Askep SH Rs.ungaran (Repaired)

BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Penyakit stroke merupakan sosok penyakit yang sangat menakutkan. Bahkan sekarang

ini di Indonesia penyakit jantung menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian.

Penyakit stroke sering dianggap sebagai penyakit monopoli orang tua. Dulu memang

penyakit-penyakit tersebut diderita oleh orang tua terutama yang berusia 60 tahun ke atas,

karena usia juga merupakan salah satu faktor risiko terkena penyakit stroke. Namun

sekarang ini ada kecenderungan juga diderita oleh pasien di bawah usia 40 tahun. Hal ini

bisa terjadi karena adanya perubahan gaya hidup, terutama pada orang muda perkotaan

modern.

Ketika era globalisasi menyebabkan informasi semakin mudah diperoleh, negara

berkembang dapat segera meniru kebiasaan negara barat yang dianggap cermin pola hidup

modern. Sejumlah perilaku seperti mengkonsumsi makanan siap saji (fast food) yang

mengandung kadar lemak jenuh tinggi, kebiasaan merokok, minuman beralkohol, kerja

berlebihan, kurang berolah raga, dan stress, telah menjadi gaya hidup manusia terutama di

perkotaan. Padahal kesemua perilaku tersebut dapat merupakan faktor-faktor penyebab

penyakit stroke.

B. TUJUAN

i. Tujuan Umum

Mahasiswa dapat memahami Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Stroke Hemoragic

Di ruang Cempaka RSUD Ungaran Semarang.

ii. Tujuan Khusus

a. Mengetahui pengertian Stroke Hemoragic.

b. Mengetahui etiologi Stroke Hemoragic.

c. Mengetahui patofisiologi Stroke Hemoragic.

d. Memahami pathway Stroke Hemoragic.

e. Mengetahui manifestasi klinis Stroke Hemoragic.

f. Mengetahui pemeriksaan penunjang Stroke Hemoragic.

g. Mengetahui komplikasi Stroke Hemoragic.

h. Mengetahui penatalaksanaan Stroke Hemoragic.

i. Mengetahui pengkajian fokus apa saja untuk Stroke Hemoragic.

1

j. Mengetahui diagnosa keperawatan yang muncul pada Stroke Hemoragic.

k. Mengetahui intervensi dari diagnosa yang muncul pada Stroke Hemoragic.

l. Mengetahui Asuhan Keperawatan pada klien dengan Stroke Hemoragic, mulai dari

pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.

2

BAB II

KONSEP DASAR

A. DEFINISI

Stroke hemoragic adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh

perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma

kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena dan kapiler. (Brunner

& Suddart, 2002).

Sedangkan menurut Mansjoer Arif tahun 2000, Stroke hemoragic adalah stroke yang

terjadi karena pembuluh darah diotak pecah sehingga timbul iskemik dan hipoksia di hilir.

Stroke adalah suatu manifestasi klinis dari gangguan peredaran darah di otak yang

ditandai dengan timbulnya deficit neurologic secara mendadak. ( Long, 1996 ).

B. ETIOLOGI

Disebabkan karena pecahnya pembuluh darah, karena :

1. Hipertensi

2. Aneurisma : pelebaran pembuluh darah diotak.

3. Arteri vena malvormasi, terjadi hubungan persambungan pembuluh arteri, sehingga

darah arteri langsung masuk vena.

4. Tumor otak

Sedangkan faktor resiko stroke adalah :

1. Tidak dapat dimodifikasi

a. Usia

b. Jenis kelamin

c. Herediter

d. Ras

2. Dapat dimodifikasi

a. Riwayat stroke

b. Penyakit jantung

c. Kolesterol tinggi

d. Kegemukan

e. Merokok

f. Alcohol

g. Tekanan darah tinggi

3

h. Diabetes mellitus

(Brunner & Suddart, 2002)

C. PATOFISIOLOGI

1. Perdarahan intracerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk

ke otak, membentuk massa / hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan

edem. Tekanan intracranial yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian

mendadak karena herniasi otak.

2. Perdarahan Sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah otak biasanya disebabkan oleh Arteri Vena Malvormasi dan

aneurisma. Hal ini mengakibatkan Tekanan Intracranial meninggi sacara mendadak,

meregangnya struktur otak peka nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula

dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsang selaput otak lainnya. Peningkatan TIK

mendadak juga mengakibatkan vasospasme yang dapat mengakibatkan disfungsi otak

global ( nyeri kepala, penurunan kesadaran ) maupun focal ( hemiparese, hemisensorik,

afasia dll ).

(Price, Sylvia A. 1999)

4

D. PATHWAY

Hipertensi, aneurisma, AVM, Tumor otak

Perembesan, penekanan, pergeseran

Pemisahan jaringan otak

Pembuluh darah otak pecah

Hematom Oedem Cerebral Vasospasme

Distribusi aliran darah TIK Hemisfer

Ke otak

Kerusakan neuron

Perdarahan Penurunan Motorik

Retina kesadaran

Pandangan kabur

Kerusakan neuro

muskuler

Otot lidah Otot di tenggorokan/

Kerongkongan

Kerusakan menelan Kerusakan reflek

Batuk/bersin

5

Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Gangguan pemenuhan

nutrisi

Kerusakan komunikasi

verbal

Ketidakefektifan jalan napas

Deficit perawatan

diri

Gangguan mobilitas

fisikResiko Cidera

(Price, Sylvia A. 1999)

E. MANIFESTASI KLINIS

Apabila dilihat bagian hemisfe mana yang terkena :

1. Stroke hemisfer kanan

a. Hemiparese sebelah kiri tubuh

b. Penilaian buruk

c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke

sisi yang berlawanan

2. Stroke hemisfer kiri

a. Mengalami hemiparese kanan

b. Perilaku lambat dan berhati-hati

c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan

d. Disfagia global

e. Afasia

f. Mudah frustasi

Berdasarkan anamnese :

1. Awitan stroke mendadak

2. Saat awitan, perdarahan sedang aktif

3. Tidak ada tanda peringatan

4. Terdapat nyeri kepala

5. Terdapat kejang

6. Muntah

7. Kesadaran menurun

Berdasarkan pemeriksaan klinis :

1. Bradikardi dari permulaan

2. Kaku kuduk

3. Ada papil edem

(Mansjoer Arif, 2000)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edem, hematom, iskemia, infark.

2. Angiografi cerebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara specific seperti perdarahan / abstruksi

arteri adanya oklusi atau ruptur.

6

3. Pungsi Lumbal

Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya

perdarahan subarachnoid atau perdarahan intra kranial.

4. MRI

Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malvormasi arterio vena.

5. Ultrasonografi Dopler

Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

6. EEG

Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin

memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

7. Sinar X tengkorak

Menggambarkan kelenjar lempeng pinealdaerah yang berlawanan dari massa yang

meluas, klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan sub arakhnoid.

(Doengoes, 2000)

G. KOMPLIKASI

Komplikasi utama pada stroke hemoragic adalah :

1. Vasospasme : bekunya perfusi / pembuluh darah

2. Hydrocephalus

3. Disritmia

4. Pasien stroke yang mendapat terapi anti koagulan beresiko untuk terjadinya perdarahan

ditempat lain.

Komplikasi lainnya :

1. Berhubungan dengan imobilisasi : infeksi pernapasan, nyeri pada daerah tertekan,

konstipasi, tromboplebitis, decubitus.

2. Berhubungan dengan paralise : nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.

3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsy, sakit kepala.

(Brunner & Suddart, 2002)

H. PENATALAKSANAAN

1. Breathing

Harus dijaga agar jalan napas bebas dan bahwa fungsi paru-paru cukup baik. Pengobatan

O2 hanya perlu bila kadar oksigen darah berkurang.

2. Brain

Edem otak dan kejang-kejang harus dicegah dan diatasi. Bila terjadi edem otak dapat

dilihat dari keadaan penderita yang mengantuk, adanya bradikardi atau dengan

7

pemeriksaan funduscopy, dapat diberikan manitol. Untuk mengatasi kejang-kejang yang

timbul dapat diberikan Diphenylhytoin / Carbamazepin.

3. Blood

Tekanan darah dijaga agar tetap cukup tinggi untuk mengalirkan darah keotak.

Pengobatan hipertensi pada fase akut dapat mengurangi tekanan perfusi yang justru akan

menanbah iskemik lagi. Kadar hemoglobin dan glukosa harus dijaga cukup baik untuk

metabolism otak. Pemberian infus glukosa harus dicegah karena akan menanbah

terjadinya edem. Keseimbangan elektrolit harus dijaga.

4. Bowel

Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Hindari terjadinya obstipasi karena akan

membuat pasien gelisah. Nutrisi harus cukup. Bila perlu pasang NGT.

5. Bladder

Miksi / balance cairan harus diperhatikan. Jangan sampai terjadi retensio urin.

Pemasangan kateter jika terjadi inkontinensia.

(Mansjoer Arif, 2000)

I. PENGKAJIAN FOKUS

1. Aktivitas / istirahat

Gejala :

Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralisis ( hemiplegia ).

Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat ( nyeri / kejang otot )

Tanda :

Gangguan tonus otot ( flaksid, spastic ), paralitik ( hemiplegia ), dan terjadi kelemahan

umum.

Gangguan penglihatan.

Gangguan tingkat kesadaran.

2. Sirkulasi

Gejala :

Adanya penyakit jantung ( MI, reumatik / penyakit jantung vaskuler, GJK, endokardritis

bacterial ), polisitemia, riwayat hipotensi postural.

Tanda :

Hipertensi arterial ( dapat ditemukan / terjadi pada CSV ) sehubungan dengan adanya

embolisme / malformasi vaskuler.

Disritmia, perubahan EKG.

8

Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka / aorta yang abnormal

3. Integritas Ego

Gejala :

Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.

Tanda :

Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.

Kesulitan untuk mengekspresikan diri.

4. Eliminasi

Gejala :

Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria.

Distensi abdomen ( distensi kandung kemih yang berlebihan ), bising usus negative

( ileus paralitik ).

5. Makanan dan Cairan

Gejala :

Nafsu makan hilang.

Mual muntah selama fase akut ( peningkatan TIK )

Kehilangan sensasi ( rasa kecap ) pada lidah, pipi, dan tenggorok, disfagia.

Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak darah.

Tanda :

Kasulitan menelan ( gangguan pada reflex palatum dan faringeal )

Obesitas ( factor resiko ).

6. Neurosensori

Gajala :

Sinkope / pusing, Sakit kepala, akan sangat berat dengan adanya perdarahan intracerebral

atau subarachnoid.

Kelemahan / kesemutan / kebas, sisi yang terkena terlihat seperti mati / lumpuh.

Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, dan gangguan

penglihatan yang lain.

Sentuhan ; hilangnya rangsang sensorik kontralateral ( pada sisi tubuh yang berlawanan )

pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral ( yang satu sisi ) pada wajah.

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda :

Status mental / tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis,

ketidak sadaran biasanya akan akan tetap sadar jika penyebabnya adalah thrombosis

9

yang bersifat alami, gangguan tingkah laku ( seperti letargi, apatis, menyerang ),

gangguan fungsi kognitif ( seperti penurunan memori, pemecahan masalah ),

ekstremitas : kelemahan / paralisis ( kontralateral pada semua jenis stroke ), genggaman

tidak sama, reflek tendon melemah secara kontralateral.

Pada wajah terjadi paralisis atau parese ( ipsilateral ).

Afasia : gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik ( kesulitan

untuk mengungkapkan kata ), reseptif ( afasia sensorik ) yaitu kesulitan untuk memahami

kata-kata secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal diatas.

Kehilangan kemampuan untuk mengenali / menghayati masuknya rangsang visual,

pendengaran, taktil ( agnosia ), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh,

kewaspadaan, kelainan terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi.

Kahilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya

( apraksia ).

Ukuran / reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral ( perdarahan /

herniasi ).

Kekakuan nukal ( biasanya karena perdarahan ). Kejang ( biasanya karena adanya

pencetus perdarahan ).

7. Nyeri / Kenyamanan

Gejala :

Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda ( karena arteri karitis terkena ).

Tanda :

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot / fasia.

8. Pernapasan

Gejala :

Merokok ( factor resiko )

Tanda :

Ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan napas.

Timbulnya pernapasan sulit dan/atau tak teratur.

Suara napas terdengar / ronkhi ( aspirasi sekresi ).

9. Keamanan

Tanda :

Motorik / sensorik : masalah dengan penglihatan.

10

Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh ( stroke kanan ). Kesulitan untuk

melihat objek dari sisi kiri ( pada stroke kanan ). Hilang kewaspadaan terhadap bagian

tubuh yang sakit.

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenalnya dengan

baik.

Gangguan berespon terhadap panas dan dingin / gangguan regulasi suhu tubuh.

Kesulitan dalam menelan, tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri ( mandiri ).

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar / kurang

kesadaran diri ( stroke kanan ).

10. Interaksi Sosial

Tanda :

Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

(Doengoes, 2000)

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ke

otak.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak sekunder terhadap

kerusakan neuron motor atas.

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak,

kerusakan neuro muskuler

4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan meuro muskuler, penurunan

kekuatan dan ketahanan, kehilangan control / koordinasi otot.

5. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan kerusakan batuk,

ketidakmampuan mengatasi lendir.

6. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun, hilang rasa

ujung lidah.

(Doengoes, 2000)

K. INTERVENSI

1. Diagnosa : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi

aliran darah ke otak.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

a. Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori.

b. Perubahan respon motorik / sensori, gelisah.

c. Devisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi.

11

d. Perubahan ttv.

Hasil yang diharapkan :

a. Mempertahankan tingkat kesadaran composmentis ( GCS meningkat ).

b. Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil

c. Mampu berkomunikasi dengan jelas.

d. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi.

Intervensi :

a. Pantau status neurologis, bandingkan dengan standar yang normal.

Rasional : mengetahui kecendrungan tingkat kesadaran, mengetahui lokasi, luas dan

kemajuan kerusakan SSP.

b. Pantau tanda-tanda vital

Rasional : bradikardi terjadi karena kerusakan otak, hipertensi / hipotensi dapat

menjadi factor pencetus.

c. Kaji irama dan frekwensi jantung, auskultasi adanya mur mur.

Rasional : disritmia atau mur mur mungkin mencerminkan factor resiko penyakit

jantung yang menyebabkan stroke.

d. Catat pola dan irama pernapasan seperti adanya periode apneu, hiperventilasi,

chynes stoke.

Rasional : menggambarkan lokasi kerusakan serebral dan menentukan intervensi

selanjutnya.

e. Berikan posisi kepala agak tinggi, netral dengan posisi anatomis.

Rasional : menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan

meningkatkan sirkulasi / perfusi serebral.

f. Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi.

Rasional : menurunkan hipoksia, menurunkan vasodilatasi.

g. Kolaborasi pemberian obat antikoagulan atau vasodilatasi perifer.

Rasional : memperbaiki sirkulasi kolateral dan menurunkan vasospasme.

2. Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak sekunder

terhadap kerusakan neuron motor atas.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

a. Ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam lingkungan fisik.

b. Kerusakan koordinasi.

c. Keterbatasan rentang gerak.

d. Penurunan kekuatan / control otot.

12

Hasil yang diharapkan :

a. Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tak adanya

kontraktur.

b. Mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena

atau kompensasi.

c. Mendemonstrasikan teknik / perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.

d. Mempertahankan integritas kulit.

Intervensi :

a. Kaji kemampuan fungsional / luasnya kerusakan awal.

Rasional : mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan, menyiapkan intervensi yang

sesuai.

b. Ubah posisi baring minimal setiap 2 jam.

Rasional : menurunkan resiko iskemi jaringan, mencegah dekubitus.

c. Berikan latihan tentang gerak aktif / pasif pada ekstremitas.

Rasional : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur,

menurunkan resiko hiperkalsiurea.

d. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

Rasional : mempertahankan posisi fungsional.

e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi

pasien.

Rasional : program yang kusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan.

f. Observasi daerah tertekan.

Rasional : mengenali secara dini luka tertekan / dekubitus.

(Doengoes, 2000)

13

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan tanggal 15 desember 2012 diruang cempaka RSUD Ungaran.

1. IDENTTAS PASIEN

Nama : Ny.K

Umur : 87 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Tanggal Masuk : 9 Desember 2012

Bangsal : Cempaka

No.CM : 179925

Dx. Medis : Stroke hemoragic

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.T

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Harjosari Bawen

Hub. dg klien : Anak

3. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Ekstremitas bagian kanan tidak bisa digerakkan.

b. Riwayat penyakit sekarang

14

Beberapa jam sebelum masuk ke RS tanggal 9 Desember 2012, Ny.K jatuh terpleset

dikamar mandi kira-kira siang pukul 12.00, kemudian Ny.K ditemukan keluarganya

pukul 16.00 dalam keadaan tubuh bagian kanan tidak bisa bergerak dan Ny.K tidak

bisa bicara. Lalu keluarga membawa klien ke RSUD Ungaran. Di UGD setelah di

anamnesa Ny.K mengalami penurunan tingkat kesadaran, dengan GCS nilai 9 (E2 M6

V1). Ny.K mendapat terapi infus RL 20 tpm, kemudian dilakukan tindakan

pemasangan NGT dan DC. Ny.K mendapat injeksi Ranitidn 2 x 1 A, Piracetam 2 x 3

gr, Citicolin 2 x 500 mg serta obat per oral melalui NGT yaitu ISDN 2 x 5 mg,

Aspilet 1 x 80 mg, kemudian Ny.K dirawat di bangsal Cempaka RSUD Ungaran.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Menurut keluarga, Ny.K sering mengalami kesemutan, namun Ny.K belum pernah

dirawat di RS karena penyakit yang sama maupun karena penyakit yang lain.

d. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga mengatakan ada salah satu keluarganya yang memepunyai riwayat darah

tingggi, tapi tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan lain seperti DM, Asma dll.

4. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Tidak terkaji dari pasien langsung. Menurut keluarga, jika ada yang sakit langsung

dibawa berobat, karena kesehatan sangat penting.

b. Pola nutrisi dan metabolic

Keluarga mengatakan sebelum sakit Ny.K makan 3x/hari dengan lauk pauk dan

sayur, dan tidak mempunyai alergi terhadap makanan tertentu. Minum air putih

kurang lebih 4 gelas /hari. Selama sakit Ny.K makan melalui NGT dengan susu 200

ml/6 jam.

c. Pola aktivitas dan latihan

Keluarga mengatakan sebelum sakit Ny.K bisa beraktivitas dan melakukan pekerjaan

sehari-hari seperti menyapu, memasak, ngepel dll, meskipun kadang sering mengeluh

kesemutan. Selama sakit di RS Ny.K memerlukan bantuan penuh untuk beraktivitas

dan memenuhi ADL. Skor ADL pasien adalah 6 yaitu ketergantungan pada 6 fungsi.

Aktivitas Mandiri Bantuan

Bathing -

15

Dressing -

Toileting -

Transferring -

Continence -

Feeding -

Criteria :

A : Mandiri untuk 6 fungsi.

B : Mandiri 5 fungsi

C : Mandiri, kecuali mandi dan 1 fungsi lain

D : Mandiri, kecuali mandi, barpakaian dan 1 fungsi lain

E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toilet dan 1 fungsi lain

F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toilet, makan, dan 1 fungsi lain

G : Tergantung untuk 6 fungsi.

d. Pola Eliminasi

Keluarga mengatakan, Ny.K sebelum sakit BAB 1 kali/hari, dengan konsistensi

lembek, berwarna kuning. BAK kurang lebih 3-4 kali/hari, sekitar 2000-2500 cc/hari

berwarna kekuningan dan berbau khas. Selama sakit, BAB jarang kadang 3 hari

sekali. BAK melalui selang kateter sekitar 1000-1200 cc/hari berwarna kekuningan.

e. Pola istirahat Tidur

Keluarga mengatakan, sebelum sakit klien tidur selama 6-7 jam/hari. Klien tidak

pernah menggunakan obat-obtan untuk pengantar tidur, klien biasa tidur dari jam

21.00 - 04.00. Selama sakit, klien tidur tidak menentu kadang 2 jam tampak diam

tertidur, 2 jam lagi tampak terbangun menggerak-gerakkan kaki kirinya.

f. Pola Persepsi sensori dan kognitif

Keluarga mengatakan, sebelum sakit Ny.K mengalami pandangan kabur, sedikit

gangguan dengar, tapi normal dalam indra perasa, peraba dan penciumanya. Ny.K

dulu sering mengeluh pusing dan sakit kepala. Selama sakit, nilai GCS E2M6V1.

Mata membuka ketika diberi rangsang nyeri

Tangan bisa bergerak jika diberi perintah dengan kata-kata (bagian kiri)

Tidak bersuara

g. Pola hubungan dengan orang lain

Klien mengalami banyak perubahan dalam berinteraksi dan persosialisasi dengan

orang lain. Baik di RS, lingkungan, rumah.

16

h. Pola Reproduksi dan social

Body image : tidak terkaji.

Identitas diri: keluarga mengatakan, klien adalah seorang janda dan mempunyai 6

orang anak.

Peran : klien sebagai ibu rumah tangga, tidak melakukan peranya setiap hari

karena sakit.

Ideal diri : keluarga mengatakan klien ingin melihat anaknya yang terakhir

menikah dan ingin segara mengatur hak waris.

Harga diri : tidak terkaji.

5. PENGKAJAN FISIK

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Tingkat Kesadaran : Soporocoma

c. Vital Sign

TD : 150/70 mmHg

N : 50 x/menit

S : 36,6 C

RR : 30x /menit

d. Atropometri

BB : 40 kg

TB : 140 cm

LILA : 21 cm

e. Head to Toe

1. Rambut : panjang, warna keputihan, kotor, bau, rontok.

2. Kepala : Mesocephal, tidak ada lesi.

3. Mata : kotor, sklera tidak ikterik, konjungtiva agak pucat, tidak ada

pembengkakan di kelopak mata.

4. Hidung : kotor, tidak ada polip, sinus dan secret.

5. Telinga : tidak ada peradangan, tidak ada secret, kotor.

6. Mulut : kotor, mukosa kering, tidak ada stomatitis, gusi tidak berdarah.

7. Leher : tidak ada pembesaran tyroid dan limfe.

8. Dada : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi.

Paru

17

I = Simetris, tidak ada lesi, tidak ada pelebaran vena supervisial.

P = Pergerakan sama kanan dan kiri.

P = Sonor.

A= Vesikuler, tidak ada bunyi Wheezing dan ronkhi.

Jantung

I = Simetris, ictus cordis tidak terlihat.

P = ictus cordis teraba di ICS 5-6.

P = Redup.

A = terdengar suara S1 dan S2 jantung, lup dup.

9. Abdomen

I = tidak ada acites, datar.

A = Bising usus 3x/menit.

P = Tympani.

P = tidak teraba massa.

10. Genetalia : Terpasang DC

11. Ekstremitas

Atas kanan : kekuatan otot nilai 0 (tidak ada kontraksi), terpasang infus RL 20

tpm, tidak ada sianonis, capitaryrefill 4 detik.

Atas kiri : kekuatan otot nilai 3 (bisa melawan gravitasi, tetapi tidak bisa

menahan tahanan pemeriksa/dengan tahanan ringan), tidak ada sianosis, capillary

refill 4 detik.

Bawah kanan : kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi), tidak ada sianosis, capilary

refill 4 detik.

Bawah kiri : kekuatan otot 3 (bisa melawan gravitasi ,tetapi tidak dapat menahan

tahanan ringan), tidak ada sianosis, caplary refill 4 detik.

12. Kulit

Kulit kering, turgor buruk, kulit keriput.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan darah tanggal 9 desember 2012

Darah Rutin Hasil Satuan Normal

Hemoglobin 12.6 g/dl 11.5 – 16.5

Leukosit 9.3 /UI 4.0 – 11

18

Trombosit 272 /UI 150 – 440

Hematokrit 37.5 % 35.0 – 49.0

Eritrosit 4.67 /UI 4.4 – 6.0

Hitung Jenis (DIFF)

Granulosit 70.7 % 50 – 70

Limfosit 22.0 % 20 – 40

Monosit 7.3 % 2 – 8

INDEKS ERITROSIT

MCV 80.4 Fl 82 – 92

MCH 26.9 Pg 27 -31

MCHC 33.6 g/dl 32 – 36

RDW 13.7 % 11.6 – 14.8

b. Hasil pemeriksaan CT Scan, tanggal 11 Desember 2012

CT Scan Non Contras Brain

CT Scan kranioserebral

Sulkus cortikalis dan fissure kiri lebih sempit

Cysterna tak tampak kelainan

Tampak lesi hiperdens dibasal ganglia kiri

Ventrikel lateral kiri obliterasi, III dan IV normal

Tampak devidasi garis tengah minimal

Batang otak dan serebelum tampak kelainan.

Kesan = Tampak perdarahan dibasal ganglia kiri (Vol 26.4 cc)

Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial

c. Terapy

Per Oral

Ditiazem 3 x 1 obat penurunan daya pompa jantung

Frisium 1 x 1 Anti ansietas

Tebokan F 1 x 1 Obat sakit kepala

19

Ergotika 4,5 1 x 1 Obat gangguan cerebral

Injeksi

Pranza 2 x 1 gr Bekerja menghambat produksi asam lambung

Cefotaxim 2 x 1 gr Antibiotik pengendali pertumbuhan mikroorganisme

Brainet 2 x 1 gr

Neurotam 3 x 1 gr Obat syaraf (masalah neurologis)

Kalnex 4 x 1 A Anti koagulan

7. ANALISA DATA

Nama : Ny. K No. RM : 179925

Alamat : Harjosari Bawen Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic

Hari /

TglDATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

T

T

Jumat

15/12

/12

DS: -

DO:

Hasil pemeriksaan CT Scan

menunjukan

Tampak perdarahan di ganglia

kiri (Vol 26,4 cc)

Tampak tanda-tanda penigkatan

TIK ( Normal 5-15 mmHg)

Tingkat kesadaran: soporocoma

GCS 9, E2M6V1 (E : Mata membuka

ketika diberi rangsang nyeri, M :

Tangan bisa bergerak jika diberi

perintah dengan kata-kata (bagian

kiri), V : Tidak bersuara).

Vital sign

TD : 150/70 mmHg

N : 50 kali/menit

RR : 30 kali/menit

S : 36,6 C

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral

Interupsi aliran

darah ke otak

20

Jumat

15/12

/12

DS : -

DO :

Ekstremitas kiri (Atas dan bawah),

nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan

gravitasi, tetapi tidak dapat menahan

tahanan ringan).

Ekstremitas kanan (atas dan bawah),

kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi)

Gangguan

mobilitas fisik

Lemah anggota

gerak sekunder

terhadap

kerusakan neuron

motor atas

Jumat

15/12

/12

DS : -

DO :

Rambut, mulut, hidung tampak kotor

dan bau

Indeks katz tingkat 6 (tergantung

untuk 6 fungsi, transfering, toileting,

dressing, bathing, feeding,

continence)

Badan bau

Terpasang NGT,dan DC

Tingkat kesadaran soporocoma

Defisit perawatan

diri

Kerusakan neuron

muskuler,

penurunan tingkat

kesadaran

B. DIAGNOSA KEPERAATAN

Nama : Ny. K No. RM : 179925


Tgl No.DP DIAGNOSA PERAWAT TT

15/12

/121

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

interupsi aliran darah ke otak.

15/12

/122

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak

sekunder terhadap kerusakan neuron motor atas.

15/12

/123

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuron

muskuler ,dan penurunan tingkat kesadaran.

21

C. INTERVENSI

Nama : Ny. K No. RM : 179925


DP Tgl TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONAL

1 15/

12/

12

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam, diharapkan perfusi

jaringan cerebral adekuat.

KH:

Mempertahankan /

menigkatkan tingkat

kesadaran (nilai GCS 10).

TTV stabil, TD tidak naik

( normal sistol 120-110,

distol 90-80), N : 60-80

x/menit, RR : 16-24

teratur.

1. Pantau status

neurologis (GCS).

2. Pantau tanda-tanda

vital (TD, N).

3. Pantau pola

pernafasan dan

irama nafas.

4. Beri O2 2

liter/menit.

5. Beri injeksi :

Neurotam 3 x 2 gr

Kalnex 4 x 1 amp

Cefotaxim 2 x 1

gr

Per Oral (melalui

NGT) :

Diltiazem 3 x 1

Tebokan F 1 x 1

Ergotika 4.5 1 x 1

1. Mengetahui tingkat

kesadaran.

2. Bradikardi terjadi karena

kerusakan otak, TD tinggi

dapat memperparah

prognosis.

3. Menggambarkan

kerusakan cerebral.

4. Menurunkan hipoksia dan

vasodilatasi menurun.

5. Obat-obatan berguna

sebagai :

Neurotam : obat syaraf.

Kalnex : Antikoagulan.

Cefotaxim : antibiotic.

Diltiazem : menurunya

daya kerja jantung.

Tebokan F : untuk

memperbaiki sirkulasi

darah perifer dan pusat,

memperbaiki fungsi

otak.

Ergotika 4.5 :

gangguan cerebral.

2 15/

12/

12

Tujuan :



1. Kaji kemampuan

fungsional (kekuatan

1. Mengidentifikasi kekuatan

/ kelemahan

2. Menurunkan resiko

22

jam, diharapkan dapat

meningkatkan kemampuan

selama aktivitas.

KH :

Tidak terjadi dekubitus.

Kekuatan otot bertambah.

Tidak terjadi kontraktur.

Meningkatnya fungsi

perasaan / kompensasi

dari bagian tubuh.

otot).

2. Ubah posisi baring

minimal 2 jam.

3. Berikan latihan

tentang gerak pasif

pada ekstremitas.

4. Libatkan keluarga

dalam latihan

rentang gerak.

iskemik jaringan dan

dekubitus.

3. Meningkatkan sirkulasi

meminimalkan atrofi otot.

4. Diharapkan keluarga yang

setiap saat mendampingi

klien dapat berpartiipasi.

3 15/

12/

12

Tujuan :



jam diharapkan perawatan

diri klien terpenuhi.

KH:

Klien dapat

menigkatkatkan

kemampuan ADL.

Keluarga terlibat dan

membantu ADL klien.

ADL yang tidak mampu

dipenuhi klien dapat

terpenuhi dengan bantuan.

1. Kaji kemampuan

dalam beraktifitas

(ADL).

2. Bantu aktifitas

(ADL) klien makan

melalui NGT.

3. Bantu ADL mandi.

4. Bantu ADL oral

hygine.

5. Bantu ADL

berpakaian.

6. Libatkan keluarga

dalam ADL klien.

1. Sebagai acuan dalam

perencanaan tindakan .

2. Untuk memenuhi

kebutuhan ADL klien

yang tidak bisa dipenuhi

secara mandiri.

3. Menjaga kebersihan klien.

4. Menjaga kebersihan mulut

klien.

5. Menjaga kebersihan diri

(personal hygine).

6. Keluarga diharapkan bisa

membantu ADL klien.

D. IMPLEMENTASI

Nama : Ny. K No. RM : 179925


D

PTgl/ Jam IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TT

23

3

2

3

3

3

1

1

1

1

2

2

16/12/12

14.30

14.30

15.00

15.15

15.20

15.30

15.45

15.50

16.00

16.25

16.30

Mengkaji kemampuan

dalam beraktivitas (ADL).

Mengubah posisi baring

tiap 2 jam.

Membatu ADL mandi.

Membantu ADL pakaian.

Melibatkan keluarga dalam

ADL

Memantau status

neurologis.

Memantau tanda vital.

Memantau pola pernafasan

dan irama napas.

Memberi O2 2 liter/menit.

Memberikan latihan

rentang gerak pasif.

Mengkaji kemampuan

fungsional ekstremitas.

S : -

O : klien tampak butuh bantuan dalam ADL

(makan/minum, BAK/BAB, mandi,

berpakaian, transfering).

S : -

O : klien tampak miring kekiri, tidak ada

dekubitus.

S : -

O : klien tampak bersih.

S : -

O : klien tampak bersih dan tidak bau.

S : keluarga mengatakan akan membantu

dalam memenuhi kebutuhan ADL klien.

O : keluarga tampak kooperatif membantu

ADL.

S : -

O : GCS nilai 9 (E2 M6 V1)

Mata membuka dengan rangsangan nyeri.

Motorik, diperintahkan dengan kata-kata

verbal, tidak ada respon.

S : -

O : TD:140/90 mmHg, N: 50 kali/menit.

S : -

O : RR:30 kali/menit, teratur, dangkal.

S : -

O : terpasang kanul O2 2 liter/menit

S : -

O : ekstremitas kanan tampak kaku

Latihan ROM pasif pada ekstremitas kiri.

S : -

O : nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan

gravitasi, tetapi tidak dapat menahan tahanan

ringan), dibagian ekstremitas kiri atas &

24

2

2

3

1

1

16.35

16.45

19.00

19.30

20.00


minimal 2 jam sekali.


latihan rentang gerak pasif.

Membantu memberi makan

melalui NGT.

Memberi obat per Oral

Diltiazem 3 x 1

Tebokan 3 x 1

Ergotika 4,5 1 x 1

Melakukan injeksi

Neurotam 3 x 1 gr

Kalnex 4 x 1 A

Cefotaxim 2 x 1 gr

bawah.

Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai

kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi).

S : -

O : posisi klien tampak tidur telentang

S : keluarga mengatakan dan berpartisipasi.

O : keluarga kooperatif belajar melatih ROM

pasif pada ekstremitas kiri klien.

S : -

O : telah masuk susu kurang lebih 200 cc.

S : -

O : telah masuk melalui NGT, obat Diltiazem

3x1, Tebokan F 1x1, Ergotika 4,5 1x1.

S : -

O : telah masuk injeksi IV intra selang

Neurotam 3x1 gr, Kalnex 4x1 A, Cefotaxim

2x1 gr.

3

2

1

2

17/12/12

14.30

14.30

14.35

14.45

Mengkaji kemampuan

dalam beraktivitas (ADL)

Menugubah posisi baring

tiap 2 jam.

Memantau status

neurologis (GCS).

Mengkaji kemampuan

fungsional

S : -

O : klien tampak butuh bantuan dalam ADL

(makanan/minum, BAK/BAB, mandi,

berpakaian).

S:-

O : klian tampak miring kekiri.

S : GCS nilai 9 (E2 M6 V1)

Mata membuka dengan rangsangan nyeri

Motorik, diperintah dengan kata-kata

Verbal, tidak ada respon.

S : -




25

3

3

3

3

1

1

1

2

2

2

3

1

1

14.50

15.00

15.15

15.30

16.00

16.05

16.15

16.25

16.30

16.40

19.00

19.30

19.35

Membantu oral hygine

Membantu ADL mandi

Membantu ADL

berpakaian


ADL

Memantau tanda vital

Memantau pola pernapasan

dan irama nafas.

Memberi terapi O2 2

liter/menit.

Memberikan latihan

rentang gerak pasif.


minimal 2 jam sekali.


latihan rentang gerak.

Membantu memberi makan

melalui NGT

Memberi obat per Oral

Diltiazem 3 x 1

Tebokan F 1 x 1

Ergotika 4,5 1 x 1

Melakukan injeksi

bawah.



S : -

O : mulut tampak segar, mukosa mulut

lembab.

S : -

O : klien tampak lebih segar.

S : -

O : klien tampak bersih dan tidak bau.

S : keluarga mengatakan mau membantu.

O : keluarga tampak membantu klien saat

mandi dan berpakaian.

S : -

O : TD : 130/70, N:50 x/menit.

S : -

O : RR : 24 x/menit, teratur, dangkal.

S : -

O : terpasng kanul O2 2 liter/mnt.

S : -

O : ekstremitas kanan tampak kaku, latihan

ROM pasif pada eksremitas kiri.

S : -

O : klien tampak miring kekiri.

S : keluarga mengatakan bisa melatih klien.

O : klien tampak dilatih latihan ROM pasif

oleh keluarga.

S : -

O : telah masuk susu kurang lebih 200 cc.

S : -

O : telah masuk melalui NGT obat Diltiazem

3x1, Tebokan F 1x1, Ergotika 4,5 1x1.

S:-

26

Neurotam 3 x 1 gr

Kalnex 4 x 1 A

Cefotaxim 2 x 1 gr

O:telah masuk injeksi IV intra selang

Neuroatam 3x1 gr, Kalnex 4x1 A, Cefotaxim

2x1 gr.

3

3

1

1

1

1

2

18/12/12

07.00

07.30

07.35

07.45

08.00

08.10

08.15

Mengkaji kemampuan

dalam beraktivitas (ADL)

Membantu aktivitas (ADL)

makan melalui NGT.


aktivitas memberi makan.

Memberikan obat per Oral

Diltiazem 3 x 1

Tebokan F 1 x 1

Ergotika 4,5 1 x 1

Memantau status

neurologis (GCS).

Memantau pola pernapasan

dan irama pernapasan.

Mengkaji kemampuan

fungsional (kekuatan otot)

S : -

O : keluarga mengatakan klien masih belum

ada perubahan, masih butuh bantuan dalam

mandi, berpakaian, makan/minum, BAK/BAB.

S : -

O : telah masuk susu kurang lebih 200 cc

melalui NGT.

S : keluarga mengatakan mau membantu

memberi susu.

O : keluarga tampak membantu memberi

makan melalui NGT.

S : -

O : telah masuk obat per oral Diltiazem 3x1,

Tebokan F 1x1, Ergotika 4,5 1x1 melalui

NGT.

S : -

O : GCS nilai 9 (E2 M6 V1)




S : -

O : RR : 24 x/menit, teratur & dangkal.

S : -




bawah.


27

1

3

2

2

2

1

1

08.45

09.00

09.30

10.00

10.10

11.00

12.00

Memberi terapi O2 2

liter/menit.

Membantu oral hygine


minimak 2 jam sekali.

Memberikan latihan

rentang gerak pasif pada

ekstremitas.


latihan rentang gerak.

Memantau tanda-tanda

vital (TD, N)

Memberi injeksi

Neuraotam 3 x 1 gr

Kalnex 4 x 1 A

Cefotaxim 2 x 1 gr.


S : -

O : terpasng O2 kanul 2 liter/menit.

S : -

O : mulut tampak segar, mukosa mulut

lembab.

S : -

O : klien tampak telentang dengan dibantu

keluarga.

S : -

O : klien tampak dilatih ROM pasif oleh

perawat pada ekstremitas kiri.

S : keluarga mengatakan sudah tau gerakan apa

saja yang diterapkan.

O : keluarga meneruskan latihan ROM pasif

pada klien.

S : -

O : TD : 120/70 mmHg, N : 60 kali/menit.

S : -

O : telah masuk injeksi IV intra selang

Neurotam 3x1 gr, Kalnex 4x1 A, Cefotaxim

2x1 gr.

E. EVALUASI

Nama : Ny. K No. RM : 179925


DP Tgl/Jam EVALUASI (SOAP) TT

1 16/12/12

20.00

S : -

O :

GCS nilai 9 (E2 M6 V1)



28

2 16/12/12

20.00


Tanda vital : TD : 140/90 mmHg, Nadi : 50 kali/menit, RR : 30 kali/menit.

A : Masalah belum teratasi, ditandai dengan klien belum ada peningkatan

kesadaran, tanda vital abnormal.

P : Lanjutkan intervensi,

1. Pantau status neurologis (GCS).

2. Pantau tanda-tanda vital (TD, N).

3. Pantau pola pernafasan dan irama nafas.

4. Beri O2 2 liter/menit.

5. Beri injeksi :

Neurotam 3 x 2 gr

Kalnex 4 x 1 amp

Cefotaxim 2 x 1 gr

Per Oral (melalui NGT) :

Diltiazem 3 x 1

Tebokan F 1 x 1

Ergotika 4.5 1 x 1

S : -

O :

Nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan gravitasi, tetapi tidak dapat menahan

tahanan ringan), dibagian ekstremitas kiri atas & bawah.

Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai kekuatan otot 0 (tidak ada

kontraksi).

Latihan ROM pasif pada ekstremitas kiri dengan perawat dan keluarga

tampak berpartisipasi, tidak ada dekubutus.

A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan belum ada peningkatan

tingkat kekuatan otot, keluarga berpartisipasi dalam melatih ROM pasif

pada klien, integritas kulit terjaga.

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji kemampuan fungsional (kekuatan otot).

2. Ubah posisi baring minimal 2 jam.

3. Berikan latihan tentang gerak pasif pada ekstremitas.

4. Libatkan keluarga dalam latihan rentang gerak.

29

3

16/12/12

20.00

S : -

O :

Klien tampak butuh bantuan dalam ADL (makan/minum, BAB/BAK,

mandi, berpakaian).

Keluarga tampak berpartisipasi dalam membantu klien mandi, berpakaian.

Klien tampak bersih dan segar setelah dimandikan dan diganti pakaian.

A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan, belum ada peningkatan

ADL, keluarga tampak membantu ADL (mandi dan berpakaian), kebutuhan

hygine terpenuhi.


1. Kaji kemampuan dalam beraktifitas (ADL).

2. Bantu aktifitas (ADL) klien makan melalui NGT.

3. Bantu ADL mandi.

4. Bantu ADL oral hygine.

5. Bantu ADL berpakaian.

6. Libatkan keluarga dalam ADL klien.

1 17/12/12

20.00

S : -

O :





Tanda vital : TD : 130/70 mmHg, Nadi : 50 kali/menit, RR : 24 kali/menit,

teratur dan dangkal.

A : Masalah teratasi sebagian, ditandai dengan klien belum ada peningkatan

kesadaran, RR dalam batas normal.






5. Beri injeksi :

Neurotam 3 x 2 gr

30

2

3

17/12/12

20.00

17/12/12

20.00

Kalnex 4 x 1 amp

Cefotaxim 2 x 1 gr


Diltiazem 3 x 1

Tebokan F 1 x 1

Ergotika 4.5 1 x 1

S : -

O :




kontraksi).


Keluarga tampak berpartisipasi dalam latihan ROM pasif untuk klien, serta

berpartisipasi dalam pindah posisi.

Tidak ada dekubutus.


tingkat kekuatan otot, keluarga berpartisipasi dalam melatih ROM pasif

pada klien, keluarga berpartisipasi dalam pindah posisi klien, integritas

kulit terjaga.






S : -

O :


mandi, berpakaian).

Keluarga tampak berpartisipasi dalam membantu klien mandi, berpakaian.



31

ADL, keluarga tampak membantu ADL (mandi dan berpakaian), kebutuhan

hygine terpenuhi, klien tampak bersih dan segar.



2. Bantu aktifitas (ADL) klien makan melalui NGT.

4. Bantu ADL oral hygine.


1

2

18/12/12

14.00

18/12/12

14.00

S : -

O :





Tanda vital : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 60 kali/menit, RR : 24 kali/menit

teratur dan dangkal.

A : Masalah teratasi sebagian, ditandai dengan klien belum ada peningkatan

kesadaran, RR dan nadi dalam batas normal.






5. Beri injeksi :

Neurotam 3 x 2 gr

Kalnex 4 x 1 amp

Cefotaxim 2 x 1 gr


Diltiazem 3 x 1

Tebokan F 1 x 1

Ergotika 4.5 1 x 1

S : -

O :

32

3 18/12/12

14.00




kontraksi).


Keluarga mengatakan sudah hafal gerakan ROM pasif untuk klien, serta

Keluarga tampak berpartisipasi dalam pindah posisi.

Tidak ada dekubutus.


tingkat kekuatan otot, keluarga mandiri dalam melatih ROM pasif pada

klien, keluarga berpartisipasi dalam pindah posisi klien, integritas kulit

terjaga.






S : -

O :


mandi, berpakaian).

Keluarga berpartisipasi secara mandiri dalam membantu klien mandi,

berpakaian.

Keluarga berpartisipasi dan belajar member makan melalui/minum/obat

melalui NGT.



ADL, keluarga bisa membantu ADL klien secara mandiri (mandi dan

berpakaian), kemampuan keluarga bertambah untuk memenuhi ADL

makan/minum/obat melalui NGT, kebutuhan hygine terpenuhi, klien

tampak bersih dan segar.



33

2. Bantu ADL memberi makan/minum/obat melalui NGT.


34

BAB IV

PEMBAHASAN

Stroke hemoragic adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh

perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis,

disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena dan kapiler. (Brunner & Suddart,

2002).

Dalam kasus pasien kami dengan Stroke Hemoragic ini, muncul berbagai manifestasi

diantaranya terjadi penurunan kesadaran, klien juga mengalami hemiparese dibagian tubuh

sebelah kanan, serta didukung oleh pemeriksaan CT Scan yang menunjukkan adanya perdarahan

otak. Kemudian setelah kami lakukan pengkajian akhirnya kami mendapatkan dan/atau

menegakkan tiga diagnosa menurut kegawat daruratannya dengan urutan sebagai berikut, yaitu

Ketiddakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ke otak,

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak sekunder terhadap

kerusakan neuron motor atas, dan Deficit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuron

muskuler, dan penurunan tingkat kesadaran.

Diagnosa yang pertama yaitu, Ketidekefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan interupsi aliran darah ke otak. Menurut NANDA (2009), yang dimaksud pada diagnose

tersebut adalah terjadinya penurunan sirkulasi jaringan otak. Hal ini menjadi prioritas karena,

otak adalah sebuah jaringan yang mempunyai syaraf-syaraf banyak, sehingga bisa dibayangkan

jika aliran darah yang mengandung oksigen berkurang atau berhenti maka bisa terjadi kematian

otak hanya dalam hitungan menit. Dalam kasus ini sudah jelas bahwa hasil pemeriksaan CT

Scan Ny.K mengalami perdarahan otak dan peningkatan tekanan intracranial. Perdarahan yang

terjadi jika dibiarkan bisa menggumpal atau membentuk hematom sehingga aliran darah keotak

terhambat. Selain dari data CT Scan, dengan pengkajian diukur skala GCS bernilai 9 (E2 M6 V1)

yaitu mata membuka dengan rangsangan nyeri, motorik diperintah dengan kata-kata, dan verbal

tidak ada respon. Ny.K juga mengalami perubahan tingkat kesadaran yaitu soporocoma. Serta

mengalami bradikardi yang menunjukkan adanya kerusakan otak dan perubahan tekanan darah

yang memperparah prognosis. Untuk mengatasi masalah tersebut dilakukan tindakan

keperawatan secara mandiri dan kolaborasi. Yang pertama kita pantau status neurologis (GCS)

yang diharapkan dalam waktu 3x24 jam mengalami peningkatan. Yang kedua pantau juga tanda

vital terutama tekanan darah, frekwensi nadi, dan pernapasan yang diharapkan dalam waktu 3 x

24 jam tidak terjadi bradikardi, peningkatan tekanan darah dan frekwensi pernapasan normal.

Untuk mendukung tercapainya intervensi tersebut dilakukan tindakan kolaborasi pemberian

35

terapi diantaranya obat syaraf/gangguan cerebral, antikoagulan untuk mencegah hematom pada

perdarahan otak, penurun daya pompa jantung agar tekanan darah stabil dan pemberian oksigen

2 liter/menit untuk mencegah hipoksia. Kendala dalam perawatan dalam 3 x 24 jam karena

masalah klien sudah berat dengan adanya penurunan tingkat kesadaran maka perkembangannya

pun kurang tercapai, serta data respon hanya bisa terkaji secara obyektif saja. Akan tetapi pada

hari terakhir tanda vital mengalami perubahan kearah normal, meskipun tingkat GCS dan tingkat

kesadaran belum mengalami peningkatan. Untuk itu perlu pendelegasian pada perawat ruangan

untuk melanjutkan inturvensi.

Diagnose yang kedua, Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak

sekunder terhadap kerusakan neuron motor atas. Menurut NANDA (2009) yang dimaksud

dengan diagnose tersebut adalah terjadi keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau

lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Pada Ny.K terjadi masalah tersebut karena neuron

motor yang ada diotak mengalami kerusakan karena adanya perdarahan. Terdapat perbedaan

nilai kekuatan otot antara ekstremitas akan dan kiri. Dimana terjadi kelumpuhan pada bagian

kanan tubuh dengan nilai kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi) pada ekstremitas atas dan bawah.

Sehingga, diperlukan latihan ROM pasif agar tidak terjadi kontraktur pada ekstremitas. Selain

itu, untuk mencegah terjadinya dekubitus pasien dipindah baring kekanan dan kekiri minimal 2

jam sekali. Jangan lewatkan juga untuk selalu melibatkan keluarga dalam aktivitas yang

direncanakan tersebut karena keluarga adalah orang terdekat pasien yang 24 jam menjaga

pasien. Untuk memantau perkembangan kekuatan otot, setiap hari lakukan pengkajian kekuatan

otot. Untuk evaluasi hari pertama kekuatan otot belum ada perubahan, serta keluarga juga belum

bisa mandiri dalam membimbing latihan ROM serta alih baring. Pada hari ketiga, keluarga

sudah bisa mandiri membimbing latihan ROM serta alih baring sehingga integritas kulit tetap

terjaga, meskipun belum ada perubahan tingkat kekuatan otot pada klien. Dan untuk itu perlu

pendelegasian pada perawat ruangan untuk melanjutkan inturvensi.

Diagnosa yang terakhir, Deficit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuron

muskuler, dan penurunan tingkat kesadaran. Yaitu dimana klien mengalami penurunan

perawatan diri atau kebersihan diri yang dikaitkan karena tidak adanya kekuatan atau penurunan

tingkat kesadaran. Berdasarkan pengkajian klien mengalami tingkat indeks katz yang paling

rendah yaitu G, tergantung untuk enam fungsi (bathing, dressing, toileting, transferring,

continence, feeding). Salah satu tandanya yaitu klien terpasang NGT dan kateter DC karena

sudah tidak ada kemampuan menalan dan kemampuan mengontrol BAK. Untuk itu kita perlu

mambantu mamanuhi kabutuhan ADL klien, serta melibatkan keluarga dalam memenuhi ADL

klien tersebut. Untuk memantau terpenuhinya ADL atau mamantau peningkatan kemampuan

36

klien dalam memenuhi ADL perlu dilakukan pengkajian kemampuan beraktivitas (ADL) setiap

hari. Kendala untuk mencapai criteria hasil dari masalah ini sebenarnya adalah pada klien

sendiri yang belum ada peningkatan kesadaran sampai hari ke tiga. Namun sebagian masalah

bisa teratasi sesuai criteria hasil karena pada hari terakhir keluarga sudah bisa secara mandiri

membantu memenuhi ADL klien. Oleh karena itu, perlu pendelegasian pada perawat ruangan

untuk melanjutkan inturvensi.

37

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Dalam kasus stroke hemoragic pada Ny. K kami mengambil tiga diagnosa berdasarkan

kegawat daruratannya yaitu pertama Ketiddakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan interupsi aliran darah ke otak; hal ini menjadi prioritas utama karena

jika eliran/sirkulasi otak sampai terganggu bisa menimbulkan kekurangan oksigen otak yang

berakibat fatal. Berdasarkan tindakan keperawatan yang kita lakukan pada Ny.K, setelah

evaluasi hari terakhir belum ada perbaikan tingkat kesadaran maupun GCS akan tetapi tanda

vital menunjukkan perubahan kearah normal. Sehingga, perlu kelanjutan intervensi dan

pendelegasian intervensi pada perawat ruangan. Diagnose yang kedua yaitu, Gangguan

mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak sekunder terhadap kerusakan

neuron motor atas; berdasarkan rencana keperawatan yang telah dilakukan pada Ny.K,

evaluasi hari ke tiga masalah teratasi sebagian ditandai keluarga dapat membantu melakukan

latihan rentang gerak dan alih baring pada klien, meskipun klien belum ada perubahan

kekuatan otot. Hal ini juga memerlukan pendelegasian intervensi pada perawat ruangan. Dan

diagnose yang ketiga, Deficit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuron

muskuler, dan penurunan tingkat kesadaran. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada

hari ketiga masalah terselesaikan sebagian karena klien belum menunjukkan peningkatan

ADL namun keluarga secara mandiri dapat membantu memenuhi ADL klien.

B. SARAN

Bagi penderita stroke hemoragik, tindakan yang utama adalah agar tetap selalu

menjaga pernapasan, dalam arti selalu memperhatikan jumlah suplay oksigen yang mengalir

ke otak. Kemudian mencegah udem otak dan kejang, selanjutnya menjaga tekanan darah,

defekasi da bladder.

Bagi para pembaca dari pihak manapun kami meminta untuk sama-sama memberi

kritik atas isi makalah ini, serta dalam penanganan kasus yang kami kelola ini. Karena ilmu

kesehatan senantiasa berkembang dari waktu ke waktu, termasuk pula didalamnya ilmu

keperawatan.

38

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Jakarta : EGC.

Doengoes, C Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien

Long. 1996. Perawatan Medical Bedah. Bandung : EGC.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Medika Aesculapius FKUI.

Price, Sylvia A. 1999. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Jakarta : EGC.

39

Documents

Askep SH Rs.ungaran (Repaired)