Aus der Klinik und Poliklinik f¼r Neurologie Direktor ... Nervus facialis und Nervus hypoglossus

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  • Aus der Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universität Würzburg

    Direktor: Professor Dr. med. K. V. Toyka

    Sensitivität elektrophysiologischer Parameter bei der chronischen inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP) in der

    Beurteilung des Langzeitverlaufes

    Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der

    Medizinischen Fakultät der

    Bayerischen Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg vorgelegt von

    Claudia Nehring aus Weimar

    Würzburg, Juni 2003

  • Referent:: Prof. Dr. med. K. Reiners

    Korreferent: Prof. Dr. med. H.-M. Straßburg

    Dekan: Prof. Dr. med. S. Silbernagl Tag der mündlichen Prüfung: 05. 12. 2003 Die Promovendin ist Ärztin.

  • Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung _______________________________________________ 1 1.1 Klinische Manifestationsformen der CIDP ______________________ 1 1.2 Elektrophysiologische Messgrößen ___________________________ 2 1.3 Pathogenese_____________________________________________ 3 1.4 Therapie ________________________________________________ 5 1.5 Zielstellung ______________________________________________ 5 2 Patienten, Materialien und Methoden __________________________ 6 2.1 Patienten________________________________________________ 6 2.2 Materialien_______________________________________________ 7 2.2.1 Elektrophysiologische Daten_________________________________ 7 2.2.2 Nervenbiopsien ___________________________________________ 7 2.3 Neurographie-Methoden ____________________________________ 8 2.4 Elektromyographie (EMG)__________________________________ 10 2.5 Beurteilung des klinischen Befundes _________________________ 11 2.5.1 Modifizierter Rankin Score _________________________________ 11 2.5.2 Sensibler Score__________________________________________ 12 2.5.3 Vorgehensweise bei der Auswertung anamnestischer und

    klinischer Daten__________________________________________ 13 2.5.4 Erstellung der Datenbank __________________________________ 14 2.5.5 Vorgehensweise bei der Auswertung von Amplitudendaten der

    beiden motorischen Nerven und der pathologischen Spontanaktivität__________________________________________ 15

    2.5.6 Vorgehensweise bei der Auswertung der Amplitudendaten des Nervus suralis und den Daten im EMG________________________ 15

    2.5.7 Vorgehensweise bei der Auswertung der Befundberichte der Nervenbiopsien __________________________________________ 17

    2.5.8 Statistische Auswertungsmethoden __________________________ 18 2.5.8.1 Spearman - Korrelation____________________________________ 18 2.5.8.2 Korrelationsanalyse_______________________________________ 18 2.5.8.3 Regressionsanalyse ______________________________________ 19 3 Ergebnisse _____________________________________________ 20 3.1 Auswertung der klinischen Daten ____________________________ 20 3.2 Auswertung der Neurographie ______________________________ 27 3.3 Ergebnisse der Elektromyographie___________________________ 32

  • 3.3.1 Der Aspekt der Spontanaktivität als diagnostische Größe beim EMG __________________________________________________ 32

    3.3.2 Beziehung zwischen den Amplitudenverläufen der motorischen Nerven im Längsschnitt und der durch das EMG nachgewiesenen Spontanaktivität ___________________________ 33

    3.3.3 Amplitudendaten der beiden motorischen Nerven und der pathologischen Spontanaktivität _____________________________ 36

    3.3.4 Betrachtungen der Mittelwertverläufe der einzelnen Parameter in Zeitabständen von 50 Wochen ____________________________ 40

    3.3.5 Beziehung zwischen den Nervenleitgeschwindigkeiten der motorischen Nerven und der durch das EMG nachgewiesenen Spontanaktivität__________________________________________ 44

    3.3.6 Zusammenhang zwischen einer durch das EMG nachgewiesenen Spontanaktivität und der Amplitude des Nervus suralis ___________________________________________ 48

    3.4 Nervenbiopsien __________________________________________ 50 3.4.1 Beziehung zwischen der Amplitude des Nervus suralis und je

    einem pathogenetischen Merkmal in der Nervenbiopsie __________ 53 3.4.2 Auswertung der immunhistochemischen Befunde _______________ 57 3.4.3 Korrelation des Ausprägungsgrades der Nervenbiopsie mit der

    im EMG nachgewiesenen Spontanaktivität ____________________ 58 3.5 Therapieauswertung ______________________________________ 60 4 Diskussion______________________________________________ 63 4.1 Klinische Verlaufsformen __________________________________ 63 4.2 Korrelation von klinischem Schweregrad und Elektrophysiologie____ 64 4.3 Neurographie - Korrelation klinischer und

    elektrophysiologischer Befunde _____________________________ 66 4.3.1 Distale Amplitude (MSAP)__________________________________ 66 4.3.2 Korrelation neurographischer Befunde der oberen und unteren

    Extremität ______________________________________________ 67 4.3.3 Nervenleitgeschwindigkeit und distale motorische Latenz _________ 68 4.3.4 F- Welle________________________________________________ 68 4.3.5 Sensible Nerven _________________________________________ 69 4.3.6 Betrachtungen der Mittelwerte der Nervenleitgeschwindigkeiten,

    der Amplituden und der distalen Latenzen beider motorischer Nerven_________________________________________________ 70

    4.4 Diskussion der elektromyographischen Ergebnisse ______________ 71 4.4.1 Beziehung zwischen den Amplituden der motorischen Nerven

    und der durch das EMG nachgewiesenen Spontanaktivität ________ 73

  • 4.4.1.1 Einteilung bezüglich Verlaufsformen__________________________ 73 4.4.1.2 Zusammenhang zwischen den Mittelwerten der Amplituden von

    beiden motorischen Nerven und der vorhandenen Spontanaktivität__________________________________________ 73

    4.4.2 Beziehung zwischen der Nervenleitgeschwindigkeit der motorischen Nerven und der durch das EMG nachgewiesenen Spontanaktivität__________________________________________ 74

    4.4.3 Betrachtungen zur pathologischen Spontanaktivität und zur Amplitude des Nervus suralis _______________________________ 76

    4.5 Die Nervenbiopsie als Stütze der Diagnostik ___________________ 77 4.5.1 Korrelation der histopathologischen Befunde mit den

    neurographischen Parametern des Nervus suralis_______________ 78 4.5.2 Ausprägungsgrad der histopathologischen Kriterien _____________ 78 4.5.3 Korrelation der histopathologischen Befunde mit dem

    Vorhandensein von pathologischer Spontanaktivität _____________ 82 4.5.4 Therapie _______________________________________________ 83 5 Zusammenfassung _______________________________________ 86 6 Literaturverzeichnis_______________________________________ 88 7 Anhang ________________________________________________ 98 7.1 Abkürzungsverzeichnis ____________________________________ 98 7.2 Verzeichnis der Diagramme ________________________________ 98 7.3 Verzeichnis der Tabellen__________________________________ 100 7.4 Verzeichnis der Abbildungen ______________________________ 102 7.5 Abbildungen ___________________________________________ 102

  • 1

    1 Einleitung Die chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) tritt

    mit einer Prävalenz von ca. 4 von 100 000 auf (Hughes, 1990; Hartung, 1998).

    Der Verlauf kann entweder progredient, relapsierend oder remittierend sein. Die

    Dauer der Erkrankung beträgt mehr als 4 Wochen.

    1.1 Klinische Manifestationsformen der CIDP Die Mehrheit der Patienten präsentiert sich mit einer gemischten motorischen

    und sensiblen Polyneuropathie (PNP), wobei motorische Defizite häufiger auf-

    treten und auch meist ausgeprägter sind als sensible Störungen. Bei den sen-

    siblen Störungen handelt es sich meist um Parästhesien oder eine Hypästhesie,

    die alle Qualitäten betreffen kann. Das Befallsmuster ist vorwiegend distal

    symmetrisch und beinbetont, selten verläuft die CIDP rein sensibel (Berger et

    al., 1995; van Dijk, 1999). Vor allem zu Beginn der Erkrankung sind die Reflexe

    abgeschwächt oder nicht auslösbar. Extremitäten- oder Rückenschmerzen sind

    vor allem bei der Erstmanifestation nicht ungewöhnlich (Gorson et al., 1997).

    Gelegentlich kommt es zu einer Beteiligung von Hirnnerven, insbesondere des

    Nervus facialis und Nervus hypoglossus. Autonome Störungen mit Beteiligung

    des Nervus vagus treten selten auf.

    Varianten bzw. spezielle Verlaufsformen der CIDP sind die rein motorische

    Form (Sabatelli et al., 2001), die ataktisch-sensible Variante (Ohkoshi et al.,

    2001), die CIDP vom Mononeuritis multiplex-Typ sowie eine CIDP-Variante, die

    nur die oberen Extremitäten betrifft (Hartung et. al., 1998). Im Gegensatz zum

    Guillain-Barré-Syndrom ist die CIDP eine ohne Behandlung chronisch progres-

    siv verlaufende Erkrankung, die allerdings auch in Schüben auftreten kann.

    Die initialen Symptome bei der CIDP können so vage sein, dass der Krank-

    heitsbeginn nicht genau festgelegt werden kann.

    Zur Beurteilung des Krankheitsverlaufes kommt - neben der klinischen Untersu-

    chung - der Elektrophysiologie eine wichtige Rolle zu. Die weitere Diagnostik

    umfasst die Untersuchung des Liquors und die Laboruntersuchungen zum

  • 2

    Ausschluss anderer Polyneuropathien sow