referat bedah saraf-malformasi chiari

8/18/2019 referat bedah saraf-malformasi chiari

1/17

BAB 1

PENDAHULUAN

Malformasi Chiari adalah sekelompok kelainan dimana sebagian

serebelum atau otak kecil, ventrikel IV, dan pons mengalami herniasi ke bawah.

Tekanan yang dihasilkan pada otak kecil dapat menghalangi aliran cairan

serebrospinal (cairan yang mengelilingi dan melindungi otak dan spinal cord dan

dapat menyebabkan berbagai ge!ala seperti pusing, kelemahan otot, mati rasa,

masalah penglihatan seperti nistagmus, sakit kepala, dan masalah dengan

keseimbangan dan koordinasi. "e!ala bisa berubah untuk beberapa individual

tergantung pada penumpukan C#$ dan tekanan yang dihasilkan pada !aringan dan

saraf.%,&

'eadaan ini pertama kali diteliti oleh Cleland (%) dan di presentasikan

pertama kali oleh seorang ahli patologi *erman +ans Chiari di raha pada tahun

%-%. ada kelainan ini didapatkan adanya herniasi cerebellar dan batang otak

serta portrusio ke dalam foramen magnum dan medulla spinalis cervical.

erdasarkan dera!at herniasi kelainan ini dibagi kedalam / bentuk yaitu

Malformasi Chiari (MC tipe I0IV, perkembangan ini berdasarkan tingkat

keparahan gangguan dan bagian otak yang menon!ol ke dalam kanal tulang

belakang. 1ang paling umum adalah tipe I, yang mungkin tidak menimbulkan

ge!ala dan sering ditemukan secara tidak senga!a selama pemeriksaan untuk

kondisi yang lain. Tipe II (malformasi Chiari biasanya disertai dengan

myelomeningocele0bentuk spina bifida yang ter!adi ketika kanal spinal dan tulang

belakang tidak menutup sebelum kelahiran, menyebabkan spinal cord menon!ol

melalui sebuah lubang di belakang. +al ini dapat menyebabkan kelumpuhan parsial atau lengkap di bawah pembukaan tulang belakang. Tipe III adalah bentuk

paling serius dari Malformasi Chiari yang dapat menyebabkan cacat neurologis

yang parah. 'ondisi lain kadang0kadang dikaitkan dengan Malformasi Chiari

meliputi hidrosefalus, syringomyelia (kista berisi cairan di spinal cord, dan

kelengkungan spinal. Tipe IV merupakan tipe yang !arang, bagian belakang otak

yang gagal untuk berkembang secara normal atau hanya cerebellar hypoplasia

tanpa melibatkan herniasi ke daerah tulang belakang.%,&

1


2/17

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Malformasi Chiari adalah sekelompok kelainan dimana sebagian

serebelum atau otak kecil, ventrikel IV, dan pons mengalami herniasi ke bawah.

Tekanan yang dihasilkan pada otak kecil dapat menghalangi aliran cairan

serebrospinal (cairan yang mengelilingi dan melindungi otak dan spinal cord dan

dapat menyebabkan berbagai ge!ala seperti pusing, kelemahan otot, mati rasa,

masalah penglihatan seperti nistagmus, sakit kepala, dan masalah dengan

keseimbangan dan koordinasi. "e!ala bisa berubah untuk beberapa individual

tergantung pada penumpukan C#$ dan tekanan yang dihasilkan pada !aringan dan

saraf.%,&

"ambar %. M2I otak potongan sagital, garis kuning menandakan batas bawah dari

fossa posterior.

2.2 Epidemiologi

Insidens yang pasti dari malformasi Chiari tipe I belum diketahui.

$ebelum adanya M2I, malformasi ini !arang terdiagnosis. $aat ini, dilaporkan

3,45 kasus pada semua usia, dan 3,-5 kasus dilaporkan pada penelitian pasien

anak0anak. 'asus malformasi Chiari tipe I lebih banyak ditemukan pada wanita

dengan perbandingan pria 6 wanita 7 & 6 ). Tidak terdapat predileksi pada suatu ras

2


3/17

tertentu. Terbanyak ditemukan pada usia %30)3 tahun, oleh karena itu malformasi

Chiari tipe I disebut !uga malformasi Chiari tipe dewasa. &,)

8rekuensi ter!adinya malformasi Chiari tipe II di 9merika $erikat

diperkirakan terdapat % kasus dalam %333 populasi. Malformasi ini

mengakibatkan tingkat morbiditas dan mortalitas yang cukup signifikan.

:isfungsi otak belakang merupakan penyebab utama ter!adinya kematian. Tingkat

mortalitas semua pasien malformasi ini pada tahun pertama adalah %;5. eberapa

penulis melaporkan tingkat mortalitas !angka pan!ang mencapai ;35, tanpa

memperdulikan !enis pengobatannya.%

2.3 Sistem S!f P"st

$istem saraf adalah sistem koordinasi (pengaturan tubuh berupa

penghantaran impuls saraf ke susunan saraf pusat, pemrosesan impul saraf dan

perintah untuk memberi tanggapan rangsangan.


4/17

oblongata. :i bawah otak dan di belakang batang otak, terdapat serebellum atau

otak kecil. 'orteks serebri tersusun simetris dengan belahan otak kiri dan kanan.

9natomi konvensional membagi korteks serebri men!adi empat, yaitu6 lobus

frontal, lobus parietal, lobus temporal dan lobus oksipital./,;

'orteks serebri pada dasarnya adalah lembaran !aringan saraf, dilipat

dengan cara yang memungkinkan area permukaan besar agar sesuai dalam batas0

batas tengkorak. $etiap belahan otak memiliki luas permukaan sekitar %,) meter

persegi./,;

$umsum tulang belakang merupakan lan!utan ke bawah dari medula

oblongata, yang berfungsi untuk menghantarkan informasi dari dan ke otak.

$umsum tulang belakang ini terletak meman!ang dari ruas tulang leher sampai

dengan coccygea. 8ungsi sumsum tulang belakang adalah menghubungkan sistem

saraf tepi ke otak. Informasi melalui neuron sensori ditransmisikan dengan

bantuan interneuron. $elain itu !uga berperan sebagai pusat dari gerak refleks,

misalnya refleks menarik diri. Irisan melintang menun!ukkan bagian luar

berwarna putih (substansia alba yang banyak mengandung dendrit dam akson,

sedangkan bagian dalam berwana abu0abu (substansia grisea. ada substansia

grisea !uga terdapat >C$ yang berhubungan dengan ventrikel. agian ini

mengandung badan saraf motorik yang mempunyai akson menu!u ke efektor dan

!uga mengandung saraf sensorik./,;

:i dalam sumsum tulang belakang terdapat badan putih yang mengandung

serabut0serabut myelin (akson yang menghantarkan informasi asenden dan

desenden. adan kelabu yang terisi badan sel berperan dalam integrasi stimulus

yang masuk ke sumsum tulang belakang. 2espon dapat ter!adi secara transmisi

asenden. $emua kegiatan motorik disalurkan melalui sumsum tulang belakang danakson perifer./,;

2.# Etiologi

enyebab dari Malformasi Chiari ini masih belum diketahui secara pasti,

diduga adanya gangguan pada masa perkembangan fetus dapat menyebabkan

gangguan pembentukan otak. Malformasi ini bisa disebabkan oleh paparan

terhadap bahan0bahan berbahaya pada masa perkembangan fetus atau

berhubungan dengan masalah genetik atau sindroma yang cenderung familial.4

4


5/17

$ebuah hipotesis menyebutkan bahwa dasar dari tulang tengkorak terlalu

kecil sehingga mendorong serebellum ke bawah. Teori lain terfokus pada

pertumbuhan yang berlebih pada regio serebellar. ertumbuhan berlebih ini

menekan serebellum ke bawah ke dalam kanalis spinalis. 9da !uga yang

menyebutkan kegagalan penutupan tabung neural dengan drainase cairan

serebrospinal melalui tabung neural yang terbuka ke dalam cairan amnion terlibat

dalam ter!adinya malformasi ini.,@,

eberapa teori menyebutkan hal0hal yang dapat mengganggu

pertumbuhan normal kepala selama kehamilan berupa 64

%. aparan terhadap bahan0bahan berbahaya

&. 'urangnya vitamin dan nutrisi pada makanan). Infeksi

/. 'onsumsi alkohol dan obat0obat terlarang

Malformasi Chiari tipe II hampir selalu bersamaan dengan

myelomeningocele. enyebab myelomeningocele tidak diketahui secara pasti,

tetapi terdapat peranan genetik. 2esiko ter!adinya rekuren setelah seorang anak

terkena, meningkat hingga )0/5 dan meningkat sampai %35 setelah dua

kehamilan yang abnormal sebelumnya. 8aktor nutrisi dan lingkungan tidak

diragukan lagi peranannya dalam ter!adinya myelomeningocele. 9da bukti kuat

mengenai ibu yang mendapatkan suplemen asam folat selama kehamilan dapat

menurunkan resiko ter!adinya defek tabung neural hingga ;35.%,4,-

Abat0obatan tertentu yang merupakan antagonis asam folat seperti

trimetoprim, dan anti konvulsi karbamaBepin, fenitoin, fenobarbital, dan primidon

meningkatkan resiko ter!adinya myelomeningocele. 9nti konvulsi seperti asam

valproat menyebabkan defek tabung neural pada %0&5 kehamilan !ika obat ini

digunakan selama kehamilan.

-

2.$ Tnd dn %e&l

"e!ala0ge!ala yang umum terdapat pada malformasi Chiari pada bayi dan

anak0anak dapat berupa6-

%. 'eterlambatan pertumbuhan

&. 'esulitan makan dan menelan

5


6/17

). 'ekakuan atau nyeri pada leher atau area di belakang kepala

/. Tangisan yang lemah

;. Masalah dalam bernapas

4. $akit kepala

@. enurunan kekuatan lengan

$alah satu ge!ala yang paling umum dari malformasi Chiari adalah sakit

kepala. $akit kepala berawal dari leher atau dasar tengkorak dan bisa men!alar ke

belakang kepala. atuk, bersin, atau membungkuk ke depan bisa memicu

ter!adinya sakit kepala ini. $akit kepala bisa dirasakan selama beberapa menit

sampai beberapa !am. Terdapat !uga rasa nyeri di leher atau lengan bagian atas.

$ering dilaporkan nyeri pada satu sisi sa!a dibandingkan nyeri pada kedua sisi.

'elemahan pada lengan atau tangan, beberapa orang bisa mengalami kesulitanmenelan, suara serak, gangguan penglihatan termasuk pandangan men!adi kabur,

atau penglihatan ganda.@

ada beberapa kasus, malformasi Chiari tipe I tidak menampakkan ge!ala.

"e!ala khas malformasi Chiari tipe I muncul pada dekade ketiga atau keempat

selama kehidupan. "e!ala dari malformasi ini bervariasi, kebanyakan ge!ala yang

timbul adalah akibat penekanan pada nervus kranialis atau batang otak. "e!ala

bisa sa!a samar0samar atau bercampur dengan ge!ala penyakit lain sehingga ter!adi

keterlambatan dalam mendiagnosis penyakit ini.%3

erikut ini adalah beberapa variasi ge!ala pada malformasi Chiari tipe I

yang pernah dilaporkan pada beberapa literatur6@

%. $akit kepala daerah suboksipital

&. "e!ala0ge!ala mata, meliputi nyeri retro0orbital, gangguan penglihatan,

fotofobia, dan diplopia

). "e!ala0ge!ala otoneurologik, meliputi pusing, vertigo, gangguan

pendengaran, dan nistagmus/. "e!ala0ge!ala penekanan otak belakang, meliputi kelemahan,

parestesia, ataksia, kelumpuhan nervus kranialis, disfagia, disfasia,

palpitasi, sinkop, apneu, dan kematian mendadak

;. :isfungsi medulla spinalis, yang muncul pada -/5 pasien dengan

syringomyelia dan 445 pasien tanpa syringomyelia

4. "e!ala0ge!ala syringomyelia, berupa gangguan sensasi sensoris (rasa

nyeri dan suhu dan kontrol motorik, gangguan cara ber!alan

6


7/17

"e!ala neurologis dari malformasi Chiari tipe I bisa sa!a tidak tampak

sampai usia dewasa. "e!ala0ge!alanya bisa berupa peningkatan tekanan

intrakranial utamanya sakit kepala, ataksia serebellar yang progresif, spastis

kuadriparesis yang progresif, serta nistagmus.%%

ada malformasi Chiari tipe II terdapat tanda dan ge!ala yang umum

berupa6&

%. 'esulitan menelan (disfagia neurogenik, yang dapat diketahui dengan

adanya kesulitan makan, sianosis selama makan, nasal regurgitasi

&. 9pneu karena adanya gangguan ventilasi

). $tridor, khususnya pada inspirasi oleh karena paresis nervus D, biasa

hanya sementara, tapi bisa berlan!ut men!adi henti napas

/. 9spirasi;. 'elemahan lengan yang bisa men!adi =uadriparesis

4. Apistotonus

@. #istagmus

. Tangisan yang lemah

-. 'elemahan pada wa!ah

Tanda dan ge!ala malformasi Chiari tipe II dapat pula dibedakan pada bayi

dan anak0anak6%

a. ada bayi

%. :istress pernapasan dan gangguan menelan

&. $tridor inspiratoar

). 9pneu episodik

/. Tangisan yang lemah

;. 9spirasi

4. #istagmus

@. #yeri pada ekstremitas

. 'elemahan atau spastik pada ekstremitas

-. erkurangnya refleks muntah

%3. 'elumpuhan nervus VII%%. $koliosis

b. ada anak0anak

%. #istagmus (horiBontal dan rotatoar

&. $pastik kuadriparesis

). 'elemahan ekstremitas atas

/. +iperefleks tendon dalam

;. neumonia sekunder rekuren yang disebabkan oleh aspirasi

4. 2efluks gastroesofageal

@. erkurangnya refleks batuk

ada malformasi Chiari tipe II dengan myelomeningocele, tanda0tanda

serebellar tidak terlihat pada bulan pertama kehidupan. isa terdapat stridor

7


8/17

laringeal, paralisis sternokleidomastoideus (menyebabkan keterlambatan gerak

kepala ketika anak ditarik dari posisi tidur ke posisi duduk.%%

2.' Klsifi(si

9da / tipe dari Malformasi Chiari berdasarkan keparahannya, yaitu 6),4,-

%. Tipe I

Malformasi Chiari tipe I merupakan prolapse tonsil cerebellum ke dalam

kanalis spinalis tanpa perpan!angan batang otak. ada tipe I ini herniasi tonsil

kurang menon!ol dan pada tipe ini tanpa dihubungkan dengan

mielomeningokel.

"ambar &. Malformasi Chiari tipe I

&. Tipe II

Malforamasi Chiari tipe II merupakan herniasi tonsil cerebellum dan

vermis melalui foramen magnum kedalam kanalis spinalis. Tipe ini selalu

dihubungkan mielomeningokel, dan biasa terdapat hidrosefalus serta cacat

mental dan spina bifida.

8


9/17

"ambar ). Malformasi Chiari Tipe II

). Tipe III

Malformasi Chiari tipe III ini !arang ter!adi. Tipe III ini untuk

menyempurnakan herniasi cerebellum untuk membentuk ensefalokel.

"ambar /. Malformasi Chiari Tipe III

/. Tipe IV

Malformasi Chiari tipe IV merupakan bagian belakang otak yang gagal

untuk berkembang secara normal atau hanya cerebellar hypoplasia tanpa

melibatkan herniasi ke daerah tulang belakang.

9


10/17

"ambar ;. Malformasi Chiari Tipe IV

2.) Ptofisiologi

anyak teori telah dikemukakan untuk men!elaskan mengenai malformasi

ini, tapi belum ada satu teoripun yang dapat membuktikan dengan memuaskan.

"angguan pada otak belakang di!elaskan dengan baik oleh teori Mclone dan

'nepper. Teori Mclone dan 'nepper men!elaskan bahwa ter!adinya gangguan

otak belakang pada malformasi Chiari disebabkan oleh berkembangnya

serebellum yang berukuran normal di dalam fossa posterior yang kecil. eberapa

bukti mengungkapakan ter!adi kelainan mesodermal. Tidak berkembangnya

somite oksipital dari mesoderm para0aksial menyebabkan fossa kranialis posterior

men!adi kecil dan sempit. 'egagalan distensi normal dari sistem ventrikular

rhombensefalik primitif menyebabkan hilangnya mesoderm kranial basalis dari

tulang induktif yang diperlukan untuk membentuk fossa posterior. Tentorium

tertinggal di bawah dan inadekuat, fleksura pontin tidak terbentuk. :istensi

normal ventrikel rhombensefalik dapat mempengaruhi perkembangan batang otak.

'egagalan distensi ventrikular dapat menyebabkan disorganisasi nukleus nervus

kranialis. +erniasi tonsillar yang ter!adi merupakan akibat sekunder dari faktor

mekanis.%,)

2.* Dignosis

*ika malformasi Chiari ter!adi dengan kelainan kongenital lain (tampak

se!ak lahir, diagnosis bisa didapat se!ak lahir. 'adang kala diagnosis ditegakkan

setelah onset dari tanda dan ge!ala yang spesifik dan setelah tes diagnostik. Tes

diagnostik yang bisa digunakan untuk mendiagnosis adalah6%,),4

%. $inar D

10


11/17

$ebuah tes diagnostik yang menggunakan pancaran energi

elektromagnetik untuk menghasilkan gambaran dari !aringan dalam,

tulang, dan organ ke film. emeriksaan ini dapat dengan mudah terlihat

anomali tulang. 9nomali tulang dasar tengkorak dapat terlihat pada &; E

;35 pasien malformasi ini. emeriksaan ini !uga dapat memperlihatkan

skoliosis, malfungsi shunt ventrikuloperitoneal, pembesaran dari kanalis

spinalis servikal, defek penyatuan midline posterior, !uga abnormalitas

tulang anterior seperti dislokasi C% dan C&. Tingkat kehandalan6

pemeriksaan ini penting dalam mengevaluasi abnormalitas tulang kranial

dan vertebra.%,),4

&. CT0scan

$ebuah tes diagnostik yang menggunakan kombinasi dari sinar D dan

teknologi komputer untuk menghasilkan gambaran cross0sectional (disebut

slices, baik horiBontal maupun vertikal dari tubuh. CT0scan menampilkan

gambaran yang lebih detail bagian dari tubuh, termasuk tulang, otot ,

lemak, dan organ. anyak digunakan untuk melihat adanya hidrosefalus,

ektopia tonsillar, tonsil serebellar yang tertancap, serta kecurigaan adanya

malfungsi shunt. CT0scan dapat memperlihatkan foramen magnum yang

abnormal, dasar fossa posterior yang mendatar.%,),4

CT0scan dapat sangat membantu pada pasien yang memiliki

kontraindikasi untuk dilakukan pemeriksaan M2I. CT0scan penting !uga

untuk mendeteksi abnormalitas tulang.%,),4

11


12/17

"ambar 4. "ambaran CT0scan potongan aksial, tampak hemisfer serebellar

yang meluas ke anteromedial yang hampir menutupi batang otak (kepala

panah kecil.

). M2I (Magnetic 2esonance Imaging

$ebuah tes diagnostik yang menggunakan gabungan dari magnet besar,

gelombang radio, dan komputer untuk menghasilkan gambaran detail dari

organ, dan struktur dalam tubuh.4

:engan adanya M2I, evaluasi diagnostik malformasi Chiari

mengalami perubahan. M2I ini dapat mendeteksi malformasi Chiari yang

sebelumnya tidak dikenali atau salah diagnosis. osisi tonsillar,

konfigurasi tonsillar, dan abnormalitas lainnya tampak pada potongan

sagital dan aksial. ada pemeriksaan M2I dapat ditemukan6%,),4

a. 'esalahan posisi tonsil serebellar di bawah level foramen magnum

b. enyempitan fossa kranialis posterior

c. Flongasi otak belakang

d. +idrosefalus obstruktif

e. 9bnormalitas lainnya yang menyertai seperti syringomyelia dan

abnormalitas tulang

$alah satu hal yang dapat dinilai pada M2I adalah ektopia tonsillar.

Tingkat ektopia tonsillat diketahui dengan menghitung !arak u!ung tonsillar di

bawah garis yang menghubungkan basion dan opisthion dalam satuan milimeter.

engukuran dilakukan pada potongan sagital T% (gambar %.

meman!ang kurang dari ) mm di bawah garis tersebut dikatakan normal.%,)


13/17

%.


14/17

2.+ Pentl(snn

engetahuan tentang ge!ala0ge!ala yang berpotensi mengancam !iwa

membawa kepada penanganan bedah dini khususnya pada bayi. enanganan yang

konservatif bisa menyebabkan perubahan yang ireversibel. :iagnosis dini

malformasi ini sangat penting karena merupakan penyebab utama kematian pasien

dengan myelomeningocele.%,%%

*ika manifestasi tidak !elas dan belum pasti, sebaiknya tidak dilakukan

apa0apa. *ika manifestasi sudah nyata dan semakin meningkat, bisa diindikasikan

laminektomi servikal dan pembesaran dari foramen magnum. enanganan yang

dian!urkan adalah operasi untuk menghilangkan tekanan pada area serebellar.ada pembedahan, bagian dasar dari tulang tengkorak dihilangkan pada bagian

oksiput dan arkus dari beberapa vertebra servikal, hal ini menyebabkan

dekompresi pada fossa posterior, aliran cairan serebrospinal kembali men!adi

lancar.@,%3

2.1, P!ognosis

asien malformasi Chiari memiliki prognosis !angka pan!ang yang baik.

enyembuhan total setelah operasi memerlukan waktu beberapa bulan. ada 45

pasien menun!ukkan perbaikan ge!ala sempurna atau hampir sempurna, %&5

memiliki ge!ala sisa yang ringan sampai sedang, dan &35 tidak menun!ukkan

perubahan (biasanya neonatus memiliki hasil yang lebih buruk dibandingkan anak

yang lebih besar. &,@

14


15/17

BAB 3

KESI-PULAN

Malformasi Chiari adalah Malformasi Chiari adalah sekelompok kelainan

dimana sebagian serebelum atau otak kecil, ventrikel IV, dan pons mengalami

herniasi ke bawah. Tekanan yang dihasilkan pada otak kecil dapat menghalangi

aliran cairan serebrospinal (cairan yang mengelilingi dan melindungi otak dan

spinal cord.

$alah satu ge!ala yang paling umum dari malformasi Chiari adalah sakit

kepala. $akit kepala berawal dari leher atau dasar tengkorak dan bisa men!alar ke

belakang kepala. atuk, bersin, atau membungkuk ke depan bisa memicu

ter!adinya sakit kepala ini. $akit kepala bisa dirasakan selama beberapa menit

sampai beberapa !am. emeriksaan yang paling baik untuk mendiagnosis

malformasi ini adalah M2I. enanganan yang terbaik adalah dengan pembedahan

untuk dekompresi pada fossa posterior, dan aliran cairan serebrospinal kembalimen!adi lancar.

15


16/17

DATA/ PUSTAKA

%. Incesu >. Chiari II malformation. 9vailable from6

http6www.emedicine.comradiobynamechiari0ii0malformation.htm.

9ccessed on *anuary %@ &3%4.

&. "reenberg M$. Chiari malformation. In6 +andbook of neurosurgery.

4th ed. #ew 1ork6 Thieme? &334. p. %3)0-.

). $iddi=i #+. Chiari I malformation. 9vailable from6

http6www.emedicine.comradiotopic%/-.htm. 9ccessed on *anuary

%3 &3%4.

/. "ilroy *. .asic #eurology, $econd ed., Mc "raw +il Inc., ergamon

ress. $ingapore. %--&

;. $chwartB, M$., $talberg, F., and $wash, M. attern of $egmental

Motor Involvement in $yringomyelia6 9 $ingle 8ibre FM" $udy.

*ournal of #eurology, #eurosurgery, and sychiatry %-3? Vol. /)6

%;30%;;.

4. Chiari malformation. 9vailable from6

http6www.chw.orgdisplay8:ocI:&&;3%router.asp. 9ccessed on

*anuary %; &3%4.

@. 8ratt >9, 2osalyn C:. 9rnold0Chiari malformation health article.

9vailable from6 http6www.healthline.comgalecontentarnold0chiari0

malformation0%. 9ccessed on *anuary %) &3%4.

. Townsend CM, et al. $pecialties in general surgery. In6 $abiston

teGtbook of surgery the biological basis of modern surgical practice.

%@th ed. hiladelphia6 Flsevier $aunders? &33/. p. &%@%04.

16


17/17

-. *ohnston MV, $tephen '. Congenital anomalies of the central nervous

system. In6 2ichard F, 2obert M', +al *, editors. #elson teGtbook

of pediatrics. %@th ed. hiladelphia6 $aunders? &33/. p. %-)0-&.

%3. ale *8. Congenital disorders of the central nervous system. In6 Asborn

>M, et al, editors. ediatrics. hiladelphia6 Flsevier Mosby? &33;. p.

%%4&0@).

%%. 2opper 9+, 2obert +. :evelopmental disease of the nervous system.

In6 9dams and victorHs principles of neurology. th ed. #ew 1ork6

Mc"raw0+ill? &33;. p. 4%0&.

17

Documents

referat bedah saraf-malformasi chiari