LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. N

DENGAN STATUS EPILEPTIKUS ec MENINGITIS BAKTERIALIS + HIDROCEPHALUS NON KOMUNIKANS POST VP SHUNT+ SOL

SUPRATENTORAL + MENINGITIS SEROSA GRADE III + HERNIA INGUINALIS DI RUANG KEMUNING LT.2 RSUP HASAN SADIKIN

DISUSUN OLEH :

ROSELINA HUTABARAT220112130017

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIFAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN2014

LAPORAN KASUS ILMU KEPERAWATAN ANAK

I. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : An. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 2 tahun 10 bulan 20 hari (saat pengkajian)

Tanggal Lahir : 28 Februari 2011

Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2014

No.Medrek : 1336954

Alamat : Kp. Cogorowong RT 02 RW 09 Nagreg

Agama : Islam

Suku : Sunda

2. Identitas Penanggungjawab

Nama Ayah : Tn.P

Usia : 27 tahun

Agama : Islam

Suku : Sunda

Alamat : Nagreg

Hubungan : Orangtua

3. Alasan Masuk Rumah Sakit

Menurut keluarga, klien dibawa ke rumah sakit karena mengalami kejang.

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dikaji klien tampak menangis dan terbaring lemah di tempat tidur, klien tampak

terbatas menggerakkan kedua kakinya. Selain itu, menurut neneknya klien beberapa

kali mengalami kejang setelah dirawat di RS kurang lebih 1 menit, demam tidak ada,

muntah tidak ada.

5. Riwayat kesehatan dahulu

Menurut keluarga klien pernah mengalami riwayat hidrosephalus dan tumor lalu

dipasang selang VP Shunt, yang dilakukan di RS Premiere Jatinegara. ± 1 hari

sebelum masuk rumah sakit orang tua klien mengatakan anaknya kejang setiap ± 30

menit, kejang disertai demam dan muntah 2x. Karena keluhannya tersebut klien

dibawa ke RS Cicalengka diberi obat kejang lewat anus lalu di rujuk ke RSHS. Klien

juga memiliki riwayat hernia inguinalis bilateral. Menurut keluarga juga dulu klien

sempat bisa jalan dan duduk namun sejak setahun belakangan klien tidak dapat

berjalan dan duduk.

6. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama

dengan pasien dan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit kanker maupun tumor.

7. Kebutuhan Dasar

a. Makan

Klien saat ini hanya mendapat nutrisi melalui susu formula yang dikonsumsinya.

b. Eliminasi

Klien memakai pempers jadi BAK tidak dapat terkaji berapa kali sehari. Namun

pempers akan diganti jika klien BAB biasanya hanya sekali sehari

c. Tidur

Klien tertidur pada siang dan malam hari, disiang hari biasa tidur hanya 2jam,

sedangkan dimalam hari bisa hingga 8jam.

8. Pemeriksaan Fisik

a. TTV

HR : 112 x/menit

RR : 30 x/menit

Suhu : 38,3 C

b. Antropometri

BB sekarang : 10 kg

TB : 90 cm

c. Kepala dan Leher

Kepala

Bentuk kepala tidak simetris, ada pembesaran yang terjadi pada bagian kepala

belakang

Wajah

Bentuk wajah sedikit lonjong dan terlihat tidak simetris dikarenakan

pembesaran kepala yang terjadi.

Mata

Konjungtiva anemis, sklera ikterik, Doll eyes (+), mata simetris namun terlihat

tidak fokus jika melihat sesuatu

Hidung

Bentuk simetris, keluaran cairan atau perdarahan (-), pernafasan cuping hidung

(-), Sianosis (-), terpasang NGT

Mulut

Mukosa kemerahan, Gigi tumbuh, palatum intact

Telinga

Bentuk simetris, discharge (-), serumen (-)

Leher

Pembesaran kelenjar tiroid (-), Refleks menelan (+) namun lemah

d. Dada

Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat jejas

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Suara Jantung : S1, S2 normal

Perkusi : Resonan pada paru dan dullness pada jantung

e. Abdomen

Datar lembut

Retraksi epigastrium (-)

Turgor kulit baik

Distensi abdomen (-)

Hati : Tidak teraba

Limpa : tidak teraba

bising usus : 10 kali permenit

f. Genitalia

Tidak ada gangguan

g. Ekstremitas

Tangan

Bentuk : Simetris

Refleks : bisep dan trisep baik namun melemah

Tonus Otot : lemah

Kaki

Bentuk simetris refleks tonus otot lemah, bagian tungkai bawah selalu sulit

diluruskan.

Akral teraba hangat

h. Pemeriksaan Refleks Patologis

Refleks babinski : +/+

Refleks Chaddok : +/+

i. Pemeriksaan Nervus

N I Olfaktorius : Sulit dinilai

N II Optikus : Ketajaman dan lapang pandang (+)

N III okulomotor : Pupil isokor, ukuran 3 mm, pergerakan mata (+)

N IV Troklearis : Pergerakan mata kebawah dan ke dalam (+)

N V Trigeminalis : Pergerakan rahang untuk mengunyah ↓, sensasi

wajah (+)

N VI Abdusens : pergerakan mata lateral (+)

N VII Fasialis : Senyum simetris, mata menutup sempurna

N VIII

Vestibulokoklear

: klien masih jelas mendengar

N IX Glosofaringeus : reflek menelan ↓ , gag reflek (+)

N X Vagus : reflek menelan ↓

N XI Assesorius : Pergerakan otot trapezius (+)

N XII Hipoglosus : Pergerakan lidah (+)

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

No. Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan SatuanTanggal 5/1/2014

Tanggal 7/1/2014

1. HEMATOLOGI

PT INR

Masa Protombin (PT)

INR

APTT

Hematologi 8 Parameter

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Eritrosit

Trombosit

Index Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

13.8

1.15

22.5

11.8

36

16.400

4.53

333000

78.8

26.0

33.1

9.9-13.9

0.84-1.16

15.4-35.4

11.5-13.5

34-40

5000-14500

3.95-5.25

150000-450000

75-87

24-30

31-37

detik

detik

detik

g/dL

%

/mm3

Juta/uL

/mm3

fL

pg

%

2. KIMIA KLINIK

AST (SGOT)

ALT (SGPT)

Glukosa darah sewaktu

Na

K

Ureum

Kreatinin

Kalsium (Ca bebas)

31

30

116

128

3.9

131

4.5

19

0.23

4.94

s/d 35

s/d 35

<140

135-145

3.6-5.5

5-50

0.24-0.41

4.7-5.2

U/L 37oC

U/L 37oC

mg/dL

mEq/L

mEq/L

mg/dL

mg/dL

mg/dL

b. Pemeriksaan foto thorax (5/1/2014)

Kesan: Bronkopneumonia kanan, Tidak tampak kardiomegali

10. Informasi tambahan

a. Kebutuhan Nutrisi

REE : 61x10-51 = 559

Kebutuhan nutrisi : REE x Faktor stress

= 559x 1.5

= 838,5 kkal

Status Nutrisi:

Berat badan saat ini : 10 kg

Berat Badan Ideal (1-10 tahun) :

umur (thn) x 2 + 8

(3 x 2) + 8 = 14

Status nutrisi = BB saat iniBB Ideal

×100 %

= 1014×100 %=71,42 %

KEP (Kurang Energi Protein) :

KEP ringan : 80- 90 %

KEP sedang :70-80 %

KEP berat : < 70%

b. Kebutuhan Cairan

10 kg x 100cc/Kg : 1000 cc

c. Terapi

PCT 3x1 cth

Ceftriaxone 1x1 gr

INH 1x100gr tablet

Rifampisin 1x100 mg tab

PZA 1x350mg tab

II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH1. DS: -

DO:

Klien tampak

menggunakan NGT

refleks menelan ↓

Klien tampak kurus

BB 10 kg

Gangguan pemenuhan Nutrisi

2. DS:

Menurut

keluarganya klien

mengalami kejang

Menurut keluarga

sejak 1 tahun

terakhir klien tidak

bisa berjalan dan

duduk

DO:

Kekuatan

ekstremitas bawah:

tampak lemah

Refleks patologis:

Babinski +/+

Chaddok +/+

Doll eyes +/+

Sol/ meningitis↓

penekanan pada jaringan otak↓

Kerusakan jaringan neuron↓

Pelepasan muatan listrik yang berlebihan di neuron

↓Kejang

↓Resiko injury

Resiko Injury

3. DS: Proses penyakit↓

Resiko gangguan integritas kulit

SOL:

massa pada jaringan otak

↓

penekanan pada jaringan otak

↓

gangguan suplai darah

↓

gangguan cerebrovaskular

primer

Meningitis↓

↑ jumlah bakteri

↓

reaksi antigen- antibody ↑

NO DATA ETIOLOGI MASALAH Keluarga

mengatakan An. N

menggunakan

popok dan diganti

sekali sehari saat

An. N BAB

DO :

Klien tampak

menggunakan

pampers

Terdapat tanda-

tanda kemerahan di

area bokonng klien

Kelemahan ekstremitas↓

Pasien bedrest↓

- Penggunaan pampers (diganti sekali sehari)

- Penekanan pada bagian tubuh belakang↓

Tampak kemerahan pada area bokong↓

Resiko terjadinya ruam popok↓

Resiko gangguan integritas kulit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

hipermetabolisme sel akibat meningitis dan kerusakan pada cerebrovaskuler yang

ditandai dengan reflex menelan ↓, BB = 10 kg

2. Resiko injuri berhubungan dengan kerusakan pada jaringan neuron yang ditandai

dengan kejang

3. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan penggunaan pampers yang

diganti sekali sehari dan penekanan pada tubuh bagian belakang ditandai dengan

kemerahan di area bokong klien.

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan pemenuhan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

berhubungan dengan

hipermetabolisme sel

akibat meningitis dan

kerusakan pada

cerebrovaskuler yang

ditandai dengan reflex

menelan ↓, BB = 10 kg

Tupan:Setelah dilakukan tindakan perawatan masalah pemenuhan nutrisi teratasiTupen: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam, anak akan menunjukan nutrisi yang adekuat yang adekuat dengan kriteria hasil: BB meningkat 100 gram Tidak terjadi muntah

1. Libatkan keluarga dalam memberikan dan mempertahankan nutrisi (Susu formula via NGT)

2. Stimulasi refleks menelan dengan memberikan minum sedikit demi sedikit

3. Lanjutkan kolaborasi pemberian antibiotik dan OAT: Ceftriaxone 1x1 gr, INH 1x100gr tablet, Rifampisin 1x100 mg tab, PZA 1x350mg tab

4. Menimbang berat badan setiap hari

5. Monitor intake dan output

1. Pemenuhan nutrisi yang baik akan meningkatkan imunitas tubuh

2. Dengan stimulasi dapat meningkatkan refleks menelan dan metode sedikit demi sedikit untuk menghindari refluks

1. Pemberian antibiotik dan OAT dapat berfungsi untuk mengurangi peradangan sehingga ↓ hipermetabolisme sel

2. Berat badan yang meningkat menandakan adanya peningkatan asupan nutrisi dalam tubuh

3. Mengetahui keseimbangan nutrisi dan cairan

3. Resiko injuri

berhubungan dengan

kerusakan pada

jaringan neuron yang

ditandai dengan kejang

Tupan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah resti injuri tidak terjadiTupen:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam injuri tidak terjadi dengan kriteria:Klien terbebas dari cederaKeluarga mampu menjelaskan

cara/ metode untuk mencegah

1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

2. Pasang bedplang tempat tidur

3. Hindari lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan)

4. Berikan penjelasan kepada keluarga tanda-tanda pasien kejang

5. Berikan penjelasan pada keluarga

1. Untuk menghindari terjadinya injuri saat kejang

2. Terpasangnya bedplang untuk menghindari resiko jatuh saat pasien tiba-tiba kejang

3. Untuk menghindari terjadinya injuri saat kejang

4. Agar keluarga mengenali tanda-tanda kejang

5. Dengan mengetahui cara/ metodenya

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

injury/ cederaKeluarga mampu mampu

melalukan metode mencegah cedera saat klien kejang

Keluarga mampu mengenali tanda- tanda kejang

cara mencegah injury saat pasien kejang

dapat dipraktekkan saat klien kejang

3. Resiko gangguan

integritas kulit

berhubungan dengan

penggunaan pampers

yang diganti sekali

sehari dan penekanan

pada tubuh bagian

belakang ditandai

dengan kemerahan di

area bokong klien.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria:Warna kulit normal, tidak ada

tanda-tanda kemerahanKeluarga mampu melakukan

perawatan kulit

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan pada tempat tidur

3. Ajarkan keluarga untuk mengubah posisi pasien setiap dua jam sekali

4. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

5. Anjurkan keluarga untuk mengoleskan lotion atau baby oil pada derah yang tertekan

6. Anjurkan keluarga untuk mengganti pampers setiap 4 jam

7. Monitor kulit akan adanya kemerahan

1. Penggunaan pakaian yang longgar untuk mencegah tekanan yang berlebih pada daerah kulit

2. Untuk mencegah terjadinya penekanan

3. dengan mengubah posisi dapat melancarkan aliran darah

4. Menghindari terjadinya masalah pada kulit

5. Mengoleskan lotion dapat melembabkan kulit

6. Untuk mencegah terjadinya ruam popok

7. Untuk mengevaluasi intervensi dan penilaian sedini mungki terhadap tanda-tanda infeksi

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TANDA TANGAN

1, 2, 3 20-01-201408.00 WIB

10.30 WIB

11.30 WIB

1. Memberikan terapi obat ceftriaxone2. Memposisikan klien head up 300

3. Memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien

4. Memberikan penkes kepada keluarga pencegahan injury saat kejang

5. Mendampingi keluarga dalam pemberian nutrisi via NGT

6. Melakukan pengecekan tanda-tanda vital klien dengan hasil RR 30 x/menit, HR 92x/menit

7. Menemani klien untuk mengobrol sekaligus memonitor pergerakan tonus otot

S: klien mengaku takut dan merasa sakit tiap kali akan diberikan terapi obat, klien sering mint minum tapi saat diberikan, klien tidak tau caranya minum.O:tanda vital klien berada dalam batas normal tinggi, tidak lagi terjadi kejangg seperti hari sabtu lalu, klien masih terlihat menangis tiap kali dilakukan pengecekan tanda vital maupun pemberian obat. Tonus otot lemah, terutama ekstremitar bawah dan bagian ekstremitas atas selalu tremor. Keluarga klien telah memahami cara mengawasi klien jika kejang.

1, 2, 3 21-01-201408.00 WIB

1. memberikan obat domperidon dan Paracetamol2. mempertahankan posisi klien head up 30˚3. melakukan pengecekan tanda-tanda vital klien dengan hasil dalam batas normal4. memasang bed plang setiap selesai tindakan dan mengingatkan keluarga untuk tetap memperhatikan keselamatan klien5. mendampingi keluarga saat memberikan asupan nutrisi pada klien yang dalam bentuk susu formula.6. menyarankan pada keluarga untuk mengganti pempers anak setiap 4 jam sekali

S: klien masih mengeluhkan kata sakit, dan keluarga menyatakan klien kemarin mengalami muntahO: RR 30 x/menit dan HR 90x/menit, klien terlihat masih suka mengulang kata-kata yang tak jelas maknanya

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO

NOMOR DIAGNOSA

TANGGAL/ JAM

SOAP PARAF

1 1 21-01-201417.00 WIB

S= keluarga mengatakan klien tidak lagi mengalami muntahO= BB klien belum mencapai peningkatan 100gramA= masalah belum teratasiP= Lanjutkan intervensi:

- Lanjutkan kolaborasi pemberian antibiotik dan OAT: Ceftriaxone 1x1 gr, INH 1x100gr tablet, Rifampisin 1x100 mg tab, PZA 1x350mg tab

- Menimbang berat badan setiap hari- Monitor intake dan output

2 2 21-01-201417.15 WIB

S= Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami cidera. Keluarga klien dapat menjelaskan cara mengatasi terjadinya cedera saat kejang, mampu melakukan dan mampu mengenali tanda kejangO= Klien terlihat tidak mengalami cedera. A= Masalah teratasiP = Dampingi selalu keluarga dan awasi terjadinya kemungkinan cedera

3 3 21-01-201417.40 WIB

S= Keluarga mengaku mampu melakukan perawatan kulit pada anakO= Tidak ditemukan adanya kemerahan pada bagian tubuh belakang terutama pantatA= Masalah teratasiP= Selalu amati kemungkinan terjadinya diapers rush dan ingatkan keluarga untuk memperhatikan kebersihan pempers anak