pengganti pada wanita menopause. Panduan menopause. Edisi pertama. Pokja endokrinologi reproduksi. POGI/PERMI. Jakarta, Balai Penerbit FK UI 1997:

3. Warren MP, Kulak J. Is estrogen replacement indicated in perimenopause women? Clin Obstet Gynecol 1998;41:976-87

4. Kaunitz AM. Oral contraceptive use in perimenopause. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: S32-7

5. Klein NA, Soules MR. Endocrine changes of the perimenopause. Clin Obstet Gynecol 1998;41:912-20

6. Nochtigall LE. The symptoms of perimenopause. Clin Obstet Gynecol 1998;41:921-27

7. Lobo RA. The perimenopause. Clin Obstet Gynecol 1998;41:895-97

8. Bastian LA, Smith CM, Nanda K. Is this women perimenopausal? JAMA. 2003;289:895-98

9. Hale GE, Hughes CL, Cline JM. Endometrial cancer : hormonal factors, the perimenopausal “window of risk”, and isoflavones. J clin endocrinol metab. 2002;87(1):9-11

10. Symonds EM. Essential obstetrics and gynecology. 2nd ed. New York: Churcill Livingstone,1992:214-17

11. Baziad A. Endokrinologi ginekologi. Edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius;2003:82-8

12. Sakala EP. Obstetrics and gynecology. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997;287-92

13. Hurd WW. Menopause. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak’s gynecology. 12th ed. Baltimore: Williams and Wilkins,1996;