ABCESO HEPATICO 1

ALBERTO L. CARO PALAVICINI

CUSCO - PERU

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCOABCESO HEPATICO

ABSCESO PIOGENO

ABCESO HEPATICO 2

ABCESO HEPATICO 3

SON COLECCIONES SUPURADAS

SOLITARIAS o MULTIPLES

LOCALIZACION: PARENQUIMA HEPATICO

CAUSADO POR MICROORGANISMOS QUE PENETRAN POR DIVERSAS VIAS.

ABCESO PIOGENO

ABCESO HEPATICO 4

INCIDENCIA: 0.016 – 0.013%

EDAD: 3ra – 4ta DECADA DE LA VIDA.

SEXO: 1,2 : 1.

Varón/Mujer

ABCESO HEPATICO 5

1. ARBOL BILIAR: 40%

2. SISTEMA VENOSO PORTAL: 20%

3. VIA ARTERIAL : 12%

4. DIRECTO POR CONTIGUIDAD: Raro

5. TRAUMATICOS: 4%, DE FLORA CUTANEA

6. CRIPTOGENETICO: 20%, COEXISTE CON DIABETES, INMUNOSUPRESION, NEOPLASIAS.

ETIOPATOGENIA

ABCESO HEPATICO 6

1) ARBOL BILIAR: A partir de colangitis, litiasis

coledociana, ampuloma, litiasis intrahepatica.

2) SISTEMA VENOSO PORTAL: pileflebitis, diverticulitis, trombosis hemorroidal.

3) VIA ARTERIAL: foco de origen conocido o no.

septicemias, endocarditis bacteriana, absceso dentarios.

ETIOPATOGENIA

ABCESO HEPATICO 7

4) DIRECTO por CONTIGUIDAD: PIOCOLECISTO LITIASICO PERFORADOS EN LOS SEGMENTOS HEPATICOS IV o V.

5) TRAUMATICOS: x HERIDAS PENETRANTES, RESECCIONES ATIPICAS, TAPONAMIENTOS.

6) CRIPTOGENETICO: NO HAY FOCO CONOCIDO, AUN LUEGO DE UNA OPERACIÓN O AUTOPSIA.

ETIOPATOGENIA

ABCESO HEPATICO 8

DESDE EL ARBOL BILIAR SE PRODUCEN EL 40% DE CASOS,

GENERALMENTE SECUNDARIOS A PROCESOS DE COLANGITIS DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL

ETIOPATOGENIAVIA BILIARVIA BILIAR VIA PORTALVIA PORTAL VIA VIA

ARTERIALARTERIALCOLECISTITIS

AGUDAPERFORACION

INTESTINALENDOCARDITIS

COLEDOCOLITIASIS PILEFLEBITIS OTITIS MEDIA

ESTENOSIS BENIGNAS

PERFORACION INTESTINAL

ABCESO ODONTOGENO

ESTENOSIS MALIGNAS

DIVERTICULITIS NEUMONIA

MANIPULACIONES BILIARES: CPRE

ABSCESOS PELVIS, PANCREAS

PIELONEFRITIS

ANASTOMOSIS BILIOENTERICAS

OSTEOMIELITIS

ENDOPROTESIS, STENTS

TRANSHEPATICOS

CATETERISMO DE VENA UMBILICAL

ABCESO HEPATICO 9

ABCESO HEPATICO 10

1. DIABETES MIELLITUS

2. ALCOHOLISMO

3. NEOPLASIAS: LEUCEMIAS.

4. CIRROSIS HEPATICA

5. TUBERCULOSIS

6. ENF. GRANULOMATOSAS: colitis ulcerativa, Crohn

7. ANCIANOS.

8. USO DE ESTEROIDES.

FACTORES PREDISPONENTES

ABCESO HEPATICO 11

REGION SUPERIOR 50%

SEGMENTO VII - VIII 26%

SEGMENTO V – VI 12%

LOCALIZACION Y NUMERO DE ABSCESOS

HIGADO DERECHO (80%)

HIGADO IZQUIERDO (15%)

ABSCESO UNICO 85 %

ABSCESO MULTIPLE 15 %

ABCESO HEPATICO 12

BACTERIOLOGIA: 345 CASOSGERMENGERMEN BACTERIAS BACTERIAS

CULTIVADASCULTIVADAS% DE PACIENTES% DE PACIENTES

AEROBIOS GRAM (-)AEROBIOS GRAM (+)

ANAEROBIOSESTERIL

562222

6828287

MICROORG ESPECIFICOSMICROORG ESPECIFICOSE. COLIESTREPTOCOCOS ENTEROCOCOS

AEROBIOS NO DEL GRUPO D ANAEROBIOS MICROAEROFILOS

KLEBSIELLA-ENTEROBACTERESTAFILOCOCOBACTEROIDESPROTEUSPSEUDOMONASCLOSTRIDIOSOTROS AEROBIOS GRAM (-)OTROS ANAEROBIOS

2624(8)(7)(6)(5)

168765233

3835(10)(10)(8)(7)

23121087354

SHACKELFORD – CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO.1998

ABCESO HEPATICO 13

AEROBIOS GRAM ( - ) SE AISLARON EN 2/3 DE CASOS.

E. Coli es el germen mas frecuente 38 %

AEROBIOS GRAM (+) SE AISLARON EN 28% DE CASOS.

Estreptococo y Estafilococo se cultivaron

en 20 y 12%. siendo mas fcte en niños.

BACTERIAS ANAEROBIOS 28% DE CASOS.

Estreptococo anaerobios (15%), Bacteroides Fragilis (10%)

BACTERIOLOGIA 345 CASOS

SINTOMAS %

• FIEBRE 83

• DOLOR 55

• ESCALOSFRIOS 37

• NAUSEA / VOMIT. 35

• ANOREXIA 34

• PERDIDA PESO 34

• MALESTAR 30

SIGNOS %

HEPATALGIA 52

HEPATOMEGALIA 50

ICTERICIA 31

CUADRO CLINICO: 570 CASOS

ABCESO HEPATICO 14

SHACKELFORD – CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO.1998

ABCESO HEPATICO 15

1.- FORMAS SUPERIORES: Sd INFECCIOSO ASOCIADO:

A. A LA DERECHA con manifestaciones respiratorias; reacción pleural, neumonia, irritacion diafragmatica..

B. A LA IZQUIERDA con manifestaciones pericardicas.

2.- FORMAS CENTRALES: SINDROME DE SUPURACION Profunda asociación a una ictericia por retención, con incremento de las fosfatasas alcalinas e híper bilirrubinemia.

3.- FORMAS INFERIORES: Manifestaciones peritoneales, particularmente en el HCD; Dolor, defensa muscular y fiebre.

FORMAS CLINICAS SEGÚN LA LOCALIZACION

ABCESO HEPATICO 16

SHACKELFORD – CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO.1998

DIAGNOSTICO

TIPO de EXAMENTIPO de EXAMEN %%

LEUCOCITOS > 10,000 mm3

ALBUMINA < 3 gr/dl HEMATOCRITO < 36 % FOSFATASA ALCALINA AUMENTADO BILIRRUBINAS > 2 gr/dl

7171

5555

4747

4646

3939

SIGNOS RADIOGRAFICOS

ABCESO HEPATICO 17

• RADIOGRAFIA DE TORAX

1. ELEVACION DEL HEMIDIAFRAGMA DERECHA

2. ATELECTASIA DEL LOBULO INFERIOR

3. INFILTRACION PULMONAR

4. DERRAME PLEURAL DERECHO

• RADIOGRAFIA DE ABDOMEN

1. HEPATOMEGALIA

2. PRESENCIA DE GAS DENTRO DEL ABSCESO (20%)

COLANGIOGRAFIA

ABCESO HEPATICO 18

• UTIL EN 60% DE CASOS.

• DEMUESTRA DETALLES ANATOMICOS Y PERMITE DESCUBRIR LA EXISTENCIA DE CAVIDADES ABSCEDADAS.

• LA DESVENTAJA EN LA COLANGIOGRAFIA POR PCRE ES QUE Px CON COLANGITIS SUPURADAS Y ABCESOS MULTIPLES DE HIGADO, AL AUMENTAR LA PRESION BILIAR PUEDEN EXACERBAR EL PROCESO SEPTICO Y HACER NECESARIO UNA LAPARATOMIA URGENTE.

ECOGRAFIA

ABCESO HEPATICO 19

• DISTINGUE MASAS SOLIDAS de las RELLENAS por LIQUIDO.

• CAPACIDAD de RESOLUCION: > 75 - 90%.

• INCONVENIENTES:1. NO VISUALIZA LESIONES DE LA CUPULA HEPATICA.

2. ABSCESOS MULTIPLES Y PEQUEÑOS NO SON BIEN DISTINGUIDOS.

3. EN OBESOS LA GRASA PRODUCE ECOS QUE DISTORCIONAN LA LECTURA DE ABCESOS PEQUEÑOS.

ECOGRAFIA ABDOMINAL INCONVENIENTES

ABCESO HEPATICO 20

NO VISUALIZA LESIONES DE LA CUPULA HEPATICA.ABSCESOS MULTIPLES Y PEQUEÑOS NO SON BIEN DISTINGUIDOS.

EN OBESOS LA GRASA PRODUCE ECOS QUE DISTORCIONAN LA LECTURA DE ABCESOS PEQUEÑOS..

TOMOGRAFIA

ABCESO HEPATICO 21

DETECTA LESIONES > 0.5 cm.

OBSERVA LESIONES BIEN DEMARCADAS Y DE BAJA DENSIDAD EN COMPARACION CON EL PARENQUIMA HEPATICO NORMAL.

NO PUEDE DIFERENCIAR ENTRE ABSCESO DE OTRAS MASAS OCUPANTES DEL HIGADO.

SOLO SUPERADO POR LA RESONACIA NUCLEAR MAGNETICA: que detecta lesiones de 0.3 mm.

ABCESO SECUNDARIO

ABCESO HEPATICO 22

TAC CONTRASTADO REVELA EN EL ABDOMEN SUPERIOR UN ABSCESO CON GAS EN EL LÓBULO DERECHO DEL HÍGADO.

ESTE ABCESO PUEDE FÁCILMENTE SER DRENADO POR VIA

PERCUTANEA CON GUIA TOMOGRAFICA.ABCESO HEPATICO 23

ABSCESO HEPATICO MULTIPLE

ABCESO HEPATICO 24

COMPLICACIONES DEL ABSCESO PIOGENO

ABCESO HEPATICO 25

1. COMPLICACIONES PLEUROPULMONARES.

2. SEPTISEMIA - SHOCK SEPTICO.

3. ABSCESO SUB-FRENICO

4. ABSCESO SUB-HEPATICO

COMPLICACIONES PLEUROPULMONARES

ABCESO HEPATICO 26

1. NEUMONITIS

2. DERRAMES PLEURALES

3. EMPIEMA

4. ABSCESO de PULMON

5. FISTULAS BRONCOPLEURALES

SEPTISEMIA

ABCESO HEPATICO 27

SEPSIS SHOCK SEPTICO REVERSIBLE FOM

ES DEBIDO AL PASAJE DE GERMENES ES DEBIDO AL PASAJE DE GERMENES A LA VIA SISTEMICA PRODUCIENDOA LA VIA SISTEMICA PRODUCIENDO

y HACIENDO IRREVERSIBLE EL y HACIENDO IRREVERSIBLE EL PROBLEMA de SHOCK.PROBLEMA de SHOCK.

ABSCESO SUBFRENICO O SUBHEPATICO

ABCESO HEPATICO 28

ES LA RUPTURA DE UN ABSCESO PIOGENO DENTRO DE LA CAVIDAD PERITONEAL o PERICARDICO.

ES UNA RARA COMPLICACION.

TRATAMIENTO

ABCESO HEPATICO 29

LA SELECCIÓN DE ATB DEBE ESTAR BASADO LA MAYOR FRECUENCIA DE GERMENES CULTIVADOS:

1.- AEROBIOS GRAM NEGATIVOSE.COLIKLEBSIELLAPROTEUSPSEUDOMONAS

2.- AEROBIOS GRAM POSITIVOSESTREPTOCOCO (20%)ENTEROCOCO

3.- ANAEROBIOSBACTEROIDES FRAGILIS (10%)COSTRIDIUM (3%)

ANTIBIOTICOS

REGIMEN ANTIBIOTICO

GRAM GRAM POSITIVOSPOSITIVOS

GRAM NEGATGRAM NEGAT ANAEROBIOSANAEROBIOS

PENICILINAPENICILINA

AMPICILINAAMPICILINAAMPICILINA AMPICILINA /SULBACTAM/SULBACTAM

AMINOGLUCOSIDOAMINOGLUCOSIDOSS

CEFALOSPORINA CEFALOSPORINA 3G3G

QUINOLONASQUINOLONAS

METRONIDAZOLMETRONIDAZOL

CLINDAMICINACLINDAMICINA

CLORANFENICOCLORANFENICOLL

ABCESO HEPATICO 30

JUSTIFICACION1.- FALTA DE VASCULARIZACION DE LAS CAVIDADES INTACTAS.

2.- PREOCUPACION DE COLECCIONES PEQUEÑAS NO VISUALIZADAS.

LOS ANTIBIOTICOS SE DARA POR 4 a 6 SEMANAS

ASPIRACION CERRADA

ABCESO HEPATICO 31

1. ABSCESOS MULTIPLES2. CASOS QUE TIENE PATOLOGIA BILIAR ASOCIADA, QUE

REQUIERE CIRUGIA.3. FOCOS ABDOMINALES ASOCIADOS.4. CUANDO HAY ASCITIS.

EN EL DRENAJE PERCUTANEO LA ASPIRACION SE REALIZA CON UNA AGUJA FINA QUE SE

INTRODUCE HASTA LA CAVIDAD ABSCEDADA.

No debe realizarse en :

DRENAJE QUIRURGICO

ABCESO HEPATICO 32

• ABORDAJE ANTERIOR TRANSPERITONEAL.

• PROTEGER CON COMPRESAS LA CAVIDAD PERITONEAL ADYACENTE.

• EL DRENAJE SE HACE EN LA ZONA MAS DECLIVE.

• ASPIRAR EL CONTENIDO, LAVAR LA CAVIDAD.

• BIOPSIAR LA PARED DEL ABSCESO PARA DESCARTAR TUMOR ABSCEDADO o INFESTADO POR TROFOZOITOS DE AMEBAS.

• COLOCAR DRENES A NIVEL DE LA CAVIDAD: ESPACIO SUBHEPATICO.

ABCESO HEPATICO 33CUSCO - PERU

ABCESO AMEBIANO

DEFINICION

ABCESO HEPATICO 34

• ENFERMEDAD INFESTANTE PRODUCIDO POR LA ENTAMOEBA HISTOLYTICA.

• SON UNICOS, GENERALMENTE.

• MIDE DE 10 – 20 um DE DIAMETRO.

• SE LOCALIZAN EN EL LOBULO HEPATICO DERECHO.

• SON RESISTENTES AL pH ACIDO Y LA DESECACION.

FACTORES PREDISPONENTES

ABCESO HEPATICO 35

CLIMAS TROPICALES y SUBTROPICALES.

MALAS CONDICIONES SANITARIAS.

PACIENTES DE INSTITUCIONES PSIQUIATRICAS.

PERSONAL MILITAR. HOMOSEXUALES.

INMIGRANTES DE ZONAS ENDEMICAS.

LOS ABSCESOS HEPATICOS SE PRODUCEN SOLO EN EL 3 – 7 % DE TODOS LOS PACIENTES CON

AMEBIASIS.

EDAD: 30 – 40 AÑOS

SEXO: 6:1 HOMBRE/MUJER

ABCESO HEPATICO 36

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

ABCESO HEPATICO 37

• LA FORMA QUISTICA DE LA E. HISTOLYTICA INGRESA POR LA INGESTION DE AGUA Y ALIMENTOS CONTAMINADOS.

• POR ACCION DE LA TRIPSINA LA PARED ES ROTA Y LIBERA 4 TROFOZOITOS.

• LOS TROFOZOITOS VIVEN ESPECIALMENTE EN EL CIEGO.

• DESDE EL COLON DISTAL SON ELIMINADOS COMO QUISTES REDONDOS POR LAS HECES.

LA ENDOSCOPIA DE CIEGO PUEDE REVELAR:

ABCESO HEPATICO 38

AMEBIASIS INVASORA: PEQUEÑAS ULCERACIONES SUPERFICIALES A TRAVES DE LA CUAL ATRAVEZO EL PARASITO AL SISTEMA GENERAL.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

PERFORACION INTESTINAL

FISTULAS ENTEROCOLICAS

APENDICITIS AMEBIANA

AMEBOMA

VIAS DE DISEMINACION

ABCESO HEPATICO 39

1. A TRAVES DEL SISTEMA PORTAL.

2. POR VIA LINFATICA.

3. POR EXTENSION DIRECTA: ATRAVESANDO LA PARED COLONICA HACIA LA CAPSULA HEPATICA.

PATOLOGIA• EL ABSCESO AMEBIANO PRESENTA UN

LIQUIDO COLOR MARRON ROJIZO

• “PASTA DE ANCHOA”

• “PURE DE FRUTILLAS”

• “BORRA DE VINO”

• ESTE MATERIAL ES “ ESTERIL”.

• ES UNA MESCLA DE SANGRE Y CELULAS HEPATICAS LISADAS.

• EL TROFOZOITO SE ENCUENTRA EN LA PARED DEL ABSCESO Y RARA VEZ EN LA PUS.

ABCESO HEPATICO 40

CUADRO CLINICO

ABCESO HEPATICO 41

• TE: 2 - 4 SEMANAS

• DOLOR EN HCD.

• HEPATOMEGALIA DOLOROSA.

• DIARREA

• FIEBRE.

DIAGNOSTICO

ABCESO HEPATICO 42

• EXAMEN DE HECES: MUESTRA FRESCA REVELA TROFOZOITOS AMEBIANOS ACTIVOS.

• PRUEBAS SEROLOGICAS: LOS MAS USADOS• HEMOAGLUTINACION INDIRECTA (IHA)• DIFUSION DE PRECIPITINAS EN GEL (GDP)

• PRUEBAS DE LABORATORIO:• LEUCOCITOSIS• FOSFATASA ALCALINA• TRANSAMINASAS• BILIRRUBINAS

DIAGNOSTICO

ABCESO HEPATICO 43

• ECOGRAFIA ABDOMINAL

• CENTELLOGRAFIA

• TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

• RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

ECOGRAFIA ABDOMINAL

ABCESO HEPATICO 44

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

ABCESO HEPATICO 45

TRATAMIENTO

ABCESO HEPATICO 46

• FARMACOLOGICO:

METRONIDAZOL 750 mg C/8 hs x 10 DIAS.

• INVASIVO:

• ASPIRACION CERRADA

• DRENAJE PERCUTANEO

• DRENAJE QUIRURGICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ABCESO HEPATICO 47

COMPLICACIONES

ABCESO HEPATICO 48

1) DERRAME PLEURAL2) PERFORACION DIAFRAGMATICA3) NEUMONITIS4) ABSCESO PULMONAR5) PERITONITIS LOCAL o GENERAL6) RUPTURA PERICARDICA7) ABSCESO PIOGENO SECUNDARIO8) INSUFICIENCIA HEPATICA9) HEMOBILIA10) ABSCESO CEREBRAL.

ABCESO HEPATICO 49

MUCHAS GRACIAS