BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Neuropati kompresif merupakan salah satu dari aspek yang paling menarik sekaligus

kompleks dari ilmu Hand Surgery.Neuropati kompresif merupakan akibat dari kompresi atau

penekanan pada saraf di salah satu titik perambatannya yang biasanya terjadi pada ekstremitas

atas.Neuropati kompresif biasanya terjadi di dekat persendian dimana saraf berjalan melewati

terowongan jaringan fibrosa.Salah satu contoh kasus yang paling sering terjadi adalah carpal

tunnel syndrome karena kompresi nervus medianus di sendi pergelangan tangan, dan cubital

tunnel syndrome karena kompresi nervus ulnaris di sendi siku. Menurut penelitian McCabe pada

tahun 2007, carpal tunnel syndrome terjadi pada 3,75% populasi penduduk Amerika dan

sebagian besar terjadi pada orang-orang dengan riwayat pekerjaan dengan gerakan repetitive

seperti para pekerja yang setiap hari menggunakan computer. Pada penelitian yang dilakukan

Weitbrecth dan Navickine tahun 2004 diketahui bahwa pada 6% pasien yang didiagnosis dengan

entrapment syndrome diketahui memiliki gejala kombinasi dari CTS, sindrom ulnaris dan

sindrom supinator. Selain itu, menurut survey dari IMS Health tahun 2008, nerve entrapment

syndrome menempati peringkat ketiga dari seluruh penyebab nyeri neuropati yang telah

terdiagnosis sebelumnya.

Neuropati kompresif dapat menyebabkan gangguan fungsi ekstremitas dan jika tidak

ditangani akan menyebabkan tingkat morbiditas yang cukup berarti. Bahkan pada beberapa kasus

akan sulit untuk pulih seperti sedia kala. Oleh karena itu, kemampuan untuk mendiagnosis dan

menangani neuropati kompresif sedini mungkin merupakan hal yang penting.Selain itu, dokter

bedah yang menangani kasus-kasus neuropati kompresif pada ekstremitas atas haruslah sadar

dengan permasalah neurologis lain, seperti salah satunya adalah Brachial Neuralgia, yang dapat

menyerupai nyeri neuropati akibat kompresi dan biasanya tidak meresponstindakan intervensi

bedah.Brachial neuralgia merupakan sebuah kelainan yang mempengaruhi otot-otot yang

diinervasi pleksus brakhialis, dan memiliki karakteristik berupa nyeri yang berat seperti rasa

terbakar di regio bahu dan lengan atas yang terkadang sampai membangunkan pasien dimalam

hari, dan biasanya kemudian diikuti dengan kelemahan ekstremitas atas.Diagnosis yang tepat

secara klinis dan penanganan yang sesuai merupakan hal yang penting untuk kasus-kasus

kelainan tersebut.Dalam makalah ini, kami meninjau mengenai patofisiologi, gejala dan tanda

klinis, penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan dari neuropati kompresif serta brachial

neuralgia.

I. 2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk membahas pengetahuan mengenai nervus

medianus, ulnaris radialis function and disorder baik dalam anatomi, persarafan, patofisiologi,

manifestasi klinis serta gangguan saraf.

I. 3 Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan referat ini adalah agar penulis maupun pembaca dapat menambah

pengetahuan mengenai nervus medianus, ulnari,s radialis function and disorder baik dalam

anatomi, persarafan, patofisiologi, manifestasi klinis serta gangguan saraf dan aplikasinya dalam

bidang orthopaedic.

BAB II

ANATOMI

II. 1 Anatomi Saraf Perifer

Saraf perifer merupakan suatu kumpulan akson yang menghantarkan impuls eferen

(motorik) dari sel di cornu anterior medulla spinalis menuju otot, dan impuls aferen (sensorik)

dari reseptor perifer menuju sel di root ganglia posterior medulla spinalis. Saraf juga

menghantarkan serabut sudomotor dan vasomotor dari sel ganglion di jalur simpatis. Beberapa

saraf cenderung bersifat motoris, beberapa lainnya bersifat sensoris, trunchus yang lebih besar

merupakan gabungan dari akson motoris dan sensoris yang berjalan dalam rangkaian yang

terpisah.

Masing-masing akson merupakan sebuah proses perpanjangan dari sebuah sel saraf atau

neuron. Badan sel dari motor neuron yang mensuplai otot-otot perifer mengelompok di cornu

anterior medulla spinalis; sebuah motor neuron beserta akson-nya panjangnya bisa berukuran

hingga satu meter. Badan sel dari neuron sensoris yang mensuplai trunchus dan ekstremitas,

terletak di dorsal root ganglia dan tiap neuron memiliki akson yang memanjang dari perifer ke

badan sel dan yang lainnya dari badan sel ke medulla spinalis.

Akhiran perifer dari seluruh neuron kemudian bercabang. Sebuah motor neuron dapat

menginnervasi dari 10 sampai beberapa ribu serabut otot, rasionya bergantung pada derajat

kebutuhan dari otot-otot tertentu (semakin kecil rasio, semakin halus pergerakannya). Yang tidak

jauh berbeda, cabang-cabang perifer dari masing-masing neuron sensoris dapat menginnervasi

dari hanya sebuah bundle otot sampai permukaan kulit yang cukup luas.

Sinyal atau potensial aksi yang dibawa oleh motor neuron ditransmisikan menuju serabut

otot melalui pelepasan neurotransmitter, asetilkolin, di ujung terminal dari saraf. Sinyal sensoris

dihantarkan ke dorsal root ganglia dan dari sini kemudian menuju columna ipsilateral dari

medulla spinalis, melalui batang otak dan thalamus, menuju korteks (sensoris) yang berlawanan.

Impuls proprioseptif dari bundle otot dan sendi melewati jalur ini dan dibawa menuju sel di

cornu anterior medulla spinalis sebagai bagian dari reflekslokal. Keuntungan dari sistem ini

untuk meyakinkan bahwa survival mechanism, seperti sistem keseimbangan dan sistem sensoris

posisi terhadap ruang, diaktivasi dengan cepat.

Gambar 1. Struktur penampang melintang saraf perifer (Sumber: Solomon L, in Apley’s System of

Orthopaedics and Fractures, 2010)

Pada saraf perifer, seluruh akson motorik dan akson sensorik yang peka terhadap

sentuhan, nyeri dan proprioseptif, diselubungi oleh myelin, sebuah membran lipoprotein berlapis

yang berasal dari sel Schawann. Setiap millimeter dari selubung myelin tersusun terputus-putus,

meninggalkan segmen pendek dari akson bebas yang disebut Nodus Ranvier. Impuls saraf

meloncat dari nodus ke nodus dengan kecepatan elektrik, bahkan bisa lebih cepat apabila akson

tidak diselubungi. Sebagai konsekuensi, berkurangnya selubung nielin dapat menyebabkan

penurunan kecepatan atau bahkan hambatan total dari konduksi aksonal.

Sebagian besar akson, terutama serabut dengan diameter kecil yang membawa sensasi

kasar dan serabut simpatis eferen, tersusun tanpa myelin namun diselubungi oleh sitoplasma sel

Schawnn. Kerusakan pada akson ini dapat menyebabkan sensasi tidak nyaman dan berbagai

macam efek sudomotor dan vasomotor.

Diluar dari membran sel Schwann, akson diselubungi oleh lapisan jaringan ikat yang

disebut endoneurium. Akson yang menyusun sebuah saraf dibagi menjadi bundles/ fasikel oleh

sebuah membran yang cukup tebal yang disebut perineurium. Pada penampang melintang dari

saraf, fasikel terlihat di permukaan, selubung perineuralnya jelas terlihat dan cukup kuat untuk

dipegang menggunakan instrumen bedah saat operasi nerve repair. Sekelompok fasikel yang

menyusun trunchus saraf diselubungi oleh lapisan jaringan ikat yang lebih tebal yang disebut

epineurium. Epineurium berbeda-beda dalam ketebalannya dan cukup kuat dimana saraf

berfungsi pada pergerakan dan traksi, misalnya saraf di dekat persendian.

Saraf divaskularisasi oleh cukup banyak pembuluh darah yang berjalan secara

longitudinal di epineurium sebelum menembus beberapa lapisan sehingga menjadi kapiler

endoneurial. Pembuluh darah kecil ini dapat rusak oleh tarikan atau perlakuan kasar pada saraf,

namun pembuluh darah ini dapat menahan mobilisasi ekstensif dari saraf, sehingga membuatnya

mungkin untuk diperbaiki atau mengganti segmen yang rusak melalui operasi transposisi atau

neurotisasi.pembuluh darah yang kecil ini memiliki suplai saraf simpatisnya sendiri yang berasal

dari saraf induk dan stimulasi dari serabut-serabut ini (menyebabkan vasokonstriksi intraneural)

merupakan hal yang penting pada kondisi seperti distrofi reflex simpatis dan sindrom nyeri

lainnya.

Gambar 2. Spinal cord dengan sensoris, motorik dan autonomik saraf perifer.

Saraf perifer terdiri dari akson dari neuron sensorik primer, neuron motorik bawah

(LMN), dan neuron preganglionik otonom dan postganglionik. Akson sensorik primer memiliki

reseptor sensorik (pentransduksi elemen) pada saraf perifer (distal) berakhir, berdekatan dengan

segmen awal akson. Bagian proksimal akson memasuki sistem saraf pusat (SSP) dan berakhir

dalam inti sensorik sekunder terkait dengan refleks, cerebellar, dan saluran lemniscal. LMN di

tanduk anterior medula spinalis mengirim akson melalui ventral (anterior) akar untuk melakukan

perjalanan di saraf perifer ke otot rangka, yang akan membentuk sambungan neuromuskuler.

Neuron preganglionik otonom mengirim akson melalui akar ventral untuk mengakhiri di ganglia

otonom atau di medula adrenal. Neuron postganglionik mengirim akson ke splanknikus atau

perifer dan persimpangan bentuk pengefektif dengan otot polos, otot jantung, kelenjar sekresi,

sel-sel metabolisme, dan sel-sel sistem kekebalan tubuh

Saraf perifer terbentuk melalui persatuan dorsal dan akar ventral dan dengan percabangan

selanjutnya, mirip dengan proses yang terjadi melalui pleksus brakialis. Saraf perifer terminal

dihasilkan mengandung kategori terbatas jenis aksonal, termasuk akson LMN (baik alpha dan

gamma); akson sensorik primer (baik mielin dan unmyelinated); dan akson otonom (terutama

postganglionik akson simpatis). Lesi destruktif dalam saraf perifer dapat menyebabkan flaccid

paralysis otot rangka yang diinervasi (denervasi atrofi); kehilangan sebagian atau semua aspek

sensasi somatik di wilayah dipersarafi; dan beberapa disfungsi otonom yang disebabkan oleh

hilangnya persarafan simpatis (misalnya, vasodilatasi dan kurangnya berkeringat). Lesi iritasi

pada saraf perifer biasanya dinyatakan sebagai nyeri menjalar ke wilayah dipersarafi.

Anatomi saraf perifer

Sebuah saraf perifer terdiri dari akson unmyelinated dan mielin; selubung ikat dengan

yang terkait; dan pembuluh darah lokal, yang nervorum vasa. Akson unmyelinated dikelilingi

oleh sitoplasma sel Schwann, yang disebut selubung sel Schwann. Setiap segmen individu dari

akson myelinated yang dibungkus oleh selubung myelin, yang disediakan oleh sel Schwann

individu. Ruang kosong di antara setiap selubung myelin disebut simpul Ranvier dan merupakan

situs di mana membran saluran natrium yang hadir dan juga situs inisiasi atau reinitiation dari

potensial aksi. Endoneurium longgar, mendukung, jaringan ikat yang ditemukan antara akson

individu dalam satu ikat. Fasikula beberapa akson yang membungkus oleh selubung sel

mendukung dan jaringan ikat kolagen; perineurium ini berfungsi sebagai penghalang darah-saraf

dan membantu untuk melindungi akson dari difusi lokal zat yang berpotensi merusak.

Penghalang perineurial ini dapat terganggu dalam kondisi neuropati seperti neuropati diabetes.

Epineurium adalah lapisan terluar dari jaringan ikat yang mendukung seluruh saraf.

II. 2 PLEXUS BRAKIALIS

Pleksus brakialis adalah jaringan saraf yang membentuk anyaman, yang dibentuk oleh

akar saraf tulang belakang, dari empat akar saraf leher dan thoraks (C5-C8, T1). Serat sensorik

dan simpatik juga didistribusikan dalam pleksus brakialis. Anyaman ini berada di daerah leher,

ketiak  dan ke lengan. Kemudian berdiferensi menjadi saraf tepi.

anatomi mengenai pleksus brakhialis ini, dibagi menjadi :  Roots, Trunks, Divisions,

Cords, dan Branches maka cedera di masing-masing level ini akan memberikan cacat yang

berbeda-beda.

1. Roots : berasal dari akar saraf di leher dan thorax pada level C5-C8, T1

Trunks : dari Roots bergabung menjadi 3 thrunks

2. Divisions : dari  3 thrunks masing-masing membagi 2 menjadi 6 division

3. Cords :  6 division tersebut bergabung menjadi 3 cords

4. Branches : cords tersebut bergabung menjadi 5 branches, yaitu : n.musculocutaneus,

n.axilaris,n.radialis,n. medianus, dan n.ulnaris

Gambar 2. Persarafan ekstremitas atas

Sumber:Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites States of America: Wiley; 2009.