18-Fondo de ojo normal y patol³gico. Retinopat­a vasculares I-Retinopat­a esclerohipertensiva

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  • Tema 16

    Fondo de ojo normal y patolgico. Retinopata vasculares I:

    Retinopata esclerohipertensiva.

    Comisionista: Eva Arranz Oliva

    Corregido por: Jos Manuel Caballero

    La retinopata hipertensiva es la enfermedad caracterizada por la degeneracin retiniana

    a causa de la hipertensin arterial (HTA). Comprende todas las modificaciones halladas

    en el fondo de ojo del hipertenso: en la retina y sus vasos, en el nervio ptico y en la

    coroides.

    La retinopatia consiste en un espectro de cambios vasculares retinianos relacionados

    patologicamente con lesin microvascular transitoria o persistente por la hipertensin arterial.

    La respuesta primaria de las arteriolas retinianas a la hipertensin sistmica es el

    estrechamiento (vasoconstriccin). Sin embargo el grado de estrechamiento depende de la

    cantidad de la fibrosis sustitutiva anterior (esclerosis involutiva. Por este motivo, el

    estrechamiento hipertensivo se observa en su forma pura slo en personas jvenes. En los

    pacientes ancianos, la rigidez de las arteriolas retinianas debida a la esclerosis involutivaevita

    el mismo grado de estrechamiento que se observa en los individuos jvenes. En la hipertensin

    arterial la barrera hematorretiniana est interrumpida en zonas localizadas, con aumento de la

    permeabilidad capilar.

    La hipertensin arterial produce cambios en la microcirculacin retininana. Sin embargo, salvo

    complicaciones oftalmolgicas secundarias, como las trombosis venosas, tiene escasa

    repercusin oftalmolgica: generalmente son pocos los pacientes que tienen una HTA y

    muestran una alteracin de la visin por ella.

    La arteriosclerosis y la hipertensin arterial son dos procesos ntimamente ligados desde el

    punto de vista clnico. Por una parte, la hipertensin es una de las principales causas de

    arteriosclerosis, mientras que, por otra, los cambios hemodinmicos que origina la

    arteriosclerosis son causa de hipertensin. Debido a esta relacin, al valorar su repercusin

    sobre el fondo de ojo, se los considerar de forma conjunta.

    VISUALIZACIN DEL FONDO DE OJO

    Debemos de visualizar el fondo de ojo para detectar

    las posibles patologas retinianas, entre ellas la

    producida por la HTA. Podemos utilizar varias

    tcnicas. Es recomendable inducir una dilatacin

    pupilar con un midritico para que la exploracin

    sea ms sencilla.

  • Oftalmoscopio directo

    El oftalmoscopio directo nos proporciona mucha informacin. Es un instrumento, con varias

    lentes y espejos que ilumina el interior del ojo a travs de la pupila y cristalino, permitiendo el

    examen de la retina o del fondo de ojo.

    Existen muchas formas, siendo la ms comnmente utilizada la del oftalmoscopio manual

    diseado para la visin amplificada (15x) directa. A los mdicos generales se les recomienda la

    utilizacin del oftalmoscopio directo.

    Oftalmoscopio indirecto.

    Utiliza una fuente luminosa dirigida al interior del ojo del paciente mediante un espejo ajustable,

    con lo cual la luz reflejada se rene mediante una lente de condensacin, para formar una

    imagen real invertida de la retina. Tiene las ventajas de proporcionar una iluminacin de gran

    intensidad, visin estereoscpica (visin binocular que produce la sensacin de una imagen en

    tres dimensiones) y un amplio campo visual

    (permite explorar la periferia retiniana ya que abarca un

    rea retiniana mayor). Permite una valoracin dinmica de

    la patologa vitreorretiniana. Sus desventajas son que la

    imagen est invertida y que su manejo requiere habilidad.

    La visin esteroscpica nos da una informacin de ms

    calidad.

    FONDO OJO NORMAL

    Es importante que conozcamos como es el fondo de ojo normal para poder valorar uno

    patolgico.

    Vasos retinianos La arteria y vena central de la

    retina emergen del disco ptico o papila (aunque

    pueden emerger divididas). La arteria central es

    rama de la arteria oftlmica y la vena central

    desemboca en la vena oftlmica. Tras pasar por

    la papila, la arteria central de la retina se divide

    en cuatro ramas y van a nutrir cada una de ellas

    un cuadrante retiniano; as, se denominan como

  • arteria temporal superior, temporal inferior, nasal superior y nasal inferior. A cada arteria le

    corresponde una vena que llevar el mismo nombre, cruzndose en su trayecto numerosas

    veces. Estas son las arterias y venas retinianas, que se siguen subdividiendo y en forma de

    arcadas se dirigen hacia la periferia retiniana, terminando sin anastomosarse entre s.

    Diferencias entre arterias y venas:

    color y brillo:

    -La arteria es algo anaranjada, ya que la sangre est oxigenada y es ms brillante.

    -la vena es de color rojo oscuro, menos brillante.

    calibre:

    -las venas tienen un calibre mayor que las arterias, estas son ms estrechas (relacin normal

    arteria:vena 2:3)

    cruces arteriovenosos:

    Arterias y venas se entrecruzan a lo largo de su trayecto retiniano. En estos cruces existe una

    capa adventicia comn para ambos. por esto las arterias esclerosadas pueden deprimir las

    vnulas y producir los llamados cruces arteriovenosos patolgicos. En condiciones normales, el cruce se realiza formando un ngulo agudo.

    Parte central:

    La parte central de la retina es el polo posterior, en el que distinguimos la mcula y en centro la

    fvea. La fvea presenta una zona avascular denominada zona avascular foveal (ZAF), a la

    que no llegan los vasos retinianos, por lo que slo ser irrigada por vasos de la coriocapilar.

    Es importante que

    recordis que las dos

    capas ms externas de la

    retina, es decir, el epitelio

    pigmentario y la capa de

    fotorreceptores, estn

    irrigadas por la

    coriocapilar, mientras que

    el resto de la retina

    (excepto la ZAF, que como

    hemos dicho antes, es

    avascular en su parte

    interna), est irrigada por

    la arteria central de la

  • retina. Los fotorreceptores por tanto dependen de la coroides, mientras que las capas ms

    internas dependern de la arteria central de la retina y sus ramificaciones. Aunque a la fvea no

    llegan todos los vasos, los vasos arteriales llegan ms lejos que los venosos en el fondo de ojo

    normal, por lo que estarn ms cerca de la fvea

    Podemos encontrar alteraciones anatmicas no patolgicas de la normalidad: en cerca del 10-

    20% de personas normales, se puede observar que del borde temporal de la papila emerge

    una arteria que no es rama de la arteria central de la retina (su aporte sanguneo procede de la

    coroides), que se dirige a la zona macular y que frecuentemente la irriga. Es el nacimiento de

    una arteria ciliorretiniana, que puede ser confundida como una situacin patolgica. Esta arteria

    permite conservar cierto grado de visin en caso de obstruccin de una arteria central, ya que

    al tener origen diferente queda libre de isquemia. Hay personas que tienen varias arterias

    coriorretinianas.

    A la izquierda vemos la imagen de la papila.

    La papila tiene dos zonas perfectamente

    diferenciables: una zona central

    (excavacin), que es de donde salen la

    arteria y la vena centrales de la retina; y

    una zona perifrica (zona neural). La

    relacin dimetro excavacin: dimetro

    papilar ha de ser de 3:10 o 4:10

    aproximadamente.

  • FONDO DE OJO PATOLGICO

    Debido a la HTA se producen una serie de lesiones en el fondo de ojo:

    Papiledema o edema papilar.

    Hemorragias en llama (en astilla): Llamadas as por su forma, proceden de la red

    capilar superficial o sistema capilar

    peripapilar. La forma en llama es debida

    a su localizacin en la capa de fibras

    nerviosas de la retina. Al introducirse la

    sangre entre las fibras le va a dar ese

    aspecto como difuminado, en llama. Son

    de corta duracin y no provocan

    alteraciones visuales. En la imagen de

    la derecha apreciamos la hemorragia en

    llama. Se dan en HTA moderada.

    Un tipo especial de hemorragia en llama

    es la Mancha de Roth, con centro

    blanco, tpica de patologas como la

    endocarditis, leucemias y lupus

    eritematoso sistmico (LES).

    Hemorragias prerretinianas: Son aquellas que quedan entre la membrana limitante

    interna y la capa de fibras de la retina. Proceden de la red capilar superficial o del

    sistema peripapilar, como las anteriores. Suelen aparecer en el polo posterior.

    Muestran un nivel horizontal.

    Hemorragias puntiformes: (en forma de punto) se producen a nivel profundo en las

    capas nucleares interna y externa y capa plexiforme. Se dan en la HTA moderada. Las

    hemorragias en mancha son iguales pero de mayor tamao.

    Hemorrgeas vtreas: La sangre procede de la retina o de la papila. Provoca la ruptura

    de la membrana limitante interna. Aparecen en enfermedades con periflebitis,

    rupturas retinianas o retinopata con neovascularizacin. Hay que tener en cuenta que,

    por regla general, las neovascularizaciones pueden favorecer las hemorragias, pues las

    uniones endoteliales de vasos neoformados suelen ser bastante permeables.

    Manchas algodonosas: Son manifestaciones de isquemia en la capa de fibras

    nerviosas de la retina. Representan microinfartos por oclusin arteriolo-capilar. Se

    presenta en la HTA grave.

  • Exudados duros o lipdicos: Depsitos de lpidos consecutivos a fuga crnica de plasma

    a partir de va