ศูนย์ปฏิบัติธรรมสมาธิอริยะลีลานาโน ๑๙๑ หมู่ ๑๔ บ้านห้วยแสง ต.หนองโก อ.กระนวน จ.ขอนแก่น ๔๐๑๗๐ โทรศัพท์. ๐๔๓-๓๙๓-๒๘๒ , ๐๘๘-๕๗๒-๓๓๔๔ www.ariya.or.th

ใบสมัครเข้ารับการอบรมปฏิบัติธรรม วิปัสสนากรรมฐาน

ข้าพเจ้า ไม่เคยปฏิบัติธรรมที่ใดมาก่อน เคยเข้าปฏิบัติธรรมที่อื่นมา (โปรดระบุ) สถานที่.................................................................. ระยะเวลา...........................................................

๑. ชื่อ - สกุล (นาย/นาง/นางสาว/ด.ช./ด.ญ.).......................................นามสกุล....................................ชื่อเล่น................ เลขที่บัตรประชาชน......................................................................เชื้อชาติ...........................สัญชาติ......................... เกิดวัน.................ที่........เดือน..........................พ.ศ.......... ปี(นักษัตร)................. อายุ.............ปี ศาสนา....................

สถานภาพ โสด แต่งงาน หย่าร้าง มีบุตรจำนวน..........คน

๒. ที่อยู่ ที่ติดต่อสะดวก เลขที่.....................หมู่ที่......... หมู่บ้าน/อาคาร/บริษัท................................................................. ซอย…………………………… ถนน…………………………………. ตำบล…………………………………………… อำเภอ……………………………………….. จังหวัด…………………………………….รหัสไปรษณีย์......................... โทรศัพท์......................................................มือถือ.....................................................

๓. วุฒิการศึกษาสูงสุด............................................................................ สถาบัน.........................................................๔. อาชีพ............................................................................ สถานที่ทำงาน..................................................................๕. ความสามารถพิเศษ................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………

๖. สุขภาพร่างกาย แข็งแรง มีโรคประจำตัว...........................................................................................

เคยรักษาที่.................................................................... เมื่อ........................... เบอร์ติดต่อ...................................... ยาที่แพ้......................................................................... อาหารที่แพ้.......................................................................

กำลังตั้งครรภ์ อายุครรภ์............เดือน กำหนดคลอด......../........./........... ฝากครรภ์ที่.........................................

๗. บัตรสุขภาพที่ท่านใช้ ไม่มี มี ระบุ..................................................................................................

๘. ท่านทราบข่าวสารโครงการหรือกิจกรรมจาก

ญาติหรือคนรู้จัก วิทยุ โทรทัศน์ ป้ายไวนิล ใบปลิว รถกระจายเสียง

facebook website line อื่นๆ ระบุ......................................................................

๙. กรณีฉุกเฉินติดต่อ ๑................................................... เกี่ยวข้องเป็น................... เบอร์ติดต่อ...................................

๒................................................... เกี่ยวข้องเป็น................... เบอร์ติดต่อ...................................

สมัครเข้าอบรมระหว่างวันที่...๘... เดือน...มีนาคม.... ถึง วันที่...๑๒.... เดือน...มีนาคม....พ.ศ. ๒๕๖๒ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่ให้ไว้ข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจกฏระเบียบการปฏิบัติธรรมของศูนย์ฯ เป็นอย่างดี และจะปฏิบัติตามทุกประการ

(ลงชื่อ)....................................................เจ้าหน้าที่ (ลงชื่อ)..........................................................ผู้สมัคร

รูปถ่าย

รหัสประจำตัว