Asuhan Keperawatan Pada Penurunan Kesadaran

8/19/2019 Asuhan Keperawatan Pada Penurunan Kesadaran

1/21

KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN II

LAPORAN PENDAHULUAN

PEMERIKSAAN GLASCOW COMA SCALE (GCS)

DISUSUN OLEH :

1. Rendi Saifinuha H. (P17420213025)

2. Retno Purwati (P17420213026)

3. Ridho Alif Ramadhan (P17420213027)

4. Riri Prita !ardani (P1742021302")

5. Riwandi (P1742021302#)

6. Rohmah $tnawati (P17420213030)7. Sifa %ur &aeli (P17420213031)

8. Si'a Sofiatin (P17420213032)

KELAS 3A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPULIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2!16

LAPORANPENDAHULUAN


2/21

PEMERIKSAAN GCS

A. PENGERTIAN

Penertian 'eadaran menurut orwin *li+a,eth ( 200# ) adalah -enetahuan

-enuh ata diri lo'ai dan wa'tu di etia- lin'unan. Aar adar -enuh di-erlu'an

item a'ti/ai reti'ular an utuh dalam 'eadaan ,erfunina -uat ota' an

le,ih tini di 'orte' ere,ri.Hu,unan melalui talamu ua haru utuh.

anuan -ada 'eadaran ,iaana dimulai denan 'etida'tana-an

terhada- diri endiri dii'uti 'etida'tana-an terhada- lin'unan dan a'hirna

'etida'mam-uan untu' ,anun.eadaran meru-a'an funi utama uunan araf

-uat.$ntera'i antara hemifer ere,ri dan formatio reti'ulari an 'ontan dan

efe'tif di-erlu'an untu' mem-ertahan'an funi 'eadaran.in'at 'eadaran adalah

u'uran dari 'eadaran dan re-on eeoran terhada- rananan dari

lin'unan.in'at 'eadaran di,eda'an menadi

1) om-o enti (oniou) aitu 'eadaran normal adar e-enuhnada-at

menawa, emua -ertanaan tentan 'eadaan e'elilinna.

2) A-ati aitu 'eadaan 'eadaran an ean untu' ,erhu,unan

denane'itarna i'a-na auh ta' auh.

3) 8elirium aitu eliah diorientai (oran tem-at wa'tu)mem,eronta'

,erteria'9teria' ,erhaluinai 'adan ,erhaal.

4) Somnolen (:,tundai &etari) aitu 'eadaran menurun re-on -i'omotor

an lam,at mudah tertidur namun 'eadaran da-at -ulih ,ila diranan

(mudah di,anun'an) teta-i atuh tertidur lai mam-umem,eri awa,an /er,al.

5) So-or aitu 'eadaan e-erti tertidur lela- teta-i adare-on terhada- neri.

6) oma (omatoe) aitu tida' ,ia di,anun'an tida' ada re-on

terhada-rananan a-a-un (tida' ada re-on 'ornea mau-un refle'

muntahmun'in ua tida' ada re-on -u-il terhada- ahaa).

http://nursingbegin.com/tingkat-kesadaran/http://nursingbegin.com/tingkat-kesadaran/


3/21

. ETIOLOGI

;ntu' memudah'an meninat dan meneluuri 'emun'inan < 'emun'inan

-ene,a, -enurunan 'eadaran denan itilah = SEMENITE = aitu 1. S Sir'ulai

eli-uti tro'e dan -ena'it antun So' (ho') adalah 'ondii medi tu,uh

an menanam iwa an dia'i,at'an oleh 'eaalan item ir'ulai darah

dalam mem-ertahan'an u-lai darah an memadai.>er'uranna u-lai darah

mena'i,at'an ,er'uranna u-lai o'ien 'e arinan tu,uh.?i'a tida' teratai

ma'a da-at mene,a,'an 'eaalan funi oran -entin an da-at

mena'i,at'an 'ematian. eaalan item ir'ulai da-at die,a,'an oleh

eaalan antun memom-a darah teradi -ada eranan antun.

>er'uranna airan tu,uh an diedar'an.i-e ini teradi -ada -erdarahan

,earmau-un -erdarahan dalam hilanna airan tu,uh a'i,at diare ,erat muntah

mau-un lu'a ,a'ar an lua.

Sho' ,ia die,a,'an oleh ,ermaam9maam maalah medi dan lu'a9lu'a

traumati teta-i denan -er'eualian ardia tam-onade dan -neumothora@

a'i,at dari ho' an -alin umum an teradi -ada am -ertama etelah lu'a9

lu'a tere,ut adalah haemorrhae (-endarahan).

2. E *nefaliti8enan teta- mem-ertim,an'an adana infe'i itemi' e-i an mun'in

melatar,ela'anina atau munul eara ,eramaan.3. M eta,oli'

ialna hi-erli'emia hi-oli'emia hi-o'ia uremia 'oma he-ati'um

*tioloi hi-oli'emia -ada 8 aitu hi-oli'emia -ada 8 tadium

dinihi-oli'emia dalam ran'a -eno,atan 8 an ,eru-a -enunaan inulin

-enunaan ulfonil urea ,ai an lahir dari i,u -aien 8 dan -ene,a,

lainna adalah hi-oli'emia an tida' ,er'aitan denan 8 ,eru-a

hi-erinulinime alimenter -o atre'tomi inulinoma -ena'it hati an ,erat

tumor e'tra-an'reati' hi-o-itiutarim

eala9eala an tim,ul a'i,at hi-oli'emia terdiri ata 2 fae.Bae 1 aitu

eala9eala an tim,ul a'i,at a'ti/ai -uat autonom di hi-otalamu ehina


4/21

dile-a'anna hormon efinefrin.ealana ,eru-a -al-itai 'eluar ,ana'

'erinat tremor 'eta'utan raa la-ar dan mual. eala ini tim,ul ,ila 'adar

lu'oa darah turun am-ai 50C m. Sedan'an Bae 2 aitu eala9eala an

teradi a'i,at mulai teradina anuan funi ota' 'arena itu dinama'an ua

eala neuroloi. ealana ,eru-a -uin -andan 'a,ur 'etaam mental

menurun hilanna 'eteram-ilan motori' halu -enurunan 'eadaran 'ean9

'ean dan 'oma.eala neuroloi ,iaana munul i'a 'adar lu'oa darah turun

mende'ati 20C m.

4. E *le'trolitialna diare dan muntah an ,erle,ihan.8iare a'ut 'arena infe'i da-at

diertai muntah9muntah demam tenemu hematohe+ia neri -erut dan atau

'ean -erut.A'i,at -alin fatal dari diare an ,erlanun lama tan-a rehidraian ade'uat adalah 'ematian a'i,at dehidrai an menim,ul'an renatan

hi-o/olemi' atau anuan ,io'imiawi ,eru-a aidoi meta,oli' an ,erlanut.

Seeoran an 'e'uranan airan a'an meraa hau ,erat ,adan ,er'uran mata

e'un lidah 'erin tulan -i-i tam-a' le,ih menonol turor 'ulit menurun

erta uara menadi era'. eluhan dan eala ini die,a,'an oleh de-lei air an

iotoni'.arena 'ehilanan ,i'ar,onat (H:3) ma'a -er,andinanna denan aam

'ar,onat ,er'uran mena'i,at'an -enurunan -H darah an meranan -uat

-erna-aan ehina fre'ueni -erna-aan menin'at dan le,ih dalam

(-erna-aan umaul).anuan 'ardio/a'uler -ada taha- hi-o/olemi' an

,erat da-at ,eru-a renatan denan tanda9tanda denut nadi e-at (D 120 @menit)

te'anan darah menurun am-ai tida' teru'ur.Paien mulai eliah mu'a -uat

a'ral dinin dan 'adan9'adan ianoi.arena 'e'uranan 'alium -ada diare

a'ut ua da-at tim,ul aritmia antun. Penurunan te'anan darah a'an

mene,a,'an -erfui inal menurun am-ai tim,ul oliuriaanuria. >ila 'eadaan

ini tida' eera diati a'an tim,ul -enulit ne'roi tu,ulu inal a'ut an

,erarti uatu 'eadaan aal inal a'ut.

5. N %eo-lama


5/21

umor ota' ,ai' -rimer mau-un metatai untah eala muntah terda-at

-ada 30C 'au dan umumna meertai neri 'e-ala. &e,ih erin dium-ai -ada

tumor di foa -oterior umumna muntah ,erifat -roe'til dan ta' diertai

denan mual. ean ,an'itan 'ean da-at meru-a'an eala awal dari tumor

ota' -ada 25C 'au dan le,ih dari 35C 'au -ada tadium lanut. 8i-er'ira'an

2C -ene,a, ,an'itan 'ean adalah tumor ota'. >an'itan 'ean ditemui -ada

70C tumor ota' di 'orte' 50C -aien denan atroitoma 40C -ada -aien

meninioma dan 25C -ada lio,latoma.

eala e'anan ini $ntra'ranial ($) ,eru-a 'eluhan neri 'e-ala di

daerah frontal dan o'i-ital an tim,ul -ada -ai hari dan malam hari muntah

-roe'til dan -enurunan 'eadaran. Pada -emeri'aan di'etemu'an -a-il udem.6. I $nto'i'ai

Penurunan 'eadaran die,a,'an oleh anuan -ada 'orte' eara

meneluruhmialna -ada anuan meta,oli' dan da-at -ula die,a,'an oleh

anuan ARAS di ,atanota' terhada- formaio reti'ulari di thalamu

hi-otalamu mau-un meenefalon. Pada -enurunan 'eadaran anuan ter,ai

menadi dua a'ni anuan deraat('uantita aroual wa'e fulne) 'eadaran

dan anuan ii ('ualita awarene alertne 'eadaran). Adana lei an

da-at menanu intera'i ARAS denan 'orte' ere,ri a-a'ahlei

u-ratentorial u,tentorial dan meta,oli' a'an mena'i,at'an menurunna

'eadaran.$nto'i'ai ,er,aai maam o,at mau-un ,ahan 'imia da-at mene,a,'an

-enurunan 'eadaran enentu'an 'elainan neuroloi -erlu untu' e/aluai dan

manaemen -enderita.Pada -enderita denan -enurunan 'eadaran da-at

ditentu'an a-a'ah a'i,at'elainan tru'tur to'i' atau meta,oli'.Pada 'oma

a'i,at anuan tru'tur mem-enaruhi funi ARAS lanun atau tida'

lanun.ARAS meru-a'an 'um-ulanneuron -oliina-ti' an terleta' -ada

-uat medulla -on dan meenefalon edan'an -enurunan 'eadaran 'arena

'elainan meta,oli' teradi 'arena memenaruhi eneri neuronal atau ter-utuna

a'ti/ita mem,ran neuronal atau multifa'tor.8ianoi ,andin da-at ditentu'an

melalui -emeri'aan -ernafaan -erera'an -ontan e/aluaiaraf 'ranial dan

re-on motori' terhada- timuli.7. T rauma


6/21

erutama trauma 'a-iti 'omuio 'ontuio -erdarahan e-idural -erdarahan

u,dural da-at -ula trauma a,domen dan dada. edera -ada dada da-at

menurani o'ienai dan /entilai walau-un terda-at airwa an -aten. 8ada

-aien haru dalam 'eadaan ter,u'a ama e'ali untu' memati'an ada /entilai

u'u- dan imetri'. >atan tenoro' (trahea) haru di-eri'a denan

mela'u'an ra,aan untu' menetahui adana -er,edaan dan i'a terda-at

em-hema di,awah 'ulit. &ima 'ondii an menanam iwa eara itemati'

haru diidentifi'ai atau ditiada'an (main9main a'an didi'ui'an eara rini

di ;nit 6 9 rauma) adalah teni -neumothora@ -neumothora@ ter,u'a mai/e

haemothora@ flail ement dan ardia tam-onade. eni -neumothora@

diturun'an denan memau''an uatu 'ateter denan u'uran 14 untu'

menetahui airan atau o,at an dimau''an 'edalam urat darah halu melalui

arum melalui ruan 'edua an ,erada diantara tulan ia -ada ,ari mid9

la/iular di,aian an ter'ena -enaruh.?arum -enuran te'anan udara

danatau menutu-i lu'a an terhia- da-at mem,eri ta,iliai terhada- -aien

untu' ementara wa'tu hina memun'in'an untu' mela'u'an inter/eni an

le,ih -ati.?umlah reuitai di-erlu'an untu' uatu umlah haemothora@ an

le,ih ,ear teta-i 'emun'inanna le,ih te-at i'a inter/eni ,edah dila'u'an

le,ih awal i'a hal tere,ut e'under terhada- -enetratin trauma (lihat

di,awah).?i'a -eronalia di,atai mela'u'an het tu,e thoraotom da-at

ditunda teta-i i'a -emau''an tida' mene,a,'an -enundaan tran-ortai 'e

-erawatan an definitif le,ih diaran'an aar hal tere,ut dieleai'an e,elum

metran-ortai -aien.

". E *-ile-i

Paa eranan Grand Mall atau -ada tatu e-ile-ti'u da-at mene,a,'an

-enurunan 'eadaran.

C. PATHO"ISIOLOGI

eadaran ditentu'an oleh 'ondii -uat 'eadaran an ,erada di 'edua hemifer

ere,ri dan Aendin Retiular Ati/atin Stem (ARAS). ?i'a teradi 'elainan


7/21

-ada 'edua item ini ,ai' an meli,at'an item anatomi mau-un funional a'an

mena'i,at'an teradina -enurunan 'eadaran denan ,er,aai tin'atan.Aendin Retiular Ati/atin Stem meru-a'an uatu ran'aian atau networ'

tem an dari 'audal ,eraal dari medulla -inali menuu rotral aitu

dienefalon melalui ,rain tem ehina 'elainan an menenai lintaan ARAS

tere,ut ,erada diantara medulla -on meene-halon menuu 'e u,thalamu

hi-othalamu thalamu dan a'an menim,ul'an -enurunan deraat 'eadaran.

%eurotranmiter an ,er-eran -ada ARAS antara lain neurotranmiter 'olineri'

monoamineri' dan amma amino,utri aid (A>A). eadaran ditentu'an oleh

intera'i 'ontinu antara funi 'orte' ere,ri termau' inatan ,er,ahaa dan

'e-intaran ('ualita) denan aendin retiular ati/atin tem (ARAS)

('uantita) an terleta' mulai dari -ertenahan ,aian ata -on. ARAS menerimaera,ut9era,ut araf 'olateral dari ara9ara enori dan melalui thalami rela

nulei di-anar'an eara difu 'e 'edua 'orte' ere,ri. ARAS ,ertinda' e,aai

uatu off9on with untu' menaa 'orte' ere,ri teta- adar (awa'e).

Re-on anuan 'eadaran -ada 'elainan di ARAS ini meru-a'an 'elainan an

,er-enaruh 'e-ada item aroual aitu re-on -rimitif an meru-a'an manifetai

ran'aian inti9inti di ,atan ota' dan era,ut9era,ut araf -ada uunan araf.

orte' ere,ri meru-a'an ,aian an ter,ear dari uunan araf -uat di mana

'edua 'orte' ini ,er-eran dalam 'eadaran a'an diri terhada- lin'unan atau in-ut9

in-ut rananan enori hal ini die,ut ua e,aai awarene.

Penurunan 'eadaran die,a,'an oleh anuan -ada 'orte' eara meneluruh

mialna -ada anuan meta,oli' dan da-at -ula die,a,'an oleh anuan ARAS

di ,atan ota' terhada- formaio reti'ulari di thalamu hi-otalamu mau-un

meenefalon.Pada -enurunan 'eadaran anuan ter,ai menadi dua a'ni

anuan deraat ('uantita aroual wa'efulne) 'eadaran dan anuan ii

('ualitaawarenealertne) 'eadaran. Adana lei an da-at menanu

intera'i ARAS denan 'orte' ere,ri a-a'ah lei u-ratentorial u,tentorial dan

meta,oli' a'an mena'i,at'an menurunna 'eadaran.

1. anuan meta,oli'Buni dan meta,olime ota' anat ,erantun -ada teru'u-ina

-enediaan o'ien. Adana -enurunan aliran darah ota' (A8:) a'an

mene,a,'an teradina 'om-enai denan menai''an e'tra'i o'ien


8/21

(:2) dari aliran darah. A-a,ila A8: turun le,ih rendah lai ma'a a'an

teradi -enurunan 'onumi o'ien eara -ro-orional. lu'oa meru-a'an

atu9atuna u,trat an diuna'an ota' dan tero'idai menadi

'ar,ondio'ida (:2) dan air. ;ntu' memelihara interita neuronal

di-erlu'an -enediaan AP an 'ontan untu' menaa 'eeim,anan

ele'trolit. :2 dan lu'oa memean -eranan -entin dalam memelihara

'eutuhan 'eadaran.

2. anuan Stru'tur

Penurunan 'eadaran a'i,at anuan funi atau lei tru'tural formaio

reti'ulari di daerah meenefalon dan dienefalon (-uat -enala'

'eadaran)

E. MANI"ESTASI KLINIS

eala 'lini' an ter'ait denan -enurunan 'eadaran adalah

1) Penurunan 'eadaran eara 'walitatif

2) S 'uran dari 13

3) Sa'it 'e-ala he,at

4) untah -roe'til

5) Pa-il edema

6) Aimetri -u-il

7) Rea'i -u-il terhada- ahaa melam,at atau neati/e


9/21

") 8emam

#) eliah

10) ean

11) Reteni lendir -utum di tenoro'an

12) Reteni atau in'ontinenia urin

13) Hi-erteni atau hi-oteni

14) a'i'ardi atau ,radi'ardi

15) a'i-nu atau di-nea

16) *dema lo'al atau anaar'a

17) Sianoi -uat dan e,aaina

". KLASI"IKASI

anuan 'eadaran di,ai 3 aitu anuan 'eadaran tan-a diertai 'elainan

fo'al lateraliai dan tan-a diertai 'a'u 'udu'E anuan 'eadaran tan-a diertai

'elainan fo'al lateraliai diertai denan 'a'u 'udu'E dan anuan 'eadarandiertai denan 'elainan fo'al.

a. anuan 'eadaran tan-a diertai 'elainan fo'al dan 'a'u 'udu'

1. anuan i'emi'

2. anuan meta,oli'

3. $nto'i'ai

4. $nfe'i itemi

5. Hi-ertermia

6. *-ile-i

,. anuan 'eadaran tan-a diertai 'elainan fo'al ta-i diertai 'a'u 'udu'


10/21

1. Perdarahan u,ara'hnoid

2. Radan ela-ut ota'

3. Radan ota'

. anuan 'eadaran denan 'elainan fo'al

1. umor ota'

2. Perdarahan ota'

3. $nfar' ota'

4. A,e ota'

G. CARA PENILAIAN KESADARAN

P#$%&'%'$ '' G&'*+,- C,' S/'

S (laow oma Sale) aitu 'ala an diuna'an untu' menilai tin'at

'eadaran -aien (a-a'ah -aien dalam 'ondii 'oma atau tida') denan menilai

re-on -aien terhada- rananan an di,eri'an. Pada -emeri'aan 'eadaran atau

S ada 3 funi ( E,V,M) an haru di-eri'a main9main funi mem-unai

nilai an ,er,eda9,eda.

a. Re-on motori ( ) %ilai6 am-u meni'uti -erintah ederhana e-erti menan'at tanan

menunu''an umlah ari9ari dari an'a9an'a an die,ut'an oleh

-emeri'a mele-a'an anuan.

%ilai 5 am-u menunu' te-at tem-at ranan neri an di,eri'an e-erti

te'anan -ada ternum u,itan -ada . ra-e+iu %ilai 4 Ble'i menhindar dari ranan neri an di,eri'an ta-i tida'

mam-u menunu' lo'ai atau tem-at ranan denan tananna. %ilai 3 fle'i a,normal . >ahu adu'i fle'i dan -ronai lenan ,awah fle'i -erelanan

tanan dan tinu mene-al ,ila di,eri ranan neri ( decorticate

rigidity )

%ilai 2 e'teni a,normal.


11/21

>ahu adu'i dan rotai interna e'teni lenan ,awah fle'i

-erelanan tanan dan tinu mene-al ,ila di,eri ranan neri

(decerebrate rigidity )

%ilai 1 Sama e'ali tida' ada re-on

atatan

1) Ranan neri an di,eri'an haru 'uat

2) ida' ada trauma -inal ,ila hal ini ada hailna a'an elalu neati/e ,. Re-on /er,al atau ,iara ( F )

Re-on /er,al di-eri'a -ada aat -aien teraa (,anun). Pemeri'aan ini tida'

,erla'u ,ila -aien 8i-aia atau a-aia enalami trauma mulut 8i-aan

intu,ai tra'hea (*)

%ilai 5 -aien orientai -enuh atau ,ai' dan mam-u ,er,iara .orientai wa'tu

tem-at oran ia-a dirina ,erada dimana tanal hari.

%ilai 4 -aien =onfueG atau tida' orientai -enuh

%ilai 3 ,ia ,iara 'ata9'ata an diua-'an ela dan ,ai' ta-i tida'

menam,un denan a-a an edan di,iara'an

%ilai 2 ,ia ,er,iara ta-i tida' da-at ditan'a- ela a-a artina (=nrenemG)

uara9uara tida' da-at di'enali ma'na 'atana

%ilai 1 tida' ,eruara a-a-un walau di,eri'an rananan neri

. Re-on mem,u'ana mata ( * ) Peri'aalah ranan minimum a-a an ,ia mem,u'a atu atau 'edua matana

atatanata tida' dalam 'eadaan ter,alut atau edema 'elo-a' mata.

%ilai4 ata mem,u'a -ontan mialna eudah dientuh

%ilai 3 ata ,aru mem,u'a ,ila diaa' ,iara atau di-anil nama atau

di-erintah'an mem,u'a mata

%ilai 2 ata mem,u'a ,ila diranan 'uat atau neri

%ilai 1 ida' mem,u'a mata walau-aun diranan neri (urifatul 2006 1609

161)

I. PEMERIKSAAN PENUN0ANG


12/21

Pemeri'aan -enunan an di-erlu'an untu' menentu'an -ene,a, -enurunan

'eadaran aitu 1. &a,oratorium darah

eli-uti te lu'oa darah ele'trolit ammonia erum nitroen urea darah

(>;%) omolalita 'alium maa -em,e'uan 'andunan 'eton erum aloholo,at9o,atan dan analia a darah (>A).

2. San

Pemeri'aan ini untu' menetahui lei9lei ota'

3. P* (Poitron *miion omora-h)

;ntu' meenilai -eru,ahan meta,oli' ota' lei9lei ota' tro'e dan tumor ota'

4. SP* (Sinle Photon *miion om-uted omora-h)

;ntu' mendete'i lo'ai 'ean -ada e-ile-i tro'e.5. R$

;ntu' menilai 'eadaan a,normal ere,ral adana tumor ota'.

6. Aniorafi ere,ral

;ntu' menetahui adana anuan /aular aneurima dan malformai arterio/ena.

1. *'oenefalora-h

;ntu' mendete'i e,uuah -eru,ahan tru'tur ari tenah ere,ral an

die,a,'an hematoma u,dural -erdarahan intraere,ral infar' ere,ral an

lua dan neo-lama.

2. ** (ele'troenefalora-h)

;ntu' menilai 'eaaan e-ile- indrom ota' orani' tumor a,e arinan

-arut ota' infe'i ota'

3. * (*le'tromiora-h)

;ntu' mem,eda'an 'elemahan a'i,at neuro-ati mau-un a'i,at -ena'it lain.

0. KOMPLIKASI


13/21

enurut >runner dan Suddart ( 2001 ) 'om-li'ai an mun'in teradi -ada -aien

tida' adar meli-uti anuan -ernafaan -neumonia de'u,itu dan a-irai.

1. aal -ernafaan da-at teradi denan e-at etelah -aien tida' adar.i'a

-aien tida' da-at ,ernafa endiri ,eri du'unan -erawatan denan memulai

-em,erian /entilai ade'uat.

2. Pneumonia umumna terlihat -ada -aien an menuna'an /entilator atau

mere'a an tida' da-at untu' mem-ertahan'an alan nafa.

3. Paien tida' adar tida' mam-u untu' ,erera' atau mem,ali''an tu,uh hal ini

mene,a,'an dalam teta- -ada -oii an ter,ata. eadaan ini mene,a,'an

-aien menalami de'u,itu an a'an menalami infe'i dan meru-a'an

um,er e-i.

4. A-irai ii lam,un atau ma'anan da-at teradi an menetu'an teradina

-neumonia atau um,atan alan nafa.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKA0IAN

PRIMER

a. Airwa

1) A-a'ah -aien ,er,iara dan ,ernafa eara ,e,a2) eradi -enurunan 'eadaran

3) Suara nafa a,normal tridor whee+in meni dll

4) Penunaan otot9otot ,antu -ernafaan

5) eliah6) Sianoi

7) ean

") Reteni lendir -utum di tenoro'an#) Suara era'

10) >atu'

,. >reathin1) Ada'ah uara nafa a,normal tridor whee+in meni dll

2) Sianoi

3) a'i-nu4) 8i-nea

5) Hi-o'ia

6) Panan -ende'na in-irai e'-irai


14/21

. irulation

1) Hi-oteni hi-erteni

2) a'i-nu3) Hi-otermi

4) Puat

5) *'tremita dinin6) Penurunan capillary refill

7) Produ'i urin menurun

") %eri#) Pem,earan 'elenar etah ,enin

SEKUNDER

a. Riwaat eehatan

1) eluhan utama

>iaana di da-at'an 'eluhan 'elemahan anota era' ,iara -elo tida'

da-at ,er'omuni'ai2) Riwaat Pena'it Se'aran

>iaana teradi neri 'e-ala mual muntah ,ah'an am-ai 'ean dan

tida' adar

3) Riwaat -ena'it dahuluAdana riwaat hi-erteni dia,ete melitu -ena'it antun riwaat

trauma 'e-ala

4) Riwaat Pena'it eluara>iaana ada anota 'eluara an menderita hi-erteni atau dia,ete

mellitu

,. Pemeri'aan fii'

1) A'ti/ita dan itirahat

a) 8ata Su,e'tif(1) 'eulitan dalam ,era'ti/ita

(2) 'elemahan

(3) 'ehilanan enai atau -arali.

(4) mudah lelah(5) 'eulitan itirahat

(6) neri atau 'ean otot

,) 8ata o,e'tif(1) Peru,ahan tin'at 'eadaran

(2) Peru,ahan tonu otot ( flaid atau -ati) -aralii ( hemi-leia )

'elemahan umum.(3) anuan -enlihatan

2) Sir'ulai

a) 8ata Su,e'tif(1) Riwaat -ena'it tro'e


15/21

(2) Riwaat -ena'it antun

Pena'it 'atu- antun diritmia aal antun endo'arditi

,aterial.

(3) Poliitemia.

,) 8ata o,e'tif

(1) Hi-erteni arterial(2) 8iritmia

(3) Peru,ahan *

(4) Pulai 'emun'inan ,er/ariai(5) 8enut 'aroti femoral dan arteri ilia'a atau aorta a,dominal

3) *liminai

a) 8ata Su,e'tif(1) $n'ontinenia urin

(2) Anuria

,) 8ata o,e'tif (1) 8iteni a,domen ( 'andun 'emih anat -enuh )

(2) ida' adana uara uu( ileu -araliti' )4) a'an minum

a) 8ata Su,e'tif(1) %afu ma'an hilan

(2) %auea

(3) Fomitu menanda'an adana P$ (4) ehilanan enai lidah -i-i tenoro'an

(5) 8ifaia

(6) Riwaat 8 Penin'atan lema' dalam darah ,) 8ata o,e'tif

1) :,eita ( fa'tor rei'o )

5) Senori neurala) 8ata Su,e'tif

(1) Sno-e

%eri 'e-ala -ada -erdarahan intra ere,ral atau -erdarahan u,

arahnoid.

(2) elemahan

(3) eemutan'e,a

(4) Penlihatan ,er'uran(5) Sentuhan 'ehilanan enor -ada e'tremita dan -ada mu'a

(6) anuan raa -enea-an

(7) anuan -eniuman ,) 8ata o,e'tif

(1) Statu mental

(2) anuan tin'ah la'u (e-erti letari a-ati meneran)(3) anuan funi 'onitif

(4) *'tremita 'elemahan -aralii enaman tanan tida'

im,an ,er'uranna refle' tendon dalam


16/21

(5) Afaia ( 'erua'an atau 'ehilanan funi ,ahaa 'emun'inan

e'-reif 'eulitan ,er'ata 'ata ree-tif 'eulitan ,er'ata 'ata

'om-rehenif lo,al 'om,inai dari 'eduana. )

(6) ehilanan 'emam-uan menenal atau melihat timuli ta'til

(7) ehilanan 'emam-uan mendenar (") A-ra'ia 'ehilanan 'emam-uan menuna'an motori'

(#) Rea'i dan u'uran -u-il rea'i -u-il terhada- ahaa -oitif

neatif u'uran -u-il io'or anio'or diameter -u-il6) %eri 'enamanan

a) 8ata Su,e'tif

Sa'it 'e-ala an ,er/ariai intenitana ,) 8ata o,e'tif

(1) in'ah la'u an tida' ta,il

(2) eliah(3) eteanan otot

7) eamanana) 8ata o,e'tif

(1) otori'enori' maalah denan -enlihatan

(2) Peru,ahan -ere-i terhada- tu,uh(3) eulitan untu' melihat o,e'

(4) Hilan 'ewa-adaan terhada- ,aian tu,uh an a'it

(5) ida' mam-u menenali o,e' warna 'ata dan waah an

-ernah di'enali

(6) anuan ,ere-on terhada- -ana dan dininanuan reulai

uhu tu,uh(7) anuan dalam memutu'an -erhatian edi'it terhada-

'eamanan(") >er'uran 'eadaran diri

") $ntera'i oial

a) 8ata o,e'tifPro,lem ,er,iara 'etida'mam-uan ,er'omuni'ai

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERENSI

a. anuan -erfui arinan ,erhu,unan denan hi-o'ia arinan ditandai

denan -enin'atan $ ne'roi arinan -em,en'a'an arinan ota'

de-rei SSP dan oedema

,. etida'efe'tifan ,erihan alan na-a ,erhu,unan denan o,tru'i alan

nafa oleh eret


17/21


18/21

1) ai dan -antau -erna-aan refle' ,atu' dan e'rei

2) Poii'an tu,uh dan 'e-ala untu' menhindari o,tru'i alan na-a

dan mem,eri'an -eneluaran e'rei an o-timal

3) Penhia-an e'rei

4) Au'ultai dada untu' mendenar'an ,uni alan na-a etia- 4 am

5) >eri'an o'ienai euai ad/i6) Pantau >A dan H, euai indi'ai

. 8@ 3

Pola nafa ta' efe'tif ,erhu,unan denan adana de-rean -uat -erna-aan

uuan Pola nafa efe'tif etelah dila'u'an tinda'an 'e-erawatan elama 3 @

24 am

riteria hail

1) RR 16924 @ -ermenit

2) *'-ani dada normal3) Sea' nafa hilan ,er'uran

4) ida' uara nafa a,normal$nter/eni

1) ai fre'ueni irama 'edalaman -ernafaan.

2) Au'ultai ,uni nafa.3) Pantau -enurunan ,uni nafa.

4) >eri'an -oii an naman emi fowler

5) >eri'an intru'i untu' latihan nafa dalam atat 'emauan an ada

-ada 'lien tentan -ernafaan

6) >eri'an o'ienai euai ad/i

7) >eri'an o,at euai indi'ai

d. 8@ 4

erua'an -ertu'aran a ,erhu,unan denan a,normalita /entilai9-erfui

e'under terhada- hi-o/entilai

uuan

Setelah di,eri'an tinda'an 'e-erawatan elaama 3 @ 24 am -aien da-at

mem-ertahan'an -ertu'aran a an ade'uat

riteria Hail

1) >uni -aru ,erih2) !arna 'ulit normal

3) a9a darah dalam ,ata normal untu' uia an di-er'ira'an

$nter/eni 1) ai terhada- tanda dan eala hi-o'ia dan hi-er'a-nia

2) ai 8 nadi a-i'al dan tin'at 'eadaran etia- am dan la-or'an

-eru,ahan tin'at 'eadaran -ada do'ter.


19/21

3) Pantau dan atat -emeri'aan a darah 'ai adana 'eenderunan

'enai'an dalam Pa:2 atau -enurunan dalam Pa:24) >antu denan -em,erian /entilai me'ani' euai indi'ai 'ai

-erluna PAP atau P**P.

5) Au'ultai dada untu' mendenar'an ,uni nafa etia- am6) inau 'em,ali -emeri'aan inar I dada harian -erhati'an

-enin'atan atau -enim-anan

7) >eri'an airan -arenteral euai -eanan") >eri'an o,at9o,atan euai -eanan ,ron'odilator anti,ioti' teroid.

#)

e. 8@ 5anuan 'eeim,anan airan dan ele'trolit ,erhu,unan denan

hi-oli'emi

uuan

Setelah di,eri'an tinda'an 'e-erawatan elama 3 @ 24 am dihara-'an /olumeairan tu,uh eim,an antara inta'e dan out-ut erta 'e,utuhan airan

ter-enuhi

riteria Hail

1) ;rine normal dalam ,ata normal2) uror 'ulit ,ai' dan mem,ran mu'oa lem,a,

3) Suhu tu,uh dalam ,ata normal

$nter/eni

1) in'at'an fre'weni -emau'an airan melalui oral2) &i,at'an oran tua dalam menemu'an ara untu' memenuhi

'e,utuhan airan. onitor -eneluaran urine tia- " am3) >eri'an airan infu euai -roram do'ter 4) ola,orai tentan -em,erian anti-ireti'

4. EALUASI

8@ 1

1) ida' ada tanda < tanda -enin'atan $ 2) anda < tanda /ital dalam ,ata normal

3) ida' adana -enurunan 'eadaran

8@ 2 1) Paien mem-erlihat'an 'e-atenan alan na-a

2) *'-ani dada imetri

3) >uni na-a ,erih aat au'ultai4) ida' terda-at tanda ditre -erna-aan

5) 8A dan tanda /ital dalam ,ata normal

8@ 3


20/21

1) RR 16924 @ -ermenit

2) *'-ani dada normal

3) Sea' nafa hilan ,er'uran4) ida' uara nafa a,normal

8@ 4

1) >uni -aru ,erih2) !arna 'ulit normal

3) a9a darah dalam ,ata normal untu' uia an di-er'ira'an

8@ 5

1) ;rine normal dalam ,ata normal

2) uror 'ulit ,ai' dan mem,ran mu'oa lem,a,3) Suhu tu,uh dalam ,ata normal

DA"TAR PUSTAKA

aroln . Huda'. 2005. Critical Care Nursing : A Holistic Approach *dii F$$Volu!e

"" .?a'arta *

Harri S. 2004. #enatala$sanaan pada %esadaran Menurun. ?a'arta B;$

Harono H. 2005. &u$u A'ar Neurologi %linis.Joa'arta aah ada ;ni/erit Pre

&nda ?uall ar-enito. 2001. Handboo$ f Nursing iagnosisEdisi *. ?a'arta *

Smelt+er S.. K >are >.. 2000. &runner and +uddarths -e.tboo$ of Medical / +urgical

Nursing *th Edition. ?a'arta *


21/21

Padmoantoo H. 2005. %epera0atan &edah +araf . ?a'arta >aian >edah Saraf B;$

>runner K Suddarth 2001. &u$u A'ar %epera0atan Medi$al &edah, edisi *. ?a'arta *

*li+a,eth ?. orwin. 200#. &u$u +a$u #atofisiologi Cor0in. ?a'arta Adita edia

Priharo Ro,ert. 2006. #eng$a'ian 1isi$ %epera0atan.?a'arta *

Documents

Asuhan Keperawatan Pada Penurunan Kesadaran