I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Ruang : R5B

No. CM : C465032

Tgl Masuk RS : 21 Maret 2014

Tgl Operasi : 10 April 2014

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama:

Benjolan di perut kanan atas

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

± 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh muncul benjolan

di perut kanan atas. Benjolan semakin lama semakinn membesar. Pasien

memiliki riwayat sakit liver 6 tahun yang lalu. Saat berobat ke dokter

dikatakan livernya membengkak. Benjolan disertai nyeri yang menjalar

sampai ke punggung. Bila makan, perut terasa mbesesek. Kaki bengkak

(-), tidur dengan 1 bantal, BAB hitam (-), muntah darah (-), lemas (-).

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit liver (+)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat sakit darah tinggi (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat mondok di RSDK 1 bulan yang lalu dengan keluhan sakit

kuning

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga dengan sakit seperti ini.

E. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja eebagai ibu rumah tangga, memiliki 2 orang anak yang

belum mandiri. Biaya pengobatan dengan BPJS

Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:

Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada

Riwayat asma : tidak ada

Riwayat kencing manis : tidak ada

Riwayat peyakit jantung : tidak ada

Riwayat darah tinggi : tidak ada

Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada

Batuk, pilek, nyeri dada : tidak ada

Demam : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

TV : TD : 110/70mmHg T : 36,90C

N : 80x/menit RR : 22x/menit Sa02 : 100 %

BB : 48 kg

ASA : II

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : Mallampati I, sianosis (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)

Thorax : tidak ada kelainan

1

Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan (-/-)

Abdomen : Inspeksi : terdapat benjolan di kuadran kanan atas

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel

Perkusi : timpani, pekak sisi(+) normal, pekak alih(-)

Ekstremitas : Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

Pemeriksaan 08-04-2014 09-04-2014 10-04-2014 11-04-2014 NORMAL

Hemoglobin (gr %) 11,8 11,3 12,8 12,6 12,00 – 15,00

Hematokrit (%) 34,3 32,7 36,7 35,4 35,0 – 42,0

Eritrosit (juta/mmk) 4,0 3,8 4,4 4,3 3,90 – 5,60

MCV (fl) 85,8 86,3 83,5 82,9 76,0 - 96,0

2

MCH (pg) 29,4 29,7 29,2 29,5 27,0 – 32,0

Lekosit (/mmk) 6,5 6,1 13,4 15,8 4,00 – 11,0

Trombosit (/mmk) 250,1 244,3 127,8 140,0 150,0 – 400,0

Koagulasi

Pemeriksaan 08-04-2014 09-04-2014 10-04-2014 NORMAL

Protrombin time

(detik)

11,7 17,1 14,0 9,4 - 11,3

PPT kontrol (detik) 11,2 11,6 11,6

Trombplastin time

(detik)

44,8 43,2 35,8 23,4 – 36,8

APTT kontrol (detik) 33,9 35,3 33,5

D-Dimer kuantitatif

(mg/dl)

1485

Titer fibrinogen

(mg/dl)

232,5

Kimia Klinik

Pemeriksaan 08-04-2014 09-04-2014 10-04-2014 11-04-2014 NORMAL

GDS (mg/dl) 191

Ureum (mg/dl) 32 25 15 – 39

Kreatinin (mg/dl) 0,67 0,56 0,60 – 1,30

Natrium (mmol/L) 141,9 140 140,4 139 136 – 145

Kalium (mmol/L) 3,77 4,2 3,30 4,1 3,5 – 5,1

Chlorida (mmol/L) 106,6 105 104,8 97 98-107

SGOT (U/L) 24 27 106 0 – 34

3

SGPT (U/L) 38 38 77 30 – 65

Gamma GT (U/L) 124 5 – 85

Bilirubin total (mg/dl) 0,58 0,45 2,08 0,0 – 1

Bilirubin direk (mg/dl) 0,12 0,14 0,71 0,0 – 0,3

Total protein (g/dl) 8,2 5,7 – 8,2

Albumin (g/dl) 3,9 3,2 3,5 – 5

BGA

Pemeriksaan 10-04-2014 11-04-2014

pH 7,32 7,28

pCO2 (mmHg) 37 30

pO2 267 197

HCO3 (mmol/L) 19,1 14,1

BE (mmol/L) -6,4 -11,4

A-a DO2 (mmHg) 12 0

Radiologi:

X-Foto toraks AP

Kesan:

Kardiomegali LV

Diafragma kanan letak tinggi

Suspek efusi pleura kiri

Tak tampak gambaran metastasis pada tulang yang terlihat

4

MSCT abdomen dengan kontras

Kesan:

Massa soli obuated dengan ada bagian lemak dan kalsifikasi di

dalamnya serta nekrosis sentral (uk. Cc 20,55 x LL 16,31 x AP

10,93 cm) pada cavum abdomen di sebelah anterior pankreas dan

inferior hepar yang mendesak ginjal kanan ke inferior, mendesak

ke inferior dan lateral kirimendesak kaput pankreas ke

superoposterior, mendesak hepar dan vena porta ke atas, mendesak

vesika felea ke lateral kanan, disertai pelebara duktus pankreatikus

dengan strong enhancement pada bagian tepi paska injeksi

kontras CENDERUNG MALIGNA, CURIGA

LIPOSARKOMA

Multipel nodul hipodens pada segmen 7 hepar (uk. Terbesar

2,23x12,1cm) curiga metastasis

Penebalan serviks uteridengan sruktur inhomogendisertai fluid

collection pada cavum uteri

Patologi Anatomi

Tak tampak tanda ganas pada sediaan ini

Pada pengecatan khusus retikulin, tampak warna hitam positif pada serabut

jaringan ikat fibrosa. Gambaran tersebut sesuai dengan Hemangioma cavernosum

V. DIAGNOSIS

Diagnosis preoperasi: tumor intrabdomen suspek tumor cavernosa hepar

VI. TINDAKAN OPERASI

Reseksi hepar

VII. TINDAKAN ANESTESI

Jenis anestesi : General Anestesi

Risiko anestesi : Tinggi

ASA : II

5

Premedikasi : midazolam 2 mg

Anestesi : dilakukan secara intravena menggunakan:

1. Propofol 90 mg

2. Fentanyl 50 mcg

3. Rocuronium

Maintenance : Isofluran, O2 ventilator

Mulai anestesi : 08.45 WIB

Selesai anestesi : 13.15 WIB

Lama anestesi : 270 menit

Terapi cairan

BB : 48 kg

EBV : 65 cc/kgBB x 48 kg = 3120 cc

Jumlah perdarahan : 2200 cc

% perdarahan : 2200/3315x100% = 66,360%

Kebutuhan cairan :

Maintenance = 2 cc x 48kgBB = 96 cc/jam

Stress operasi = 6 cc x 48kgBB = 288 cc/jam

Defisit puasa = 96 cc/jam x 6 jam = 576 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi :

Jam I : M + SO + DP = 96 + 288 + 288 = 672 cc

Jam II : M + SO + DP = 96 + 288 + 144 = 528 cc

Jam III : M + SO + DP = 96 + 288 + 144 = 528 cc

Jam IV: M + SO = 96 + 288 = 384 cc

Cairan yang diberikan :

- RL 2500 cc

- NaCl 500 cc

- Koloid 1000 cc

- Darah 1200 cc

Waktu Keterangan HR Tensi SpO2

6

(x/menit) (mmHg)

08.40 Pre-oksigenasi 90 150/80 100

08.45 Anestesi mulai 88 148/78 100

08.55 Operasi mulai 91 152/83 100

13.00 Operasi selesai 87 148/88 100

13.15 Anestesi selesai 88 150/87 100

Pemakaian obat/bahan/alat:

I. Obat suntik:

Propofol 1 Lidocaine 1

Rocuronium 2 Vit.K 1

Sulfas atropin 4 Kalnex

1

Midazolam 1 Gluconas calcicus 1

Neostigmin 4 Efedrin 3

Fentanyl 3 Lidocaine 1

II. Obat inhalasi :

Isoflurane 60 cc

O2 anestesi 6 L/menit

O2 ventilator 2 L/menit

III. Cairan :

Ringer Laktat 4 botol

NaCl 2 botol

Koloid 2 botol

IV. Alat/lain-lain :

7

Pemantauan di Recovery Room

a. Risiko jatuh.

b. Oksigenasi 3 L/menit nasal kanul atau 6 L/menit masker post operasi.

c. Bila Aldrete Score ≥ 8 tanpa nilai 0, pasien boleh pindah ruangan.

d. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+)

boleh makan dan minum bertahap.

Perintah di ruangan :

a. Awasi TV selama 24 jam.

b. Program cairan sesuai TS HCU

c. Oksigenasi 3L/menit dengan nasal kanul sampai besok pagi.

d. Program analgetik sesuai dengan Ts HCU

e. Jika mual diberi ondasetron 4 mg, jika menggigil diberi selimut

hangat.

f. Jika tekanan darah kurang dari 120/80 lakukan injeksi efedrin 10 mg.

8

Spuit 1 cc 1 CVP 1

Spuit 3 cc 1 Threeway 4

Spuit 5 cc 5 Threeway buntut 1

Spuit 10 cc 6 Lead EKG 3

Spuit 20 cc 1 O2 nasal canule 1

Transfusi set 3 Connecting line 1

Infus set 2 Extention tube 2

IV catheter 20 2 NGT no 10 1

ET no. 7 kinking 1 Hypafix 1