PROBLEM BASE LEARNINGASITES ET CAUSA SIROSIS HEPATISMELENA ET CAUSA SIROSIS HEPATIS

Made Widhia Laksamana Putra102010159Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacanaeasy_madewidhia@yahoo.comKelompok D4

PENDAHULUANPasien 65 Tahun datang dengna keluhan perut membesar sejak 3 bulan lalu. Pasien mengatakan kakinya juga dirasa membengkak sejak 5 bulan yang lalu. Perut dan kedua kakinya yang bengkak tidak disertai dengan rasa sakit, pasien juga kadang demam yang tidak tinggi. 7hari smrs pasien mengatakan BAKnya mulai berwarna teh pekat, BAB pasien berwarna kehitaman sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan dirinya saat muda pernah diberitahu dokter menderita hepatitis. Riwayat konsumsi obat nyeri tulang selama 6 tahun belakangan. Pada pemeriksaan fisik: BP 130/80mmHg, HR 98x/menit, RR 18x/menit, T 38C, BB 85 kg.Pada makalah ini akan dibahas mengenai WD dan DD, WD diambil dari keluhan yang paling ditakuti pasien yaitu Asites dimana terjadi pembengkakan perut dan Melena yaitu BAB berwarna kehitaman yang cukup gampang disadari, serta akan dibahan mengenai berbagai macam penyebabnya seperti sirosis hepatis dan yang menyabkan sirosis hepatis seperti hepatitis B kronik , Hepatiti C, Hepatitis Alkohol, Hepatitis imbas obat. Dan juga DD nya yagn merupakan kemungkinan penyebab keluhan utama pasien yaitu sirosis bilier primer dan sekunder untuk asites dan ulkus peptikum untuk melena.

ANAMNESA Identitas umum: nama dan identitas lengkap Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang Keluhan utama? Sudah berapa lama? Faktor pemberat? Gejala tambahan? Kalau melihat keluhan pasien seperti kasus ada beberapa pertanyaan yang dapat ditanya. Perbesaran perut? Seperti apa? Ada nyeri? Sudah berapa lama? Kaki membengkak? Seperti apa? Ada rasa nyeri? Mobilitas? Ada kelemahan otot? Demam? Tinggi? Seperti apa? Hilang timbul? Sudah berapa lama? BAK? Warnanya? Seperti apa? Sudah berapa lama? BAB? Warnanya? Konsistensinya? Sudah berapa lama? Riwayat penyakit sebelumnya Pernah mengalami hal yang sama sebelumnya? Riwayat kesehatan sebelumnya? Riwahat Hepatitis? Riwayat penyakit empedu? Riwayat obat Sudah pernah minum obat? Terapi apa? Ada perubahan? Sedang mengkonsumsi obat? Ada ketergantungan obat? Riwayat penyakit keluarga Riwayat pribadi Makan apa sebelumnya? Ada riwayat berpergian? Ada tranfusi jarum suntik? Kehidupan sexual? Kebanjiran? Pola makan? Makanan berlemak? Pernah terjangkit parasit? Kebersihan makanan? Riwayat lingkungan Pelihara binatang?

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan dari hair to toe, tetapi sebelumnya yang harus kita lihat adalah kondisi pasien saat datang kekita, yang diperhatikan adalah tingkat kesadarannya, tanda tanda vitalnya, tanda tanda mental, tanda tanda umumnya. Lalu memeriksakan sesuai dengan keluhan dan semua yang menyertai keluhan pasien.1Pemeriksaan Abdomen Umum2Inspeksi Pakaian pasien harus dibuka dari putting susu sampai simfisis. Pencahayaan tangensial bermanfaat. Periksalah kesimetrisan abdomen. Perhatikanlah lokasi penemuan-penemuan berikut ini apakah terlebar luat atau setempat distensi, massa, dan kelainan kulit atau pembuluh darah. Mintalah pasien untuk berbatuk atau mengangkat kepalanya untuk mendapatkan informasi tambahan tentang sifat kelainan tersebut dengan menegangkan abdomen. Hernia menonjol kalau abdomen ditegakkan. Pakailah palpasi dan perkusi untuk memperjelas arti banyak pengamatan.PalpasiAbdomen harus diperiksa secara sistematis, terutama jika pasien menderita nyeri abdomen. Selalu tanyakan kepada pasien letak nyeri yang dirasa maksimal dan periksa bagian tersebut paling akhir. Isi abdomen dapat bergerak, semi-solid, tersembunyi dibalik organ lain, pada dinding posterior abdomen, dapat diraba melalui otot-otot abdomen, atau kelima-limanya. Namun, hasil pemeriksaan palpasi yang baik sulit untuk dicapai (bahkan pada dokter yang berpengalaman sekalipun seringkali menyembunyikan ketidakpastian mereka dengan menggunakan istilah seperti organomegali yang samar). Lakukan palpasi pada setiap kuadran secara berurutan, yang awalnya dilakukan tanpa penekanan yang berlebihan dan dilanjutkan dengan palpasi secara dalam (jika tidak terdapat area nyeri yang diderita atau diketahui). Kemudian, lakukan palpasi secara khusus terhadap beberapa organ. Perkusi Perkusi berguna (khususnya pada pasien yang gemuk) untuk memastikan adanya pembesaran beberapa organ, khususnya hati, limpa, atau kandung kemih. Lakukan selalu perkusi dari daerah resonan ke daerah pekak, dengan jari pemeriksa yang sejajar dengan bagian tepi organ. Auskultasi Hanya pengalaman klinis yang dapat mengajarkan anda bising usus yang normal. Seorang pemeriksa mungkin membutuhkan waktu selama beberapa menit sebelum dapat megatakan dengan yakin bahwa bising usus tidak terdengar. Bising usus yang meningkat dapat ditemukan pada : Setiap keadaan yang menyebabkan peningkatan peristaltic Obstruksi usus Diare Jika terdapat darah dalam pencernaan yang berasal dari saluran cerna atas (menyebabkan peningkatan gerakan peristaltik).Bising usus menurun atau menghilang ditemukan pada : Paralisis usus (ileus) Perforasi Peritonitis generalisata Pasien dengan nyeri abdomen yang hebat akibat gastroenteris dapat menyerupai peritonitis, tetapi adanya bising usus yang berlebihan menunjukan perbedaan dari peritonitis generalisata (dengan bising usus yang seharusnya tidak terdengar). Bising sistolik aorta atau arteri femoralis dapat terdengar diatas arteri yang mengalami aneurisma atau stenosis. Pastikan selalu bahwa murmur seperti itu tidak dihantarkan dari jantung. Bising arteri renalis dapat terdengar dibagian lateral abdomen atau dipunggung. Bising sistolik yang terdengan diatas hati hampir tidak pernah terdengan, tetapi keadaan tersebut menunjukan adanya neoplasma vaskular, angioma, kanker hati primer, atau hepatitis alkoholik. Prinsip-prinsip pemeriksan : Periksa paling akhir bagian yang terasa nyeri Tepi organ seringkali lebih mudah diraba dibandingkan bdan organ. Biarkan organ yang bergerak pada respirasi meraba jemari anda Lakukan perkusi untuk menemukan shifting dullness di daerah yang cukup jauh dari organ-organ intra-abdomen yang membesar jika memungkinkanPada Pasien Asites ec Sirosis1,4Pada pasien dengan asites dapat ditemukan tanda tanda penyakit hati kronis meliputi ikterus, palmar eritem, spider nevi, perut membuncit, tidak nyeri tekan, shifting dullness+, lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menururn, pada laki laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualhilangnya rambut badan, gangguan tidur dan demam tidak tinggipembuluh darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna teh pekat, muntah darah dan/ atau melenaperubahan mental, mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, disorientasi, agitasi dan bias sampai koma

PEMERIKSAAN PENUNJANG2,3Terdapat bermacam-macam pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan pada hepar dan organ-organ di sekitarnya.Pemeriksaan Laboratorium dan imanging1. Breath test dilakukan untuk mengukur kemampuan hati dalam memetabolisir sejumlah obat.2. USG menggunakan gelombang suara untuk menggambarkan hati,kandung empedu dan saluran empedu. Pemeriksaan ini paling bagus untuk mengetahui kelainan struktural seperti tumor. USG merupakan pemeriksaan paling murah,paling aman dan paling peka untuk memberikan gambaran kandung empedu dan saluran empedu.3. Imanging Radionuklida (radioisotop) menggunakan bahan yang mengandung perunut radioaktif,yang disutikan ke dalam tubuh dan diikat ke organ tertentu.4. Skening hati merupakan gambaran radionuklida yang menggunakan substansi radioaktif,yang diikat sel-sel hati.5. Koleskintigrafi menggunakan zat radioaktif yang akan dibuang dari hati ke saluran empedu. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui peradangan akut dari kandung empedu.6. CT scan bisa memberikan gambaran hati yang sempurna dan terutama digunakan untuk mencari tumor. Pemeriksaan ini bisa menemukan kelainan yang difus (tersebar) seperti perlemakan hati (fatty liver) dan jaringan hati yang menebal abnormal (hemokromatosis). Tetapi karena pemeriksaan ini mahal maka jarang digunakan.7. MRI memberikan gambaran yang sempurna seperti CT scan, Namun pemeriksaan ini lebih mahal dari CT scan, membutuhkan waktu yang lama dan penderita harus berbaring dalam ruangan yang sempit,menyebabkan beberapa penderita mengalami klaustrofobia (takut akan tempat sempit).8. Kolangiopankreatografi endoskopik retrogard merupakan suatu pemeriksaan dimana endoskopi dimasukan ke dalam mulut,melewati lambung dan usus duabelas jari menuju ke saluran empedu. Suatu zat radiopak kemudian disuntikan ke dalam saluran empedu dan diambil foto rontgen dari saluran empedu. Pemeriksaan ini menyebabkan peradangan pankreas pada 3-5% penderita.9. Kolangiografi transhepatik perkutaneus menggunakan jarum panjang yang dimasukkan melalui kulit ke dalam hati kemudian disuntikan zat radiopak ke dalam salah satu saluran empedu. Bisa digunakan USG untuk menuntun masuknya jarum. Rontgen secara jelas menunjukkan saluran empedu, terutama penyumbatan di dalam hati.Biopsi hatiSuatu contoh jaringan hati bisa diambil selama pembedahan eksplorasi, tetapi lebih sering diperoleh melalui sebuah jarum yang dimasukkan lewat kulit menuju ke hati.Sebelum dilakukan prosedur ini, diberikan bius lokal kepada penderita.Skening ultrasonik atau CT bisa digunakan untuk menentukan lokasi daerah yang abnormal, darimana contoh jaringan hati diambil.Biasanya penderita yang menjalani prosedur ini tidak perlu menjalani rawat inap.Setelah diperoleh contoh jaringan, penderita dianjurkan untuk tidak segera meninggalkan rumah sakit (minimal selama 3-4 jam), karena prosedur ini memiliki resiko terjadinya komplikasi: Hati bisa mengalami robekan dan bisa terjadi perdarahan ke dalam perut Empedu bisa mengalami kebocoran ke dalam perut, menyebabkan peradangan selaput perut (peritonitis).Pada sekitar 2% penderita, komplikasi ini bisa menyebabkan masalah yang serius dan 1 dari 10.000 orang, meninggal setelah menjalani prosedur ini.Setelah biopsi hati sering timbul nyeri ringan di perut kanan bagian atas, yang kadang menjalar ke bahu kanan, dan biasanya akan menghilang setelah pemberian analgesik (obat pereda nyeri).Pada biopsi hati transvenosa, sebuah kateter dimasukkan kedalam suatu vena leher, menuju ke jantung dan ditempatkan ke dalam vena hepatik yang berasal dari hati. Jarum kateter kemudian dimasukkan melalui dinding vena kedalam hati. Dibandingkan dengan biopsi hati perkutaneus, tehnik ini tidak terlalu mencederai hati, dan bahkan bisa digunakan pada seseorang yang mudah mengalami perdarahan.Tes Fungsi HatiPemeriksaan fungsi hati dilakukan terhadap contoh darah. Sebagian besar pemeriksaan bertujuan untuk mengukur kadar enzim atau bahan-bahan lainnya dalam darah, sebagai cara untuk mendiagnosis kelainan di hati.Pemeriksaan Untuk Mengukur Hasil Pemeriksaan Menunjukkan :1. Alkalin Fosfatase.Enzim yg dihasilkan di dalam hati, tulang & plasenta; yang dilepaskan ke hati bila terjadi cedera atau pada aktivitas normal tertentu, mis. pertumbuhan tulang atau kehamilan. Hasil pemeriksaan menunjukan penyumbatan saluran empedu, cedera hati & beberapa kanker2. Alanin Transaminase (ALT). Enzim yg dihasilkan di hati, yg dilepaskan ke dalam darah jika sel hati mengalami luka. Hasil pemeriksaan menunjukan luka pada sel hati (mis. hepatitis).3. Aspartat Transaminase (AST). Enzim yg dilepaskan ke dalam darah jika hati, jantung, otot atau otak mengalami luka Luka di hati, jantung, otot atau otak.Bilirubin Komponen dari cairan pencernaan (empedu) yg dihasilkan oleh hati. Hasil pemeriksaan menunjukan penyumbatan aliran empedu, kerusakan hati, pemecahan sel darah merah yg berlebihan4. Gamma-glutamil Transpeptidase. Enzim yg dihasilkan oleh hati, pankreas & ginjal; dilepaskan ke dalam darah hika organ-organ tsb mengalami luka. Hasil pemeriksaan menunjukan kerusakan organ, keracunan obat, penyalahgunaan alkohol, penyakit pankreas5. Laktik Dehidrogenase. Enzim yg dilepaskan ke dalam darah jika organ tertentu mengalami luka. Hasil pemeriksaan menunjukan kerusakan hati, jantung, paru-paru atau otak & pemecahan sel darah merah yg berlebihan6. 5-nukleotidase. Enzim yg hanya terdapat di hati; dilepaskan ke dalam darah jika hati mengalami cedera. Hasil pemeriksaan menunjukan penyumbatan saluran empedu atau gangguan aliran empedu7. Albumin. Protein yg dihasilkan oleh hati & secara normal dilepaskan ke dalam darah; salah satu fungsinya adalah menahan cairan dalam pembuluh darah. Hasil pemeriksaan menunjukan kerusakan hati.8. Alfa-fetoprotein. Protein yg dihasilkan oleh hati janin dan buah zakar (testis) . Hasil pemeriksaan menunjukan hepatitis berat atau kanker hati atau kanker testis.9. Antibodi Mitokondrial. Antibodi untuk melawan mitokondria, merupakan komponen sel sebelah dalam. Hasil pemeriksaan menunjukan sirosis bilier primer & penyakit autoimun tertentu, mis. hepatitis menahun yg aktif.10. Waktu Protombin (Protombin Time) Waktu yg diperlukan darah untuk membeku (pembekuan memerlukan vit. K & bahan-bahan yg dibuat oleh hati)

WORKING DIAGNOSIS 1. Asites et causa Sirosis Hepatis, Sirosis Hepatis et caus HVB Kronik, HVC, Hepatotoksik Alkoholisme, Hepapotoksik Imbas Obat2. Melena es causa Sirosis Hepatis

Asites Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritoneum. Asites dapat disebabkan oleh banyak penyakit. Pada dasarnya penimbunan cairan di rongga peritoneum dapat terjadi melalui mekanisme dasar yaitu transudasi dan eksudasi, asites yang berhubungan dengan sirosis hati dan hipertensi vena porta merupakan salah satu contoh transudasi. Asites jenis ini paling sering dijumpai di Indonesia. Asites merupakan tanda prognosis yang kurang baik pada beberapa penyakit. Asites juga menyebabkan pengelolaan penyakit dasar jadi semakin kompleks. Infeksi pada cairan asites dapat memperparah penyakit dasarnya oleh karena itu asites ini harus dikelola dengan baik. Pada bagian ini terutama akan dibahas lebih dalam asites akibat sirosis dan hipertensi porta.4Patofisiologi4 Ada beberapa teori yang menerangkan patofisiologi asites secara transudasi. Seperti teori underfilling, overfilling dan peripheral vasodilatation. Menurut teori underfilling asites dimulai dari volume cairan plasma yang menurun akibat hipertensi porta dan hipoalbunemia. Hipertensi porta akan meningkatkan tekanan hidrostatik venosa ditambah hipoalbuminemia akan menyebabkan transudasi, sehingga volume cairan intra vascular, karena cairan intra vascular menurun, ginjal akan bereaksi dengan melakukan reabsorpsi air dan garam melalui mekanisme neurohormonal. Sindrom hepatorenal terjadi bila volume cairan intravascular sangat menurun. Teori ini tidak sesuai dengan hasil penelitian selanjutnya yang menunjukkan bahwa pada pasien sirosis hati terjadi vasodilatasi perifer, vasodilatasi splanchnic bed, peningkatan volume cairan intravascular dan curah jantung. Teori overfilling mengatakan bahwa asites dimulai dari ekspansi cairan plasma akibat reabsorpsi air oleh ginjal. Gangguan fungsi itu terjadi akibat peningkatan anti deuretik hormone dan penurunan aktivitas hormone natriuretik karena penurunan fungsi hati. Teori overfilling tidak dapat menerangkan kelanjutan asites menjadi sindrom hepatorenal. Teori ini juga gagal menerangkan gangguan neurohormonal yang terjadi pada sirosis hati dan asites. Evolusi dari kedua teori itu ialah teori vasodilatasi perifer. Menururt teori itu adalah teori vasodilatasi perifer. Menurut teori ini, faktor pathogenesis pembentukan asites yang amat penting adalah hipertensi porta yang sering disebut sebagai faktor local dan gangguan fungsi ginjal yang sering disebut faktor sistemik.Akibat vasokonstriksi dan fibrotisasi sinusoid terjadi peningkatan resistensi system porta dan terjadi hipertensi porta. Peningkatan resistensi vena porta diimbangi dengan vasodilatasi splanchnic bed oleh vasodilator endogen. Peningkatan system porta yang diikuti oleh peningkatan aliran darah akibat vasodilatasi splanchnic bed menyebabkan hipertensi porta menjadi menetap. Hipertensi porta akan meningkatkan tekanan transudasi terutama di sinusoid dan selanjutnya kapiler usus. Transudat akan terkumpul diruang peritoneum, vasodilatator endogen yang dicurigai berperan adalah glucagon, nitric oxide (NO), calcitonine gene related peptide (CGRP), endotelin, faktor natriuretik atrial (ANF), polipeptida vasoaktif intestinal (VIP), substansi P, prostaglandin, enkefalin, dan tumor necrosis factor (TNF).Vasodilatator endogen pada saatnya akan memengaruhi sirkulasi arterial sistemik, terdapat peningkatan vasodilatasi perifer sehingga terjadi proses underfilling relative. Tubuh akan bereaksi dengan meningkatkan aktivitas system saraf simpatik, system renin-agiotensin-aldosteron dan arginin vasopressin. Akibat selanjutnya adalah peningkatan reabsorbsi aor dan garam oleh ginjal dan peningkatan indeks jantung.Diagnosis4,5 Asites lanjut amat mudah dikenali. Pada inspeksi akan tampak perut membuncit seperti perut katak, umbilicus seolah bergerak kearah kaudal mendekati simpisis os pubis. Sering dijumpai hernia umbilikalis akibat tekanan intraabdomen yang meningkat. Pada perkusi pekak samping meningkat dan terjadi shifting dullness. Asites yang masih sedikit belum menunjukkan tanda tanda fisik yang nyata. Diperlukan puddle sign untuk menemukan asites. Pemeriksaan penunjang yang dapat memberikan informasi untuk mendeteksi asites adalah ultrasonografi. Untuk menegakkan diagnosis asites, ultrasonografi mempunyai ketelitian tinggi.Parasentesis diagnostic sebaiknya dilakukan pada setiap pasien asites baru. Pemeriksaan cairan asites dapat memberikan informasi yang amat penting untuk pengelolaan selanjutnya, Misalnya:1. Gambaran makroskopik. Cairan asites hemoragik, sering dihubungkan dengan keganasan. Warna kemerahan dapat dijumpai pada asites karena sirosis hati akibat rupture kapiler peritoneum. Chillous ascites merupakan tanda rupture pembuluh limfe tumpah ke peritoneum.2. Gradient nilai albumin serum dan asites. Pemeriksaan ini sangat berhubungan untuk membedakan mana asites yang berhubungan dengan hipertensi porta atau asites eksudat. Disepakati jika nilai lebih dari 1,1 gram/dL maka disebut gradient tinggi, tetapi jika kurang dari itu dikatakan gradient rendah. Gradient tinggi terdapat pada asites transudasi dan berhubungan dengan hipertensi porta sedangkan nilai gradient rendah lebih sering terdapat pada asites eksudat. Dan konsentrasi dasar asites dapat menunjukkan asal asites tersebut, misalkan: protein asites < 3 gram/dL lebih sering terdapat pada asites transudat sedangkan konsentrasi protein > 3 gram/dL sering dihubungkan dengan asites eksudat tapi untuk kadar protein pemeriksaan ini hanya efektif 40% saja.a. Gradient tinggi terjadi pada sirosis hati, gagal hati akut, metastasis hati massif, gagal jantung kongestif, sindrom budd-chiari, penyakit veno-oklusif dan miksedemab. Gradient rendah terjadi pada karsinomatosis peritoneum, peritonitis tuberkulosa, asites surgical, asites biliaris, penyakit jaringan ikat, sindroma nefrotik dan asites pankreatik.3. Hitung sel. Peningkatan jumlah leukosit mengindikasikan pada adanya inflamasi. Lebih tepat dengan hitung sel, karena kalo ada inflamasi sel PMN akan meningkat lebih dari 250 mm3 ini menunjukkan peritonitis bakteri spontan, sedangkan peningkatan MN lebih sering terjadi pada peritonitis tuberkulosa atau karsinomatosis.4. Biakan kuman, sebaiknya dilakukan pada semua pasien yang dicurigai terinfeksi, asites yang terinfeksi akibat perforasi usus akan menghasilkan kuman polimikroba sedangkan peritonitis yang spontan biasanya monomikroba, pengambilan sample menggunakan bed side inoculation blood culture bottle.5. Pemeriksaan sitologi. Pada kasus kasus karsinomatosis peritoneum pemeriksaan sitologi asites dengan cara yang baik memberikan hasil true positive hampir 100%. Sampel untuk pemeriksaan sitologi harus cukup banyak, kira kira 200ml untuk meningkatkan sensivitas. Harus diingat kalo banyak juga tumor yang menghasilkan asites tidak melalui mekanisme karsinomatosis peritoneum sehingga tidak dapat dipastikan melalui pemeriksaan serologi asites. Tumor tumor itu misalnya karsinoma hepato seluler massif, tumor hati metastasis, dan limfoma yang menekan aliran darah.Penatalaksanaan4 Tirah baring, tirah baring memperbaiki efektifitas deuretika, pada pasien asites transudat yang berhubungan dengan hipertensi porta. Perbaikan efek deuretika tersebut berhubungan dengna perbaikan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus akibat tirah baring. Tirah baring akan menyebabkan aktivitas simpatis dan system rennin-angiotensisn-aldosteron menurun. Yang dimaksud dengan tirah baring disini adalah tidur telentang dengan kaki sedikit diangkat selama beberapa jam setelah minum obat deuritika. Diet. Diet rendah garam sangat disarankan untuk membantu dieresis. Konsumsi garam NaCl dibatasi hingga 40-60 meq/hari. Hiponatremia ringan sampai sedang bukan merupakan kontraindikasi untuk memberikan diet rendah garam menginat hiponatremia pada pasien asites transudat bersifat relative. Jumlah total Na dalam tubuh sebenarnya diatas normal. Biasanya diet rendah garam yang mengandung NaCL kurang dari 40 mEg/hari tidak diperlukan. Konsentrasi NaCl yang amat rendah justru dapat mengganggu fungsi ginjal. Diuretika. Diuretika yang dianjurkan adalah diuretika yang bekerja sebagai antialdosteron. Misalnya spironolakton. Diuretika ini merupakan deuretika yang hemat kalium, bekerja di tubulus distal dan menahan reabsorpsi Na. sebenarnya potensi natriuretik distal lebih rendah dari pada natriuretik diuretika loop bila etiologi peningkatan air dan garam tidak berhubungan dengan hiperaldosteronisme. Efektifitas obat ini lebih bergantung pada konsentrasinya di plasma, semakin tinggi semakin efektif. Dosis yang dianjurkan antara 100 600 mg/hari. Jarang diperlukan dosis yang lebih tinggi lagi. Diuretika loop sering dibutuhkan sebagai kombinasi. Diuretika ini sebenarnya lebih berpotensi daripada diuretika distal. Pada sirosis hati, karena mekanisme utama reabsorpsi air dan natrium adalah hiperaldosteronisme, diuretika loop menjadi kurang efektif. Target yang dicapai dengan tirah baring, diet garam dan terapi diuretika adalah peningkatan dieresis sehingga berat badan turun 400 800 g/hari. Pasien dengan edema perifer penurunan berat badan sampai 1500 g/hari. Sebagian besar pasien berhasil baik dengan terapi kombinasi tirah baring, diet rendah garam dan diuretic yang dikombinasikan. Setelah cairan asites dapat dimobilisasi, dosis diuretika dapat disesuaikan. Biasanya diet rendah garam dan spirolakton masih tetap diperlukan untuk mempertahankan dieresis dan natriuresis sehingga asites tidak terbentuk lagi. Komplikasi diuretika pada pasien sirosis hati harus diwaspadai. Komplikasi itu misalnya : gagal ginjal fungsional, gangguan elektrolit, gangguan keseimbangan asam-basa, dan ensefalopati hepatikum. Spirolakton dapat menyebabkan libido menurun, ginekomastia pada laki laki dan ganguan menstruasi pada perempuan. Terapi parasentesis. Parasentesis sebenernya merupakan cara pengobatan asites yang tergolong kuno. Pada mulanya karena berbagai komplikasi. Cara pengobatan ini tidak disukai. Tetapi Parasentesis kembali dianjurkan karena mempunyai banyak keuntungan dibandingan terapi konvensional bila dikerjakan dengan baik. Untuk setiap liter cairan asites dikeluarkan sebaiknya diikuti dengan subtitusi albumin paraenteral sebanyak 6-8 gram. Setelah parasentesis sebaiknya terapi konvensional tetap diberikan. Parasentesis asites sebaiknya tidak dilakukan pada pasien sirosis dengan child-pugh C, kecuali asites tersebut refrakter. Pengobatan terhadap penyakit yang mendasari. Asites sebagai komplikasi penyakit-penyakit yang dapat diobati denganp enyembuhan penyakit yang mendasari akan dapat menghilangkan asites. Sebagai contoh adalah asites pada peritonitis tuberkulosa. Asites yang merupakan komplikasi penyakit yang tidak dapat disembukan memerlukan pengobatan tersendiri, asites eksudat yang penyebabya tidak dapat disembuhkan, misalnya karsinomatosis peritoneum, sering hanya dilakukan pengobatan paliatif dengan parasentesis berulang.

Melena4,6 Melena adalah feses berwarna hitam, biasanya berasal dari perdarahan pencernaan saluran cerna bagian atas, walaupun pperdarahan usus halus dan bagian proksimal kolon dapat juga bermanifestasi dalam bentuk melena. Punya bau yang khas melena timbul bilamana hemoglobin dikonversikan menjadi hematin atau hemokrom lainnya oleh bakteri setelah 14 jam. Dapat dibedakan dengan reaksi obat seperti bismuth, sarcol, licorice, obat obat yang mengandung Fe atau besi yang merupakan obat tambah darah dapat menyebabkan faeces berubah menjadi warna hitam. Dapat dipastikan drngan tes guaiac untuk menentukan adanya hemoglobin.Pada kasus ini Melena salah satu keluhan utama yang dikeluhkan dan paling ditakuti pasien, dimana perubahan warna feses saat BAB merupakan hal yang cukup gampang di sadari dan cukup mengejutkan, untuk tatalaksana dan bagaimana terjadinya, di makalah ini akan dibahas pada sirosis hati dmana berhubungan dengan hipertensi porta, dan harus dibedakan dengan pendarahan salcerna bawah seperti ulcus peptikum dan kolon bagian atas

Sirosis HatiPendahuluan4Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regenerative. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoselular. Jaringan penunjang retikulin koplaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vascular, dan regenerasi nodularis parenkim hati.Sirosis hati secara klinis dibagi sirosis hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati yang dekompensata yang ditandai dengan gejala gejala dan tanda klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini dapat dibedakan dengan tindakan biopsy hati.Klasifikasi dan etiologi4Sirosis secara konvensional diklasifikasikan sebagai makronoduler dimana besar nodul lebih dari 3 mm dan mikronoduler yang besar nodulnya dibawah 3 mm atau juga campuran mikro dan makronoduler. Selain itu juga diklasifikasikan berdasarkan etiologi, fungsional namun hal ini juga kurang memuaskan.Sebagian besar jenis sirosis dapat diklasifikasikan secara etiologis dan morfologis dibagi menjadi, 1) alkoholik 2) kriptogenik dan post hepatitis (pasca nekrosis) 3) biliaris 4) kardiak dan 50metabolik, keturunan dan terkait obat.Etiologi sirosis hati dapat terjadi oleh karena penyakit infeksi seperti bruselosis, ekinokokus, skistosomiasis, toksoplasmosis, hepatitis viral (hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, dan sitomegalovirus). Terjadi akibat penyakit keturunan dan metabolic seperti defisiensi alfa 1 antitripsin, sindrom faconi, galaktosemia, gaucher disease, penyakit simpanan glikogen, hemokromatosis, intoleransi fruktosa herediter, tirosinemia herediter dan Wilson diease. Oleh obat dan toksin seperti alkoholik, amiodaron, keracunan arsenic, obstruksi bilier, perlemakan hati non alkoholik, sirosis bilier primer dan kolangitis sklerosis primer. Ada juga penyakit penyakit lain dan yang tidak terbukti seperti penyakit usus inflamasi kronik, fibrosis kistik, pintas jejunoileal dan sarcoidosis.Pada Negara barat sering terjadi sirosis hepatis akibat alkoholik sedangkan diindonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C. hasil penelitian di Indonesia menyebutkan virus hepatitis B menyebabkan sirosis sebesar 40 50% dan virus hepatitis C 30 40% sedangkan 10% nya tidak diketahui disebabkan oleh virus bukan B dan bukan C atau Non-B-NonC, alcohol sebagai penyebab sirosis di Indonesia mungkin frekuensinya kecil sekali karena belum ada datanya.Epidemiologi4Lebih dari 40% pasien sirosis asimtomatis. Pada keadaan ini sirosis ditemukan waktu pemeriksaan rutin keseluruhan atau pada autopsy. Keseluruhan insidentil sirosis di amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya adalah infeksi virus akut maupun aklkoholik berat. Hasil penelitian lain menyebut perlemakan hati akan mengakibatkan steatohepatis nonalkoholik (NASH dimana prevalensinya 4%) dan berakhir dengan sirosis hepatis dengan prevalensi 0.3%. prevalensi sirosis hepatis akibat steatohepatitis alkoholik dilaporkan 0.3% juga. Di Indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya ada laporan dari beberapa institute pendidikan saja. Di RS dr. Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4.1 persen dari pasien yang dirawat di bagian IPD dalam kurun waktu 1 tahun dan dijumpai 819 (4%0 pasien dengan kasus ini dari seluruh bagian IPD di Indonesia.Patologi dan pathogenesis4,5Sirosis alkoholik atau secara historis disebut sirosis Laennec ditandai dengan pembentukan jaringan parut yang difus, kehilangan sel sel hati yang uniform dan sedikit nodul regenerative. Sehingga kadang kadang disebut sirosis mikronodular. Sirosis mikronodular dapat disebabkan oleh penyakita atau cedera hati lainya tapi 3 lesi utama yang menyebabkannya adalah 1) perlemakan hati alkoholik 2) hepatitis alkoholik dan 3) sirosis alkoholik.1. Perlemakan Hati Alkoholik. Steatosis atau perlemakan hati, hepatosit teregang oleh vakuola lunak dalam sitoplasma berbentuk makrovesikel yang mendorong inti hepatosit ke membrane sel.2. Hepatitis alkoholik. a. Fibrosis perivenular berlanjut menjadi sirosis panlobular akibat masukan alcohol dan destruksi hepatosit yang berkepanjangan. Fibrosis yang terjadi dapat berkontraksi ditempat cedera dan merangsang pembetukan kolagen. Di daerah periportal dan perisentral timbul septa jaringan ikat seperti jarring yang akhirnya menghubungkan triad portal dengan vena sentralis. Jalinan jaringan ikat halus ini mengelilingi massa kecil sel hati yang masih ada yang kemudian mengalami regenerasi dan membentuk nodulus. Namun demikian kerusakan sel yang terjadi melebihi perbaikannya. Penimbunan kolagen terus berlanjut, ukuran hati mengecil, berbenjol-benjol (nodular) menjadi keras, terbentuk sirosis alkoholik. b. Mekanismenya adalah sebagai berikut 1) Hipoksia sentrilobular, metabolism asetaldehid etanol meningkatkan konsumsi oksigen lobular, terjadi hipoksemia relative dan cedera sel di daerah yang jauh dari aliran darah yang teroksigenasi (missal daerah perisentral) 2) Infiltrasi/aktivitas neutrofil, terjadi pelepasan chemoattractants neutrofil oleh hepatosit yang memetabolisme etanol. Cedera jaringan dapat terjadi dari neutrofil dan hepatosit yang melepaskan intermediet oksigen reaktif, protease dan sitokin 3) Formasi acetal dehyde-protein adducts berperan sebagai neoantigen dan menghasilkan limfosit yang tersentitisasi serta antibody spesifik yang menyerang hepatosit pembawa antigen ini. 4) Pembentukan radikal bebas oleh jalur alternative dari metabolism etanol, disebut system yang mengoksidasi enzim mikrosomal. c. Pathogenesis fibrosis alkoholik meliputi banyak sitokin antara lain tumor necrotic factor, interleukin-1, PDGF dan TGF-beta. Asetaldehid kemungkinan mengaktifasi sel stelata tetapi bukan suatu faktor patogenik utama pada fibrosis alkoholik.3. Sirosis hati pasca nekrosis. a. Gambaran patologi hati biasanya mengkerut, berbentuk tidak teratur dan terdiri dari nodulus sel hati yang dipisahkan oleh pita fibrosis yang padat dan lebar. Gambaran mikroskopik konsisten dengan gambaran makroskopik. Ukuran nodulus sangat bervariasi dengan sejumlah besar jaringan ikat memisahkan pulau parenkim regenerasi yang susunannya tidak teratur. b. Pathogenesis sirosis hati menurut penelitian terakhir menunjukkan adanya sel stelata (stellate cell). Dalam keadaan normal sel stelata mempunyai peran dalam keseimbangan pembentukan matriks ekstraselular dan proses degradasi. Pembentukan fibrosis menunjukkan perubahan proses keseimbangan. Jika terpapar faktor tertentu yang berlangsung secara terus menerus (missal: hepatitis virus, bahan bahan hepatotoksik), maka sel stelata akan menjadi sel yang membentuk kolagen. Jika proses berjalan terus menerus maka fibrosis akan berjalan terus didalam sel stelata, dan jaringan hati yang normal akan diganti oleh jaringan ikat. Sirosis hati yang disebabkan oleh etiologi lain frekuensinya sangat kecil sehingga tidak dibicarakan di sini.Manifestasi klinis4Gejala gejala sirosisStadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena keluhan kelainan penyakit lain. Gejala al sirosis kkompensata meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menururn, pada laki laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksual. Bila sudah terjadi sirosis lanjutan atau dekompensata gejala gejalanya akan lebih menonjol meliputi komplikasi gagal hati dan hipertensi porta, hilangnya rambut badan, gangguan tidur dan demam tidak tinggi, disertai adanya gangguan pembuluh darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna teh pekat, muntah darah dan/ atau melena, serta perubahan mental, mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, disorientasi, agitasi dan bias sampai koma.Temuan klinis4Temuan klinis sirosis hepatis meliputi spider angio maspiderangiomata atau spider telangiektasi, suatu lesi vascular yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda tanda ini seriditemukan di bahu, muka dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak diketahui, ada anggapan dikaitkan dengan peningkatan rasio estradiol/ testosterone bebas. Tanda ini juga bias ditemukan selama hamil, malnutrisi berat, bahkan pula pada orang sehat walaupun umumnya lesi berukuran kecil.Eritema Palmaris, warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan. Hal ini juga dikaikan dengan perubahan metabolism esterogen. Tanda ini juga tidak spesifik pada sirosis. Ditemukan juga pada kehamilan, RA, hipertiroidisme dan keganasan hematologi.Perubahan kuku kuku murhche berupa pita putih horizontal dipisahkan dengna warna normal kuku. Mekanismenya juga belum diketahui, diperkirakan akibat hipoalbuminemia. Tanda ini juga bias ditemukan pada kondisi hipoalbuminemia yang lain sperti sindrom nefrotik.Jari gada atau clubbing sering juga ditemukan pada sirosis bilier, osteoartopati hipertrofi suatu periostitis proliperatif kronik, menimbulkan nyeri.Kontraktur dupytren akibat fibrosis fasia Palmaris menimbulkan kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak secara spesifik berkaitan dengan sirosis. Tanda ini juga ditemukan pada pasien DM, distrofi reflex simpatetik dan perokok yang alcoholic berat.Ginekomastia secara histologist berupa proliferasi benigna jaringan glandula mammae laki-laki, kemungkinan akibat peningkatan androstenedion. Selain itu, ditemukan juga hilangnya rambut dada dan aksila pada laki-laki sehingga laki-laki mengalai perubahan kearah feminieme. Kebalikannya pada perempuan menstruasi cepat berhenti sehingga dikira mengalami fase menopause.Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertile. Tanda ini menonjol pada alkoholik sirosis dan hemokromatosis.Hepatomegali-ukuran hati yang sirotik bias membesar, normal ataupun mengecil. Bila mana hati teraba, hati sirotik teraba keras dan nodular.Splenomegali sering ditemukan teruatama pada sirosis nonalkoholik. Perbesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi porta.Asites, penimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia. Caput medusa juga sebagai akibat hipertensi porta.Fetor hepatikum, bau napas yang khas pada pasien sirosis disebabkan peningkatan konsentrasi dimetil sulfide akibat pintasan porto sistemik yang berat.Ikterus pada kulit dan membrane mukosa diakibatkan oleh bilirubinemia. Bila konsentrasi bilirubin kurang dari 2-3mg/dl tak terlihat. Warna urin gelap seperti air teh pekat.Asterixis-bilateral tetapi tidak sinkron berupa gerakan mengepak-ngepak dari tangan, dorsofleksi tangan.Tanda tanda yang menyertai diantaranya; deman yang tidak tinggi akibat nekrosis hepar, batu pada vesica felea akibat hemolisis, pembesaran kelenjar parotis terutama pada sirosis alkoholik, hal ini akibat sekunder infiltrasi lemak, fibrosis dan edema.Diabetes mellitus dialami 15-30% pasien sirosis. Hal ini akibat resistensi insulin dan tidak adekuatnya sekresi insulin oleh sel beta pancreas.Gambaran laboratorium4Adanya sirosis dicurigai bila ada kelainan pemeriksaan laboratorium pada waktu seseorang memeriksakan kesehatan rutin, atau skrining untuk evaluasi keluhan spesifik. Tes fungsi hati meliputi aminotransferase, alkali fosfatase, gamma glutamil transpeptidase, bilirubin, albumin dan waktu protombin.Aspartat aminotransferase (AST) atau serum glutamil oksalo asetat (SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT) atau serum glutamil piruvat ransaminase (SGPT) meningkat tetapi tidak begitu tinggi. AST meningkat daripada ALT namum bila transaminasi normal tidak mengenyampingkan adanya sirosis hati. Pada orang yang menderita sirosis hati jika kadar AST dan ALT nya meningkat drastic maka semakin cepat orang tersebut meninggal.Alkali fosfatase, meningkat kurang dari 2 3 kali dari batas normal. Konsentrasi yang tinggi bila ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis primer dan sirosis bilier primer.Gamma glutamil transpeptidase (GGT) konsentrasinya sam halnya alkali fosfatase pada penyakit hati. Konsentrasinya tinggi pada penyakit hati alkoholik kronik, hepatic, karena alcohol selain menginduksi GGT mikrosomal hepatic juga bias menyebabkan bocornya GGT dari hepatosist.Bilirubin, konsentrasinya biasa normal pada sirosis hati kompensata tapi dapat meningkat pada sirosis yang lanjut.Albumin, sintesisnya terjadi di jaringan hati, konsentrasinya menurun sesuai dengan perburukan sirosis.Globulin, konsentrasinya meningkat pada sirosis akibat sekunder dari pintasan, antigen bakteri dari system porta ke jaringan limfoid, selanjutnya menginduksi produksi immunoglobulin.Waktu protombin mencerminkan derajat/tingkatan disfungsi sintesis hati, sehingga pada sirosis memanjang, namun serum neuron terutama pada sirosis dengan asites dikaitkan dengan kemampuan tidak bias eksresi air bebas.Kelainan hematologi anemia, penyebabnya bias bermacam macam, anemia normokrom, normositer, hipokrom mikrositer atau makrositer. Anemia dengan trombositopedia, lekopenia dan netropenia akibat splenomegali kongestif berkaitan dengan hipertensi porta sehingga terjadi hipersplenisme.Pemeriksaan radiologis barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi adanya hipertensi porta. Ultrasonografi (USG) sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaannya non invasive dan juga mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang. Pemeriksaan hati yang bias dinilai dengan USG meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas dan adanya massa. Pada sirosis hati lanjut, hati mengecil dan nodular permukaan irregular, dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu USG juga bisa untuk melihat asites, splenomegali, thrombosis vena porta dan pelebaran venda porta, serta skrining adanya karsinoma hati pada pasien sirosis.Tomografi terkomputerisasi, informasinya sama dengan USG, tidak rutin digunakan karena biasanya relative mahal.Magnetic resonance imaging (MRI) peranannya tidak begitu nyata dalam mendiagnosis sirosis dan harganya juga mahal.Diagnosis4,5Pada stadium kompensasi sempurna kadang kadang sangat sulit menegakkan diagnose sirosis hati. Pada proses lanjutan dari kompnsasi sempurna mungkin bisa ditegakkan diagnosis dengan bantuan pemeriksaan klinis yang cermat, laboratorium biokimia/serologi dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada saat ini menegakkan diagnosis sirosis hati terdiri dari atas pemeriksaan fisis laboratorium, dan USG. Pada kasus tertentu diperlukan pemeriksaan biopsy hati atau peritoneoskopi karena sulit membedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini.Pada stadium dekompensata diagnosis jelas karena gejala dan tanda tanda klinis sudah tampak dengna adanya komplikasi.Pendarahan saluran cerna bagian atas5Muntah, berak hitam, dan perut membengkak pada dasarnya disebabkan oleh kerusakan hati, hati yang mengecil dan mengeras. Permasalahan yang muncul pada pasien dengan sirosis hati berpangkal pada dua hal, yaitu peningkatan tekanan portal dan menurunnya fungsi hati.Organ hati mendapatkan oksigen dan nutrisi dari pembuluh darah arteri hepatika (kaya akan oksigen) dan vena porta (kaya akan nutrisi). Kedua pembuluh darah tersebut di dalam hati bersama-sama masuk ke sistem irigasi (sinusoid hati). Selanjutnya dari sinusoid, darah mengalir ke vena sentralis vena hepatika menuju ke vena cava inferior dan akhirnya masuk ke jantung melalui atrium kanan.Hati yang mengalami merusakan sirosis hati, mengakibatkan banyak sistem pembuluh darah rusak sehingga aliran darah terhenti. Terjadi kemacetan aliran. Secara normal, tekanan darah di vena portal kurang dari 12 mmHg H2O. pada penyakit sirosis hati tekanan vena portal meningkat tinggi atau terjadi hipertensi portal. Aliran darah yang menuju ke hati berjalan lambat, tekanan meningkat. Akibatnya, pembuluh darah yang akan mengalir mengalami peningkatan tekanan darah.Dampak selanjutnya adalah terjadinya apa yang disebut varises esofagus. Pembuluh darah kecil di esophagus (kerongkongan bagian bawah) melebar, berkelok-kelok, dan menipis. Pada saat tekanan darah di vena portal meningkat sedemikian rupa melebihi kemampuan pembuluh di esophagus maka varises pecah terjadi pendarahan. Hipertensi portal menyebabkan stagnasi aliran. Aliran darah terbendung dan tidak dapat mengalir. Keadaan demikian ini menyebabkan cairan yang berada di dalam pembuluh darah akan mencari jalan keluar. Sebagian cairan darah merembes ke luar sistem pembuluh darah dan mengisi rongga perut. Akibatnya, perut membesar karena rongga perut terisi oleh cairan tubuh. Keadaan ini disebut asites.Asites6Penimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia. Albumin dalam peredaran darah merupakan penentu utama tekanan onkoti plasma darah. Akibatnya, penurunan konsentrasi albumin dalam sirkulasi menyebabkan pergeseran cairan dari tulang intravaskuler ke ruang ekstravaskular. Beberapa mekanisme berbeda dapat menyebabkan penurunan kadar albumin atau hipoalbuminemia. Munkgin yang tersering adalah penurunan produksi albumin yang disintesis hati.Pada penyaki hati yang parah seperti sirosis, yang mungkin disebabkan oleh penyalahgunaan alcohol, gangguan penimbunan besi, hepatitis kronis, atau reaksi obat, kapasitas sel-sel parenkim hati membentuk protein dapat turun secara drastis. Pada penyakit hati, hipoalbuminemia yang parah sering tertutupi oleh peningkatan konsentrasi total protein serum mungkin hanya turun sedang. Hipertensi porta hepatika seperti terjadi pada sirosis (intrahepatik) atau penyebab prahepatik atau pascahepatik, emungkinkan cairan asites menumpuk di rongga peritoneum. Cairan ini berasal dari transudat yang merembes dari permukaan dari permukaan peritoneum dan terutama dari kapsul hati akibat sumbatan pembuluh-pembuluh limfe hati akibat sumbatan pembuluh pembuluh limfe hati oleh jaringan parut fibrosa intrahepatik pada sirosis. Cairan asites dapat tertimbun dalam jumlah mencapai literan, dengan protein utamanya adalah albumin. Proses ini merupakan penyebab utama berkurangnya simpanan albumin tubuh yang memperparah hipoalbuminemia yang sudah ada.Komplikasi4Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien sirosis terbukti dengan pencegahan dan penanganan komplikasinya.Komplikasi yang paling sering dijumpai antara lain peritonitis bacterial spantan, yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya pasien ini tanpa gejala, namun dapat timbul demand an nyeri abdomen.Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa oliguri, peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainan organic ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus.Salah satu manifestasi hipertensi porta adalah varises esophagus. Duapuluh sampai 40% pasien sirosis dengan varises esophagus pecah yang dapat minmbulkan pendarahan. Angka kematiannya sangat tinggi sebanyak 70% dari orang atau penderita yang memiliki varises ini yang pecah akan meninggal dalam waktu satu tahun, walaupun dilakukan tindakan untuk menanggulangi varises ini dengan banyak cara.Ensefalopati hepatic atau koma hati merupakan kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati dimana racun atau zat zat yang seharusnya di kelola hati tidak bisa dikelola hati dan masuk kedalam darah dan ditangkap oleh sawar darah otak pada ensefalopati ini yang paling berperan merusak adalah ammonia. Mula-mula ada gangguan tidur (insomnia atau hipersomnia) selanjutnya dapat timbul gangguan kesadaran yang berlanjut sampai koma.Terdapat juga sindrom hepatopulmonal terdapat hidrotoraks dan hipertensi portopulmonal.Pengobatan4 Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi ditujukan mengurangi progresi sakit, menghindarkan bahan bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. Bilamana tidak ada koma hepatic diberikan diet yang mengandung protein 1g/kgBB dan kalori sebanyak 2000-3000 kkal/hari.Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditujukan untuk mengurangi progresi kerusakan hati. Terapi pasiendituukan untuk menghilangkan etiologi, diantaranya alcohol dan bahan-bahan lain yang toksik dan dapat melukai hati dihentikan penggunaannya. Pemberian asetaminofen, kolkisin dan obat herbal bisa menghambat kolinergik.Pada hepatitis autoimun bisa diberikan steroid atau imuno supresif.Pada hemakromatosis flebetomi setiap minggu sampai konsentrasi besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan. Pada penyakit hati non alkoholing menurunkan berat badan dapat mencegah terjadinya sirosis.Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleosida) merupakan terapi utama. Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100mg secara oral setiap hari selama satu tahun. Namun pemberian lamivudin setelah 9 12 bulan menimbulkan mutasi YMDD sehingga daapt terjadi resistensi obat, interferon alfa diberigan secara suntukan subkutan 3 MIU, tiga kali seminggu selama 4-6 bulan, namun ternyata banyak juga yang kambuh.Hepatitis C kronik, digunakan kombinasi interferon dengan ribavirin yang merupakan terapi standar. Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5 MIU tiga kali seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan. Pengobatan pada fibrosis hati; pengobatan antrifibrotik pada saat ini lebih mengarah kepada peradangan dan tidak terhadap fibrosis. Dimasa mendatang, menempatkan sel stelata sebagai sel tearget pengobatan dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi utama. Pengobatan untuk mengurangi aktivasi dari sel stelata bisa merupakan salah satu pilihan. Interferon mempunyai aktivitas sel stelata. Kolkisin memiliki efek anti peradangan dan mencegah pembentukan kolagen, namun belum terbukti dalam penelitian sebagai antifibrosis dan sirosis. Metotreksat dan vitamin A juga dicobakan sebagai anti fibrosis. Selain itu, obat obatan herbal juga sedang dalam penelitian.

Pengobatan sirosis dekompensata4Asites: tirah baring dan diawali dengan diet rendah garam, konsumsi garam sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari. Diet rendah garam dikombinasikan dengan obat obat diuretic. Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100-200mg sekali sehari. Respon diuretic bisa dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kg/hari tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/hari dengan adanya edema kaki. Bilamana pemberian spironolakton tidak adekuat bisa dikombinasi dengan furosemid dengan dosis 20-49 mg/hari. Pemberian furosemid bisa ditambah dosisnya bila tidak ada respons, maksimal dosisnya 160 mg/hari. Parasentesis dilakukab bila asites sangat besar. Pengeluaran asites bisa hingga 4-6 liter dan dilindungi dengan pemberian albumin sebagai subtitusinya.Ensefalo hepatic; laktulosa membantu pasien mengeluarkan aminia. Neomisin juga digunakan untuk mengurangi bakteri penghasil ammonia, diet protein dikurangi sampai 0,5 gr/kgbb/hari terutama diberikan yang kaya BCAA.Varises esophagus; sebelum berdarah dan sesudah berdarah dapat diberikan obat penyekat beta atau propranolol. Waktu pendarahan akut, bisa diberikan preparat somatostatin atau oktreotid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi.PBS atau peritonitis bacterial spontan, diberikan antibiotika seperti sefotaksim intravena, amoksilin atau aminoglikosida.Sindrom hepato renal; mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur keseimbangan garam dan air.Transplantasi hati; terapi definitive pada pasien sirosis dekompensata. Namun sebelum dilakukan transplantasi ada ebberapa criteria yang harus dipenuhi resipien dahulu.5Prognosis4 Prognosis individu bervariasi dipengaruhi banyak faktor, meliputi, etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi dan penyakit lain yang menyertai.Klasifikasi child-plugh dimana bil. Serum (mu.mol/dl) sedang pada 35-50, alb. Serum (gr/dl) sedang pada 30-35, asites sedang saat mudah dikontrol, ensefalopati sedang saat keadaannya minimal dan nutrisi sedang saat keadaannya baik. Juga untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi, walaupun variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin, albumin, asites dan ensefalopati juga status nutrisi. Klasifikasi child pugh terdiri dari ABC yang berkaitan dengan kelangsungan hidup selama satu tahun, A menunjukkan 100%, B menunjukkan 80% dan C menunjukkan 45%.Penilaian prognosis yang terbaru adalah model for end stage liver disease (MELD) digunakan untuk pasien sirosis yang akan dilakukan transolantasi hati.

Hepatitis B kronikPendahuluan4 Hepatitis kronik B adalah presistensi virus hepatitis B lebih dari 6 bulan, sehingga pemakaian istilah carrier sehat tidak dianjurkan lagi. Menjadi masalah kesehatan terutama orang asia, 75% individu memiliki HBsAg positif menetap diseluruh dunia. Tidak menyadari karena sebagian besar pasien tidak mengalami keluhan apapun. Morfologi, Epidemiologi dan Etiologi4Virus hepatotropik, Hepadnaviridae, terdiri atas 6 genotipe (A sampai H), terkait dengan derajat beratnya dan respons terhadap terapiPunya 42 nm partikel sferis dengan inti nukleokapsid, densitas electron dengan diameter 27 nm, diselubungi dengan ipopretin dengan ketebalan 7 nm. Inti HBV mengandung doble stranded DNA partial (3,2 kb) dan protein polymerase DNA dengan aktivitas reverse transcriptase, antigen hepatitis B core (HBcAg) merupakan protein structural, antigen hepatitis B e (HBeAg), protein non structural yang berkorelasi secara tidak sempurna dengan replikasi aktif HBV. Selubung lipoprotein HBV mengandung antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) dan tiga selubung protein, lipid minor dan komponen karbohidrat, HBsAg dalam bentuk partikel non infeksius dengan bentuk sferis 22 nm atau tubular. Punya satu serotype utama dengan banyak subtype berdasarkan keanekaragaman protein HBsAg.Virus HBV mutan merupakan konsekuensi kemampuan proof reading yang terbatas dari reverse transcript atau munculnya resistensi. Hal tersebut meliputi: HBeAg negative mutasi precore/core, mutasi yang diinduksi oleh vaksih HBV, mutasi YMDD oleh karena lamivudin dan hati merupakan tempat replikasi utamanya.Masuk melalui darah dengan virus berselubung (envelope), rusak bila kena cairan empedu, tidak ada didalam tinja, dihubungkan dengan penyakit hati kronik, dihubungkan dengan viremia yang presistenMasa inkubasinya 15 180 hari, viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut, sebanyak 1-5% dewasa, 90% neonates dan 50% bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia yang persisten, infeksi persisten dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis dan kanker hati, distribusi diseluruh dunia; prevalensi karier cukup tinggi dari amerika sampai asia sekitar 1 15%, HBV dapat ditemukan di cairan tubuh (darah, semen, secret servikovaginal, saliva, dan cairan tubuh lainnya), menular melalui darah, transmisi seksual, penetrasi jaringan perkutan atau permukosa, bisa maternal neonatal dan maternal-infant.System imun bertanggung jawab untuk terjadinya kerusakan sel hati melibatkan respon CD8 dan CD4 sel T, produksi sitokin di hati dan sistemik. Efek stiopatik langsung dari virus, pada pasien imunosupresi dengan replikasi tinggi akan tetapi tidak ada bukti langsung.Patogenesis persistence VHB4Masuk kedalam tubuh melalui darah parenteral. Dari darah partikel dane masuk ke dalam hati dan terjadi proses replikasi virus. Selanjutnya sel sel hati memproduksi dan menskresikan partikel dane utuh, partikel HBsAg bentuk bulat dan tubuler, dan HBeAg yang tidak ikut membentuk partikel virus. VHB merangsang respon imun tubuh yang pertama kali dirangsang adalah respon imun nonspesifik (innate immune response) karena dapat merangsang dalam waktu pendek, dalam beberapa menit sampai jam. Proses eliminasi nonspesifik terjadi tanpa restriksi HLA, yaitu dengan memanfaatkan sel-sel NK dan NK-T.Untuk eradikasi VHB lebih lanjut diperlukan respons imun spesifik, yaitu dengan mengaktifasi sel limfosit T dan sel limfosit B. aktifasi sel T CD8+ terjadi setelah reseptor sel T tersebut dengan kompleks peptide VHB-MHC kelas 1 yang ada dipermukaan dinding sel hati dan pada permukaan dinding antigen presenting cell dan dibantu rangsangan T CD4+ yang sebelumnya sudah mengalami kontak dengan kompleks peptide VHB-MHC kelas II pada dinding APC. Peptide VHB yang ditampilkan pada permukaan dinding sel hati dan menjadi antigen sasaran respons imun adalah peptide kapsid yaitu HBcAg atau HBeAg. Sel T CD8+ selanjutnya akan mengeliminasi virus yang ada di dalam sel hati yang terinfeksi. Nah proses eliminasi ini yang menyebabkan nekrosis sel hati yang akan meningkatkan ALT atau mekanisme sistolik. Disamping itu dapat juga terjadi eliminasi virus intrasel tanpa kerusakan sel hati yang terinfeksi melalui aktifitas interferon gamma dan tissue necrotic factor (TNF) alfa yang dihasilkan oleh sel T CD8+ (mekanisme nonsitolitik).Aktivasi sel limfosit B dengan bantuan sel CD4+ akan menyebabkan produksi antibody antara lain anti-Hbs, anti-HBc. Fungsi anti HBs adalah menetralisasi partikel VHB bebas dan mencegah masuknya virus kedalam sel. Dengan demikian anti-HBs akan mencegah penyebaran virus dari sel ke sel. Infeksi kronik VHB bukan disebabkan gangguan anti HBs. Bila proses eliminasi virus berjalan efisien maka infeksi VHB dapat diakhiri .Perjalanan penyakit5Semakin muda terjangkit HBV dan HBsAg positif maka akan semakin besar dia terkena Hepatitis B kronis, dibagi atas 3 fase yaitu imunotoleransi dimana saat system tubuh kuat dan toleran maka tidak terjadi peradangan oleh HBV, immune clearance ini tubuh menghancurkan virus dan menimbulkan pecahnya sel sel hati yang terinveksi HBV dan pada fase residual HBV dapat reaktivasi dan menyebabkan kekambuhan.Gambaran klinis4Gambaran klinis sangat bervariasi pada banyak kasus ada yang tidak ada keluhan dan tes faal hatinya normal. Pada sebagian didapatkan hepatomegali, splenomegali, erithema Palmaris dan spider nevi. Pada pemeriksaan lab didapatkan kenaikan ALT walau ga selalu didapatkan. Bilirubin normal. Albumin normal kecuali pada kasus kasus yang parah.Ada 2 manifestasi klinis Hepatitis B kronik1. Hepatitis B kronik aktif. HBsAg positif dengan DNA VHB lebih dari 10 pangkat 5 kopi/ml didapatkan kenaikan ALT yang menetap dan intermitten. Pada pasien sering didapatkan tanda tanda penyakit hati kronik. Pada biopsy hati didapatkan gambaran peradangan yang aktif. 2. Carrier VHB Inaktif. Tiner DNA kurang dari 10 pangkat 5 kopi pada HBsAg positifnya dengan keadaan kadar yang lain cukup normal.Penatalaksanaan4 Pada saat ini dikenal dengan 2 kelompok terapi untuk hepatitis B kronik yaitu: tujuan pengobatan adalah untuk mencegah dan menghentikan progresi jejas hati (liver injury) dengan cara menekan replikasi virus atau menghilangkan injeksi.1. Kelompok imunomodulasia. Interferon. Kelompok protein intraselular yang normal ada dalam tubuh dan diproduksi oleh berbagai macam sel. IFN alfa diproduksi oleh limfosit B, IFN betadiproduksi oleh monosit fibroepitelial dan IFN gamma diproduksi oleh limfosit T. sebagai antivirus, immunomodulator, anti proliferative dan antifibrotik. Tidak mempunyai efek antivirus langsung tetapi merangsang terbentuknya berbagai macam efektor yang mempunyai efek antivirus. Dan ada juga PEG interferon merupakan penambahan polietilen glikol. Dengan dosis 2x 90,180 atau 270 mikogram setiap minggu selama 24 minggu. Steroid tidak dianjurkan secara rutinb. Timosin alfa 1. Adalah suatu jenis sitotoksin yang merupakan ekstrak pinus. Tersedia dalam oral maupun paraenteral. Merangsang fungsi limfosit. Tidak ada efeksamping memperkuat efektivitas IFN.6c. Vaksinasi terapi. Penggunaan vaksin hepatitis B. salah satu dasarnya yang efektif dengan menggunakan epitop yang merangsang sel T sitotoksik dan menggunakan protein Pre-S dengan meyertakan antigen kapsid yang spesifik.2. Kelompok terapi antivirusa. Lamivudin. Suatu enantiomer (-) dari 3 tiasitidin yang merupakan analog nukkleosid. Diberikan 100 mg tiap hari. Menurunkan konsentrasi DNA VHB.b. Adefovir dipivoksil. Nnukleosid oral yang menghambat enzim reverse transcriptase. 10 30 mg/hari

Prognosis4 Pada beberapa titik, bagaimanapun, hepatitis kronis dapat maju ke sirosis (luka parut atau fibrosis yang parah) hati. Pasien-pasien ini kemudian dapat mengembangkan gejala-gejala dan tanda-tanda (penemuan-penemuan yang abnormal pada pemeriksaan fisik) dari sirosis. Contohnya, mereka dapat menjadi lemah, lelah, dan peka terhadap infeksi-infeksi. Mereka dapat juga kehilangan massa otot, terutama pada pundak-pundak dan kaki-kaki bagian atas. Faktanya, mereka dapat mengembangkan nutrisi yang buruk dan kehilangan berat badan dari pencernaan yang abnormal, penyerapan yang kurang baik/malabsorpsi, atau metabolisme nutrisi hati yang abnormal. Jadi, kekurangan-kekurangan dapat terjadi, contohnya, dari vitamin A, yang menyebabkan gangguan penglihatan waktu malam, atau dari vitamin D, yang menyebabkan penipisantulang belakang (spine)atau tulang-tulang pinggul (osteopenia). Pasien-pasien dengan sirosis juga seringkali mengembangkan bukti yang nyata (stigmata) dari sirosis, termasuk payudara-payudara yang bengkak (gynecomastia), buah-buah pelir yang kecil (atrophic), telapak-telapak tangan yang merah (palmar erythema), dan pembuluh-pembuluh yang membesar secara karakteristik pada kulit (spider angioma).

Hepatitis CPendahuluan4 VHC adalah virus RNA yang digolongkan dalam flavivirus bersama sama dengan hepatitis G, Yellow fever dan dengue. Masuk melalui darah dari tranfusi dan kegiatan yang memungkinkan virus ini masuk dan terpapar ke dalam darah. Target utamanya dalah sel sel limfosit hat B dan hati melalui reseptor yang mungkin sekali serupa dengan CD81 yang terpapar di sel sel hati maupun limfosit sel B atau reseptor LDL. Sampai di sitoplasma sel hati, VHC akan melepaskan selubung virusnya dan RNA virus siap untuk translasi protein dan kemudian replikasi RNA. Translasi protein VHC dilakukan oleh ribosom yang akan mulai membaca RNA VHC dari satu bagian spesifik.Protein protein yang dihasilkan VHC berfungsi penting dalam siklus hidup virus ini sehingga banyak penelitian memanfaatkan protein dan region region itu untuk membuat antivirus yang efektif. Virus ini bereplikasi melalui RNA-dependent RNA polymerase yang akan menghasilkan salinan RNA virus tanpa mekanisme proof-reading(mekanisme yang menghancurkan salinan nukleotida yang tidak sama persis dengan aslinya). Menimbukjan banyak salinan salinan RNA HVC yang berbeda tapi cukup sama menyebabkan replikasi VHC jadi sangat cepat dan besar.Pathogenesis4,6 Kerusakan sel hati oleh HCV masih sulit dijelaskan. Beberapa bukti menyebutkan raeksi mekanisme imunologis yang menyebabkan terjadinya kerusakan sel-sel hati. Protein core misalnya ditengarai dapat menimbulkan reaksi pelepasan radikal oksigen pada mitokondria. Selain, itu protein core ini diketahui pula mampu berinteraksi pada mekanisme signaling dalam inti sel terutama berkaitan dengan penekanan regulasi imunologik dan apoptosis, dan reaksi Cytotoxic T-cell (CTL) menyebabkanVHC bersifat sitotoksik.Awalnya reaksi CTL lemah tapi tetap dapat merusak sel hati pelan pelan dan melibatkan respon inflamasi di hati tetapi tidak bisa menghilangkan virus, reaksi inflamasi melibatkan sitokin-sitokin seperti TNF-alfa, TGf-Beta-1, akan menyebabkan rekrutmen sel-sel inflamasi lainnya dan menyebabkan aktivasi sel-sel stelata di ruang disse hati.. sel sel ini dalam keadaan tenang kemudian berproliferasi dan menjadi aktif menjadi sel sel miofroblas yang dapat menjadi akitf dan menghasilkan matriks kolagen sehingga fibrosis dan berperan aktif dalam menghasilkan sitokin-sitokin pro-inflamasi. Mekanismenya dapat timbul terus menerus dan semakin lama semakin banyak sel fibrosisnya ini yang menyebabkan kerusakan hati lanjut dan jadi sirosis hati.6Karakteristik klinis dan perjalanan penyakit4Infeksi akut VHC hampir tidak ada gejala atau hanya minimal saja hanya 20-30% kasus yang menunjukkan tanda tanda hepatitis akut 7-8 minggu setelah terjadinya paparan dan berkisar dari 2 26 minggu. Infeksi akut jarang dikenali dilaporkan menyebabkan gejala malaise, mual-mual dan ikterus seperti halnya hepatitis akut akibat infeksi virus-virus hepatitis lainya. Fase fulminan jarang sekali terjadi. ALT meninggi beberapakali diatas normal. Infeksi akan menjadi kronik pada 70-90% kasus dan sering kali tidak menimbulkan gejala apapun walaupun proses kerusakan hati terus berjalan. Kerusakan hati dapat bergejala atau didiagnosa saat telah terjadi sirosis hati. Progresifitasnya menjadi hepatitis kronik dan menjadi sirosis hepatis tergantung oleh faktor resiko seperti asupan alcohol, ko-infeksi dengan VHB, ko-infeksi dengan HIV, laku-laku, dan usia tua sering terjadi infeksi dan setelah sirosis dapat juga timbul kanker hati.juga superinfeksi oleh HVA juga dapat merusak hati dan menjadikan virus ini fulminan.Selain gejala gejala gangguan hati, dapat pua timbul manifestasi ektra hepatica seperti krioglobulinemia, porphyria cutanea tarda, sicca syndrome dan lichen planus.Diagnostic4Dapat teridentifikasi dengan memeriksa antibody yang dibentuk tubuh terhadap VHC bila virus ini menginfeksi pasien. Antibody ini akan bertahan lama setelah infeksi terjadi dan tidak mempunyai arti protektif. Dilakukan dengna tektik enzyme immune assay (EIA). Antigen yang digunakan untuk deteksi dengan cara ini adalah antigen c-100 dan beberapa antigen non-struktural (NS 3,4 dan 5) menggunakan poliantigen dari VHC.Immunoblot assay dulu digunakan untuk tes konfirmasi pada mereka dengan anti-HCV positiif dengan EIA. Deteksi RNA VhC digunakan untuk mengetahui adanya virus ini sehingga dapat memberika gambaran infeksi yang sebenarnya. PCR atau polymerase chain reaction dimana gen VHC digunakan oleh enzim polymerase sejak ditemukan virus ini dan saat ini umumnya digunakan untuk menentukan adanya VHC secara kualitatif maupun kuantitatif.Teknik deteksi nukleotida lebih sensitive daripada anti-VHC karena itu dikembangkan teknik real time PCR yang sangat dapat mendeteksi RNA VHC dalam jumlah yang sangat kecil.Selain itu menggunakan teknologi teknik transcription-mediated amplification (TMA) juga mempunyai sensitivitas yang tinggi.Epidemiologi4 Infeksi VHC banyak berhubungan dengan tranfusi darah terutama di bank darah atau pada tempat donor mendonorkan darah, bisa juga secara sporadic atau tidak diketahui asal infeksinya, ibu anak, ada juga yang melalui saliva. Dan prevalensi tertinggi oleh narkotika suntik.Penatalaksanaan4Indikasi terapi pada hepatitis C kronik apabila peningkatan ALT lebih dari batas normal. Pengobatan menggunakan kombinasi alfa interferon dan ribabirin. Untuk interferon konvensional dilakukan setiap 2hari atau 3 kali seminggu dengan dosis 3 juta unit subkutan setiap kali pemberian. Kalau PEG interferon setiap minggu dengan dosis 1,5 ug/kgbb/kali atau 180ug.

Hepatotoksisitas imbas obatSebagian besar obat masuk melalui saluran cerna dan hati terletak diantara permukaan absorptive dari saluran cerna dan organ target bebas obat adalah hati yang berperan sebagai sentral dalam metabolism obat. Hepatotoksisitas imbas obat merupakan komplikasi potensial yang hampir selalu ada pada setiap obat yang diberikan, karena hati merupakan pusat disposisi metabolic dari semua obat dan bahan bahan kimia atau asing yang masuk ketubuh. 4Sebagian besar obat bersifat lipofilik sehingga membuat mereka mampu menembus membrane intestinal kemudian obat diubah menjadi lebih hidrofilik melalui proses-proses biokimiawi didalam hepatosit, menghasilkan produk-produk larut air yang dieksresikan ke dalam urin atau empedu. Biotransformasi hepatic ini melibatkan jalur oksidatif utamanya melalui system enzim sitokrom p-450. 4Mekanisme hepatotoksisitas4Mekanisme jejas hati imbas obat mempengaruhi protein protein transport oada membrane kanalikuli dapat terjadi melalui mekanisme apoptosis hepatosit imbas asam empedu dimana terjadi penumpukan asam-asam empedu di dalam hati karena gangguan transport pada kanalikuli yang menghasilkan translokasi fas sitoplasmik ke membrane plasma, dimana reseptor reseptor ini mengalami pengelompokan sendiri dan memicu kematian sel melalui apoptosis. Disamping itu banyak reaksi hepatoselular yang melibatkan system sitokrom p-450 yang mengandung heme yang menghaslkan reaksi-reaksi energy tinggi yang dapat membuat ikatan kovalen obat dengan enzim. Menghasilkan ikatan baru yang tidak punya peran, kompleks enzim obat ini bermigrasi ke permukaan sel di dalam vesikel. Vesikel untuk berperan sebagai imunogen-imunogen sasaran serangan sitolitik sel T, merangsang respon imun multifaset yang melibatkan sel-sel T sitotoksik dan berbagai sitokin. Obat obat tertentu akan menghambat fungsi mitokondria dengan efek ganda pada beta oksidasi dan enzim enzim rantai respirasi. Metabolit-metabolit toksis yang dikeluarkan dalam empedu dapat merusak epitel saluran empedu.Implikasi klinik4Riwayat pemakaian obat-obat dan substansi hepatotoksik lain harus dapat diungkap onset umumnya cepat, malaise dan ikterus, serta dapat terjadi gagal hati akut berat bila pasien masih meminum obat tersebut setelah onset hepatotoksik jika jejas hepatosit lebih dominan maka kadar aminotransferase akan meningkat paling tidak 5 kali normal. Mayoritas efek obat idiosinkatrik melibatkan kerusakan hepatosit seluruh lobules hepatic dengan derajat nekrosis dan apoptosis yang bervariasi. Gejala hepatitis biasanya timbul dalam beberapa hari atau minggu sejak mulai minum obat dan mungkin terus berkembang bahkan sesudah obat penyebab dihentikan pemakaiannya. Beberapa obat menunjukkan reaksi alergi yang menonjol, seperti phenytoin yang berhubungan dengan demam, limfadenopati, rash, dan jejas hepatosit yang berat. Pemulihan reaksi imuno alergik juga lambatsehingga allergen bisa bertahan berbulan bulan di hati. Overdosis asetaminofen (lebih dari 4 gram per hari) merupakan contoh hepatotoksisitas obat yang tergantung dosis atau dependent yang menyebabkan jejas hepatosit terutama area sentrilobuler.Diagnosis4,6 Menurut ICC atau international consensus criteria maka diagnosis hepatotoksis dibuat berdasarkan: 1. Waktu mulai dari minum dan perhentian obat sampai onset reaksi nyata adalah negative 5-90 atau compatible kurang dari 5 hari atau lebih dari 90 hari.2. Perjalanan reaksi sesudah perhentian obat adalah sangat sugestif dimana penurunan enzim hati paling tidak 50% dari kadar diatas batas normal selama 8 hari. Sugestif penurunan kadar enzim hati paling tidak 30 hari untuk reaksi hepatoselular dan 180 hari untuk kholestatik reaksi obat3. Alternative sebab lain dari reaksi telah diekslusikan dengan pemeriksaan teliti, termasuk biopsy hati.4. Dijumpai respon positif pada paparan ulang dengan obat yang sama. Dikatakan drug related ketika criteria tdi dipenuhi dengan respon positif.Mengidentifikasi reaksi obat dengan pasti adalah sulit, tetapi mempertimbangkan potensi toksis obat sekecil apapun harus untuk pencegahan, dengan melengkapi riwayat pemakaian obat kimiawi, herbal maupun alternative.Hepatotoksisitas obat anti tuberculosis meliputi efek rifampisin,isoiazid,pirazinamid dan streptomycin. Faktor faktornya usia lanjut, wanita, nutrisi buruk, konsumsi tinggi alcohol, punya penyakit hati, carrier hepatitis B, prevalensi viral tinggi, hipoalbumin dan tuberculosis lanjut dan pemakaian obat yang tidak sesuai dengan aturan. 4,5Hepatotoksisitas obat kemoterapi meliputi efek obat kemoterapi itu sendiri, antibiotic, analgesic, anti emetic atau obat lainnya. Obat kemoterapi meliputi siklofosfamid, klorambusil, cytosine arabinoside (Ara-C), 6 mercaptopurine, azatiprin, metrotrexat, gemcitabine, bleomycin, mitoxanthrone, procarbazine, hydrozyurea. 4Hepatotoksik OAINS, hepatotoksik karena oains dapat terjadi kapan saja. Ada 2 pola klinis yaitu hepatitis akut dengan ikterus, demam, mual, transaminase naik sangat tinggi, dan kadang-kadang dijumpai eusinofilia dan pola lain adalah dengan gambaran serologic ANA+.4Hepatotoksik obat antiretroviral, obat antiretroviral diindikasikan untuk penanganan penyakit AIDS biasanya menimbulkan jejas pada hati. Didefinisikan sebagai peningkatan enzim-enzim hati didalam serum ditandai dengan kenaikan ALT > AST. 4Penatalaksanaan 4Penggunaan N-acetycystein untuk keracunan asetaminofen tidak ada antidotum yang spesifik terhadap setiap obat.Transplantasi hati darurat merupakan pilihan pada toksisitas obat yang berakibat hepatitis fulminan.Penghentian obat obat yang dicurigai menyebabkan kerusakan. Jika ada alergi berat dapat digunakan kortikosteroid.Penggunaan obat ursodiol, amoksilin, asam klavulanat dan phenytoin berhubungan dengan sindrom dimana kondisi pasien memburuk sesudah obat dihentikan dan perlu waktu berbulan bulan untuk pulih.5

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS1. Asites et causa Sirosis Biliaris Primer/Sirosis Biliaris sekunder2. Melena et causa Ulcus Peptikum

Sirosis biliaris primerSirosis biliaris primer adalah penyakit hati kolestatik kronik progresif dan sering fatal ditandai kerusakan salurang empedu intrafepatik, peradangan dan pembentukan jaringan parut di porta dan akhirnya terjadi sirosis dan gagal hati. Gambaran utamanya adalah kerusakan inflamatorik nonsupuratif saluran empedu intrahepatik yang berukuran sedang. Terutama menyerang wanita 20-80 tahun. Penyakitnya muncul perlahan awalnya sebagai pruritus, terus ikterus, terus hepatomegali biasanya terbentuk xantoma dan xantelasma karena retensi kolsterol. Stigmanata penyakit hati kronik muncul pada tahap lanjut penyakit. Setelah 2 dkade pasien akan mengalami dekompensasi hati. Termasuk hipertensi forta yang disertai perdarahan visceral dan ensefalo pati hepatica.5Fosfatase alkali dan kolesterol serum selalu meningkat, hiperbilirubinemia timbul belakangan dan biasanya menunjukkan ancaman dekompensasi hati. 90% penderita memiliki antibody anti mitokondria. 5Pathogenesis Banyak bukti yang mengarahkan kalo penyakit ini merupakan autoimunitas yaitu penyimpangan ekspresi molekul MHC kelas II di sel epitel saluran empedu serta akumulasi sel T autoreaktif di sekitar saluran empedu. Beranjak dari auto imunitas adanya anitbodi mitokondria merambat ke kearah lain dimana terbentuknya antibody antibody sel lain dan ditemukan berbagai manifestasi autoimunitas diluar hati. 5

Gambaran klinisPerlahan dan tidak bergejala selama bertahun-tahun. Akhirnya timbul pruritus, rasa lelah dan tidak nyaman di abdomen, yang seiring waktu diikuti oleh gambaran sekunder xantoma dan xantelasma, steatorea dan osteomalacia atau osteopororsis akibat malabsorbsi. Gambaran generalnya berupa ikterus dan dekompensasi hati, termasuk hipertensi porta dan perdarahan varises. 5

Sirosis biliaris sekunder6 Sumbatan berkempanjangan saluran empedu ekstra hepatic akan menyebabkan perubahan besar dihati. Kausa tersering adalah kolelitiasis ekstrahepatik dimana batu empedu berada pada saluran saluran empedu diikuti oleh keganasan empedu atau caput pancreas dan struktur lainnya. Gambaran morfologik awal kholestasis dapat di tangani dan seluruhnya reversible jika obstruksi ditangani, namun peradangan sekunder akibat obstruksi bisa menimbulkan fibrosis periporta yang kemudian menjadi sirosis bilier sekunder menyebabkan jaringan parut dan nodus hati. Obstruksi subtotal dapat menyebabkan infeksi bakteri sekunder pada saluran empedu yang dapat memperberat cedera inflamatorik.

Ulkus Peptikum4,7Ulkus Peptikum adalah luka berbentuk bulat atau oval yang terjadi karena lapisan lambung atau usus dua belas jari (duodenum) telah termakan oleh asam lambung dan getah pencernaan.4Ulkus yang dangkal disebut erosi4. Pepsin adalah suatu enzim yang bekerja sama dengan asam klorida (HCl) yang dihasilkan oleh lapisan lambung untuk mencerna makanan, terutama protein. 4Ulkus peptikum terjadi pada lapisan saluran pencernaan yang telah terpapar oleh asam dan enzim-enzim pencernaan, terutama pada lambung dan usus dua belas jari.Nama dari ulkus menunjukkan lokasi anatomis atau lingkungan dimana ulkus terbentuk. 4Ulkus duodenalis, merupakan jenis ulkus peptikum yang paling banyak ditemukan, terjadi pada duodenum (usus dua belas jari), yaitu beberapa sentimeter pertama dari usus halus, tepat dibawah lambung. 4Ulkus gastrikum lebih jarang ditemukan, biasanya terjadi di sepanjang lengkung atas lambung. Jika sebagian dari lambung telah diangkat, bisa terjadi ulkus marginalis, pada daerah dimana lambung yang tersisa telah disambungkan ke usus. 4Regurgitasi berulang dari asam lambung ke dalam kerongkongan bagian bawah bisa menyebabkan peradangan (esofagitis) dan ulkusesofagealis. Ulkus yang terjadi dibawah tekanan karena penyakit berat, luka bakar atau cedera disebut ulkus karena stres. 4Etiologi7Ulkus terjadi jika mekanisme pertahanan yang melindungi duodenum atau lambung dari asam lambung menurun, misalnya jika terjadi perubahan dalam jumlah lendir yang dihasilkan.Penyebab dari menurunnya mekanisme pertahanan ini tidak diketahui.Hampir setiap orang menghasilkan asam lambung, tetapi hanya 1 diantara 10 yang membentuk ulkus.Setiap orang menghasilkan asam lambung dalam jumlah yang berlainan dan pola pembentukan asam ini cenderung menetap sepanjang hidup seseorang.Bayi dapat digolongkan sebagai penghasil asam yang rendah, sedang atau tinggi.Penghasil asam yang tinggi memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk menderita ulkus peptikum dibandingkan dengan penghasil asam yang rendah.Tetapi sebagian besar penghasil asam yang tinggi tidak pernah memiliki ulkus dan beberapa penghasil asam yang rendah memiliki ulkus.Karena itu jelas terlihat, bahwa terdapat faktor lainnya yang berperan dalam pembentukan ulkus, selain pengeluaran asam.Banyak penderita ulkus duodenalis yang memiliki bakteri Helicobacter pylori dalam lambungnya, dan bakteri ini diduga merupakan penyebab utama dari ulkus peptikum.Bagaimana peran bakteri dalam terbentuknya suatu ulkus, masih belum jelas.Bakteri bisa mempengaruhi pertahanan normal terhadap asam lambung atau menghasilkan racun yang berperan dalam pembentukan ulkus. Ulkus duodenalis hampir tidak pernah berubah menjadi suatu keganasan (kanker).Ulkus gastrikum berbeda dengan ulkus duodenalis, yaitu bahwa ulkus gastrikum cenderung timbul di kemudian hari. Obat-obat tertentu (terutama aspirin, ibuprofendan obat anti peradangan non-steroid lainnya), menyebabkan timbulnya erosi dan ulkus di lambung, terutama pada usia lanjut. Erosi dan ulkus ini cenderung akan membaik jika pemakaian obat tersebut dihentikan dan jarang kambuh kembali kecuali jika obat digunakan kembali. Beberapa ulkus gastrikum yang ganas juga akan membaik secara perlahan, sehingga sulit untuk membedakannya dari ulkus gastrikum yang jinak.Gejala Klinis7Ciri khas dari ulkus adalah cenderung sembuh dan kambuh kembali. Gejalanya bervariasi tergantung dari lokasinya dan usia penderita. Anak-anak dan usia lanjut bisa tidak memiliki gejala yang umum atau bisa tidak memiliki gejala sama sekali. Ulkus ditemukan hanya setelah terjadinya komplikasi.Hanya separuh dari penderita yang memiliki gejala khas dari ulkus duodenalis, yaitu nyeri lambung, perih, panas, sakit, rasa perut kosong dan lapar. Nyeri cenderung dirasakan pada saat perut kosong. Keluhan biasanya tidak timbul pada saat bangun tidur pagi, tetapi baru dirasakan beberapa saat kemudian.Nyeri dirasakan terus menerus, sifatnya ringan atau agak berat dan terlokalisir di tempat tertentu, yaitu hampir selalu dirasakan tepat dibawah tulang dada. Minum susu, makan atau minum antasid bisa mengurangi nyeri, tetapi nyeri biasanya akan kembali dirasakan dalam 2-3 jam kemudian. Penderita sering terbangun pada jam 1-2 pagi karena nyeri. Nyeri sering muncul satu kali atau lebih dalam satu hari, selama satu sampai beberapa minggu dan kemudian bisa menghilang tanpa pengobatan.Tetapi nyeri biasanya akan kambuh kembali,dalam 2 tahun pertama dan kadang setelah beberapa tahun. Penderita biasanya memiliki pola tertentu dan mereka mengetahui kapan kekambuhan akan terjadi (biasanya selama mengalami stres). Gejala ulkus gastrikum seringkali tidak memiliki pola yang sama dengan ulkus duodenalis.Makan bisa menyebabkan timbulnya nyeri, bukan mengurangi nyeri. Ulkus gastrikum cenderung menyebabkan pembengkakan jaringan yang menuju ke usus halus, sehingga bisa menghalangi lewatnya makanan yang berasal dari lambung. Hal ini bisa menyebabkan perut kembung, mual atau muntah setelah makan. Penderita esofagitis atau ulkus esofagealis, biasanya merasakan nyeri pada saat menelan atau pada saat berbaring. Gejala yang lebih berat akan timbul jika terjadi komplikasi dari ulkus peptikum (misalnya perdarahan). Komplikasi7Sebagian besar ulkus bisa disembuhkan tanpa disertai komplikasi lanjut.Tetapi pada beberapa kasus, ulkus peptikum bisa menyebabkan komplikasi yang bisa berakibat fatal, seperti penetrasi, perforasi, perdarahan dan penyumbatan. Penetrasi.7Sebuah ulkus dapat menembus dinding otot dari lambung atau duodenum dan sampai ke organ lain yang berdekatan, seperti hati atau pankreas. Hal ini akan menyebabkan nyeri tajam yang hebat dan menetap, yang bisa dirasakan diluar daerah yang terkena (misalnya di punggung, karena ulkus duodenalis telah menembus pankreas). Nyeri akan bertambah jika penderita merubah posisinya. Jika pemberian obat tidak berhasil mengatasi keadaan ini, mungkin perlu dilakukan pembedahan.Perforasi. 7Ulkus di permukaan depan duodenum atau (lebih jarang) di lambung bisa menembus dindingnya dan membentuk lubang terbuka ke rongga perut. Nyeri dirasakan secara tiba-tiba, sangat hebat dan terus menerus, dan dengan segera menyebar ke seluruh perut. Penderita juga bisa merasakan nyeri pada salah satu atau kedua bahu, yang akan bertambah berat jika penderita menghela nafas dalam. Perubahan posisi akan memperburuk nyeri sehingga penderita seringkali mencoba untuk berbaring mematung. Bila ditekan, perut terasa nyeri. Demam menunjukkan adanya infeksi di dalam perut. Jika tidak segera diatasi bisa terjadi syok. Keadaan ini memerlukan tindakan pembedahan segera dan pemberian antibiotik intravena.Perdarahan.7 Perdarahan adalah komplikasi yang paling sering terjadi. Gejala dari perdarahan karena ulkus adalah:muntah darah segar atau gumpalan coklat kemerahan yang berasal dari makanan yang sebagian telah dicerna, yang menyerupai endapan kopi tinja berwarna kehitaman atau tinja berdarah. Dengan endoskopi dilakukan kauterisasi ulkus. Bila sumber perdarahan tidak dapat ditemukan dan perdarahan tidak hebat, diberikan pengobatan dengan antagonis-H2 dan antasid. Penderita juga dipuasakan dan diinfus, agar saluran pencernaan dapat beristirahat. Bila perdarahan hebat atau menetap, dengan endoskopi dapat disuntikkan bahan yang bisa menyebabkan pembekuan. Jika hal ini gagal, diperlukan pembedahan.Penyumbatan. 7Pembengkakan atau jaringan yang meradang di sekitar ulkus atau jaringan parut karena ulkus sebelumnya, bisa mempersempit lubang di ujung lambung atau mempersempit duodenum.Penderita akan mengalami muntah berulang, dan seringkali memuntahkan sejumlah besar makanan yang dimakan beberapa jam sebelumnya. Gejala lainnya adalah rasa penuh di perut, perut kembung dan berkurangnya nafsu makan. Lama-lama muntah bisa menyebabkan penurunan berat badan, dehidrasi dan ketidakseimbangan mineral tubuh. Mengatasi ulkus bisa mengurangi penyumbatan, tetapi penyumbatan yang berat memerlukan tindakan endoskopik atau pembedahan.Diagnosa4Nyeri lambung yang khas merupakan petunjuk adanya ulkus. Diperlukan beberapa pemeriksaan untuk memperkuat diagnosis karena kanker lambung juga bisa menyebabkan gejala yang sama.1. Endoskopi adalah suatu prosedur dimana sebuah selang lentur dimasukkan melalui mulut dan bisa melihat langsung ke dalam lambung. Pada pemeriksaan endoskopi, bisa diambil contoh jaringan untuk keperluan biopsi.a. Keuntungan dari endoskopi: lebih dapat dipercaya untuk menemukan adanya ulkus dalam duodenum dan dinding belakang lambung dibandingkan dengan pemeriksaan rontgen. lebih bisa diandalkan pada penderita yang telah menjalani pembedahan lambung bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan karena ulkus.2. Rontgen dengan kontras barium dari lambung dan duodenum (juga disebut barium swallow atau seri saluran pencernaan atas) dilakukan jika ulkus tidak dapat ditemukan dengan endoskopi.3. Analisa lambung merupakan suatu prosedur dimana cairan lambung dihisap secara langsung dari lambung dan duodenum sehingga jumlah asam bisa diukur.Prosedur ini dilakukan hanya jika ulkusnya berat atau berulang atau sebelum dilakukannya pembedahan.4. Pemeriksaan darah tidak dapat menentukan adanya ulkus, tetapi hitung jenis darah bisa menentukan adanya anemia akibat perdarahan ulkus.Pemerisaan darah lainnya bisa menemukan adanya Helicobacter pylori.Pengobatan4,7Salah satu segi pengobatan ulkus duodenalis atau ulkus gastrikum adalah menetralkan atau mengurangi keasaman lambung. Proses ini dimulai dengan menghilangkan iritan lambung (misalnya obat anti peradangan non-steroid, alkohol dan nikotin). Makanan cair tidak mempercepat penyembuhan maupun mencegah kambuhnya ulkus. Tetapi penderita hendaknya menghindari makanan yang tampaknya menyebabkan semakin memburuknya nyeri dan perut kembung.Antasid. Antasid mengurangi gejala, mempercepat penyembuhan dan mengurangi jumlah angka kekambuhan dari ulkus. Sebagian besar antasid bisa diperoleh tanpa resep dokter. Kemampuan antasid dalam menetralisir asam lambung bervariasi berdasarkan jumlah antasid yang diminum, penderita dan waktu yang berlainan pada penderita yang sama.Pemilihan antasid biasanya berdasarkan kepada rasa, efek terhadap saluran pencernaan, harga dan efektivitasnya. Tablet mungkin lebih disukai, tetapi tidak seefektif obat sirup.1. Antasid yang dapat diserap.Obat ini dengan segera akan menetralkan seluruh asam lambung. Yang paling kuat adalah natrium bikarbonat dan kalsium karbonat, yang efeknya dirasakan segera setelah obat diminum. Obat ini diserap oleh aliran darah, sehingga pemakaian terus menerus bisa menyebabkan perubahan dalam keseimbangan asam-basa darah dan menyebabkan terjadinya alkalosis (sindroma alkali-susu). Karena itu obat ini biasanya tidak digunakan dalam jumlah besar selama lebih dari beberapa hari.2. Antasid yang tidak dapat diserap.Obat ini lebih disukai karena efek sampingnya lebih sedikit, tidak menyebabkan alkalosis. Obat ini berikatan dengan asam lambung membentuk bahan yang bertahan di dalam lambung, mengurangi aktivitas cairan-cairan pencernaan dan mengurangi gejala ulkus tanpa menyebabkan alkalosis. Tetapi antasid ini mempengaruhi penyerapan obat lainnya (misalnya tetracycllin, digoxin dan zat besi) ke dalam darah.3. Alumunium Hdroksida.Merupakan antasid yang relatif aman dan banyak digunakan. Tetapi alumunium dapat berikatan dengan fosfat di dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi kadar fosfat darah dan mengakibatkan hilangnya nafsu makan dan lemas. Resiko timbulnya efek samping ini lebih besar pada penderita yang juga alkoholik dan penderita penyakit ginjal (termasuk yang menjalani hemodialisa). Obat ini juga bisa menyebabkan sembelit.4. Magnesium Hidroksida. Merupakan antasid yang lebih efektif daripada alumunium hidroksida. Dosis 4 kali 1-2 sendok makan/hari biasanya tidak akan mempengaruhi kebiasaan buang air besar; tetapi bila lebih dari 4 kali bisa menyebabkan diare. Sejumla kecil magnesium diserap ke dalam darah, sehingga obat ini harus diberikan dalam dosis kecil kepada penderita yang mengalami kerusakan ginjal. Banyak antasid yang mengandung magnesium dan alumunium hidroksida. Obat-obat ulkus.7 Ulkus biasanya diobati minimal selama 6 minggu dengan obat-obatan yang mengurangi jumlah asam di dalam lambung dan duodenum. Obat ulkus bisa menetralkan atau mengurangi asam lambung dan meringankan gejala, biasanya dalam beberapa hari. 1. Sucralfate. Cara kerjanya adalah dengan membentuk selaput pelindung di dasar ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Sangat efektif untuk mengobati ulkus peptikum dan merupakan pilihan kedua dari antasid. Sucralfate diminum 3-4 kali/hari dan tidak diserap ke dalam darah, sehingga efek sampingnya sedikit, tetapi bisa menyebabkan sembelit.2. Antagonis H2. Contohnya adalah cimetidine, ranitidine, famotidine dan nizatidine. Obat ini mempercepat penyembuhan ulkus dengan mengurangi jumlah asam dan enzim pencernaan di dalam lambung dan duodenum. Diminum 1 kali/hari dan beberapa diantaranya bisa diperoleh tanpa resep dokter. Pada pria cimetidine bisa menyebabkan pembesaran payudara yang bersifat sementara dan jika diminum dalam waktu lama dengan dosis yang tinggi bisa menyebabkan impotensi. Perubahan mental (terutama pada penderita usia lanjut), diare, ruam, demam dan nyeri otot telah dilaporkan terjadi pada 1% penderita yang mengkonsumsi cimetidine. Jika penderita mengalami salah satu dari efek samping tersebut diatas, maka sebaiknya cimetidine diganti dengan antagonis H2 lainnya. Cimetidine bisa mempengaruhi pembuangan obat tertentu dari tubuh (misalnya teofilin untuk asma, warfarin untuk pembekuan darah dan phenytoin untuk kejang). 3. Omeprazole dan Iansoprazole. Merupakan obat yang sangat kuat menghambat pembentukan enzim yang diperlukan lambung untuk membuat asam. Obat ini dapat secara total menghambat pelepasan asam dan efeknya berlangsung lama. Terutama efektif diberikan kepada penderita esofagitis dengan atau tanpa ulkus esofageal dan penderita penyakit lainnya yang mempengaruhi pembentukan asam lambung (misalnya sindroma Zollinger-Ellison).4. Antibiotik. Digunakan bila penyebab utama terjadinya ulkus adalah Helicobacter pylori. Pengobatan terdiri dari satu macam atau lebih antibiotik dan obat untuk mengurangi atau menetralilsir asam lambung. Yang paling banyak digunakan adalah kombinasi bismut subsalisilat (sejenis sucralfate) dengan tetracyclin dan metronidazole atau amoxycillin. Kombinasi efektif lainnya adalah omeprazole dan antibiotik. Pengobatan ini bisa mengurangi gejala ulkus, bahkan jika ulkus tidak memberikan respon terhadap pengobatan sebelumnya atau jika ulkus sering mengalami kekambuhan. 5. Misoprostol. Digunakan untuk mencegah ulkus gastrikum yang disebabkan oleh obat-obat anti peradangan non-steroid. Obat ini diberikan kepada penderita artritis yang mengkonsumsi obat anti peradangan non-steroid dosis tinggi. Tetapi obat ini tidak digunakan pada semua penderita artritis tersebut karena menyebabkan diare (pada 30% penderita).

Pembedahan7Jarang diperlukan pembedahan untuk mengatasi ulkus karena pemberian obat sudah efektif. Pembedahan terutama dilakukan untuk: mengatasi komplikasi dari ulkus peptikum (misalnya prforasi, penyumbatan yang tidak memberikan respon terhadap pemberian obat atau mengalami kekambuhan) 2 kali atau lebih perdarahan karena ulkus ulkus gastrikum yang dicurigai akan menjadi ganas ulkus peptikum yang berat dan sering kambuhan.Tetapi setelah dilakukan pembedahan, ulkus masih dapat kambuh dan dapat timbul masalah-masalah lain seperti pencernaan yang buruk, anemia dan penurunan berat badan.

DAFTAR PUSTAKA1. Bickley. Lynn S. BUku Ajar pemeriksaan fisik Bates. EGC: Jakarta; 2009.h.323-552. Mark HS. Buku Ajar Diagnostik Fisik. EGC : Jakarta; 1995.h.245-52.3. Kosasih EN, Kosasih AH. Tafsiran hasil pemeriksaan laboratorium klinik. 2nd ed. Karisma : Jakarta; 2008.p.296-317.4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata K, Setiati S. editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi kelima jilid 1. Interna Publishing: Jakarta; 2009.5. Kumar, Vinay. Robbins and Cotran dasar patologi penyakit. EGC : Jakarta; 2009.6. Sulaiman A, Akbar N, Lesmana L, Noer S. Buku ajar ilmu penyakit hati. Jayadi : Jakarta; 2007.7. Ulcus peptikum. Diunduh dari http://www.terapisehat.com/2009/08/ulkus-peptikum-luka-usus.html 10 Juni 2012