SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
PENURUNAN KESADARAN PADA ANAK
Disusun Oleh :
Ishak Lewi Ndaumanu (0908012866)
Pembimbing :
dr. Regina Maya Manubulu, Sp.A, M.Kes
dr. Woro Indri Padmosiwi, Sp.ADIBAWAKAN DALAM RANGKA
KEPANITERAAN KLINIK
SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
NUSA CENDANA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES
KUPANG
2013PENDAHULUANPenurunan Kesadaran pada anak merupakan suatu
kondisi kedaruratan atau emergensi pediatri. Penurunan kesadaran
dapat disebabkan oleh banyak hal, mulai dari trauma hingga penyakit
metabolik. Pemahaman akan kondisi kedaruratan yang perlu penanganan
cepat dan tepat dapat membantu menyelamatkan anak yang mengalami
penurunan kesadaran. Kasus penurunan kesadaran merupakan salah satu
kedaruratan yang dapat terjadi oleh berbagai hal seperti kelainan
neurologis, infeksi, kelainan metabolik, intoksikasi, hingga trauma
kepala. Berdasarkan etiologi dari penurunan kesadaran tersebut,
penurunan kesadaran dapat terjadi secara perlahan-lahan maupun
terjadi secara cepat.1 ,2Prinsip penanganan awal pada kasus
penurunan kesadaran ialah sama dengan kondisi kedaruratan lainnya
yaitu penanganan akan Airway, Breathing, Circulation (ABCs), ketika
ketiga hal ini telah diatasi dan pasien dalam kondisi stabil maka
langkah selanjutnya dapat dilakukan penilaian yang akurat terhadap
derajat penurunan kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS).
Penanganan awal yang tepat dapat menyelamatkan pasien dan mencegah
komplikasi lebih lanjut.1
Penanganan pasien dengan penurunan kesadaran memerlukan
pengetahuan pemeriksaan neurologis yang berbeda dengan anak yang
sadar. Penentuan diagnosis berdasarkan anamnesis riwayat klinis dan
pemeriksaan fisik serta pemeriksaan neurologis yang terdiri dari
tanda vital, skala koma Glasgow, pola napas, gerak bola mata (Dolls
eye movement), ukuran pupil dan respon motorik dapat dilakukan
untuk menilai derajat kesadaran dan juga mengetahui letak kelainan
pada susunan saraf, memonitor progresitas penyakit dan juga untuk
menentukan perjalanan penyakit atau prognosis penyakit.
DEFINISIKesadaran mempunyai 2 aspek yaitu bangun (wakefulness) dan
tangggap jaga (awareness). Aspek bangun diatur oleh fungsi otonom
vegetative otak yang bekerja akibat adanya stimulus asenden dari
tegmentum pontin, hipotalamus posterior, dan thalamus (asending
reticular activating system/ARAS). Sedangkan aspek tanggap diatur
oleh neuron-neuron kortikal dan proyeksi timbal baliknya dengan
inti subkortikal.1,3 Gambar 1. Ascending Reticular Activating
System (ARAS)Berdasarkan hal di atas maka penurunan kesadaran dapat
diartikan terjadi gangguan fungsi otak secara bilateral, baik
kerusakan ARAS dan jaras-nya yang dapat disebabkan adanya lesi
struktural maupun fokal akibat berbagai kondisi. Penurunan
kesadaran ini bervariasi dari apatis hingga koma.Koma (dari bahasa
yunani ) yang berarti tidur dalam (deep sleep) merupakan kondisi
tidak sadar yang lebih dari 6 jam, dimana seseorang tidak dapat
dibangunkan, gagal berespon normal terhadap rangsang nyeri, cahaya
atau suara dan tidak ada inisiasi gerakan volunter. 3,5Terdapat
beberapa tingkatan kesadaran yakni2 :1. Sadar atau bangun (kompos
mentis), keadaan sangat tanggap terhadap lingkungan baik ada maupun
tidak ada rangsangan
2. Obtudansi (apatis), gangguan kesadaran ringan disertai
berkurangnya perhatian terhadap lingkungan sekitarnya, komunikasi
masih dapat dilangsungkan sebagian
3. Letargi (somnolent), pasien tampak mengantuk sampai tidur,
akan tetap masih dapat dibangunkan sampai sadar dengan rangsangan
suara atau nyeri. Pada waktu pasien sadar dapat berkomunikasi
dengan pemeriksa akan tetapi bila ditinggalkan, pasien akan
tertidur kembali4. Stupor (sopor), gangguan kesadaran yang
menyerupai tidur dalam dan hanya dapat dibangunkan sebagian dengan
rangsang nyeri yang kuat dan berulangkali, komunikasi minimal,
reaksi ada berupa gerakan menolak sakit dan mengerang
5. Koma adalah gangguan kesadaran yang berat, pasien tampak
tidur dalam tanpa dapat dibangunkan dan tidak ada reaksi terhadap
berbagai rangsangan
Selain dari kondisi di atas, ada suatu keadaan yang disebut
dengan Locked in syndrome yaitu keadaan dimana kesadaran tetap baik
namun ekstremimtas dan saraf cranial bagian bawah mengalami
kelumpuhan sehingga pasien tidak dapat berbicara. Kesadaran dan
pengertiannya diperlihatkan melalui kedipan dan gerakan mata.
Penyebab dari sindrom ini ialah infark pada daerah vertikal dasar
pons yang menghambat jaras motor namun tidak tegmentum, formasio
retikularis dan jaras supranuklear untuk gerakan otot mata.3 Selain
itu terdapat juga kondisi dimana terjadi delirium yaitu keadaan
gangguan fungsi otak yang menyebabkan kebingungan dan perubahan
dalam kewaspadaan, perhatian dan pikiran dan penalaran, dapat
muncul secara tiba-tiba.3ETIOLOGI
Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh berbagai hal
seperti1,3,4, :
a. Trauma kepala
Mekanisme penurunan kesadaran pada trauma kepala ialah
deselerasi cepat yang menyebabkan kerusakan aksonal secara difus
yang menghubungkan ARAS ke pusat yang lebih tinggi sehingga terjadi
gangguan kesadaran. Pada kondisi trauma kepala dapat terjadi tidak
hanya penurunan kesadaran namun perdarahan pada otak yang
menyebabkan hematoma membutuhkan penanganan kedaruratan. Penting
untuk menilai berat ringannya cedera kepala sebagai penentu
tindakan segera yang perlu dilakukan misalnya intubasi.
b. Infeksi otak
Meningitis dan ensefalitis merupakan salah satu penyebab
terbanyak penurunan kesadaran pada anak.
c. Demam tinggi
Termoregulasi otak mengatur suhu tubuh. Demam tinggi pada anak
dapat merangsang kerja termoregulasi otak sehingga dapat
menyebabkan terjadinya kejang hingga penurunan kesadaran
d. Epilepsi
Kejang epilepsi dapat disebabkan aktifitas listrik otak yang
berlebihan yang membuat kejang dan disertai dengan penurunan
kesadaran Pemeriksaan EEg penting untuk dilakukan untuk memastikan
kejang epilepsi pada anak
e. Hipoglikemi
Glukosa merupakan sumber nutrisi utama otak. Aktifitas otak
sangat dipengaruhi oleh kadar glukosa dalam tubuh seseorang.
Penurunan kadar glukosa dalam darah menyebabkan pasokan nutrisi
bagi otak menurun sehingga terjadi penurunan aktifitas otak hingga
terjadi penurunan kesadaran
f. Ensefalopati metabolik
Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh gangguan metabolik,
dimana zat-zat seperti sisa metabolik yang tinggi dapat menumpuk di
otak dan menyebabkan penurunan kesadaran. Kondisi asidosis
metabolik dapat menyebabkan gangguan kesadaran.
g. Arteri-vena Malformasi (AVM)
Gangguan vaskular pada otak dapat menyebabkan pecahnya pembuluh
darah di otak yang dapat menyebabkan stroke dan disertai dengan
penurunan kesadaran. Pada AVM, penurunan kesadaran dapat terjadi
secara cepat diawali dengan sakit kepala hebat yang dirasakan
pasien.h. Sindroma ReyeAdalah penyakit langka yang dapat menyerang
semua organ tubuh namun yang paling berbahaya menyerang hati dan
otak. Penyakit ini menyerang anak-anak. Gejala dapat berupa muntah
hebat, letargi, delirium hingga kehilangan
kesadaran.Keadaan-keadaan di atas dapat menyebabkan penurunan
kesadaran yang cepat maupun secara perlahan-lahan. Mengetahui
riwayat penyakit atau kondisi pasien sebelum mengalami penurunan
kesadaran dapat membantu dalam menentukan penyebab dasar terjadinya
penurunan kesadaran pada anak. Selain penyebab-penyebab yang telah
disebutkan di atas, terdapat penyebab-penyebab lain yang juga dapat
menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran pada anak seperti
intoksikasi, hidrosefalus, gangguan nutrisi dan
elektrolit.DIAGNOSIS
Anamnesis
Anamnesis penting dilakukan untuk mengetahui penyebab dari
penurunan kesadaran. Anamnesis dapat dilakukan setelah pasien
stabil atau mendapat penanganan kedaruratannya. Peristiwa dan
keadaan sebelum terjadinya penurunan kesadaran, riwayat penyakit
dan pengobatan terdahulu dapat bermanfaat untuk menentukan penyebab
penurunan kesadaran. Riwayat penyakit yang penting diantaranya1,6
:
a. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas kemungkinan akibat
trauma kepala
b. Pasien tiba-tiba mengalami sakit kepala hebat kemudian tidak
sadar dapat disebabkan arter-vena malformasi (AVM) yang tiba-tiba
pecah.
c. Pasien mengalami panas tinggi, mengigau kemudian kejang dapat
disebabkan ensefalitis
d. Pasien tiba-tiba muntah kemudian mulai tidak sadar dapat
disebabkan sindrom Reye
e. Pasien malas makan kesadaran menurun perlahan mungkin
disebabkan adanya gangguan ensefalopati metabolikf. Pasien epilepsy
kejang terus-menerus lebih dari 30 menit disebut status konvulsif
dapat menyebabkan pasien tidak sadarg. Pasien penderita Diabetes,
koma dapat terjadi akibat hipoglikemia atau ketoasidosis
h. Kelainan otak seperti infark serebri dapat menyebabkan
penurunan kesadaran
Tanda Vital
Pemeriksaan tanda vital penting dilakukan. Tekanan darah tinggi
dapat disebabkan peningkatan tekanan intrakranial, perdarahan di
otak atau intoksikasi obat. Sedangkan tekanan darah rendah dapat
disebabkan syok spinal atau keracunan.
Skala Koma Glasgow
Penilaian skala koma Glasgow adalah skala yang digunakan untuk
menilai derajat kesadaran dengan menilai respon terhadap stimulus
berupa membuka mata, respon verbal dan respon motor. Skala koma
Glasgow yang sering digunakan kurang sesuai jika diterapkan pada
anak. Oleh karena itu pada anak dilakukan modifikasi yakni sedikit
perubahan pada aspek verbal/ lisan. Hal ini dilakukan agar
penilaian kesadaran pada anak dapat dilakukan secara obyektif
sesuai dengan perkembangan anak.3,6,7Skala berkisar antara 3-15,
klasifikasinya ialah
a. Gangguan kesadaran ringan : skala 12-14
b. Gangguan kesadaran sedang : skala 9-11
c. Gangguan kesadaran berat / Koma : skala 80%
Sirkulasi Tekanan arteri > 70
Pemeriksaan Lab : darah tepi, analisa gas darah, fungsi hati
dll
Pemeriksaan Neurologis
Hiperventilasi Manitol 0,5-1 gram/kgBB, bila tekanan
intrakranial meningkat atau herniasi Tiamin (100mg IV)
Glukosa Darah
