Catatan Bedah Saraf

CEDERA KEPALA

Cedera kepala dibagi menjadi :

a. Cedera kepala primer

Cedera yang terjadi pada masa akut, yaitu segera saat kejadian.Kerusakan berupa kerusakan fokal

yang bersifat makroskopis, yaitu perdarahan ekstrakranial, fraktur tulang kepala, perdarahan

intrakranial, kontusio dan laserasi serebri. Sedangkan kerusakan difus adalah kerusakan yang

sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan bersifat mikroskopis.

b. Cedera kepala sekunder

Kelainan yang terjadi setelah cedera kepala dan merupakan akibat dari kerusakan primer.

Misalnya, edema serebri, herniasi jaringan otak, infeksi, hidrosefalus, peningkatan tekanan

intrakranial.

Beberapa istilah pada cedera kepala :

1. Comotio cerebri (gegar otak) : gangguan fungsi otak akibat trauma terutama berupa gangguan

kesadaran < 15 menit tanpa adanya gangguan struktur otak.

2. Contusio cerebri (memar otak) : gangguan struktur otak akibat trauma berupa perdarahan kecil,

nekrosis dan edema.

3. Concusio cerebri : penurunan kesadaran terjadi tepat setelah cedera kepala dan berlangsung

secara temporer.

Baik comotio dan concusio digolongkan dalam cedera kepala ringan.

4. Laserasi cerebri : robekan jaringan otak disertai robekan membran (piamater)

Kriteria tidak Masuk Rumah Sakit (MRS) :

- Orientasi baik

- Tidak ada gejala defisit fokal neurologis

- Tidak muntah

- Tidak sakit kepala

- Tidak ada fraktur tulang kepala

- Ada yang bisa mengawasi di rumah

- Tempat tinggal dalam kota

- Diberikan lembar penjelasan dan pengawasan berisi :

o Harus segera kembali ke RS bila :

Dibangunkan tiap 1-2 jam sekali mengantuk terus

Muntah terus

Kejang

Ada kelemahan anggota gerak

Sakit kepala berat

Bingung/gelisah

Jalan sempoyongan

Kriteria harus MRS : (dengan tujuan observasi dan perawatan)

- Gangguan kesadaran GCS < 15

- Defisit fokal neurologis (anisokor, hemiparese, kejang)

- Nyeri kepala atau muntah menetap

- Fraktur tulang kepala

- Fraktur basis kranii

- Luka tusuk atau tembak

- Tidak ada yang mengawasi di rumah

- Tempat tinggal luar kota

- Mabuk atau epilepsi

- Disertai kelainan lain

Primary Survey : ABCDE

Secondary survey :

- Head to toe

- 5 B :

o Breath : oksigenasi jaringan, jika kurang dapat berakibat edema cerebri

o Blood :

- tanda peningkatan TIK : tensi naik disertai penurunan tek.nadi

- Tensi turun, takikardi syok hipovolemik

o Brain : pemeriksaan neurologis

o Bladder : kosongkan kandung kemih untuk menghindari mengejan yg meningkatkan TIK

o Bowel : hindari mengejan krn feses keras.

Anamnesa :

- Waktu dan lokasi terjadi

- Kronologi peristiwa

- Penyebab cedera

- Kelainan sebelumnya

- Penggunaan obat atau minum alkohol

- RPD

Pemeriksaan Fisik : vital sign, pemeriksaan neurologis, pemriksaan gilut, thorax, abdomen

Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan radiologi :

- Rontgen kepala

o Lakukan dalam 2 posisi : AP/lat

o Indikasi : skrining fraktur; interpretasi :

Garis kehitaman batas tegas, tdk bercabang, cenderung lurus, dan berhenti bertemu

sutura tanda fraktur

Gambaran densitas meningkat

Udara intrakranial (pneumosefalus)

Fraktur basis kranii tdk selalu terlihat

- CT scan

Indikasi :

Secara klinis diklasifikasikan dalam CKS dan CKB

CKR dengan fraktur tengkorak

Curiga dan tanda terjadinya fraktur basis kranii

Sakit kepala hebat

Defisit neurologis (kejang dan penurunan kesadaran)

Tanda peningkatan TIK atau herniasi jaringan otak

Kesulitan dalam eliminasi perdarahan intraserebral

- MRI (Magnetic Resonance Imaging)

b. Pemeriksaan laboratorium darah

- Hb, leukosit, gol.darah

- GDS

- Fungsi ginjal (KI manitol)

- AGD (PO2 > 90 mmHg, Sa02 > 95% dan PCO2 30-35 mmHg)

- Elektrolit

A. Penanganan Cedera Kepala Ringan (CKR)

Tanda dan gejala CKR :

- GCS 13-15

- Hilang kesadaran < 10 menit

- Tidak ada kelainan neurologis

Gejala utama konkusio dan komosio :

- Konfusio temporer

- Amnesia (anterograde amnesia)

Gejala penyerta : mual, muntah, vertigo, sakit kepala, pandangan kabur (biasanya menghilang

dalam waktu < 48 jam)

Penegakkan diagnosis :

- Anamnesis

- Pemeriksaan fisik :

a. Vital sign

b. Kesadaran GCS

c. Pemeriksaan neurologis : ada tidaknya lateralisasi seperti hemiparese, pupil anisokor,

hemikonvulsi.

- Pemeriksaan penunjang

a. pemeriksaan laboratorium darah

b. pemeriksaan radiologi : CT Scan (gold standart), rontgen thorax.

Penatalaksanaan

Primary Survey :

Airway : jalan nafas, bila tersumbat bersihkan, usahakan lidah tidak jatuh ke belakang

Breathing : berikan 02jika sesak, lanjutkan dengan periksa frekuensi pernafasan

Circulation : ukur tensi, nadi

Disability : GCSnya

Exposure : suhu tubuh

Secondary Survey

Dilakukan setelah pasien dalam keadaan stabil, head to toe examination. Patokan

penanganan : 5 B.

Infus Nacl 0,9 % atau RL dapat diberikan sebagai pengganti darah yang hilang =

1,5cc/kgBB/jam

Puasa 6 jam, bila kemudian tidak mual muntah serta tetap sadar, tanpa gejala neurologis

maka boleh makan dan minum.

Bedrest selama 24 jam dengan observasi ketat tiap 15-30 menit selama 6 jam pertama.

Kemudian pasien mobilisasi bertahap.

B. Penanganan Cedera Kepala Sedang (CKS)

Tanda dan Gejala :

- GCS 9-13

- Pingsan antara 10 menit-6 jam

- ada defisit neurologis

Penegakkan diagnosis :

- Anamnesis

- Pemeriksaan fisik

a. Vital sign

b. Kesadaran GCS

c. Pemeriksaan neurologis : ada tidaknya lateralisasi seperti hemiparese, pupil anisokor,

hemikonvulsi.

- Pemeriksaan penunjang

a. pemeriksaan laboratorium darah

b. pemeriksaan radiologi : CT Scan (gold standart), rontgen thorax

Penatalaksanaan

- Primary survey : ABCDE

- Secondary survey

- Rawat inap dan observasi berupa pemeriksaan neurologis berkala dan CT scan ulang

- Jika terjadi deteriorasi (kemunduran) lakukan tatalakana seperti CKB

- Obsevasi 24 jam pertama sejak trauma sampai nilai GCS 15. Dilakukan setiap 30 menit pada

6 jam pertama, lalu setiap jam pada 6 jam kedua dan setiap jam pada 12 jam berikutnya.

Selanjutnya dilakukan setiap 4 jam hingga sadar tujuan : memantau kemungkinan

perdarahan yang meluas.

- Terapi berupa simtomatik :

Terapi cairan (hati-hati edema cerebri),hari 1 dan 2, pemberian cairan : 1500-2000

ml/hari. Gunakan Nacl 0,9% atau RL.

Pasien tidak sadar asupan oral ditunda. Hari ketiga belum sadar pasang NGT (catatan

: bising usus normal). Kebutuhan 1,5-2,5 kali kebutuhan normal karena terjadi

hipermetabolisme pada cedera.

Terapi neuroprotektor citicolin atau piracetam.

Berikan antasida, AH2 (ranitidin) karena sering terjdi gastritis erosi berkaitan dengan

stresor.

Analgetik

C. Penanganan Cedera Kepala Berat (CKB)

Tanda dan Gejala :

- GCS 3-8

- Pingsan > 6 jam

- ada defisit neurologis

Penegakkan diagnosis :

- Anamnesis

- Pemeriksaan fisik

a. Vital sign

b. Kesadaran GCS

c. Pemeriksaan neurologis : ada tidaknya lateralisasi seperti hemiparese, pupil anisokor,

hemikonvulsi.

- Pemeriksaan penunjang

a. pemeriksaan laboratorium darah

b. pemeriksaan radiologi : CT Scan (gold standart), rontgen thorax

Penatalaksanaan

- Primary survey : ABCDE

- Secondary survey

- Rawat inap dan observasi berupa pemeriksaan neurologis berkala dan CT scan ulang

- Head up 300

- Observasi 24 jam pertama sejak trauma sampai nilai GCS 15. Dilakukan setiap 30 menit

pada 6 jam pertama, lalu setiap jam pada 6 jam kedua dan setiap jam pada 12 jam

berikutnya. Selanjutnya dilakukan setiap 4 jam hingga sadar tujuan : memantau

kemungkinan perdarahan yang meluas.

- Terapi berupa simtomatik :

Terapi cairan (hati-hati edema cerebri),hari 1 dan 2, pemberian cairan : 1500-2000

ml/hari. Gunakan Nacl 0,9% atau RL.

Pasien tidak sadar asupan oral ditunda. Hari ketiga belum sadar pasang NGT (catatan

: bising usus normal). Kebutuhan 1,5-2,5 kali kebutuhan normal karena terjadi

hipermetabolisme pada cedera.

Terapi neuroprotektor citicolin atau piracetam.

Berikan antasida, AH2 (ranitidin) karena sering terjdi gastritis erosi berkaitan dengan

stresor.

Analgetik

EDEMA SEREBRI

- Edema adalah penimbunan cairan berlebihan di dalam jaringan.

- Komplikasi dari cedera kepala

- Menyebabkan terjadinya peningkatan TIK karena terjadi pertambahan volume dalam ruang yang

tertutup

- Kemudian terjadi penurunan perfusi jaringan otak dan herniasi jaringan otak.

- Beberapa macam edema serebral :

edema vasogenik :

Terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler karena terjadi perubahan atau

kerusakan sawar darah otak terjadi penimbunan cairan plasma tinggi protein pada

ruang ekstraseluler.

Terjadi pada : trauma kapitis, infeksi, tumor otak.

edema hidrostatik

peningkatan tekanan darah mendadak dalam vascular bed sehingga terjadi

penumpukan cairan rendah protein di ruang ekstraseluler

edema osmotik

akibat penurunan osmolaritas serum yang menyebabkan peningkatan cairan intrasel.

Pada keadaan hiponatremi

edema iskemik (sitotoksik)

penimbunan cairan di dalam sel sedangkan swar darah otak baik

terjadi pada cedera kepala, kondisi hipoksia dan iskemik jaringan otak

edema interstisiel

perubahan permeabilitas kapiler kebocoran protein --. Plasma protein keluar ke

jaringan interstisiel edema interstisiel

edema timbul setelah 3-7 hari

kondisi awal baik timbul edema kondisi memburuk.

- Mengurangi edema : diuretik osmotik : manitol, steroid

- Edema vasogenik menyerang substansia alba

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

- Otak berada dalam jaringan lunak berada dalam kantung araknoidea yang berisi LCS. LCS

diproduksi dalam ventrikel otak diserap di sinus venosus duramater melalui vili araknoidales.

- Volume LCS : 250 cc masih dapat dikompensasi.

- TIK normal : 15 mmHg

- Trias Cushing : hipertensi, bradipnea, bradikardi (akibat menurunnya aliran darah ke batang otak)

- Tanda klinis : penurunan kesadaran, koma, muntah proyektil, sakit kepala, gangguan penglihatan,

kaku kuduk

- Pemeriksaan : papil edema, asimetri diameter pupil, reflek cahaya menurun.

- Penyebab :

trauma kepala; perdarahan selaput otak (mis : hematoma epidural dan subdural), perdarahan

jaringan otak (laserasi dan hematom serebri), kelainan parenkim otak edema serebri.

- Cara pengukuran : lumbal pungsi; KI : peningkatan TIK bisa terjadi herniasi jaringan otak

- Cara penurunan TIK :

Hiperventilasi

Terapi diuretik

Manitol IV

Head up 300

HERNIASI JARINGAN OTAK

- Komplikasi dari peningkatan tekanan intrakranial terus-menerus yang tidak dapat dikompensasi

adalah pergeseran jaringan otak ke celah-celah yang ada herniasi jaringan otak

- Penyebab : perdarahan intrakranial, lumbal pungsi saat TIK tinggi, edema otak progresif

- 3 kompartemen otak : supratentorial,infratentorial, canalis spinalis

- Rongga intrakranial terdiri dari 2 struktur : falx cerebri dan tentorium cerebelli

- Tentorium cerebelli membagi kompartemen infratentorial (tempat serebellum dan batang otak)

dan supratentorial (hemisfer).

- Falx cerebri membagi kompartemen supratentorial jadi : hemisfer kanan dan kiri

- Antara falx cerebri dan tentorium cerebelli terdapat lubang penghubung jaringan otak

- Herniasi:

supratentorial (herniasi subfalksial,tentorial sentral, dan lateral)

Infratentorial (herniasi serebelar atau tonsilar)

- Herniasi :

1) Subfalksial (cinguli)

2) Transtentorial (tentorial sentral)

3) Unkus (tentorial lateral)

4) Sereberal

5) Serebelotonsilar

HIDROSEFALUS

- Hidrosefalus merupakan penimbunan LCS secara aktif yang menyebabkan dilatasi ventrikel otak.

- Terdapat dua tipe : komunikans dan non komunikans

- Tipe komunikans

sering terjadi pada cedera kepala, produksi berlebih/gangguan penyerapan. Ada hubungan

antara ventrikel dan luar ventrikel,sumbatan di dlm ventrikel

obstruksi disebabkan inflamasi dan gangguan absorbsi LCS pada granulasi araknoid

terjadi setelah 2 bulan cedera, ditandai dengan kemajuan kemudian menetap atau bahkan

memburuk

- Tipe non komunikans

Terjadi obstruksi pada ventrikel, yaitu pada foramen interventrikuler, ventrikel

ketiga,keempat, aquaduct serebri. Tidak ada hubungan antara ventrikel dlm dan luar.

Terjadi akibat efek penekanan massa perdarahan.

- Gejala klinis :

Usia < 2 tahun :

Kepala membesar progresif > normal

Lingkar kepala >, N saat lahir = 35±2,5 cm, kemudian :

0-3 bulan : tambah 2 cm/bulan

3-6 bulan : tambah 1 cm/bulan

6-12 bulan : tambah 0,5 cm/bulan

Disproporsi kraniofacial

Gangguan tumbuh kembang

Ubun-ubun cembung, stura melebar

Cracked pott sign : spt bola pingpong pecah

Vena dilatasi/prominen

Sun set phenomena (bola mata turun)

Usia > 2 tahun : sutura sudah menutup

Sefalgia

Mual muntah

Kejang

Paraparese

Gangguan kesadaran

Herniasi : dapat menimbulkan kematian cepat

Gangguan visus

Gangguan keseimbangan

Ciri : kronik, progresif, dan semakin berat

- Pemeriksaan klinis : inspkesi transluminasi (+), palpasi pemeriksaan pelebaran sutura, peruksi :

water melon sign suara perkusi seperti memukul semangka

- Pemeriksaan penunjang :

CT scan

USG

Hanya pada neonatus krn gel.suara pd USG dpt melewati fontanella mayor yg blm nutup.

MRI

Sisternografi radioisotop

Pada atrofi serebral tampak sulcus melebar

- Tatalaksana

Pembedahan :

Ventrikuloperitoneal shunt (VP shunt)

Ventrikuloatrial shunt (VA shunt)

Ekstraventrikular drainage (EVD)

Ventrikulostomi dari ventrikel III ke ruang suabraknoid pd sisterna basalis

Darurat dapat dilakukan pungsi dari fontanella anterior

TUMOR CEREBRI

- Adalah massa intracranial baik primer maupun sekunder yg memberikan gambaran klinis proses

desak ruang dan atau gejala fokal neurologis

- Kriteria diagnosis

1. Gejala TIK ↑

Nyeri kepala kronis (analgesic ga mempan) →pagi hari

Muntah proyektil tanpa mual →pagi hari

Papil oedem/diplopia

Kesadaran me↓/berubah

2. Gejala fokal

True location sign

False location sign

Neighbouring sign

3. Tanpa tanda radang sebelumnya

4. Pmx neuroimaging →massa/SOL

- Lokasi→ggn fokal:

1. Lobus Frontalis :

Sakit kepala

Papil oedem&muntah

Ggn mental

Kemunduran fx intelektual

Kejang tonik fokal

Katatonia

Annosmia

Reflek memegang

2. Lobus Presentralis

Kejang fokal sisi kontralateral

Hemiparesis kontralateral

Paraparesis inferior (falk serebri)

Lobus Temporalis

Hemianopsia kuadran atas kontralateral

Tinnitus

Halusinasi auditorik

Afasia sensorik

Apraksia

3. Lobus Parietalis

Astereognosia, ataksia sensorik(cortex)

Hemianopsia kontralateral

Agnosia, afasia sensorik, apraksia

4. Lobus oksipitalis

Sakit kepala di oksipital

Ggn medan penglihatan

Agnosia visual

Corpus Callosum

Ggn mental

Cepat lupa

Demensia, kejang umum/fokal

Paraparesis inferior

- Tumor Intrakranial

1. Glioma

Astrositoma

Ependimoma

Oligodendroglioma

Meduloblastoma

Neuroastrositoma

2. Non glioma

Meningioma (menyerap kontras)

Adenoma hipofisis

Neurofibroma

Hemangioblastoma chondroma

3. Neoplasma metastatic

- Pemeriksaan penunjang

1. Foto polos

2. EEG

3. CT Scan/MRI

- Gambaran CT-Scan (gold standard)

1. Tanda2 tak langsung proses desak ruang →midline sift

2. Tanda lesi→batas tegas, densitas berubah

3. Edema perifokal

- DD

1. Abses cerebri

2. SDH

3. Pseudotumor serebri

- Terapi

1. Causa : OP, Radio Tx, Kemo Tx

2. pe↓an TIK : dexa, manitol, head up 20-300

3. simtomatik : antikonvulsan, analgetik, sedative,antidepresan

4. RM

- Komplikasi

1. Herniasi

2. Perdarahan pd tumor

3. Hidrocepalus

- Macam neoplasma

1. Intracranial

Glioma

Meningioma

Adenoma hipofisis

Neurimoma

Neoplasma metastasi

Neoplasma PD serebral

2. Spinalis

Glioma

Meningioma

Neurilemoma

Sarcoma

Hemangioma

khondroma

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)

- sering pada bagian dorsolateral

- nucleus pulposus menonjol keluar, menekan ke arah canalis spinalis melalui anulus fibrosus yang

robek.

- paling sering pada L5-S1

- dikaitkan dengan trauma, terutama akibat dari aktivitas membungkuk, kemudian mengangkat

berat.

- umur > 25 tahun, aliran darah ke diskus menurun. Kekuatan anulus fibrosus juga menurun.

- nyeri terjadi akibat regangan lig. Longitudinalis posteriot

- diskus intervertebralis tidak punya serabut nyeri.

- Gejala

dari posisi berbaring ke duduk, nyeri bertambah hebat!!!

bila berbaring, nyeri hilang / menurun!!!

DD: tumor → bila berbaring: nyeri bertambah

nyeri diperhebat untuk aktivitas atau mengedan (batuk, bersin)

nyeri menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena, dengan tungkai yang sakit

difleksikan

sering disertai rasa baal (+), kesemutan yang menjalar dari pantat ke bagian belakang lutut →

tungkai bawah

nyeri bertambah bila ditekan di daerah sebelah L5-S1

terutama gangguan pada radiks S1

atrofi dan pelemahan otot gastronekmius-soleus

hilangnya sensasi dermatom S1 → lat jari III-V

menurunnya reflek tendo achiles

penderita susah untuk plantar fleksi

radiks L5

hilangnya sensasi dermatom L5 → medial jari I

tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari → foot drop!!

Indikasi OP:

gangguan otonom → retensi urine

anastesia di perineum !!!

- Pemeriksaan

1. test Laseque (+)

30°-40° sudah nyeri

nyeri saat tungkai bawah difleksikan pada sendi coxae dengan genu lurus sampai +/- 900

nyeri (+)

(+) hanya unilateral, kalau (+) bilateral curiga meningitis / SAH

2. Naffziger sign (+)

penekanan pada kedua Vena Jugularis → TIK meningkat → tekanan intratekal juga

meningkat → timbul nyeri radikuler.

juga (+) pada tumor MS

3. Myelografi (foto dg kontras)

diagnosa pasti HNP

indikasi: mengetahui adanya blocking pada MS

KI: infeksi MS → perlengketan kontras pada subarachnoid

4. LP: jika terjadi blok → protein meningkat

5. EMG:

dapat normal

fibrilasi di daerah radiks yang terganggu

conduction velocity menurun

- Assesment

K:

T: segmen myelum L5-S1

E:

- Terapi HNP

* Gejala ringan:

a. Bila akan postur tegak → hindari bungkuk / mengedan

b. Hindari aktivitas berat

c. Bila nyeri → tidur di ranjang datar + kompres panas pada punggung bawah + analgesik !!!

d. Latihan fisik

e. Korset lumbal → untuk cegah gerakan lumbal yang >>>

* dengan nyeri berat !!!

a. Tirah baring total pada alas ranjang yang keras (beberapa hari)

b. AINS + antispasmodik (diazepam)

c. Gejala membaik → aktivitas ditambah perlahan-lahan → ikuti terapi gejala ringan!!!

* traksi pelvis → umumnya tidak efektif → hanya untuk memperkuat efek tirah baring total

MENINGOCELE

- Merupakan protusi dari meningen dan LCS yang disebabkan oleh gangguan penutupan pipa

neural, bisa terjadi di kranial maupun spinal

- Gejala klinis

Bejolan sejak lahir yang semakin membesar, umumnya terletak di midline

Diameter 1-10 cm

Kulit penutup tipis, licin tegang, tetapi juga bisa normal

Bila benjolan ditekan dapat kempes, transluminasi (+)

- Terapi

Reparasi untuk tujuan kosmetik

Terbuka: segera

Tertutup: elektif

CIDERA TULANG BELAKANG

- Sering terjadi karena kecelakaan lalu lintas

- Tanda

Lokal, jejas

Tanda spinal: nyeri leher/tulang belakang

Tanda myelum

Kesemutan atau rasa tebal pada ekstremitas

Kelemahan, paralisa

Tanda lain

Priapismus: ereksi penis terus menerus > 6 jam

Pernapasan abdomen

- Defisit neurologis

Cervical: pentaplegi

Thoracolumbal: paraparese

Hipoestesi/anestesi

- Bisa terjadi syok spinal setelah trauma dengan tanda hipotensi, bradikardi, hilangnya tonus otot-

otot bawah lesi, hilangnya refleks-refleks dan fungsi neurologis sementara waktu di bawah level

cedera, membaik sekitar 2 minggu s/d beberapa bulan

- Pemeriksaan penunjang

Foto rontgen, CT Scan, MRI

- Terapi

Internal stabilization: ABC, spinal shock, DC

Imobilisasi

Fiksasi eksternal

Realignment

Fiksasi internal

PEMERIKSAAN BEDAH SARAF

- Anamnesa

Identitas penderita

Keluhan utama

RPS

Mekanisme cidera

RPD

- Pemeriksaan fisik

Suvey sekunder

Status lokalis: inspeksi visual dan palpasi (kepala, cati tanda trauma, jejas, hematom)

Status generalis

Status neurologis

Kesadaran, fungsi s. Motorik (hemi/para parese/plegi), fungsi s. Sensorik, fungsi s. Vegetatif,

fungsi s. Koordinasi, reflek fisiologis, refleks patologis

- Pemeriksaan penunjang

Darah lengkap

Rontgen kepala, thoraks, abdomen, ekstremitas

CT Scan

Cedera otak akut polos, tanpa kontras

Cedera otak kronis polos dan kontras

SOP polos dan kontras

FRAKTUR TULANG KEPALA

Berdasarkan gambaran/pola garis fraktur:

1. Fraktur linier

- Fraktur dengan bentuk garis fraktur tunggal pada tulang tengkorak yang mengenai seluruh

ketebalan tengkorak

- Sebab: benturan dengan objek keras berukuran sedang

- Bila fraktur melintasi a. Meningea media curiga hematom epidural arterial

- Bila fraktur melintasi sinus longitudinal superior atau sinus lateralis curiga hematom

epidural vena

- Gambaran rontgen: garis radiolusen

2. Fraktur diastase

Fraktur yang terjadi pada sutura tulang tengkorak berakibat: terjadinya pemisahan sutura

kranial tsb

Sering terjadi pada anak < 3 tahun

Fraktur diastase di sutura lambdoid risiko hematom epidural

3. Fraktur kominutif

Fraktur yang menyebabkan terjadinya lebih dari satu fragmen pecahan tulang

Fraktur linier, diastase, dan kominutif yang tidak disertai lesi intrakranial (seperti epidural hematom,

subdural hematom, laserasi jaraingan otak, dll) dan merupakan fraktur tertutup, umumnya tidak

memerlukan tindakan khusus.

4. Fraktur depressed

Fraktur yang disebabkan oleh benturan dengan tenaga lebih besar daripada fraktur linier

dengan permukaan bentukan lebih kecil melebihi kapasitas elastisitas tulang perforasi

tulang

Fraktur depressed: fraktur dengan tabula eksterna pecahan fraktur masuk ke dalam

penetrasi terhadap duramater dang jaringan otak di bawahnya berakibat kerusakan

struktural dari jaringan otak

Rontgen: gambaran double countour sign (double density) yang radiopaque, karena ada

tulang yang saling tumpang tindih

Pertimbangan operasi: kosmetik, ada tidaknya fraktur terbuka yang membahayakan, ada

tidaknya laserasi jaringan otak dibawahnya, ada tidaknya lesi intrakranial lain

Operasi: fragmen tulang dikeluarkan, jaringan otak dibersihkan, penutupan dura dengan

jahitan water tight jika dura mengalami robekan, fragmen kembali diapasang

Berdasarkan lokasi fraktur:

1. Fraktur konveksitas

Fraktur yang terjadi pada bagian kubah (konveksitas) dari tengkorak.

Tulang pembentuk kubah: tulang frontalis, temporalis, parietalis, oksipitalis

Fraktur konveksitas dapat berupa fraktur linier, depresed, kominutif, atau diastase

2. Fraktur basis kranii

Fraktur yang lokasinya pada dasar kranium, dapat terjadi pada fossa anterior, media, tau

posterior.

Sering disertai robeknya lapisan dura terjadi kebocoran cairan serebrospinal rinorhea

dan otorhea

Gejala klinis: otorhea, rinorhea, ekimosis periorbita, ekimosis retroaurikular, gangguan nervus

VII dan VIII

Rontgen: udara intrakranial (pneumocephalus) atau sinus sfenoid yang opaque atau memiliki

gambaran air fluid level.

Berdasarkan keadaan perlukaan:

1. Fraktur terbuka

2. Fraktur tertutup

PERDARAHAN INTRAKANIAL

1. Hematom epidural

Penumpukan darah di antara duramater dan tabula interna tulang tengkorak

Sebab: trauma tumpul pada kepala yan gmengakibatkat terjadinya fraktur linier

Lokasi tersering bagian temporal atau temporoparietal (70%) karena perlekatan durameter

pada tulang tengkorak lebih lemah

Sumber perdarahan: cabang arteri meningea media

Hematom epidural yang tidak disertai dengan fraktur tulang cenderung lebih berat karena

terjadi peningkatan TIK lebih cepat terjadi

Jarang terjadi pada usia > 60 tahun karena duramater melekat lebih erat ke tabula interna

Jarang terjadi pada anak < 2 tahun karena tulang tengkorak anak lebih lentur

Manifestasi klinis

Sadar

Tetap tidak sadar

Sadar lalu menjadi tidak sadar

Tidak sadar lalu menjadi sadar

Tidak sadar lalu sadar beberapa waktu (lucid interval) tetapi kemudian tidak sadar lagi

Semakin sungkat lucid interval, semakin besar dan cepat hematoma yang terjadi

Gangguan kesadaran umumnya terjadi bukan karena hematom epidural, tetapi karena

teregangnya serat-serat formasio retikulr di dalam batang otak.

Setelah efek regangan pada serat formasio retikularis di batang otak telah pulih pasien

sadar jika hematom telah mencapai 50cc terjadi gejala gangguan neurologis karena efek

penekanan massa terhadap jaringan otak penurunan kesadaran

Hematoma di temporal

Hematoma mendorong jaringan otak ke bawah, ke arah incisura tentorii herniasi

jaringan otak menekan nervus okulomotorius penyempitan pupil beberapa saat

pelebaran pupil pada mata ipsilateral anisokoria

Defisit neurologis: hemiparesis, kejang, muntah, refleks babinsky kontralateral positif

Hematom di frontalKeluhan nyeri, gangguan menta

Hematom di fossa posterior sakit kepala, kaku kuduk, gangguan fungsi serebelum

Hematom di oksipital hematom epidural infratentorial akibat robeknya sinus vena pada dura

Diagnosis

CT Scan masa hiperdens bikonveks/ football shaped

Kontra indikasi lumpal pungsi

Terapi

Volume hematoma < 30 cc dan tidak membesar operasi tidak mutlak

Hematoma progresif tindakan operatif

2. Hematom subdural

Perdarahn yang terjadi di antara lapisan duramater dan arachnoidea

Asal perdarahan: pecahnya bridging vein, yang melintas dari ruang subarachnoidea atau

korteks serebri ke ruang subdural, dan bermuara dalam sinus venosus duramater. Robekan

pembuluh darah kortikal, subarachnoid, arachnoid, disertai robeknya lapisan arachnoidea

Lebih sering terjadi daripada hematoma epidural

Sebab: cidera kepala, pecahnya aneurisma atau malformasi pembuluh darah, kelainan

pembekuan darah

Hematom dapat semakin besar karena terjadi re-bleeding adan adanya tekana osmotik yang

lebih tinggi dalam cairan hematoma, akibat darah yang lisis, yang kemudian menarik cairan ke

dalam hematoma

Berdasarkan perjalan waktunya, hematoma subdural dibagi menjadi 3 jenis:

a. Hematoma subdural akut

Gejala klinis timbul segera hingga 3 hari setelah trauma

Disebabkan oleh robeknya pembuluh darah arteri yang menyertai fraktur tulang tengkorak.

CT scan: gambaran hiperdens konkaf/ menyerupai bulan sabit/ crescentic sign

Jika penderita anemia berat atau darah bercampur LCS gambaran isodens atau hipodens

b. Hematoma subdural subakut

Gejala klinis 4-10 hari pasca trauma

CT scan: perdarahan lebih tebal daripada hematoma akut, gambaran hiperdens, isodens,

dan hipodens

c. Hematoma subdural kronik

Gejala klinis muncul setelah lebih dari 10 hari sampai beberapa bulan.

Umumnya dialami oleh penderita lanjut usia atau peminum alkohol terjadi atrofi

jaringan otak sehingga jarak permukaan korteks dan sinus vena menjadi lebih lebar lebih

rentan terhadap guncangan

CT scan: gambaran hipodens disebabkan kandungan besi dalam darah tersebut telah

difagositosis

Gejala klinis

Gejala akut menyerupai hematom epidural: penurunan kesadaran, pupil anisokor, dan defisit

neurologis (akibat efek penekanan atau karena lesi parenkim)

Midriasis pupil ipsilateral (Hutchinson pupillary sign) karena efek penekanan nervus oleh

herniasi

Defisit motorik berupa hemiparesis kontralateral. Dapat terjadi hemiparesis ipsilateral jika

pedunkulus serebri kontralateral terdesak dan terhimpit ke arah tepi tentorium (Kernohan’s

Syndrome)

Perdarah intrakranial dapat terjadi di tempat benturan, di kontralateral benturan, atau pada

konveksitas serebrum unilateral pada sisi benturan, atau bilateral. Paling sering di temporal

dan parietal

Jika hematom terjadi pada fosa posterior tidak memberikan gambaran khas. Gejala berupa

penurunan kesadaran, sakit kepala, muntah, kelumpuhan saraf kranial dan kaku kuduk.

Pada kasus kronik dapat ditemukan edema papil nervus optikum

Waktu antara terjadinya cidera kepala hingga muncul gejala latent interval

DiagnosisCT scan, MRI, arteriografi

Penanganan

Hematom subdural akut dengan gejala progresif memburuk indikasi operasi evakuasi

hematoma

Hematoma subdural akut dapat dioperasi dalam 4 jam pertama kemungkinan selamat

cukup besar

Perdarahan kecil < 30cc terapi konservatif, diharapkan terjadi lisis dan penyerapan darah

dalam waktu 10 hari, walaupun diikuti dengan fibrosis dan pengapuran jarinan otak

Hematoma yang terjadi akibat vena yang pecah kadang akan berhenti sendiri dikarenakan

efek tekanan yang meningkat yang menyebabkan pembuluh darah darah ikut tertekan (terjadi

tamponade oleh hematoma sendiri)

3. Hematom subarachnoid

Terjadi akibat rupturnya bridging vein di ruang subarachnoid. Perdarahan terjadi di antara

arachnoid dan piamater, mengisi ruang subarachnoid dan masuk ke dalam sistem LCS.

Umumnya lesi disertai dengan kontusio atau laserasi serebri

Darah yang masuk k dalam ruagn subarachnoid dan sistem LCS akan menyebabkan terjadinya

iritasi meningeal

Gejala: nyeri kepala, demam, kaku tengkuk, iritabilitas, fotofobia. Bila cidera berat akan

menyebabkan penurunan kesadaran dan gangguan pernapasan cheyne stokes

Darah dalam ruang subarachnoid mengakibatkat arteri spasme aliran darah ke otak

berkurang. Vasospasme terjadi pada hari ke 3 dan mencapai puncak pada hari ke 6-8,

menghilang pada hari ke 12.

Spasme diketahui dengan pemeriksaan Doppler scanning

Perdarahan subaracnoid dapat menyebabkan hidrosefalus komunikans maupun non

komunikans. Tipe komunikans produk darah mengobstruksi villi arachnoid. Tipe non

komuinikans bekuan darah mengobstruksi ventrikel ke 4 atau ke 3

Diagnosis: ada LCS yang bercampur darah. Jika darah sedikit LCS berwarna xantokrom

CT scan: lesi hiperdens yang mengikuti pola sulcus pada permukaan otak

Penanganan: pengobatan simptomatis. Vasospasme dicegah dengan pemberian terapi

penghambat kalsium selama 2 minggu, ex: diltiazem 100 mg iv line 6 jam/hari

4. Hematom intraserebri

Perdarahn terjadi akibat laserasi atau kontusio jaringan yang menyebabkan pecahnya

pembuluh darah

Lokasi perdarahan: substansia alba hemisfer serebri, sereblum, diensefalon, korpus kalosum.

Lokasi paling sering: lobus frontalis dan temporalis

Lesi perdarahn da[at terjadi di sisi benturan (coup) atau pada sisi lain (contre-coup)

Perdarah kecil akibat lesi akselerasi-deselerasi

Perdarah besar akibat laserasi atau kontusio serebri berat

Dapat muncul periode lucid interval cukup lama diikuti munculnya gejala secara progresif

Gejala klinis: koma, hemiplegi, dilatasi pupil, tanda babinsky positif bilateral, pernapasan

ireguler

Perdarahan pada lobus temporal : resiko herniasi uncal

Hematom intraserebral yang disertai hematom subdural fatal burst lobe

Bentuk perdarahn lain: Bollinger apoplexy hematom intraserebral terjadi setelah beberapa

minggu setelah cidera

CT scan: bayangan hiperdens yagn homogen dengan batas tegas, terdapat edema perifokal

Klasifikasi Hematoma intraserebral berdasrakan CT scan

a. Tipe 1, hematom telah tampak sejak ct scan awal

b. Tipe 2, hematom tampak kecil pada pemeriksaan awal, kemudian membesar pada

pemeriksaan selanjutnya

c. Tipe 3, hematom terbentuk pada daerah yang sebelumnya normal pada ct scan awal

d. Tipe 4, hematom berkembang pada daerah yang sejak awal memang telah tampak tidak

normal (salt and pepper appereance)

Penanganan

- hematom kecil tindakan observasi dan suportif

- hematom besar ayng tidak memungkinkan operasi: tindakan hiperventilasi, manitol,

steroid

- jika pasien melewati masi kritis dan selamat, perdarahan akan di reorganisasi dengan

pembentukan gliosis dan kavitas menimbulkan manifestasi neurologis

- hematom besar yang meberikan efek masa besar dan gangguan neurologis operasi

5. Higroma subdural

Timbunan cairan diantara duramater dan arachnoidea. Paling sering di daerah frontal dan

temporal

Klasifikasi

- Higroma simpleks: tidak disertai dengan cidera, bersifat subakut dan kronik

- Higroma kompleks: disertai dengan hematoma atau kerusakan jaringan lain yang cukup

berat, cenderung akut dengan progesivitas tinggi

Teori penimbunan cairan

a. Cairan masuk ke ruang subdural karena robeknya lapisan arachnoidea

b. Cairan merupakan darah hematoma subdural yang kemudian mengalami lisis dan

bercampur dengan LCS sehingga berwarna xantokrom

c. Terjadi karena adanya efusi ke ruang subdural dari pembuluh darah di meninges atau

parenkim otak ayng mengalami cidera yang menyebabkan abnormalitas permeabilitas.

Sifat higroma: progresif dan akut, kurang dari 24 jam, dapat juga perlahan dan kronik yaitu

lebih dari 3 minggu.

Gejala klinis: penurunan kesadaran, nyeri kepala kronik yang semakin berat bila batuk, mual,

muntah, gangguan kognitif, tidak dapat konsentrasi, mudah kesal, gejala abnormalitas pupil,

hemiparesis

CT scan: gambaran crescentic

Terapi definitif: mengeluarkan cairan

6. Hematoma intraventrikuler

Darah dalam sistem ventrikel

Perdarahan berasal dari robekan dinding ventrikel, korpus kalosum, septum pelusidum,

forniks, atau pleksus koroideus, maupun perluasan dari perdarahan lobus temporal, frontal,

atau ganglia basalis

Biasanya didapatkan menyertai trauma kepala dengan hematoma subarachnoid

Ada darah dalam ventrikel tanpa disertai lesi jaringan otak memberikan gejala sakit kepala

tanpa disfungsi neurologis

Dapat menyumbat saluran ventrikel sehingga terjadi hidrosefalus

CT scan: gambaran bayangan densitas darah pada ruang ventrikel otak

Jika disertai dengan hidrosefalus ventrikulostomi