Catatan Bedah Saraf Dan Orthopedi

8/12/2019 Catatan Bedah Saraf Dan Orthopedi

1/31

CATATAN BEDAH SARAF DAN ORTHOPEDI

Disusun oleh:

Mohamad Fikih

FK UPN/RSUD Prof.dr.Margono Soekarjo

2010

DAFTAR ISI

NYANYIAN COASS KONSUL KE ANESTESI.............................................................................. 3

NYANYIAN COASS ORTHOPEDI............................................................................................ 4

NYANYIAN COASS BEDAH SYARAF........................................................................................ 7

LEMBAR PERINGATAN CEDERA KEPALA RINGAN................................................................ .9

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA (GCS)..................................................................................... 10

REFLEKS CAHAYA ............................................................................................................. 11

HIDROCEPHALUS........................................................................................................... 11MEKANISME CEDERA KEPALA...................................................................................... 12

CEDERA OTAK PRIMER................................................................................................. 13

Fraktur Basis kranii.................................................................................................... 15

COMOTIO DAN CONTUSIO CEREBRI.................................................................................... 16

EPIDURAL HEMATOM (EDH).............................................................................................. 16

SUBDURAL HEMATOM (SDH)....................................................................................... 17

INTRACEREBRAL HEMATOM (ICH)...................................................................................... 18

CEDERA OTAK SEKUNDER........................................................................................... 19

EDEMA CEREBRI........................................................................................................... 19

Penanganan pertama kasus cidera kepala di UGD.................................................. 22

INDIKASI FOTO POLOS KEPALA DAN CT-SCAN KEPALA......................................................... 24

PERAWATAN CEDERA KEPALA DI RS............................................................................... 25

BEDAH ORTHOPEDI...................................................................................................... 28

BERBAGAI MACAM CEDERA MUSKULOSKELETAL & PENANGANANNYA.............. 34

Yang akan dibahas :

1 Fraktur tertutup....34

2. Dislokasi.38
http://1.bp.blogspot.com/_Hj7sjq6pZp0/S0YssiPqjPI/AAAAAAAAABg/YSuWzGEljNA/s1600-h/14344_1261243341799_1551172502_690788_3127632_n.jpg


2/31

3. Fraktur terbuka...39

NYANYIAN COASS BEDAH

A. Cara konsul ke ANESTESI

Contoh:

Diagnose kerja:

EDH Hemisfer sin pro kraniotomi

Ringkasan pemeriksaan klinis:

A : Ngorok terpasang guedel, canule oksigen (+)

B : RR :24x/menit

C : TD : 110/70 mmHg

N : 78x/menit

D : GCS E3M5V1 terpasang guedel ,RC +/+, Pupil anishokor 3mm/2mm

Terapi/ tindakan yang telah kami lakukan: Infuse RL500cc 20tpm

Inj.Manitol 4x125

Mohon penatalaksanaan anestesi. BTK (Banyak Terima Kasih)

Hormat kami

( )

B. NYANYIAN ORTHOPAEDI BANGSAL

1. Contoh ada pasien baru dibangsal

S : Nyeri dan sulit menggerakkan tungkai kanan atas

O: Ku/kes: sedang/CM

VS: TD :130/90mmHg

N : 80x/menit

RR: 20x/menit

S :36,30C

Status General: dbn

Status lokalis

Regio Femur dextra

- Look : Edema tidak ada, deformitas tidak ada, elastic perban (+),

- Feel : NT (+), krepitasi (-) hati-hati mas koas jangan terlalu tekannya!

- Move : Gerak aktif/pasif terbatas, NG (nyeri gerak) (+)

Ass: Fraktur femur dextra 1/3 tengah tertutup

Pro ORIF

(pada Rontgen: fraktur oblik femur dekstra 1/3 tengah)

Nyanyian Visite dr.Iman Sp.BO konsultan Tulang belakang (setelah dari Poli)

Prinsipnya adalah Recogntion (diagnosa)- Umur dan kelamin


3/31

- Riwayat trauma

- Lokalisasi nyeri

- Gangguan fungsi

- Riwayat penyakit dahulu

Contoh:

Dok, Pasien laki-laki 36tahun perawatan hari ke-1 post kecelakaan lalu lintas naik sepeda motor

tabrakan dengan mobil, waktu tabrakan tidak sadar sampai di IGD Rumah Sakit Margono Soekarjo

pasien sadar, muntah (-), mual (-), pusing (+), terdapat luka lecet di tangan kiri 2 cm.

Ass: Fraktur femur dextra 1/3 tengah tertutup

(pada Rontgen: fraktur oblik femur dekstra 1/3tengah)

Rencananya traksi dulu atau ORIF pasang plate dok?

2. Contoh Pasien POST operasi:

S : Tidak dapat menggerakkan lengan kiri atas dan nyeri pada lengan kiri atas

O : Ku/kes: sedang/CMVS: TD :130/90mmHg

N : 80x/menit

RR: 20x/menit

S :36,30C

Status generalis: dbn

Status Lokalis : Regio Humerus Sinistra

Look : Tak tampak luka, tidak ada darah, bengkak (+), deformitas (+)

Feel : Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+)

Move : Gerakan aktif dan pasif terhambat, sakit bila digerakkan

Ass:- Fraktur collum humerus sinistra 1/3 proximal tertutup

- post ORIF H-3 (kalo post kasih keterangan waktu Hari ke berapa)

*****(Pada Foto rontgen humerus sisnistra AP / Lateral)*****

- Fraktur Collum Humerus sinistra 1/3 proksimal, garis fraktur oblique

Nyanyian Visite:

Dok, Pasien laki-laki umum 53 tahun, datang di IGD post jatuh dari pohon melinjo 4 hari yang lalu

sebelum masuk rumah sakit. Post ORIF Hari ke-3 atas indikasi Fraktur collum humerus sinistra 1/3

proximal tertutup.

Prinsip Penatalaksaan:

A. Terapi konservatif

- Immobilisasi

- Reposisi

B. Bedah

ORIF dengan Plate and Screw (T-Plate)

- Pasien dalam keadaan supine

- GA (General Anestesi)

- Lakukan asepsis/antiseptik daerah yang akan dioperasi

- Tutup dengan duk steril kecuali lapang operasi- Approach : HENRY - Reposisi


4/31

- Fiksasi dengan plate and screw (T-Plate)

- Drain

- Jahit lapis demi lapis lapisan otot

- Tutup dengan kasa

3. Contoh Pasien plus LUKA

S : Kaki kanan luka dan patah

O: Ku/kes: sedang/CM

VS: TD :130/90mmHg

N : 80x/menit RR: 20x/menit

S :36,30C

Status generalis: dbn

Status lokalis:

Regio Femur : Terdapat vulnus laceratum di femoris anterior yang terasa nyeri.

Regio Genu Anterior : Terdapat vulnus laceratum dan jaringan nekrotik di genu anterior yangterasa nyeri.

Regio Cruis : Terdapat vulnus laceratum dan jaringan di cruris anterior sampai posterior yang

terasa nyeri.

Ass: - Suspect Fr. Os Femur dextra terbuka grade II.

- Suspect Fr. Os Tibia-Fibula dextra terbuka grade III B.

Nyanyian Visite:

Pasien perempuan umur 22 tahun, tiba di IGD tanggal 2-12-2009 jam 02.10 WIB karena post

kecelakaan kiriman dari RSI Fatimah Cilacap. Pasien tiba di IGD dalam keadaan sadar dengan luka di

tungkai atas, lutut dan tungkai bawah kanan, luka terbuka kotor, dan banyak mengeluarkan darah.

TERAPI

- Membersihkan jalan nafas, pasang oksigen.

- Infus RL 20 tetes/menit.

- ATS inj. 1.500 ui i.m.

- Ampicilin 1 x 1 amp i.v.

- Bersihkan luka dengan Boorwater.

- Pasang spalk

C. NYANYIAN KONSUL KE RESIDEN ATAU KONSULEN BEDAH SYARAF

1. Contoh : Saat jaga IGD (cito indikasi EDH)

Dok, maaf saya coass bedah ada konsulan dari IGD, Pasien laki-laki 15tahun datang dengan

penurunan kesadaran post KLL 5 jam yang lalu, motor vs tembok WTTS s/d IGD sadar. Perdarahan

dari hidung, muntah (+). Hematom palpebra sin & deks. VL diwajah, pusing (-), muntah (-),terpasang

RL, inj manitol dan kateter

A : Ngorok terpasang guedel, canule oksigen (+)

B : RR :24x/menit

C : TD : 110/70 mmHg

N : 78x/menit

D : GCS E3M5V1 terpasang guedel ,RC +/+, Pupil anishokor 3mm/2mm

(catatan: v1 untuk guedel walaupun ada suara tapi dengan keterangan terpasang

guedel/NRM/trakeostomi dan D hanya dibuat untuk pada trauma kapitis).Ct-scan:


5/31

- Subgaleal frontotemporal dekstra

- EDH hemisfer sinistra

- Vol 40 cc (catatan: vol >30cc indikasi cito untuk EDH, untuk SDH perhatikan Mid line shifting kalau >

5mm indikasi cito) Rumus Vol: P x L x slice (mass maks mass min)

- Edema cerebri

CURIGA FRAKTUR BASIS KRANII, jika ada:

a. Patah tulang orbita (hematom kacamata, likurea dari hidung)

b. Patah tulang petrosum dasar tengkorak (hematom sekitar tl.mastoid, perdarahan dari telinga,

likuor dari telinga)

c. Paralisis n.fasialis kiri (wajah ke tarik ke kanan, wajah kiri kendor tanpa mimic, kerutan kulit dahi

kiri hilang).

Catatan to coass: bila konsulen akan operasi:

- Inform consent pada keluarga pasien!!!

- Konsul ke coass anestesi!!!

- Hubungi OK IGD!!!- Cek pasien pastikan sudah terpasang kateter, sediah darah, infuse threeway, cukur rambut!

2. Nyanyian coass Abses Cerebri

Dok maaf saya coass Bedah ada konsulan dari IGD, Pasien laki-laki, 21 th datang dengan penurunan

kesadaran tiba-tiba, sudah 2jam yang lalu sebelumnya sering mengeluh pusing (curiga sinusitis

penyebab abses), mual (-), muntah (-), tidak ada perdarahan THT. Di rumah sakit sudah terpasang

infuse, inj.Manitol 4x125 dan fenitoin

A: terpasang canule oksigen

B: RR: 20x/menit,

C: TD : 100/60mmHg S: 36,6

N : 48x/menit, murmur (-), gallop (-) (curiga penyakit katup jantung penyebab abses)

D: E3M5V1afasia

Reflek cahaya +/+, pupil isokhor 2mm/2m

CT-Scan

- Tampak abses dihemisfer sinistra

- Vol.54, 40

- Edema cerebri

Foto thorak:

- Tidak tampak kardiomegali

Instruksi dari spesialis bedah syaraf

- Dexametason 3x10mg

- Ab Fosmisin 2 x 2gram

- Kemicetin 3x1gram

- Rawat kamar 7 cempaka


6/31

LEMBAR PERINGATAN UNTUK PASIEN CEDERA KEPALA RINGAN

_________________________________________________________________

PADA SAAT INI KAMI TIDAK MENEMUKAN KELAINAN YANG MENUNJUKKAN BAHWA CEDERA KEPALA

YANG ANDA ALAMI ADALAH SERIUS. NAMUN, GEJALA YANG BARU DAN KOMPLIKASI YANG TIDAK

DISANGKA-SANGKA DAPAT TIMBUL DALAM BEBERAPA JAM HINGGA BEBERAPA HARI SETELAH

CEDERA. 24 JAM PERTAMA ADALAH WAKTU YANG PALING GENTING DAN ANDA HARUS TETAP

BERADA DALAM PENGAWASAN KELUARGA ATAU ORANG YANG DAPAT DIPERTANG- GUNG-

JAWABKAN, PALING TIDAK DALAM PERIODE INI. BILA ADA DARI TANDA-TANDA DIBAWAH INI

TERJADI, SEGERA KEMBALI KERUMAH-SAKIT:

1. Mengantuk atau semakin sulit membangunkan pasien (Pasien harus dibangunkan setiap 2 jam

selama masa tidur).

2. Mual atau muntah.

3. Kejang-kejang atau sawan.4. Mengalirnya darah atau cairan dari hidung atau telinga.

5. Nyeri kepala hebat.

6. Kelemahan atau kehilangan rasa dari tungkai atau lengan.

7. Bingung atau berkelakuan asing.

8. Satu pupil (bagian hitam dari mata) lebih lebar dari sisi lainnya; gerakan yang tidak biasa dari bola

mata, penglihatan ganda atau gangguan penglihatan lainnya.

9. Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat, atau pola pernafasan yang tidak biasa.

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA SECARA KLINIS

Mengingat fasilitas pemeriksaan neuroradiologis berupa CT-scan masih jarang, maka agar dapat

mengelola dengan baik, pasien-pasien cedera otak, khususnya jenis tertutup, berdasarkan gangguan

kesadarannya (berdasarkan Glasgow Coma Scale + GCS) dikelompokkkan menjadi :

1. Cedera kepala ringan (Head Injury Grade I)

GCS : 13-15 bisa disertai disorientasi, amnesia, sakit kepala, mual, muntah.

2. Cedera kepala sedang (Head Injury Grade II)

GCS : 9-12 atau lebih dari 12 tetapi disertai kelainan neurologis fokal.

Disini pasien masih bisa mengikuti/menuruti perintah sederhana.

3. Cedera kepala berat.

GCS : 8 atau kurang (penderita koma), dengan atau tanpa disertai gangguan fungsi batang otak.

Perlu ditekankan di sini bahwa penilaian derajat gangguan kesadaran ini dilakukan sesudah

stabilisasi sirkulasi dan pernafasan guna memastikan bahwa defisit tersebut diakibatkan oleh cedera

otak dan bukan oleh sebab yang lain. Skala ini yang digunakan untuk menilai derajat gangguan

kesadaran, dikemukakan pertama kali oleh Jennet dan Teasdale pada tahun 1974.

Eye opening (E)

Spontaneous

To call

To pain

NoneMovement (M)


7/31

Obeys commands

Localizes pain

Normal flexion (withdrawal)

AbnormaL flexion (decoraticate)

Extension (decerebrate)

None (flaccid)

Verbal respons (V)

Oriented

Confused conversation

Inappropriate words

Incomprehensible sounds

None

4

3

21

6

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

* GCS = THE BEST MOTOR RESPONS (jangan lupa mas coass)


8/31

REFLEK CAHAYA

Diagnosis Hidrosephalus

Pada foto Roentgen kepala polos lateral tampak kepala yang membesar dengan disproporsio

kraniofacial, tulang yang menipis dan sutura melebar. Gambaran CT scan kepala terlihat dilatasi

seluruh sistem ventrikel otak. Pemeriksaan cairan cerebrosinal dengan pungsi ventrikel melalui

fontanel mayor, dapat menunjukan tanda peradangan dan perdarahan. Pungsi dapat juga untuk

menentukan tekanan ventrikel. Dengan USG kepala melalui fontanel yang terbuka dapat dilihat

pelebaran atau perdarahan ventrikel.

Table. Ukuran rata-rata lingkar kepala (pengukuran lingkar kepala fronto-oksipital yang teratur pada

bayi merupakan tindakan terpenting untuk menentukan diagnosis dini) jadi mas coass kalau follow

up pasien atas indikasi hidrosephalus wajib ada hasil ter-update lingkar kepala!!!

Lahir

Umur 3 bulanUmur 6 bulan

Umur 9 bulan

Umur 12 bulan

Umur 18 bulan 35 cm

41 cm

44 cm

46 cm

47 cm

48,5 cm

Mekanisme cidera kepala

Berdasarkan besarnya gaya dan lamanya gaya yang bekerja pada kepala maka mekanisme terjadinya

cidera kepala tumpul dapat dibagi menjadi 2:

1. Static loading

2. Dynamic loading: (a) Lesi impact dan (b) Lesi akselerasi-deselerasi

Static loading

Gaya langsung bekerja pada kepala, lamanya gaya yang bekerja lambat, lebih dari 200 milidetik,

mekanisme static loading ini jarang terjadi, tetapi kerusakan yang dihasilkan sangat berat mulai dari

cidera pada kulit kepala sampai kerusakan tulang kepala, jaringan otak dan pembuluh darah otak.

Dynamic loading

Gaya mengenai kepala terjadi secara cepat (kurang dari 50 milidetik), gaya yang bekerja pada kepala

dapat secara langsung (Impact injury) ataupun gaya tersebut bekerja tidak langsung (Accelerated-

decelerated injury), mekanisme cidera kepala dynamic loading ini paling sering terjadi.

Impact injuryGaya langsung bekerja pada kepala, gaya yang terjadi akan diteruskan kesegala arah, jika mengenai


9/31

jaringan lunak akan diserap sebagian dan sebagian yang lain akan diteruskan sedangkan jika

mengenai jaringan yang keras akan dipantulkan kembali. Gaya impact ini dapat juga menyebabkan

lesi akselerasi-deselerasi. Akibat dari impact injury akan menimbulkan lesi:

Cidera pada kulit kepala (SCALP): Vulnus apertum, Excoriasi, Hematom

Cidera pada tulang atap kepala: Fraktur linier, Fraktur diastase, Fraktur steallete, Fraktur depresi

Fraktur basis kranii.

Hematom intrakranial: Hematom epidural, Hematom subdural, Hematom intraserebral, Hematom

intraventrikular

Kontusio serebri: Contra coup kontusio, Coup kontusio

Laserasi serebri

Lesi diffuse: Komosio serebri, Diffuse axonal injury.(DAI)

Lesi akselerasideselerasi

Gaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagian tubuh yang lain tetapi kepala tetap

ikut terkena gaya. Oleh karena adanya perbedaan densitas antara tulang kepala dengan densitas

yang tinggi dan jaringan otak dengan densitas yang lebih rendah, maka jika terjadi gaya tidaklangsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dahulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap

berhenti, sehingga pada saat tulang kepala berhenti bergerak maka jaringan otak mulai bergerak dan

oleh karena pada dasar tengkorak terdapat tonjolan-tonjolan maka akan terjadi gesekan antara

jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial berupa:

Hematom subdural

Hematom intraserebral

Hematom intraventrikel

Contra coup kontusio

Selain itu gaya akselerasi dan deselerasi akan menyebabkan gaya tarikan ataupun robekan yang

menyebabkan lesi diffuse berupa:

Komosio serebri

Diffuse axonal injury


10/31

CIDERA OTAK PRIMER

Cidera otak primer adalah cidera otak yang terjadi segera cidera kepala baik akibat impact injury

maupun akibat gaya akselerasi-deselerasi, cidera otak primer ini dapat berlanjut menjadi cidera otak

sekunder, jika cidera primer tidak mendapat penanganan yang baik, maka cidera primer dapat

menjadi cidera sekunder.

1. Cidera pada SCALPFungsi utama dari lapisan kulit kepala dengan rambutnya adalah melindugi jaringan otak

dengan cara menyerap sebagian gaya yang akan diteruskan melewati jaringan otak. SCALP

merupakan singkatan dari Skin, subCutan, Aponeurosis galea, Loose arerolar, Periosteum.

Cidera pada scalp dapat berupa:

Eskoriasi.

Vulnus apertum.

Hematom subcutan

Hematom subgaleal

Hematom subperiosteal.

Pada eskoriasi dapat dilakukan wound toilet, yakni mencuci luka serta menghilangkan jaringan

yang sudah tidak berfungsi maupun benda asing, sedangkan pada vulnus apertum harus dilihat

jika vulnus tersebut sampai mengenai galea aponeurotika maka galea harus dijahit (untuk

menghindari dead space antara periosteum dan subcutis sedangkan didaerah subcutan banyak

mengandung pembuluh darah, demikian juga rambut banyak mengandung kuman sehingga

adanya hematom dan kuman menyebabkan terjadinya infeksi sampai terbentuknya abses).

Penjahitan pada galea memakai benang yang dapat diabsorbsi dalam jangka waktu lama (tetapi

kalau tidak ada dapat dijahit dengan benang nonabsorbsable tetapi dengan simpul yang terbalik,

untuk menghindari terjadinya "druck necrosis/nekrosis akibat penekanan , pada kasus terjadinya

excoriasi yang luas dan kotor hendaknya diberikan injeksi anti tetanus.

Pada kasus dengan hematom subcutan sampai hematom subperiosteum dapat dilakukan bebat

tekan kemudian diberikan analgesia, jika selama 2 minggu hematom tidak diabsorbsi dapat

dilakukan punksi steril, Pada bayi dan anakanak dimana hematom yang lebih dari 2minggu

tidak dapat diserap, harus dipikirkan terjadinya fraktur kalvaria.

Hati-hati cidera scalp pada anak-anak/bayi karena perdarahan begitu banyak dapat terjadinya

shok hipovolumik

2. Fraktur linier kalvaria

Fraktur linier pada kalvaria dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada tulang kepala

cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala bending dan terjadi fragmen fraktur yang

masuk kedalam rongga intrakranial, tidak ada terapi khusus pada fraktur linier ini tetapi karena

gaya yang menyebabkan terjadinya fraktur tersebut cukup besar maka kemungkinan terjadinya

hematom intrakranial cukup besar, dari penelitian di RS.margono soekardjo didapatkan 82%


11/31

epidural hematom disertai dengan fraktur linier kalvaria.Jika gambaran fraktur tersebut kesegala

arah disebut "Steallete fracture", jika fraktur mengenai sutura disebut diastase fraktur

3. Fraktur depresi

Secara definisi yang disebut fraktur depresi apabila fragmen dari fraktur masuk rongga

intrakranial minimal setebal tulang fragmen tersebut, berdasarkan pernah tidaknya fragmen

fraktur berhubungan dengan udara luar maka fraktur depresi dibagi 2 yaitu : fraktur depresi

tertutup dan fraktur depresi terbuka.

Fraktur depresi tertutup. Pada fraktur depresi tertutup biasanya tidak dilakukan tindakan

operatip kecuali bila fraktur tersebut menyebabkan: (1). Gangguan neurologis, misal kejang-

kejang, hemiparese/plegi, penurunan kesadaran, (2) Secara kosmetik jelek misal : fraktur depresi

didaerah frontal yang berhubungan dengan pekerjaannya. Tindakan yang dilakukan adalah

mengangkat fragmen tulang yang menyebabkan penekanan pada jaringan otak.setelahnya

mengembalikan dengan fiksasi pada tulang disebelahnya, sedangkan fraktur depresi didaerah

temporal tanpa disertai adanya gangguan neurologis tidak perlu dilakukan operasi.

Fraktur depresi terbuka. Semua fraktur epresi terbuka harus dilakukan tindakan operatif

debridemant untuk mencegah terjadinya proses infeksi (meningoencephalitis) Yaitu mengangkat

fragmen yang masuk, membuang jaringan yang devitalized seperti jaringan nekrosis benda-

benda asing, evakuasi hematom, kemudian menjahit duramater secara "water tight"/kedap air

kemudian fragmen tulang dapat dikembalikan atau pun dibuang, fragmen tulang dikembalikan

jika : (a) Tidak melebihi golden periode (24 jam), (b) Duramater tidak tegang. Jika fragmen tulang

berupa potongan-potongan kecil maka pengembalian tulang dapat secara mozaik

4. Fraktur Basis kranii

Secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis kranii dan kalvaria yaitu:

Pada basis kranii tulangnya lebih tipis dibandingkan tulang daerah kalvaria.

Duramater daerah basis kranii lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria

Duramater daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria

Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan duramater

Klinis ditandai dengan:

Bloody otorrhea.

Bloody rhinorrhea

Liquorrhea

Brill Hematom

Batles sign

Lesi nervus cranialis yang paling sering N I, NVII, dan N VIII


12/31

Diagnose fraktur basis kranii secara klinis lebih bermakna dibandingkan dengan diagnose secara

radiologis oleh karena:

Foto basis cranii posisinya hanging Foto , dimana posisi ini sangatberbahaya tertutama pada

cidera kepala disertai dengan cidera vertebra cervikal ataupun pada cidera kepala dengan

gangguan kesadaran yang dapat menyebabkan gangguan pernafasan

Adanya gambaran fraktur pada foto basis kranii tidak akan merubah penatalaksanaan dari

fraktur basis kranii.

Pemborosan biaya perawatan karena penambahan biaya foto basis kranii.

Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi:

Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah batuk, mengejan,

makanan yang tidak menyebabkan sembelit.

Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika perlu dilakukan tampon steril

(Consul ahli THT) pada tanda bloody otorrhea/ otoliquorrhea,

Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea /otoliquorrhea penderita tidur dengan

posisi terlentang dan kepala miring keposisi yang sehat. Pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah terjadinya meningoensefalitis masih

kontroversial, di SMF Bedah Saraf RSU Dr. Soetomo kami tetap memberikan antibiotika

profilaksis dengan alasan penderita fraktur basis kranii dirawat bukan diruangan steril / ICU

tetapi di ruang bangsal perawatan biasa dengan catatan pemberian kami batasi sampai bloody

rhinorrhea/otorrhea berhenti.

Komplikasi yang paling sering terjadi dari fraktur basis kranii meliputi:

Mengingoensefalitis

abses serebri. Lesi nervii cranialis permanen

Liquorrhea.

CCF (Carotis cavernous fistula).

5. Komosio serebri

Secara definisi komosio serebri adalah gangguan fungsi otak tanpa adanya kerusakan anatomi

jaringan otak akibat adanya cidera kepala. Sedangkan secara klinis didapatkan penderita pernah

atau sedang tidak sadar selama kurang dari 15 menit, disertai sakit kepala, pusing, mual-muntah

adanya amnesia retrogrde ataupun antegrade. Pada pemeriksaan radiologis CT Scan : tidakdidapatkan adanya kelainan.

6. Kontusio serebri

Secara definisi kontusio serebri didefinisikan sebagai gangguan fungsi otak akibat adanya

kerusakan jaringan otak, secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak sadar

selama lebih dari 15 menit atau didapatkan adanya kelaianan neurologis akibat kerusakan

jaringan otak seperti hemiparese/plegi, aphasia disertai gejala mual-muntah, pusing sakit kepala,

amnesia retrograde/antegrade, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan daerah hiperdens di

jaringan otak, sedangkan istilah laserasi serebri menunjukkan bahwa terjadi robekan membranpia-arachnoid pada daerah yang mengalami contusio serebri.yang gambaran pada CT Scan


13/31

disebut "Pulp brain "

7. Epidural hematom (EDH = Epidural hematom)

Epidural hematom adalah hematom yang terletak antara duramater dan tulang, biasanya

sumber perdarahannya adalah robeknya :

Arteri meningica media (paling sering)

Vena diploica (oleh karena adanya fraktur kalvaria)

Vena emmisaria.

Sinus venosus duralis

Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi (ada

ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yang dapat berupa :

hemiparese/plegi

pupil anisokor

reflek patologis satu sisi

Adanya lateralisasi dan jejas pada kepala menunjukkan lokasi dari EDH. Pupil anisokor /dilatasi

dan jejas pada kepala letaknya satu sisi/ipsilateral dengan lokasi EDH sedangkan

Hemiparese/plegi letaknya kontralateral dengan lokasi EDH, sedangkan gejala adanya lucid

interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH karena dapat terjadi pada perdarahan

intrakranial yang lain, tetapi lucid interval dapat dipakai sebagai patokan dari prognosenya

makin panjang lucid interval makin baik prognose penderita EDH (karena otak mempunyai

kesempatan untuk melakukan kompensasi)

Pada pemeriksaan radiologis CT Scan didapatkan gambaran area hiperdens dengan bentuk

bikonvek diantara 2 sutura,

Sedangkan indikasi operasi jika:

Terjadinya penurunan kesadaran

Adanya lateralisasi

Nyeri kepala yang hebat dan menetap yang tidak hilang dengan pemberian anlgesia.

Pada CT Scan jika perdarahan volumenya lebih dari 20 CC atau tebal lebih dari 1 CM atau

dengan pergeseran garis tengah (midline shift) lebih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah

evakuasi hematom, menghentikan sumberperdarahan sedangkan tulang kepala dapat

dikembalikan jika saat operasi tidak didapatkan adanya edema serebri sebaliknya tulang tidak

dikembalikan jika saat operasi didapatkan duramater yang tegang dan dapat disimpan subgalea.

Pada penderita yang dicurigai adanya EDH yang tidak memungkinkan dilakukan diagnose

radiologis CT Scan maka dapat dilakukan diagnostik eksplorasi yaitu " Burr hole explorations "

yaitu membuat lubang burr untuk mencari EDH biasanya dilakukan pada titik-titik tertentu yaitu

(berurutan)

pada tempat jejas/hematom

pada garis fratur

pada daerah temporal

pada daerah frontal (2 CM didepan sutura coronaria) pada daerah parietal


14/31

pada daerah occipital.

Prognose dari EDH biasanya baik, kecuali dengan GCS datang kurang dari 8, datang lebih dari 6

jam umur lebih dari 60 tahun

8. Subdural hematom (SDH)

Secara definisi hematom subdural adalah hematom yang terletak dibawah lapisan duramater

dengan sumber perdarahan dapat berasal dari :

Bridging vein (paling sering)

A/V cortical

Sinus venosus duralis

Berdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka subdural hematom dibagi 3 :

Subdural hematom akut : terjadi kurang dari 3 hari dari kejadian

Subdural hematom subakut: terjadi antara 3 hari 3 minggu

Subdural hematom kronis jika perdarahan terjadi lebih dari 3 minggu.

Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai adanya

lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi.

Sedangkan pada pemeriksaan radiologis (CT Scan) didapatkan gambaran hiperdens yang berupa

bulan sabit (cresent)..

Indikasi operasi menurut EBIC (Europe brain injury commition) pada perdarahan subdural adalah

:

Jika perdarahan tebalnya lebih dari 1 CM.

Jika terdapat pergeseran garistengah lebih dari 5mm.(perhatikan yah mas coass)

Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematom, menghentikan sumber perdarahan oleh

karena biasanya disertai dengan edema serebri biasanya tulang tidak dikembalikan (dekompresi)dan disimpan subgalea.

Prognose dari penderita SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya penderita datang

sampai dilakukan operasi, lesi penyerta dijaringan otak serta usia penderita, pada penderita

dengan GCS kurang dari 8 prognosenya 50 %, makin rendah GCS, makin jelek prognosenya makin

tua penderita makin jelek prognosenya adanya lesi lain akan memperjelek prognosenya.

9. Intracerebral hematom (ICH)

Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat

robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya

penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT scan

didapatkan adanya daerah hiperdens yng disertai dengan edema disekitarnya (perifokal edema)

Indikasi dilakukan operasi jika:

Single

Diameter lebih dari 3 CM

Perifer.

Adanya pergeseran garis tengah

Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis /lateralisasi

Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang

kepala.

Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang


15/31

menentukan prognose perdarahan subdural

10. Diffuse axonal injury (DAI)

Secara definisi yang disebut diffuse axonal injury adalah koma lebih dari 6 jam yang pada

pemeriksaan CT Scan tidak didapatkan kelainan (gambaran hiperdens), jadi yang dipakai sebagai

golden standart diagnostic adalah CT Scan. Secara klinis DAI dibagi menjadi 3 gradasi:

1. DAI ringan : jika koma terjadi antara 624 jam.

2. DAI sedang: jika koma lebih dari 24 jam tanpa disertai tanda-tanda deserebrated decorticated.

3. DAI. Berat: Jika koma lebih dari 24 jam yang disertai tanda-tanda deserebrated / decorticated.

Sedangkan menurut WHO yang disebut koma jika GCS kurang dari 8.(Unopen eyes, unuterred

words and unobey commands)

Pada kasus dengan DAI berat, biasanya prognosenya jelek.


16/31

CIDERA OTAK SEKUNDER

Cidera otak yang terjadi akibat dari cidera otak primer yang tidak mendapat penanganan yang

baik (sehingga terjadi hipoksia) serta adanya proses metabolisme dan neurotransmiter serta

respon inflamasi pada jaringan otak maka cidera otak primer berubah menjadi cidera otak

sekunder yang meliputi :

Edema serebri

Infark serebri

Peningkatan tekanan intra kranial

Edema serebri

Adalah penambahan air pada jaringan otak/ sel-sel otak, pada kasus cidera kepala terdapat 2

macam edema serebri :

Edema serebri vasogenik

Edema serebri sitostatik

Edema serebri vasogenik

Edema serebri vasogenik terjadi jika terdapat robekan dari "blood brain barrier" (sawar darah

otak) sehingga solut intravaskuler (plasma darah) ikut masuk dalam jaringan otak (ekstraseluler)

dimana tekanan osmotik dari plasma darah ini lebih besar dari pada tekanan osmotik cairan intra

selluler akibatnya terjadi reaksi osmotik dimana cairan intraselluler yang tekanan osmotiknya

lebih rendah akan ditarik oleh cairan ekstra seluler keluar dari sel melewati membran sel

sehingga terjadi edema ekstra seluler sedangkan sel-sel otak mengalami pengkosongan

("shringkage")

Edema serebri Sitostatik

Edema serebri sitostatik terjadi jika suplai oksigen kedalam jaringan otak berkurang (hipoksia)akibatnya terjadi reaksi anaerob dari jaringan otak (pada keadaan aerob maka metabolisme 1

mol glukose akan di ubah menjadi 38 ATP dan H2O) sedangkan dalam keadaan anaerob maka 1

molekul glukose akan diubah menjadi 2 ATP dan H2O karean kekurangan ATP maka tidak ada

tenaga yang dapat digunakan untuk menjalankan proses pumpa Natrium Kalium untuk

pertukaran kation dan anion antara intra selluler dan ekstraseluler dimana pada proses tersebut

memerlukan ATP akibatnya Natrium (Na) yang seharusnya dipumpa keluar dari sel menjadi

masuk kedalam sel bersamaan masuknya natrium, maka air (H2O) ikut masuk kedalam sel

sehingga terjadi edema intra seluler

Gambaran CT Scan dari edema serebri :

Ventrikel menyempit

Cysterna basalis menghilang

Sulcus menyempit sedangkan girus melebar

Terapi dari edema serebri.

Secara prinsip terapi dari edema serebri adalah menghilangkan air yang ada dalam sel

(intraseluler) ataupun air diluar sel (ekstraseluler) dengan cara:

Cairan hiperosmotik (manitol) dengan dosis 0,5 g 1 g/Kg BB/kali diberikan secara bolus dalam

waktu 1520 menit., disamping sebagai cairan hiperosmolar maka manitol dengan dosis rendah

berfungsi sebagai penangkap bahan radikal bebas dan dapat meningkatkan mikrosirkulasi dari

sel-sel darah merah (rheologi), pemberian manitol selama 4 hari kemudian dilakukan tapering

agar tidak terjadi "rebound phenomena".


17/31

Kortikosteroid, obat ini dapat memperbaiki sawar darah otak sehingga secara tidak langsung

memperbaiki edema serebri, tetapi obat ini tidak digunakan pada kasus cidera kepala karena

manfaatnya lebih sedikit dibandingkan dengan kerugiannya.Kortikiosteroid sangat bermanfaat

untuk edema serebri yang disebabkan oleh tumor otak baik primer maupun metastase.

Deuritika., biasanya yang digunakan furosemide

Tekanan intra kranial

Compartment rongga kepala orang dewasa rigid tidak dapat berkembang yang terisi 3

komponen yaitu :

jaringan otak seberat1200 gram

cairan liquor serebrospinalis seberat 150 gram

darah dan pembuluh darah seberat 150 gram

Menurut doktrin Monroe-Kellie, jumlah massa yang ada dalam rongga kepala adalah konstan

jika terdapat penambahan massa (misal hematom, edema, tumor, abses) maka sebagian dari

komponen tersebut mengalami kompensasi/bergeser, yang mula-mula mengalami kompensasi

adalah cairan serebrospinalis yaitu pindah kedalam sisterna ataupun canalis centralis yang ada dimedullaspinalis yang tampak pada klinis penderita mengalami kaku kuduk serta pinggang terasa

sakit dan berat, jika kompensasi dari cairan serebrospinalis sudah terlampaui sedangkan

penambahan massa masih terus berlangsung maka terkjadi kompensasi kedua yaitu kompensasi

dari pembuluh darah dan isinya yang bertujuan untuk mengurangi isi rongga intrakranial dengan

cara :

Vaso konstriksi yang berakibat tekanan darah meningkat

Denyut nadi menurun (bradikardia), yang merupakan tanda awal dari peningkatan tekanan

intrakranial, kedua tanda ini jika disertai dengan gangguan pola nafas disebut "trias Cushing"

Jika kompensasi kedua komponen isi rongga intrakranial sudah terlampaui sedangkan

penambahan massa masih terus berlangsung maka jaringan otak akan melakukan komponsasi

yaitu berpindah ketempat yang kosong ("locus minoris") perpindahan jaringan otak tersebut

disebut herniasi cerebri, ada beberapa macam:

herniasi serebri subfalxine

herniasi serebri "upward"

herniasi serebri tentorial (lateral/uncus)

herniasi serebri tentorial (central)

herniasi tonsilar

Tanda-tanda klinis herniasi cerebri tergantung dari macamnya,. Pada umumya klinis dari

peningkatan tekanan intrakranial adalah :

Nyeri kepala.

Mual, muntah

Pupil bendung

"Sekunder insult"

Adalah kondisi penderita yang bertambah buruk akibat terjadinya cidera otak sekunder karena

terjadinya kesalahan penanganan oleh tenaga medis/paramedis misal :Saat transportasi tidak

dipasang infus sehingga terjadi shock, ataupun tidak dilakukan penanganan airway sehingga

terjadi hipoksia, sekunder insult dapat terjadi di dalam rumah sakit (paling sering) maupun saat

diluar rumah sakit


18/31

Penanganan pertama kasus cidera kepala di UGD

Pertolongan pertama dari penderita dengan cidera kepala mengikuti standart yang telah

ditetapkan dalam ATLS (Advanced trauma life support) yang meliputi, anamnesa sampai

pemeriksaan fisik secara seksama dan stimultan pemeriksaan fisik meliputi:

Airway

Breathing

Circulasi

Disability

Pada pemeriksaan airway usahakan jalan nafas stabil, dengan cara :

Kepala miring, buka mulut, bersihkan muntahan darah, adanya benda asing

Perhatikan tulang leher, immobilisasi, cegah gerakan hiperekstensi, hiperfleksi atauipun rotasi.

Semua penderita cidera kepala yang tidak sadar harus dianggap disertai cidera vertebrae

cervikal sampai terbukti sebaliknya, maka perlu dipasang collar brace.

Jika sudah stabil tentukan saturasi oksigen minimal saturasinya diatas 90 %, jika tidak usahakanuntuk dilakukan intubasi dan suport pernafasan.

Setelah jalan nafas bebas sedapat mungkin pernafasannya diperhatikan frekwensinya normal

antara 1618 X/menit, dengarkan suara nafas bersih, jika tidak ada nafas lakukan nafas buatan,

kalau bisa dilakukan monitor terhadap gas darah dan pertahankan PCO 2 antara 2835 mmHg

karena jika lebih dari 35 mm Hg akan terjadi vasodilatasi yang berakibat terjadinya edema

serebri sedangkan jika kurang dari 20 mm Hg akan menyebabkan vaso konstriksi yang berakibat

terjadinya iskemia., periksa tekanan oksigen (PO2) 100 mmHg jika kurang beri Oksigen masker 8

liter/ menit.

Pada pemeriksaan sistem sirkulasi :

Periksa denyut nadi/jantung, jika (-) lakukan resusitasi jantung.

Bila shock (tensi < 90 dan nadi > 100 atasi dengan infus cairan RL, cari sumber perdarahan

ditempat lain, karena cidera kepala single pada orang dewasa hampir tidak pernah menimbulkan

shock. Terjadinya shock pada cidera kepala meningkatkan angka kematian 2 X

Hentikan perdarahan dari luka terbuka

Pada pemeriksaan disability / kelainan kesadaran:

Periksa kesadaran : memakai Glasgow Coma Scale

Periksa kedua pupil bentuk dan besarnya serta catat reaksi terhadap cahaya langsung maupun

konsensual./tidak langsung

Periksa adanya hemiparese/plegi

Periksa adanya reflek patologis kanan kiri

Jika penderita sadar baik tentukan adanya gangguan sensoris maupun fungsi luhur misal

adanya aphasia

Setelah fungsi vital stabil (ABC stabil baru dilakukan survey yang lain dengan cara melakukan

sekunder survey/ pemeriksaan tambahan seperti Skull foto, foto thorax, foto pelvis, CT Scan dan

pemeriksaan tambahan yang lain seperti pemeriksaan darah (pemeriksaan ini sebenarnya

dikerjakan secara stimultan dan seksama).

Glasgow Coma Scale (GCS)

Untuk mendapatkan keseragaman dari penilaian tingkat kesadaran secara kwantitatif (yang

sebelumnya tingkat kesadaran diukur secara kwalitas seperti apatis, somnolen dimanapengukuran seperti ini didapatkan hasil yang tidak seragam antara satu pemeriksaan dengan


19/31

pemeriksa yang lain) maka dilakukan pemeriksaan dengan skala kesadaran secara Glasgow, ada

3 macam indikator yang diperiksa yaitu:

1. Reaksi membuka mata

2. Reaksi verbal

3. Reaksi movement

Ad 1. Reaksi membuka mata

Reaksi membuka mata Nilai

Membuka mata spontan 4

Buka mata dengan rangsangan suara 3

Buka mata dengan rangsangan nyeri 2

Tidak membuka mata dengan rangsangan nyeri 1

Ad 2. Reaksi verbal

Reaksi verbal Nilai

Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 5

Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang 4Dengan rangsangan nyeri keluar kata-kata 3

Keluar suara tapi tak berbentuk kata-kata 2

Tidak keluar suara dengan rangsangan apapun 1

Ad 3. Reaksi motorik

Reaksi movement Nilai

Mengikuti perintah 6

Melokakisir rangsangan nyeri 5

Menarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri 4

Reaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri 3

Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsangan nyeri 2

Tidak ada gerakan dengan rangsangan nyeri 1

Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu :

Cidera kepala derajad ringan, bila GCS : 13 15.

Cidera kepal derajad sedang, bila GCS: 9 12.

Cidera kepala derajad berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8

Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi

verbal diberi tanda "X", atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai

reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai "X", sedangkan jika penderita

dilakukan tracheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai " T "

Indikasi foto polos kepala

Tidak semua penderita dengan cidera kepala diindikasikan untuk pemeriksaan kepala karena

masalah biaya dan kegunaannya yang sekarang makin ditinggalkan. Jadi indikasinya meliputi :

Jejas lebih dari 5 Cm.

Luka tembus (tembak/ tajam)

Adanya corpus alineum

Deformitas kepala (dari inspeksi dan palpasi)

Nyeri kepala yang menetap

Gejala fokal neurologis

Gangguan kesadaran (GCS < 15)Catatan :


20/31

Jangan mendiagnose foto kepala normal jika foto kepala tersebut tidak memenuhi syarat.oke

mas coass!!

Pada curiga adanya fraktur depresi maka dilakukan foto polos posisi AP/ Lateral dan oblique.

Indikasi CT Scan

Nyeri kepala menetap atau muntah-muntah yang tidak menghilang setelah pemberian obat-

obatan analgesia/ anti muntah

Adanya kejang-kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapatnya lesi intrakranial

dibandingkan dengan kejang general

Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor-faktor ekstracranial telah disingkirkan (karena

penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi shock, febris, dll)

Adanya lateralisasi

Adanya Fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi temporal

kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan.

Luka tembus akibat benda tajam dan peluru

Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X/menit)

Cidera kepala yang perlu masuk rumah sakit (MRS)

Adanya gangguan kesadaran (GCS < 15)

Pernah tidak sadar lebih dari 15 menit (contusio serebri)

Adanya gangguan fokal neurologis (Hemiparese/plegi, kejang-kejang, pupil anisokor)

Nyeri kepala, mual-mual yang menetap yang telah dilakukan observasi di UGD dan telah

diberikan obat anlgesia dan anti muntah selama 2 jam tidak ada perbaikan

Adanya tanda fraktur tulang kavaria pada pemeriksaan foto kepala

Klinis adanya tanda-tanda patah tulang dasar tengkorak.

Luka tusuk atau luka tembak Adanya benda asing (corpus alienum)

Penderita disertai mabuk

Cidera kepala disertai penyakit lain misal hipertensi, diabetes melitus, gangguan faal

pembekuan.

Indikasi sosial: (a) Tidak ada yang mengawasi di rumah jika dipulangkan, (b) Tempat tinggal

jauh dengan rumah sakit oleh karena jika terjadi masalah akan menyulitkan penderita.

Pada saat penderita dipulangkan harus diberi advice (lembar penjelasan) apabila terdapat gejala

seperti ini harus segera dipulangkan :

Mual-muntah serta sakit kepala yang menetap

Terjadinya penurunan kesadaran

Penderita mengalami kejang-kejang

Gelisah

Pengawasan dirumah harus dilakukan terus menerus selama kurang lebih 2 x 24 jam dengan

cara membangunkan tiap 2 jam

Perawatan di rumah sakit (Cempaka)

1. GCS 1315

Infus dengan cairan normoosmotik (kecuali Dextrose oleh karena dextrose cepat

dimetabolisme menjadi H2O + CO2 sehingga dapat menimbulkan edema serebri). Diberikan analgesia/antimuntah secara intravena, jika penderita tetap muntah harus


21/31

dipuasakan selama 6 jam, jika tidak muntah dicoba minum sedikit-sedikit (Pada penderita yang

tetap sadar)

Mobilisasi dilakukan sedini mungkin, dimulai dengan memberikan bantal selama 6 jam

kemudian setengah duduk pada 12 jam kemudian kemudian duduk penuh dan dilatih berdiri

(dapat dilakukan pada penderita dengan GCS 15)

Jika memungkinkan dapat diberikan obat neurotropik,seperti : Citicholine, dengan dosis 3 X

250 mg/hari sampai minimal 5 hari

Minimal penderita MRS selam 2 X 24 jam karena komplikasi dini dari ciderakepala paling

sering terjadi 6 jam setelah cidera dan berangsur-angsur berkurang sampai 48 jam pertama

2. GCS < 13

Posisi terlentang kepala miring kekiri dengan diberi bantal tipis (head up 15300) hal ini untuk

memperbaiki venous return sehingga tekanan intra kranial turun.

Beri masker Oksigen 68 liter/menit

Atasi hipotensi, usahakan tekanan sistolik diatas 100mmHg, jika tidak ada perbaikan dapat

diberikan vasopressor.Pasang infus D5% 1/2 saline 15002000 cc/24 jam atau 2530 CC/KgBB /24 jam

Pada penderita dengan GCS < 9 atau diperkirakan akan memerlukan perawatan yang lebih lama

maka hendaknya dipasang maagslang ukuran kecil (12 Fr) untuk memberikan makanan, yang

dimulai pada hari I dihubungkan dengan 500 CC Dextrose 5% gunanya pemberian sedini

mungkin adalah untuk menghindari atrophi villi usus, menetralisasikan asam lambung yang

biasanya sangat tinggi pH nya (stress ulcer), menambah energi yang tetap dibutuhkan sehingga

tidak terjadi metabolisme yang negatip, pemberian makanan melalui pipa lambung ini akan

ditingkatkan secara perlahan-lahan samai didapatkan volume 2000 CC/ 24 jam dengan kalori

2000 Kkal., keuntungan lain dari pemberian makanan peroral lebih cepat pada penderita tidak

sadar antara laian : (a) Mengurangi translokasi kuman di dinding usus halus dan usus besar, (b)

Mencegah normal flora usus masuk kedalam system portal

Sedini mungkin penderita dilakukan mobilisasi untuk menghindari terjadinya statik pneumonia

atau dekubitus dengan cara melakukan miring kekiri kan kanan setiap 2 jam

Pada penderita yang gelisah harus dicari dulu penyebabnya tidak boleh langsung diberikan obat

penenang seperti diazepam karena dapat menyebabkan masking efek terhadap kesadarannya

dan terjadinya depresi pernafasan. Pada penderita gelisah dapat terjadi karena: (a) Nyeri OK : (

fraktur, kandung seni yang penuh, tempat tidur yang kotor ), (b) Penderita mulai sadar, (c)

Penurunan kesadaran, (d) Shock, (e) Febris

Obat penenang hanya diberikan bila tidak didapatkan adanya hematom intrakranial yang

diketahui dari pemeriksaaan CT Scan.

Pada penderita dengan gelisah yang tidak disertai adanya lesi fokal intrakranial oleh penulis

dapat diberikan obat Chlorpromazine 12,5 mg (1/4 ampul) diberikan IM pemberian dapat

diulang 4 jam kemudian, pemberian obat ini harus hati-hati karena dapat menyebabkan

terjadinya orthostatik hipotensi

Obat-obatan yang lain:

Antibiotika jika terdapat luka, atas indikasi yang lain biasanya golongan penisillin misal

ampicillin dengan dosis 50 mg/Kg BB/ hari dosis dibagi 4

Analgesik biasanya, metamizol (dewasa 3 X 1 ampul /IV)

Antimuntah, metocloperamide (dewasa 3X 1 ampul /IV) Neurotropik seperti Citi cholin dengan dosis 3 X 250 mg/hari minimal 5 hari dan jika masih


22/31

terdapat gejala sisa diteruskan sampai 8 minggu

Pada penderita kejang :

Hentikan kejang dengan pemberian diazepam dosis 0,10,2 mg/kg sampai kejang berhenti,

tetapi jangan memberikan diazepam jika kejang sudah berhenti sedangkan untuk mencegah

kejang dapat diberikan diphenyl hidantoin dengan dosis 58 mg/Kg BB/ hari dibagi 23,

setelahnya harus dicari apa penyebab kejang tersebut apakah faktor intrakranial atau faktor

ekstrakranial

Pada penderita yang febris: febris dapat dibedakan oleh karena faktor intrakranial akibat

terjadinya peningkatan tekanan intrakranial (central) atau akibat faktor ekstrakranial misal

hipotensi, infeksi sehingga sebelum diberikan antipiretika harus dicari penyeabnya lebih dahulu

karena obat anti piretika kadang dapat menyebabkan hipotensi,

Merujuk penderita

Tidak semua penderita dapat dilakukan perawatan di Rumah sakit didaerah oleh karena

keterbatasan dari sarana, prasaranaserta tenaga ahli Bedah / Bedah Saraf, jadi indikasi untuk

merujuk penderita adalah untuk alasan diagnostik : Penderita yang memerlukan CT Scan:

Adanya lateralisasi Untukdiagnostik lebih lanjut dengan CT Scan

Penderita kontusio serebri selama perawatan 3 hari, tidak ada perubahan dari GCS

Curiga terjadinya lesi massa intrakranial yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut (CT Scan)

Penderita yang memerlukan terapeutik:

Fraktur depresi terbuka yang menyilang garis tengah

Lesi massa intra kranial dimana tidak terdapat tenga ahli maupun peralatannya.

Sebelum melakukan rujukan sebaiknya dilakukan komunikasi lebih dulu dengan tempat yang

akan dilakukan rujukan untuk:

Mendiskusikan indikasi rujukan.

Mencegah rujukan yang tidak perlu.

Menginformaskan kondisi penderita

Memastikan kesiapan tempat, tenaga serta peralatan yang sesuai dengan kasus rujukan.

Mendiskusikan terapi dan advis lain pada saat transportasi

BEDAH ORTHOPAEDI

Definisi Fraktur

-Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang

rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan

tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung

menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma

tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur,

misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada

keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.

Klasifikasi fraktur

Fraktur dibedakan atas beberapa klasifikasi, antara lain:

1. Klasifikasi etiologis

Fraktur traumatik. Terjadi karena trauma yang tiba-tiba.

Fraktur patologis. Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di

dalam tulang. Fraktur stres. Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu.


23/31

2. Klasifikasi klinis

Fraktur tertutup (simple fracture). Suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan

dunia luar

Fraktur terbuka (compound fracture). Fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar

melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from

without (dari luar)

Fraktur dengan komplikasi (compicated fracture). Fraktur yang disertai dengan komplikasi

misalnya malunion, delayed union, infeksi tulang

3. Klasifikasi radiologis

Klasifikasi ini berdasarkan atas:

1. Lokalisasi

Difasial

Metafisial

Intra-artikuler

Fraktur dengan dislokasi2. Konfigurasi

Fraktur transversal

Fraktur oblik

Fraktur spiral

Fraktur Z

Fraktur segmental

Fraktur kominutif, fraktur lebih dari dua fragmen

Fraktur baji, biasanya pada vertebra karena trauma kompresi

Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo, misalnya fraktur epikondilus

humeri, fraktur trokanter mayor, fraktur patela

Fraktur depresi, karena trauma langsung, misalnya pada tulang tengkorak

Fraktur impaks

Fraktur pecah (burst), dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah, misalnya pada fraktur

vertebra, patela, talus, kalkaneus

Fraktur epifisis

3. Menurut ekstensi

Fraktur total

Fraktur tidak total (fraktur crack)

Fraktur buckie atau torus

Fraktur garis rambut

Fraktur green stick

4. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya

Tidak bergeser (undisplaced)

Bergeser (displaced)

Bergeser dapat terjadi dalam 6 cara:

a. Bersampingan

b. Angulasic. Rotasi


24/31

d. Distraksi

e. Over-riding

f. Impaksi

Diagnosis fraktur

Anamnesis

-Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang hebat

maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak.

Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah

trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Penderita biasanya datang karena adanya

nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-

gejala lain.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:

1. Syok, anemia atau perdarahan

2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organdalam rongga toraks, panggul dan abdomen

3. Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

Pemeriksaan lokal

1. Inspeksi (Look)

Bandingkan dengan bagian yang sehat

Perhatikan posisi anggota gerak

Keadaan umum penderita secara keseluruhan

Ekspresi wajah karena nyeri

Lidah kering atau basah

Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan

Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau

fraktur terbuka

Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan

Lakukansurvei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

Perhatikan kondisi mental penderita

Keadaan vaskularisasi

2. Palpasi (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri.

Temperatur setempat yang meningkat

Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan

lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati

Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis

pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena

Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma ,

temperatur kulit

Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan

panjang tungkai3. Pergerakan (Move)


25/31

-Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi

proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada pederita dengan fraktur, setiap

gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara

kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh

darah dan saraf.

4. Pemeriksaan neurologis

-Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi

kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. Kelaianan saraf yang

didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan

tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya.

5. Pemeriksaan radiologis

-Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur.

Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaliknya kita

mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan

pemeriksaan radiologis.Tujuan pemeriksaan radiologis:

Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi

Untuk konfirmasi adanya fraktur

Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya

Untuk menentukan teknik pengobatan

Untuk menentukan fraktur itu baru atau tidak

Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler

Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang

Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua

Dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan lateral

Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus di foto, di atas dan di bawah sendi yang

mengalami fraktur

Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada ke dua angota gerak

terutama pada fraktur epifisis

Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang.

Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang skafoid, foto pertama

biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian.

Penatalaksanaan/Pengobatan

-Tujuan dari penatalaksanaan/pengobatan adalah untuk menempatkan ujung-ujung dar patah

tulang supaya satu sama lain saling berdekatan dan untuk menjaga agar mereka tetap

menempel sebagai mana mestinya. Patah tulang lainnya harus benar-benar tidak boleh

digerakkan(imobilisasi).

Imobilisasi bisa dilakukan melalui:

1. Pembidaian : benda keras yang ditempatkan di daerah sekeliling tulang.

2. Pemasangan gips : merupakan bahan kuat yang dibungkuskan di sekitar tulang yang patah

3. Penarikan (traksi) : menggunakan beban untuk menahan sebuah anggota gerak pada

tempatnya. Sekarang sudah jarang digunakan, tetapi dulu pernah menjadi pengobatan utamauntuk patah tulang pinggul.


26/31

4. Fiksasi internal : dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan atau batang logam

pada pecahan-pecahan tulang. Merupakan pengobatan terbaik untuk patah tulang pinggul dan

patah tulang disertai komplikasi.

BERBAGAI MACAM CEDERA MUSKULOSKELETAL DAN CARA PENANGANANNYA.

Yang akan dibahas :

1 Fraktur tertutup

2. Dislokasi

3. Fraktur terbuka

1. Fraktur tertutup :

Anggota gerak atas

Tulang vertebra

Anggota gerak bawah

ANGGOTA GERAK ATAS :

1.Fraktur clavicula >-fiksasi dengan RV 4 minggu atau pasang plate and screw

KOMPLIKASI FR. CLAVICULA:

1. Pneumothorax

2.Paralise nervus brachialis

3.Kerusakan arteri/ vena subclavia

4.Udema lengan

5.Kekakuan sendi

2. FRAKTUR COLLUM HUMERI >

- Fiksasi circuler gips aeroplane atau

- Pasang screw

3. FRAKTUR SHAFT HUMERI>

- fiksasi hanging cast 4 minggu

- U slab 4 mingguKomplikasi> radial palsy> dropped hand


27/31

4. FRAKTUR SUPRACONDYLER HUMERI >

- friksasi collar and cuff 4 minggu

- open reduction>fiksasi wire bersilang

Komplikasi :

- Volkmanns contracture

- kekakuan sendi

- cubitus varus/cubitus valgus

5. FRAKTUR ANTEBRACHII >closed reduction>

-Fiksasi circulergips,fleksi 900 ,6-8 minggu.

- atau open reduction> pasang plate & screw

Komplikasi > penyambungan tak wajar : cross union,

malunion, delayed union

6. FRAKTUR MONTEGIA :

Fraktur ulna 1/3 proximal disertai dislokasi caput radii

fiksasi ulna dengan plate- open reduction&caput radii akan kembali keposisi semula.screw

7. FRAKTUR GALEAZI :

Fraktur radius 1/3 distal dgn. dislokasi art.ulna metacarpal

-Open reduction> fiksasi radius dengan plate & screw>

ulna akan kembali ketempat semula.

8. FRAKTUR COLLES :

Fraktur radius distal dengan dislokasi kearah craniodorsal

disertai fraktur procesus styloideus ulna.

- closed reduction> fiksasi circulergips kearah ventroulnaris selama 4-6 minggu.

Dilatih gerakan tangan habis

Reposisi berhasil

9. BENNETS FRACTURE :

Fraktur dislokasi sendi carpometacarpal jari ke 1 (ibujari)

- closed reduction dan fiksasi dengan circulergips abduksi.

- bila gagal open reduction dan fiksasi dengan wire.

FRAKTUR COLLUMNA VERTEBRALIS:

-Paling sering vertebra L1 dan L2.

-Fiksasi dengan gips korset 3 bulan

-Komplikasi :

* paraplegia inferior

* retensio urine/alvi menyebabkan urosepsis* incontinentia urine urine dan alvi >urosepsis


28/31

FRAKTUR ANGGOTA GERAK BAWAH

1.FRAKTUR PELVIS

- fiksasi dengan gurita 34 minggu

Komplikasi : ruptur uretra atau buli-buli

2. FRAKTUR COLLUM FEMORIS :

- traksi lurus dan abduksi selama 6 minggu, atau pasang screw, atau total hip protese

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh

dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras

(jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang

mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam : Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur)

Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)

Tabel 4. Evaluasi fraktur femur berdasarkan tempat terjadinya fraktur dari os femur

Klasifikasi Jumlah Persentase

Fraktur collum femur 12 5,83%

Fraktur batang femur 147 71,36%

Fraktur femur terbuka 9 4,36%

Fraktur supracondyler femur 5 2,43%

Fraktur trochanter femur 3 1,46%

Union fraktur femur 30 14,56%

Total 206 100%

3. FRAKTUR SHAFT FEMORIS :

- hemispica 46 minggu anak bawah 10 tahun

- traksi 812 minggu, untuk dewasa

- pasang plate & screw, atau pasang pen ( femur nailing )

Komplikasi : malunion, pemendekan.

Fr. Shaft femoris fiksasi dengan traksi

Fr shaft femoris pasang plate&screw

>plate patah

Pasang pen,diperkuat dengan screw

4. FRAKTUR SUPRACONDYLER FEMORIS:

- circuler gips

- traksi 46 minggu

- open reduction , fiksasi dengan angle blade plate.

Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya

disebabkan karena adanya tarikan dari otototot gastrocnemius, biasanya fraktur

supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadigaya axial dan stress valgus


29/31

5. FRAKTUR CRURIS :

- gipspalk atau circulergips 812 minggu atau

- open reduction pasang plate& screw atau pen ( nail )

Komplikasi :> kaku sendi atau malunion

6. FRAKTUR CAPUT FIBULA:

- fiksasi spalk/circuler gips belowknee 812 minggu atau

- open reduction dan fiksasi dengan screw

Komplikasi > kerusakan nervusperoneus>drpped fppt.

7. FRAKTUR MALEOLUS :

- fiksasi spalk/cirulergips below knee 4 minggu

- open reduction pasang screw

8. FRAKTUR TARSALIA

- fiksasi gips sepatu 812 minggu

9. FRAKTUR METACARPAL/PHALANX

- fiksasi ball holding 4 minggu

10.FRAKTUR PATELA :

- gips Kocher 4, minggu atau

- ORIF dengan wire figure of 8 (Tension Band Wiring)

- patela hancur> extirpasi

12. HEMATHROS :perdarahan dalam sendi

- Penyebab : robekan capsul sendi, tersering lutut

- Tindakan :

1. bebat tekan

2. pungsi

3. circuler gips

13. SPRAIN : robekan serat pemegang sendi ( ligament )

paling sering pergelangn kaki

Tindakan :

- bebat tekan atau

- ciculergips

DISLOKASI

Definisi : keluarnya caput sendi dari mangkok sendi

Penyebab : trauma

Gejala :

1. deformitas/ ada pemendekan2. nyeri


30/31

3. fungsiolesa

4. membuat Xray foto

Tindakan : >reposisi segera, sendi kecil tanpa pembiusan

misalkan sendi bahu. Jari

DISLOKASI BAHU

- Sering dislokasi anterior

- Teknik reposisi :

1. cara Hipolrates>traksi>kaki diaxilla

2. cara Kocher >traksi, >exorotasi,> adduksi>endorotasi

3. cara Stimson >tengkurap traksi bandul 5-71/2kg,25 menit

Komplikasi :

- nerofraksi n.axillaris>m.deltoid lumpuh>tak bisa abduksi

- robeknya cuff sendi

- dislokasi berulang

DISLOKASI SENDI PANGGUL ( COXAE )

Tidakan dilakukan dengan general anestesi atau SAB

1. Pada anak pilih cara Allis> atromatis :

- satu asisten fiksasi pelvis

- satu asisten dorong trochanter

- operator tarik femur posisi panggul lutut 900900

2. Cara Bigelow> tak benar> fraktur inta artikuler

- tarik keventral,> dorong kecaudal posisi flexi>

exorotasi

Sesudah reposisi traksi 58 minggu

FRAKTUR TERBUKA

Klasifikasi menurut Gustilo Anderson:

Patah tulang derajad I : luka Patah tulang derajad II : luka > 1 cm, jar lunak utuh

Patah tulang derajad III : kerusakan jaringan luas

III A > tl dapat ditutup

III B >tl tak dapat ditutup

III C >rusak pembuluh darah

Prinsip penanganan :

1. Pilih trauma yang membahayakan jiwa lebih dulu

2. Fraktur terbuka kasus bedah darurat

3. Antibiotika yang tepat

4. Stabilisasi

5. Penutupan luka

6. Rehabilitasi dini

MACAM TINDAKAN

1.Fase pra RS-pembidaian


31/31

-hentikan perdarahan>klembebat>pbl besar

-bersihkan luka

2. Fase UGD

-life saving dulu

-antibiotika

-analgetika

-Toxoid/ATS/Tetaglobulin

3. Fase OK

-Debridemen & irigasi

-Stabilisasi>pertimb.

I&II fiksasi primer

III> fiksasi luar

-Penutupan luka

I & II > tutup primer

III > yang penting tulang ditutup

Rehabilitasi dini > KU pend. Lebih baik,fungsi anggota gerak

kembali secara optimal

Documents

Catatan Bedah Saraf Dan Orthopedi