"Absceso del msculo psoas"

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  • Absceso del msculo psoas

    Presentacin del caso clnico: Goldaraz, Adriana. Discusin: Censi, Maria Paula

    Servicio de Clnica Mdica

    2017

  • Introduccin

    El absceso del msculo psoas ilaco es una condicin rara con una presentacin clnica inespecfica.

    Su diagnstico es pocas veces sospechado.

    Su incidencia probablemente se haya incrementado en los ltimos aos debido al progreso de los mtodos de diagnstico por imgenes.

  • Anatoma del msculo psoas

    Forma alargada y fusiforme.Retroperitoneal.Se origina en los bordes laterales de la 12costilla y los bordes laterales vertebrales deT12, as como los de todos los cuerposlumbares (L1 L5) para terminar insertndoseen el trocnter menor del fmur.Es inervado por las races de L2, L3 y L4 antesde la formacin del nervio femoral.Su actividad determina la flexin y rotacinlateral del fmur.

    La particular situacin anatmica as como su rica vascularizacin, son los factores que explican la especial susceptibilidad a la colonizacin del mismo en forma directa desde un foco vecino, as como la llegada de grmenes por va hematgena.

  • Clasificacin

    Primario

    No se pudo demostrar foco infeccioso alguno.

    El origen sigue siendo un enigma; se ha propuesto la diseminacin linftica o hematgena desde un sitio oculto asociado o no con un traumatismo u otro factor de isquemia muscular que favorezca la siembra en el msculo .

    Ocurren fundamentalmente en gente joven, y menor de 30 aos (81%).

    Secundario

    A partir de un foco supurativo en la vecindad del msculo

    Los principales focos de infeccin son el seo (espondilodiscitis), el genito-urinario (pielonefritis) y el gastrointestinal, en donde cobra gran importancia la enfermedad de Crohn, la apendicitis aguda y las neoplasias colnicas.

    Tienen menor relacin con edad y gnero y afectan a pacientes adultos con comorbilidades.

    Se considera que slo en un 20% de los casos se alcanza a identificar claramente el factor causal.

  • Clnica

    Dolor lumbar.

    Dificultad para la marcha.

    Fiebre persistente con picos.

    Generalmente la presentacin clnica es de tipo inespecfico, ya que no hay contacto directo con el peritoneo por parte del rea inflamada. La presencia esta trada clsica aparece en 35 - 87% de los casos. Individualmente la fiebre se puede identificar, sola o asociada a otros signos, en 90 - 100% de los casos.La presentacin subaguda o crnica, en la cual hay ms de siete das de persistencia de los sntomas, puede identificarse en 83% de los pacientes.

  • Examen Fsico

    En descanso el paciente tiende a acostarse con la cadera ipsilateralflexionada porque la hiperextensin de la misma del lado comprometidoaumenta el dolor (signo del psoas positivo).

    Otra maniobra descripta para la valoracin del compromiso del psoasconsiste en efectuar una palpacin profunda del msculo, esquivandociego y colon ascendente a la derecha y sigmoide y colon descendente ala izquierda, al lograr la palpacin del psoas se le indica al enfermoelevar la pierna con la rodilla extendida; as debera reproducirse conprecisin el dolor que relata el paciente en forma espontnea.

  • Exmenes Complementarios

    Laboratorio

    Leucocitosis.

    Aumento de la VES.

    Anemia.

    Radiografa

    Utilidad para el diagnstico es muy limitada .

    Slo en un 33% de las placas se identifica el aumento o borramiento de la lnea del psoas del lado afectado.

    Ecografa

    Confirma el diagnstico en 40 - 57% de los casos, revelando una coleccin lquida sobre el rea del psoas.

    Inconvenientes : pacientes obesos. No identifica pequeos abscesos y/o flemones. Interposicin de gas intestinal . Es operador-dependiente.

    TAC

    Confirma el diagnstico y define la extensin del absceso (sensibilidad que vara entre el 80 y el 100%).

    Permite guiar punciones articulares o el drenaje del absceso.

    RMI

    til para evaluar la diseminacin de la infeccin al espacio epidural y a tejidos blandos; muestra realce de la faceta articular infectada en la imagen T1 despus de la inyeccin de gadolinio, as como mejor resolucin de tejidos blandos y la capacidad de demostrar las paredes del absceso.

    Limitaciones: alto costo y falta de disponibilidad.

  • Agentes etiolgicos

    En abscesos del psoas primarios: Estafilococo dorado el ms frecuente, seguido por Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Salmonella spp, Fusobacteriumnucleatum y Pseudomona aeruginosa.

    En abscesos secundarios: el foco ms probable por proximidad es el gastrointestinal con predominancia de las infecciones entricas mixtas en un 55%. Tambin se destacan las causas genitourinarias y musculoesquelticas. E. coli es la ms frecuente seguida por S. aureus, K. pneumoniae, S. viridans y Candida albicans.

  • Diagnsticos diferenciales

    Apendicitis aguda: Suele ofrecer el mayor nmero de errores diagnsticos; ayuda a su diferenciacin la presencia de inicio de dolor periumbilical, nuseas, vmitos, signo de McBurney y/o Blumberg.

    Artritis sptica de cadera: Ausencia del signo del psoas, movilidad decadera dolorosa en todas las direcciones, puncin positiva de cadera.

    Artritis sacro-ilaca u osteomielitis del ilaco: Trada de dolor sobrearticulacin sacro-ilaca, dolor a la compresin de distraccin de crestasilacas y dolor a la elevacin lateral en abduccin del lado comprometido.

    Otros: Fiebre reumtica, discitis, abscesos de tejidos blandos, linfoma,enfermedad plvica inflamatoria, etc.

  • Tratamiento

    Uso apropiado de antibiticos (previa toma de cultivos). Se deben tratar estafilococos y

    organismos entricos, para los cuales debieran utilizarse agentes

    tipo clindamicina, penicilina antiestafilocccica y un

    aminoglucsido.

    Drenaje del absceso: percutneo (guiado por ecografa/ TAC) o

    quirrgico.

    La resolucin definitiva del cuadro infeccioso depende de la efectividad de ambos procedimientos.

  • Conclusin

    La presentacin clnica inespecfica por lo que requiere unalto ndice de sospecha.

    La TAC es la tcnica de eleccin tanto para confirmar eldiagnstico como para guiar el drenaje percutneo.

    El drenaje del absceso sumado a la antibioticoterapiaconstituye la primera lnea de tratamiento.

    Un diagnostico acertado y precoz y un tratamientocorrecto la tasa de curacin es elevada.

  • Bibliografa

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