Akutmedicin för infektionsläkareKardiologi

25 september 2009

Nondita SarkarHjärtkliniken

Karolinska Universitetssjukhuset

Arbetsgrupper för:Biomarkörer, EKG, Imaging tekniker, Intervention, Klinisk forskning, Globala perspektiv, Implikationer

Troponin T och I

Proteiner bundna vid filamenten i kardiomyocyter som del av den kontraktila apparaturen

ESC/AHA/ACC/WHO nya definition av hjärtinfarkt Typ 1 Spontan hjärtinfarkt relaterad till ischemi orsakad av en primär coronar händelse som

plackruptur, erosion, dissektion

Typ 2 Hjärtinfarkt sekundär till ischemi orsakad av antingen ett ökat behov av eller minskad tillgång till syre t ex arrytmi, spasm, anemi, hyper-/hypotension

Typ 3 Plötslig kardiell död, inklusive hjärtstopp, med symtom talande för myokard ischemi tillsammans med nya ST-lyft, eller ny LBBB, eller färsk tromb dokumenterats vid angiografi och/eller obduktion men död inträffat innan blodprover kunnat tas, eller tagits vid en tid då förhöjning av markörer inte ses

Typ 4a Hjärtinfarkt associerad till PCI

Typ 4b Hjärtinfarkt associerad till stent trombos dokumenterad vid angiografi eller obduktion

Typ 5 Hjärtinfarkt associerad till CABG

EHJ 2007;28:2525-38

Typ 1 = STEMI och NSTEMI

Spontan hjärtinfarkt relaterad till ischemi orsakad av en primär coronar händelse som plackruptur, erosion, dissektion

• Stigande och/eller fallande värden av kardiella biomarkörer

• Och minst 1 av följande:–Symtom talande för ischemi–EKG förändringar tydande på ny ischemi–Utveckling av patologiska Q–Imaging bevis på ny förlust av viabelt myokardium eller nyavvikande regional väggrörlighet

EHJ 2007;28:2525-38

STEMI• EKG:

– ST-lyft, nytt LBBB

• Infarktbegränsande behandling– ASA Brustabl 500 mg – Plavix 75 mg 8 st– Klexane 40 mg iv– (Betablockad)

– Reperfusion!

NSTEMI

• EKG– Nya horisontella eller nedåtsluttande ST-sänkningar

≥ 1 mm i minst 2 konsekutiva avledningar– T-vågsinvertering ≥ 1 mm i minst 2 konsekutiva

avledningar där R/S ration är >1– Ospecifika förändringar– Kan vara helt normalt

Risk faktorerINTERHEART9 behandlingsbara faktorer står för 90% av risken att få hjärtinfarkt, globalt och oavsett ålder eller kön

– Rökning– Dyslipidemi – Hypertoni– Diabetes– Bukfetma– Psykosocial stress– Fysisk inaktivitet– Begränsad diet (-frukt och grönsaker)– Inget alkoholintag (p=0.03)

Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52

+ Hereditet = 91%

Tidigare dokumenterad coronar insufficiens

NSTEMI

• Stabiliserande behandling– ASA Brustabl 500 mg → Trombyl 75 mg x 1 – Plavix 75 mg 4 st → 1 x 1– Arixtra 2.5 mg sc x 1– B-blockare

• Eko

• Coronarangiografi

Troponin T och I

Total specificitet för myokardskada men anger inte orsaken till myokardskada

↑Troponin + atypiska symtom

+ ospecifika EKG-förändringar Sök efter annan genes!

Typ 2 = Hjärtinfarkt sekundär till ischemi orsakat av antingen ett ökat behov av eller en minskad tillgång till syre

Kardiell orsak• Svår hjärtsvikt, akut eller

kronisk• Hypertrof kardiomyopati• Hjärtkontusion, defibrillering,

ablation• Myokardit• Endokardit• Tacky- och bradyarrytmier• Taku Tsubo (apikal ballooning)• Aortadissektion

Icke kardiell orsak• Hypertensiv kris• Lungemboli, uttalad pulmonell

hypertension• Kronisk och akut njurinsufficiens• Stroke, subarachnoidal blödning• Infiltrativa sjukdomar, amyloidos,

sarkoidos mm• Mediciner, t ex adriamycin, 5-

fluorouracil• Brännskador > 30%• Rhabdomyolys• Sepsis, ffa vid respiratorisk svikt • Extrem fysisk belastning

EHJ 2007;28:2525-38

Take home message“Hjärtinfarkt”

• ↑Troponin ≠ akut coronart syndrom

• Utnyttja imaging tekniker frikostigt– Ffa Eko och MR

Take home message Breddökad regelbunden takykardi

• VT tills motsatsen är bevisad!

• EKG-fynd som talar för VT:– Kammarfrekvens > förmaksfrekvens– QRS > 160 ms– Konkordans av QRS-komplex i V1-V6– Tid från start av QRS till botten av S-våg > 100 ms– Kombinationen av mono- eller bifasiskt RBBB-liknande QRS-

komplex och en negativ R/S-kvot i V5 diagnostiskt• Esofagus-ekg• El-konvertering