BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan di dunia demikian juga

tuberkulosis pada kehamilan. Insidens tuberkulosis pada kehamilan makin meningkat.

Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita, dan menyerang

sebagian wanita usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita

tuberkulosis. Tuberkulosis pada kehamilan mempunyai gejala klinis yang serupa dengan

tuberkulosis pada wanita tidak hamil.1,2

Diagnosis mungkin ditegakkan terlambat karena gejala awal yang tidak khas.

Pada kehamilan terdapat perubahan-perubahan pada sistem humoral, imunologis,

peredaran darah, sistem pernapasan, seperti terdesaknya diafragma ke atas sehingga

paru-paru terdorong ke atas oleh uterus yang gravid menyebabkan volume residu nafas

berkurang. Saat hamil pemakaian oksigen akan bertambah kira-kira 25% dibandingkan

di luar kehamilan, apabia penyakitnya berat atau prosesnya luas dapat menyebabkan

hipoksia sehingga hasil konsepsi juga ikut menderita, dapat terjadi partus prematurus

atau kematian janin.1,2,3,4

Proses kehamilan, persalinan, masa nifas, dan laktasi mempunyai pengaruh

kurang menguntungkan terhadap jalannya penyakit. Hal ini disebabkan oleh karena

perubahan-perubahan dalam kehamilan yang kurang menguntungkan bagi proses

penyakit dan daya tahan tubuh yang turun akibat kehamilan.4

Tuberkulosis tidak mempengaruhi kehamilan dan kehamilan tidak

mempengaruhi manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan

regimen yang tepat dan adekuat. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan

1

memperbaiki kualitas hidup ibu, mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis

terhadap janin dan mencegah infeksi yang terjadi pada bayi yang baru lahir. Sebaiknya

bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan foto thorax dan tes tuberkulin. Apabila hasil

negatif, pada usia 6 minggu dilakukan vaksinasi Bacil Calmatte Geurine (BCG).

Obat anti tuberkulosis yang diberikan dibagi dalam 2 golongan yaitu obat lini

pertama dan lini kedua. Obat lini pertama, kecuali Streptomisin dapat digunakan pada

tuberkulosis pada kehamilan. Penggunaan streptomisin dan obat lini kedua (kanamisin,

etionamid, kapreomisin) sebaiknya dihindari pada wanita hamil karena efek samping

yang akan terjadi pada janin, kecuali dalam keadaan resistensi beberapa obat. 1,2

2

BAB II

TUBERKULOSIS PARU PADA KEHAMILAN

Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan di dunia demikian juga

tuberkulosis pada kehamilan. Insidens tuberkulosis pada kehamilan makin meningkat.

Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita, dan menyerang

sebagian wanita usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita

tuberkulosis. Tuberkulosis pada kehamilan mempunyai gejala klinis yang serupa dengan

tuberkulosis pada wanita tidak hamil. Diagnosis mungkin ditegakkan terlambat karena

gejala awal yang tidak khas.

I. ETIOLOGI

Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman

berbentuk batang dngan ukuran panjang 1-4/µm dan tebal 0,3-0,6/µm. Spesies lain

kuman ini yang dapat memberikan infeksi pada wanita hamil adalah Mycobacterium

bovis, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium intra-cellulare. Sebagian besar kuman

ini terdiri dari lipid, yang menyebabkan kuman lebih tahan terhadap asam dan gangguan

kimia dan fisik.5

Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Hal

ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant, yang kemudian dapat bangkit

kembali dan menjadi tuberkulosis aktif. Sifat kuman adalah aerob, artinya kuman lebih

menyenangi jaringan yang kandungan oksigennya tinggi.5

Cara penularan melalui udara pernapasan dengan menghirup partikel kecil yang

mengandung bakteri tuberkulosis, atau minum susu sapi yang terkena tuberkulosis.

3

Masa tunas berkisar antara 4-12 minggu. Masa penularan terus berlangsung

selamasputum BTA penderita positif.5

II. KLASIFIKASI

Bedasarkan sistem lama, klasifikasi tuberkulosis terbagi menjadi:5

1. tuberkulosis primer dan post primer

2. tuberkulosis paru aktif dan non aktif

- tuberkulosis minimal, yaitu terdapat sebagian kecil infiltrat non kavitas pada

satu atau dua paru, tetapi tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh ICS II.

- moderately advanced TB, yaitu kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm,

dengan infiltrat tidak lebih dari satu lobus paru.

- Far advanced TB, yaitu terdapat infiltrat dan kavitas yang melebihi moderately

advanced TB.

III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk diagnosa pasti. Pada awal

tuberkulosis jumlah leukosit akan sedikit meninggi dengan pergeseran ke kiri. Laju

endap darah mulai meningkat. Pemeriksaan sputum penting karena dengan

ditemukannya kuman BTA diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Di samping

itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang

sudah diberikan. Tetapi kadang tidak mudah mendapatkan sputum terutama pada

penderita yang tidak batuk, atau ada batuk tetapi non produktif. Dalam hal ini 1 hari

sebelum pemeriksaan sputum penderita disuruh minum air sebanyak ± 2 liter dan

4

diajarkan melakukan refleksi batuk. Dapat juga dengan memberikan obat mukolitik

ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30 menit.5

Bila sputum didapat kadang kuman BTA susah ditemukan. Kuman baru dapat

ditemukan bila bronkus yang terlibat proses ini terbuka keluar, sehingga sputum yang

mengandung kuman BTA mudah keluar. Kriteria sputum BTA positif adalah bila

ditemukan sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan.5

IV. TES TUBERKULIN

Alasan alternatif dilakukan tes tuberkulin adalah untuk wanita hamil dengan

resiko tinggi, dan lebih baik digunakan PPD (purified protein derivative) berkekuatan 5

TU (intermediate strength) yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin 5 TU

intrakutan.5,6,7

Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi

kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi

seluler dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi seluler

dan antigen tuberkulin dipengaruhi oleh antibodi humoral, pada ibu hamil makin besar

pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan.6,7

Biasanya hampir seluruh penderita tuberkulosis memberikan hasil mantoux yang

positif (99,8%). Sisa dari tes ini dapat positif seumur hidup pada 96-97% pasien.

Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi

Mycobacterium lain.6,7

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

5

Pemeriksaan radiologis foto thorax tidak dilakukan secara rutin pada kehamilan

karena sangat beresiko terhadap janin. Dengan pelindung, pemeriksaan radiologis dapat

dilakukan pada penderita yang tes tuberkulinnya positif menyusul setelah tes awal

negatif dan pada penderita dengan riwayat dan pemeriksaan fisik yang mengarah ke

arah tuberkulosis walaupun tes tuberkulin awal negatif.6,8

VI. MANIFESTASI KLINIS 8

a. Demam.

Demam biasanya subfebril menyerupai influenza, tapi kadang dapat mencapai

40-41oC. Serangan demam dapat sembuh, dan biasanya dipengaruhi oleh daya

tahan tubuh, berat ringan infeksi, dan jumlah kuman yang masuk.

b. Batuk.

Gejala ini banyak ditemukan, yang dsebkan karena iritasi pada bronkus. Batuk

ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk mula-

mula kering dan setelah timbul peradangan menjadi produktif, pada keadaan

lanjut akan timbul batuk darah karena pecahnya pembuluh darah.

c. Sesak nafas.

Sesak ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah

setengah bagian paru-paru.

d. Nyeri dada.

Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga

menimbulkan pleuritis.

e. Malaise.

6

Penyakit tuberkulosis bersifat radang menahun, gejala malaise yang sering

ditemukan berupa anoreksia, berat badan turun, sakit kepala, nyeri otot dan

keringat malam. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang

timbul secar tidak teratur.

Tempat kelainan yang paling sering pada bagian apeks paru, bila dicurigai adanya

infiltrat yang agak luas maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara nafas

yang bronkial, ronki basah kasar nyaring, jika diikuti dengan penebalan pleura maka

suara nafas vesikuler akan melemah. Bila ada kavitas yang cukup besar maka perkusi

memberikan suara hipersonor dan auskultasi suara amforik.

VII. PERJALANAN PENYAKIT TUBERKULOSIS PADA KEHAMILAN

A. Pengaruh Kehamilan pada Tuberkulosis

Kehamilan bisa meningkatkan resiko tuberkulosis inaktif terutama periode post

partum. Sebelum tahun 1940, kehamilan dianggap sesuatu yang mengganggu

penyembuhan tuberkulosis paru. Wanita dengan tuberkulosis paru dianjurkan untuk

tidak hamil atau jika setelah terjadi konsepsi maka dilakukan aborsi. sejak saat itu,

banyak dokumentasi yang menyatakan bahwa riwayat tuberkulosis tidak berubah

dengan adanya kehamilan pada penderita yang diobati. Sekarang, aborsi therapeutik

jarang dilakukan, kalaupun itu dilakukan atas indikasi komplikasi kehamilan karena

tuberkulosis paru. Bukti penyakit itu akan meningkat secara progesif antara 15-30%

pada penderita yang tidak mengobati penyakitnya selama 2,5 tahun pertama, baik

mereka hamil atau tidak. demikian halnya dengan reaktifitas tuberkulosis paru yang

inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan. Angka reaktifasi

7

tuberkulosis paru kira-kira 5-10 % tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil

maupun tidak hamil.6.9.10

B. Pengaruh Tuberkulosis pada Kehamilan

Pengaruh tuberkulosis aktif pada kehamilan tidak jelas kecuali pada negara

berkembang. Tentunya dengan adanya obat anti tuberkulosis mengurangai pengaruh

buruk dari beratnya penyakit. jika infeksi tuberkulosis diobati dengan baik

seharusnya tidak berpengaruh terhadap penyakit tersebut. Pada awal tahun 1957

sampai 1972, Schefer dkk (1975) melaporkan dari ibu yang menderita tuberkulosis

aktif diobati lahir bayi yang sehat. Jana dkk (1994) melaporkan tuberkulosis paru

aktif menyebabkan komplikasi dari 79 kehamilan di India. Bayi dari wanita yang

menderita tuberkulosis mempunyai berat badan lahir rendah, dua kali lipat

meningkatkan persalinan prematur, kecil masa kehamilan, dan meningkatkan

kematian perinatal enam kali lipat. Mungkin ini dianggap berhubungan dengan

telambatnya diagnosis, pengobatan yang tidak lengkap dan teratur, dan luasnya

kelainan pada paru. Tidak ada bukti bahwa tuberkulosis paru meningkatkan angka

abortus spontan, kelainan kongenital, persalinan dan kelahiran prematur pada

penderita yang mendapatkan pengobatan obat anti tuberkulosis yang adekuat.

Bjerkedai dkk mencatat terjadinya kenaikan toksemia dan perdarahan vaginam pada

wanita hamil yang menderita tuberkulosis.6

Pengaruh utama tuberkulosis pada kehamilan adalah mencegah terjadinya

konsepsi, maka banyak diantara penderita tuberkulosis yang mengalami infertilitas.

Sistem genitalia dapat terjadi fokus primer dari tuberkulosis paru, biasanya sistem

genitalia yang sering terkena adalah tuba fallopi, dengan bagian distal yang terkena

8

lebih dahulu. Infeksi dapat menyebar ke bagian proksimal dari tuba fallopi dan

akhirnya uterus juga terkena. Infeksi jarang turun sampai ke serviks atau bagian

bawah dari sistem genitalia.6.10

VIII. PENGOBATAN TUBERKULOSIS DALAM KEHAMILAN

1. Pengobatan Medis

Pengobatan tuberkulosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan

penderita yang tidak hamil. Obat primer antituberkulosis berupa isoniazid,

rifampisin, etambutol dan streptomisin. Sedangkan obat sekunder yang

sering digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi terhadap obat,

yaitu p-aminosalisylic acid, pirazinamid, sikloserin, ethionamid, kanamisin,

viomisisn, dan capreomisin. Pengobatan selama setahun dengan isoniazid

diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif dengan gambaran

radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. Pengobatan ini

mungkin dapat ditunda dan mulai diberikan pada post partum. Walaupun

beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada

wanita post partum, beberapa merekomendasikan menunda pengobatan ini 3

- 6 bulan post partum.6,11,12

Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan

keamanannya selama kehamilan. Alternatif lain dengan menunda

pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimptomatis. Karena banyak

terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal maka the Center of Disease

Control sekarang merekomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan

kombinasi 4 obat untuk penderita yang hamil dengan gejala tuberkuosis.

9

Beberapa antituberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruk terhadap

janin. Kecuali streptomisin, yang dapat menyebabkan ketulian kongenital

maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan. Menurut Sniders

dkk melaporkan bahwa INH, etambutol, rifampisin aman untuk kehamilan

jika diberikan dalam dosis yang tepat dan efek teratogenik terhadap janin

manusia tidak dapat dibuktikan.6,12

The Center for Disease Control (1993) merekomendasikan pengobatan oral

untuk wanita hamil sebagai berikut:3

- Isoniazid 5 mg/kgBB dan tidak lebih 300 mg per hari bersama dengan

piridoksin 50 mg per hari.

- Rifampisin 10 mg/kgBB, tidak lebih 600 mg sehari.

- Etambutol 5-25 mg/kgBB, dan tidak lebih dari 2,5 gram per hari

(biasanyya 25 mg/kgBB selama 6 minggu kemudian diturunkan 15

mg/kgBB)

Pengobatan ini diberikan selama minimum 9 bulan. Jika resisten terhadap

obat ini, dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pirazinamid. Selain itu

pirazinamid 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah neuritis perifer

yang disebabkan oleh isoniazid.6

Pada tuberkulosis aktif dapat diberikan 2 kombinasi obat, biasanya

digunakan isoniazid 5 mg/kg/hr (tidak lebih 300 mg/hr) dan etambutol 15

mg/kg/hr, pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk

mencegah relaps. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih dapat

10

ditambahkan rifampisin, tetapi streptomisin tidak dianjurkan karena berefek

ototoksik.6

Dari hasil penelitian menunjukkan ada obat-obat lain yang dapat digunakan

selama kehamilan adalah kanamisin, viomisin, capreomisin, pirazinamid,

sikloserin, dan tiosemicatbazone.6

Pada pengobatan kasus baru dipertimbangkan pemberian obat yang bersifat

bakterisid, sterilisator dan dapat mencegah terjadinya resistensi. Biasanya yang dipakai

adalah 2HRZ/4HR. pengobatan awal selama 2 bulan pertama menggunakan paduan

obat isoniazid, rifampisin dan pirazinamid dilanjutkan dengan pengobatan isoniazid dan

rifampisin pada 4 bulan berikutnya, total pemberian selama 6 bulan dan obat diberikan

tiap hari.6

11

Lama pemberian obat saat ini 6 bulan merupakan standar yang dipakai untuk

pengobatan tuberkulosis paru maupun tuberkulosis luar paru pada orang dewasa atau

pada anak-anak. Keadaan ini disebabkan karena:3

- dapat menyembuhkan dengan cepat, terlihat perbaikan setelah 2 - 3 bulan

pengobatan

- dapat menyembuhkan sebagian penderita dengan strain kuman yang mempunyai

resistensi awal terhadap isonoiazid atau streptomisin

- mencegah kegagalan pengobatan yang disebabkan olehterjadinya resistensi primer.

12

2. Evaluasi Pengobatan

a. KLINIS. Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2

minggu, selanjutnya setiap 2 minggu selama satu bulan sampai akhir

pengobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari

keluhan-keluhan penderita seperti batuk berkurang, batuk darah

hilang, nafsu makan bertambah.

b. BAKTERIOLOGIS. Biasanya setelah 2 - 3 minggu pengobatan,

sputum BTA mulai menjadi negatif.pemeriksaan kontrol sputum

BTA dilakukan sekali sebulan. Bila sudah negatif, sputum BTA tetap

diperiksa sampai 3 kali berturut-turut bebas kuman. Sewaktu-waktu

mungkin terjadi silent bacterial shedding, dimana sputum BTA

13

positif dan tanpa keluhan yang relevant pada kasus-kasus yang

memperoleh kesembuhan. Bila ini terjadi, yakni BTA 3 kali positif

pada pemeriksaan biakan (3 bulan), berarti penderita mulai kambuh

lagi. Bila bakteriologis ada perbaikan tetapi tidak pada klinis dan

radiologis, berarti harus dicurigai adanya penyakit lain. Bila klinis,

bakteriologis dan radiologis tidak ada perbaikan padahal penderita

sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur, perlu dipikirkan

adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut.

KEGAGALAN PENGOBATAN PADA KEHAMILAN 6

a. Obat

Paduan obat tidak adekuat

Dosis obat tidak cukup

Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan yang dianjurkan

Jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya

Terjadinya resistensi obat

b. Drop out

Kekurangan biaya pengobatan

Merasa sudah sembuh

Malas berobat/ kurang motivasi

c. Penyakit

Lesi paru yang terlalu luas/ sakit berat

Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis

Adanya gangguan imunologis pada kehamilan

14

Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan, antara

lain: 6,11

a. Terhadap penderita yang sudah berobat secara teratur:

- Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan

cara pemberiannya.

- Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat.

- Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal maka pertimbangkan

pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas.

b. Terhadap penderita dengan riwayat pengobatan yang tidak teratur:

- Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis

tiap bulan.

- Nilai kembali tes resistensi kuman terhadap obat.

- Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat, ganti dengan paduan obat

yang masih sensitif.

IX. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR YANG DARI IBU YANG MENDERITA TUBERKULOSIS

Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis harus

dipisahkan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologis ibu negatif

dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. Sebanyak 50% bayi

baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif menderita tuberkulosis pada

tahun pertamanya, maka profilaksisnya dengan memberikan isoniazid 10

mg/kgBB/hari selama 1 tahun. Sebaiknya bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan

15

foto thorax dan tes tuberkulin. Apabila hasil negatif, pada usia 6 minggu

dilakukan vaksinasi Bacil Calmatte Geurine (BCG).16

Vaksi BCG merupakan termasuk golongan kuman hidup yang

dilemahkan dari Mycobacterium bovis yang telah dikembangkan 50 tahun yang

lalu. Semua bayi yang baru lahir harus divaksinasi pada hari pertama kelahiran

dengan dosis 0,1 ml intrakutan pada regio deltoid. Setelah 6 bulan, papul merah

tadi dapat mengecil, berlekuk dengan jaringan parut seumur hidup.16

X. PROGNOSIS

Tuberkulosis tidak mempengaruhi kehamilan dan kehamilan tidak

mempengaruhi manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan

regimen yang tepat dan adekuat. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini

akan memperbaiki kualitas hidup ibu, mengurangi efek samping obat-obat

tuberkulosis terhadap janin dan mencegah infeksi yang terjadi pada bayi yang

baru lahir.

Pada wanita hamil dengan tuberkulosis aktif yang diobati secara adekuat,

secara umum tuberkulosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap

kehamilan. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang

tidak hamil 6.

16

17

BAB III

PENUTUP

Tuberkulosis tidak mempengaruhi kehamilan dan kehamilan tidak

mempengaruhi manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan

regimen yang tepat dan adekuat. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan

memperbaiki kualitas hidup ibu, mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis

terhadap janin dan mencegah infeksi yang terjadi pada bayi yang baru lahir.

Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis harus dipisahkan

segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologis ibu negatif dan bayi sudah

mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. Sebaiknya bayi baru lahir dilakukan

pemeriksaan foto thorax dan tes tuberkulin. Apabila hasil negatif, pada usia 6 minggu

dilakukan vaksinasi Bacil Calmatte Geurine (BCG).16

Obat anti tuberkulosis yang diberikan dibagi dalam 2 golongan yaitu obat lini

pertama dan lini kedua. Obat lini pertama, kecuali Streptomisin dapat digunakan pada

tuberkulosis pada kehamilan. Penggunaan streptomisin dan obat lini kedua (kanamisin,

etionamid, kapreomisin) sebaiknya dihindari pada wanita hamil karena efek samping

yang akan terjadi pada janin, kecuali dalam keadaan resistensi beberapa obat. 1,2

Pada wanita hamil dengan tuberkulosis aktif yang diobati secara adekuat, secara

umum tuberkulosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan.

Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil 6.

18