I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.H

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : buruh

Jenis Kelamin : Laki-laki

Bangsa : Indonesia, suku Jawa

Agama : Islam

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : kedua tangan dan kaki terasa lemas

2. Keluhan Tambahan : kesemutan pada kedua tangan dan kaki

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik Bedah Saraf RSMS dengan keluhan utama kedua

tangan dan kaki terasa lemah sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mempunyai riwayat jatuh

dari pohon 4 tahun yang lalu, namun setelah jatuh pasien tidak merasakan keluhan

apapun. Semenjak 3 tahun yang lalu pasien mengeluh kedua tangan dan kakinya terasa

kesemutan, pertama kali kesemutan dirasakan pada jari-jari tangan dan kaki, lambat

laun menjalar hingga ke seluruh bagian tangan dan kaki. Menurut pasien semakin lama

keluhan yang dialaminya terasa semakin memberat, sehingga membuat pasien kesulitan

untuk berjalan dan beraktifitas sehari-hari.

Sebelum datang ke Poliklinik Bedah Saraf pasien pernah datang ke mantri atau

perawat namun tidak terdapat perubahan setelah beberapa hari, setelah itu pasien

berobat ke praktek dokter umum di sekitar tempat tinggalnya dan pasien juga tidak

merasakan perubahan setelah diberi pengobatan. Pasien mengaku pernah datang ke

pengobatan tradisional, namun menurut pasien keluhannya membaik saat itu, dan

keesokan harinya akan muncul kembali sama seperti sebelumnya. Sehingga pasien

memutuskan untuk tidak datang ke pengobatan tradisional. Semenjak 4 bulan yang lalu

keluarga mengeluhkan bahwa kondisi pasien semakin memburuk, karena pasien juga

mengeluh kedua tangan dan kakinya terasa lemas, dan leher terasa sakit yang menjalar

sampai ke punggung, sehingga keluarga memutuskan untuk dibawa ke RS Emanuel,

dan di rujuk ke RSMS untuk dilakukan pemeriksaan MRI dan penanganan lebih lanjut.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan yang sama : disangkal

Riwayat penyakit batuk lama (TBC) : disangkal

Riwayat penyakit diabetes mellitus : disangkal

Riwayat penyakit keganasan : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ditemukan sakit serupa pada keluarga pasien.

6. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh bangunan dan istri sebagai ibu rumah tangga. Pasien

memiliki satu orang anak. Pasien memiliki tingkat ekonomi yang rendah. Biaya

pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran Umum : sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : TD : 120/80mmHg

N : 76 x / menit

Rr : 20 x / menit

S : 36,6ºC

A. Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala

- Bentuk Kepala : Mesocephal, simetris

- Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut dan tidak rontok

- Nyeri Tekan : Tidak ada

2. Pemeriksaan Mata

- konjungtiva : Anemis (-/-)

- sklera : Ikterik (-/-)

3. Pemeriksaan Telinga

Otorea (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-)

4. Pemeriksaan Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deviasi septum nasi (-), deformitas (-)

5. Pemeriksaan Mulut

lidah sianosis (-)

6. Pemeriksaan Leher

- Trakea : Deviasi (-)

- Kel. Lymphoid : Tidak teraba, nyeri tekan (-)

- Kel. Tyroid : Tidak teraba pembesaran

- JVP : 5+2 cm

7. Pemeriksaan Dada

Paru

Inspeksi : Dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri

Sonor pada seluruh lapang paru kanan

Auskultasi : SD vesikuler +/+, RBH -/-, RBK -/-, Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tampak SIC V 1 jari medial LMCS

Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V 1 jari medial LMCS,

kuat angkat (-)

Perkusi : Batas jantung

kanan atas : SIC II LPSD

kiri atas : SIC II LPSS

kanan bawah : SIC IV LPSD

kiri bawah : SIC V 1 jari medial LMCS

Auskultasi : S1< S2, regular, gallop (-), murmur (-)

8. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : cembung, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : Tympani (+), pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), undulasi (-), HJR (-)

Hepar dan lien tidak teraba

9. Pemeriksaan ekstremitas

Superior : Deformitas (-), edema (-/-), nyeri tekan (-)

Inferior : Deformitas (-), edema (-/-), nyeri tekan (-)

B. Status Neurologis

Kesadaran : GCS E4M6V5

Mata : reflek cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm

Ekstremitas atas :

Lengan atas Lengan bawah Tangan Jari

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan terbatas Terbatas Terbatas Terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas

Kekuatan 4 4 4 4 4 4 4 4

Tonus normal normal normal normal normal normal normal normal

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Sensibilitas :

Lengan atas Lengan bawah Tangan Jari

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Nyeri + + + + + + + +

Taktil + + + + + + + +

Trisep Biseps Radius Ulna

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Reflek

fisiologis

Perluasan

reflek

- - - - - - - -

Reflek patologis (Hoffman-tromer) : kanan (-), kiri (-)

Ekstremitas bawah :

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki Jari

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas

Kekuatan 4 4 4 4 4 4 4 4

Tonus normal normal normal normal normal normal normal normal

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Sensibilitas :

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki Jari

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Nyeri + + + + + + + +

Taktil + + + + + + + +

Patella Achilles

Kanan Kiri Kanan Kiri

Reflek

fisiologis

Perluasan

reflek

- - - -

Reflek patologis Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Test laseque - -

Test Patrick - -

Test kontra patrick - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium tgl 22 Februari 2012

Darah lengkap

Hb : 13,5 g/dl (12-16 g/dl)

Leukosit : 7330/ul (4800-10800/ul)

Ht : 41% ( 37-47 %)

Eritrosit : 3,3/ul x10 6 ( 4,2-5,4/ul)

Trombosit : 266000/ul ( 150.000-450.000/ul)

MCV : 76.9 fL ( 79-99 fL)

MCH : 28.4 pg ( 27-31 pg)

MCHC : 33.2 % ( 33-37%)

RDW : 12.4 % ( 11,5-14,5 %)

MPV : 10,7 fL (7,2-11,1 fL)

Hitung jenis

Basofil : 0,0 % (0-1%)

Eosinofil : 2.0% (2-4%)

Batang : 0,00 % (2-5%)

Segmen : 59,4 % (40-70%)

Limfosit : 32,5 % (25-40%)

Monosit : 4,4 % (2-8%)

Kimia Klinik

SGOT : 11 U/L

SGPT : 29 U/L

Glukosa Sewatu : 156 mg/dL (<=200 mg/dL)

Natrium : 144 mmol/L (136-145 mmol/L)

Kalium : 3,6 mmol/L (3,5-5,1 mmol/L)

Clorida : 98 mmol/L (98-107 mmol/L)

B. Foto Thorax AP

Kesan : Cor dan pulmo tak tampak ada kelainan

C. MRI CERVICAL

Kesan : gambaran HNP dengan stenosis servikalis

IV. RESUME

1.Anamnesis :

Pasien laki-laki berusia 35 tahun dengan keluhan lemah pada kedua tangan dan

kaki sejak 4 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat jatuh dari pohon 4 tahun yang lalu.

Keluhan kesemutan pada kedua kaki dan tangan muncul 3 tahun yang lalu. Keluhan

dirasa semakin lama semakin memberat, sehingga membuat pasien kesulitan untuk

berjalan dan beraktifitas sehari-hari.

2. Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis

Vital sign : TD : 120/80mmHg

N : 76 x / menit

Rr : 20 x / menit

S : 36,6ºC

Status Neurologis

Kesadaran : GCS E4M6V5

Mata : reflek cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm

Ekstremitas atas : paraparese tipe LMN

Ekstremitas bawah : paraparese tipe UMN

Pemeriksaan Penunjang :

MRI cervical : Kesan : gambaran HNP dengan stenosis servikalis

V. DIAGNOSA KERJA

Tetraparese ec HNP dengan stenosis servikalis

VI. PENATALAKASANAAN

Medikamentosa

1. Infuse RL 20 tpm

2. Injeksi Cefrtiaxon 2 x 1 gr

3. Injeksi Metilprednisolon 3x125 mg

4. Injeksi ranitidine 2 x 50 mg

5. Injeksi ketorolac 2 x 30 mg

Non medikamentosa

1. Diet oral bebas

2. Mobilisasi

Mobilisasi untuk mengurangi tekanan diskus dan mencegah dekubitus

3. Pengelolaan Traktus Urinarius

Pengelolaan dengan kateterisasi untuk melatih automatic reflect function dan

evakuasi kandung kemih dalam 2 minggu

4. Pengelolaan Traktus Digestivus

Pengelolaan saluran pencernaan dengan pemberian laksansia setiap dua hari

5. Fisioterapi

6. Pembedahan : pemasangan alat dan proses penyatuan (fusion)

VII.PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsional : dubia ad malam

Ad sanationam :dubia ad malam